Artrite psoriática é uma espondiloartropatia soronegativae uma artrite inflamatória crônica que ocorre em pessoas com psoríase de pele ou unhas. A artrite geralmente é assimétrica e algumas formas envolvem as articulações interfalângicas distais. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com antirreumáticos modificadores da doença (FARMDs) e agentes biológicos.
A artrite psoriática se desenvolve em cerca de 30% dos pacientes psoriáticos. A prevalência está aumentada em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). O risco é maior nos pacientes com antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) ou algum outro alelo específico (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) e seus familiares. A etiologia e a fisiopatologia da artrite psoriática são desconhecidas.
Sinais e sintomas da artrite psoriática
Psoríase de pele ou unhas pode preceder ou seguir um envolvimento articular. A gravidade da doença articular e cutânea costuma ser discordante. Além disso, as lesões da pele podem estar ocultas no couro cabeludo, nas orelhas, nas pregas glúteas ou no umbigo, e não serem percebidas pelo paciente.
A artrite psoriática periférica pode envolver pequenas, médias e grandes articulações, com alta tendência a afetar as articulações interfalângicas distais de dígitos e artelhos. Pode se manifestar em diferentes padrões como uma oligoartrite assimétrica, poliartrite simétrica (que pode ser confundida com artrite reumatoide) e artrite mutilante, que é caracterizada por uma artrite destrutiva rápida com telescopagem dos dígitos.
Os sintomas articulares e cutâneos podem melhorar ou piorar simultaneamente. A inflamação dos tendões flexores dos quirodáctilos, pododáctilos, ou ambos, pode causar deformidades em forma de salsicha (dactilite), que não estão presentes em pacientes com artrite reumatoide. Os nódulos reumatoides estão ausentes. As remissões artríticas tendem a ser mais frequentes, rápidas e completas que na artrite reumatoide, mas a progressão para artrite crônica e incapacitante pode ocorrer.
As entesopatias (inflamações das inserções tendíneas nos ossos — p. ex., tendinite calcânea, tendinite patelar, epicôndilos do cotovelo, processos espinais das vértebras) podem ocorrer e causar dor e edema.
Pode ocorrer envolvimento axial, especialmente em pacientes do sexo masculino com HLA-B27 positivo, e, em geral, se manifesta com envolvimento assimétrico das articulações sacroilíacas.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
© Springer Science+Business Media
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnóstico da artrite psoriática
Avaliação clínica
Fator reumatoide (FR)
Artrite psoriática deve ser suspeitada em pacientes tanto com psoríase como com artrite. Como a psoríase pode ser negligenciada, manter-se oculta ou se desenvolver somente após a ocorrência da artrite, deve-se considerar artrite psoriática em qualquer paciente com artrite inflamatória soronegativa, particularmente com envolvimento das articulações interfalângicas distais ou da parte lombar da coluna, assimetria, ou presença de entesite e/ou dactilite: deve-se examinar nesses pacientes psoríase e depressão ungueal e deve-se perguntar a eles sobre história familiar de psoríase. Pacientes com suspeita de artrite psoriática devem ser testados para FR. Ocasionalmente, os resultados do teste para FR podem ser positivos. Entretanto, os anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) são altamente específicos para artrite reumatoide e só raramente estão presentes na artrite psoriática.
A artrite psoriática é diagnosticada clinicamente, excluindo-se outros distúrbios que possam causar manifestações semelhantes. Achados radiográficos comuns na artrite psoriática são envolvimento das articulações interfalângicas distais; reabsorção das falanges terminais, escavação (cupping) das falanges proximais; artrite mutilante; e extensa destruição, reação óssea proliferativa, aparência de salsicha dos dígitos e deslocamento de pequenas e grandes articulações. As principais características distintivas da artrite reumatoide, além da presença de psoríase, incluem os achados de dactilite, assimetria articular, comprometimento das articulações interfalângicas distais e sacroilíaca, além de entesite mais proeminente.
Tratamento da artrite psoriática
A artrite tratada com antirreumáticos modificadores da doença (FARMDs — especialmente o metotrexato), apremilast e agentes biológicos (p. ex., antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, ustekinumabe, secukinumabe, ixekizumabe, tofacitinibe, abatacept e guselkumabe)
Na doença axial, utilizar agentes biológicos como antagonistas do fator de necrose tumoral [TNF]-alfa, secucinumabe, ixecizumabe, inibidores da Janus quinase (JAK) e considerar o ustequinumabe, um inibidor da IL-12/23
O tratamento da artrite psoriática é direcionado ao controle das lesões cutâneas e à redução da inflamação articular. Sugeriu-se uma estratégia “treat-to-target” (tratar até atingir o objetivo) até alcançar a remissão completa ou atividade mínima da doença; pode-se avaliá-la em cada consulta utilizando a escala Disease Activity in PSoriatic Arthritis (DAPSA) ou escores mínimos de atividade da doença (MAD) (1, 2).
O tratamento farmacológico é semelhante ao da artrite reumatoide, particularmente utilizando o DMARD metotrexato, embora dados de ensaios clínicos tenham mostrado resultados inconsistentes na artrite psoriática. A hidroxicloroquina é inconsistentemente benéfica e pode causar dermatite esfoliante ou agravar a psoríase subjacente. Benefícios podem ser obtidos com AINEs, ciclosporina, antagonistas do TNF-alfa, ustecinumabe, secuquinumabe, ixekizumab, tofacitinibe, abatacepte e guselkumabe (ver Agentes biológicos). Os antagonistas do TNF-alfa têm sido particularmente eficazes.
Administrar metotrexato 10-15 mg por via oral 1 vez por semana (com ácido fólico 1 mg por via oral uma vez ao dia). Se tolerada mas não adequada, a dose de metotrexato é aumentada depois de intervalos de 3 a 5 semanas até no máximo 25 mg por via oral ou por injeção 1 vez/semana (a biodisponibilidade oral diminui acima de 15 mg em uma dose única). Em alguns pacientes, a pele é mais responsiva do que as articulações ao metotrexato.
Em geral, a sulfassalazina é dada na forma de comprimidos revestidos. Os benefícios devem ocorrer em 3 meses. O comprimido revestido ou a redução da dose pode aumentar a tolerabilidade. Como a neutropenia pode ocorrer precocemente, hemogramas devem ser obtidos após 1 a 2 semanas e, depois, a cada 12 semanas durante a terapia. Deve-se obter os níveis de aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) em intervalos de cerca de 6 meses e sempre que a dose é aumentada. A resposta foi inconsistente.
O apremilast é um inibidor da fosfodiesterase-4 eficaz para psoríase e artrite psoriática. A dose inicial é 10 mg por via oral uma vez ao dia, ajustada para a dose de manutenção de 30 mg 2 vezes ao dia, conforme tolerado. Efeitos adversos incluem náuseas, vômitos, dores de cabeça, depressão e perda ponderal. Em geral, a pele é mais responsiva a esse fármaco do que as articulações.
Antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa (p. ex., adalimumabe, golimumabe, certolizumabe pegol, infliximabe e seus biossimilares) reduzem a progressão do dano articular (ver Tratamento da artrite reumatoide para mais detalhes sobre os inibidores do TNF). Às vezes, os inibidores do TNF desencadeiam paradoxalmente reações psoriasiformes, como psoríase em placas, psoríase pustulosa palmoplantar e psoríase gutata.
Ustequinumabe é um antagonista da interleucina-(IL)-12 e IL-23. A dose é 45 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4 (doses de ataque), seguida de 45 mg a cada 12 semanas depois disso. A dose é 90 mg por via subcutânea se o paciente pesar > 100 kg. Efeitos adversos são semelhantes àqueles dos outros agentes biológicos.
O guselkumabe é um anticorpo monoclonal anti- IL-23 específico que é eficaz no tratamento da psoríase moderada a grave e também demonstrou ser eficaz no tratamento da artrite psoriática. É administrado por injeções subcutâneas na dose recomendada de 100 mg nas semanas 0 e 4 e a cada 8 semanas depois disso.
Secuquinumabe é um inibidor da IL-17. Pode-se administrar secuquinumabe na dose de 150 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4 e a cada 4 semanas depois. Sem dose de ataque (semanais), administra-se secuquinumabe em doses de 150 mg por via subcutânea a cada 4 semanas. Se os pacientes continuarem com artrite psoriática em atividade, deve-se considerar a dose de 300 mg. Pode-se administrar secuquinumabe com ou sem metotrexato. Efeitos adversos são urticária, infecções do trato respiratório superior, infecções fúngicas por Candida, diarreia, herpes-zóster e piora a doença inflamatória intestinal.
Ixekizumabe é um inibidor da IL-17A. Indica-se para adultos com psoríase em placas moderada a grave que são candidatos à terapia sistêmica ou fototerapia, bem como para adultos com artrite psoriática ativa. Pode ser administrada isoladamente ou associada a um FMARD convencional (p. ex., metotrexato). A dose é de 160 mg por via subcutânea (duas injeções de 80 mg) na semana 0 seguida de 80 mg por via subcutânea a cada 4 semanas. O ixequizumabe aumenta o risco de infecções do trato respiratório superior e infecção fúngica, e também foi associado ao agravamento dos sintomas da doença inflamatória intestinal.
O tofacitinibe é um inibidor oral da Janus quinase (JAK). Está disponível para adultos com artrite psoriática ativa que tiveram resposta inadequada ou intolerância ao metotrexato ou outros DMARDs. A dose é de 5 mg por via oral 2 vezes ao dia. A dose de liberação prolongada é de 11 mg por via oral uma vez ao dia. Os potenciais efeitos adversos são risco de infecção, particularmente reativação do vírus da varicela zóster, aumento dos níveis de creatinina, neutropenia, eventos tromboembólicos venosos, e hiperlipidemia. Ver em Artrite reumatoide: tratamento detalhes adicionais sobre os eventos adversos cardiovasculares maiores e neoplasias com o uso de inibidores da JAK (3).
O abatacepte é uma proteína solúvel de fusão antígeno 4 (CTLA-4) ligada à Ig. Está disponível para adultos com artrite psoriática ativa e pode ser utilizado com ou sem um DMARD não biológico (p. ex., metotrexato, sulfassalazina, hidroxicloroquina, leflunomida). Pode ser administrado por infusão IV ou injeção subcutânea. Para infusão IV a dose é ajustada de acordo com o peso: 500 mg para pacientes < 60 kg 750 mg para pacientes entre 60 e 100 kg e 1 g IV para pacientes > 100 kg. Após a aplicação inicial, deve-se administrar o abatacept nas semanas 2 e 4 e, depois, a cada 4 semanas. A dose da injeção por via subcutânea é 125 mg 1 vez/semana. Os efeitos adversos são toxicidade pulmonar, suscetibilidade à infecção, cefaleia, infecções do trato respiratório, dor de garganta e náuseas.
Referências sobre o tratamento
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Pontos-chave
Artrite psoriática é espondiloartropatia inflamatória crônica que ocorre em pacientes com psoríase; contudo, a psoríase pode ser leve ou menosprezada ou ainda pode não ter se desenvolvido.
A artrite costuma ser assimétrica, envolve grandes e pequenas articulações (incluindo as articulações axiais) e tipicamente afeta mais as articulações interfalângicas distais (IFD) dos dedos e artelhos do que outras articulações.
Diagnóstico baseado em achados clínicos.
Tratar com fármacos antirreumáticos modificadores da doença (FARMDs) e agentes biológicos.
