A artrite por pirofosfato de cálcio promove o depósito intra e/ou extra-articular de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado (PFCD). As manifestações ocorrem de diversas formas e podem ser mínimas ou ter crises intermitentes de artrite aguda, chamada pseudogota ou artrite por PFC, e uma artropatia degenerativa que frequentemente é grave. O diagnóstico requer identificação de cristais de PFCD no líquido sinovial. O tratamento da pseudogota é feito com corticoides intra-articulares ou corticoides orais, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou colchicina.
(Ver também Visão geral da artrite induzida por cristais.)
O depósito de cristais da PFCD (condrocalcinose, artropatia por pirofosfato), sintomático ou assintomático, se torna mais comum com o avanço da idade.
A condrocalcinose assintomática é comum nos joelhos, articulações metacarpofalângicas, punho, sínfise púbica e coluna vertebral. Homens e mulheres são afetados praticamente na mesma proporção. A detecção incidental de condrocalcinose em radiografias simples ou outros exames de imagem não significa que o paciente deva receber tratamento para artrite por PFC.
Etiologia da artrite por pirofosfato de cálcio
A causa da artrite por PFC é desconhecida. A artrite por PFC é frequentemente associada a outras doenças, como trauma (incluindo cirurgia), hipomagnesemia, hiperparatireoidismo, gota, hemocromatose, hipofosfatasia, síndrome de Gitelman, raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X, hipercalcemia hipocalciúrica familiar e envelhecimento. Essas associações sugerem que os depósitos de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado (PFCD) podem ser causados por alterações degenerativas ou metabólicas nos tecidos afetados.
Alguns casos são familiares, geralmente transmitidos no padrão dominante autossômico, com penetração completa por volta dos 40 anos.
A proteína anquirina (ANK) é um fator central na produção do excesso de pirofosfato extracelular, promovendo a formação de cristais de PFCD. A proteína ANK é um transportador do pirofosfato intracelular e em microvesícula para o local extracelular onde os cristais da DDPC se formam.
Sinais e sintomas da artrite por pirofosfato de cálcio
Pode ocorrer artrite aguda, subaguda ou crônica, geralmente no joelho, punho ou outras articulações periféricas maiores; assim, a doença do cristal de pirofosfato de cálcio pode mimetizar outras formas da artrite. Os surtos agudos são semelhantes à gota, mas variam mais em intensidade, tendem a ser mais prolongados e frequentemente são mais difíceis de tratar. Pode não haver sintomas da artrite por PFC entre as crises ou sintomas leves e contínuos em várias articulações, semelhantes à artrite reumatoide ou à osteoartrite. Esses padrões tendem a persistir durante a vida.
A síndrome do dente coroado (uma aparência “coroada" do processo odontoide da segunda vértebra cervical na radiografia) é a apresentação da artrite axial aguda por PFC, na qual pode haver rigidez e dor cervical inflamatória profunda. Pode ser confundida com polimialgia reumática, arterite de células gigantes, espondiloartrite soronegativa, osteomielite cervical ou meningite.
Diagnóstico da artrite por pirofosfato de cálcio
Análise do líquido sinovial
Identificação microscópica dos cristais
Deve-se suspeitar de artrite por PFC em pacientes idosos com artrite, particularmente aqueles com história de artrite inflamatória recorrente.
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O diagnóstico da artrite por PFC é firmado pela identificação dos cristais romboides ou arrendondados no líquido sinovial, que não são birrefringentes ou são fracamente birrefringentes na microscopia de luz polarizada. O líquido sinovial durante as crises apresenta achados típicos da inflamação; assim, artrite infecciosa coincidente e gota (outras causas comuns de líquido sinovial inflamatório) também devem ser excluídas. A artrite infecciosa pode ser descartada com base nos resultados de cultura e coloração de Gram. A gota é melhor descartada pela ausência de cristais de urato no líquido sinovial da articulação inflamada. Extraordinariamente, um paciente pode ter gota e artrite por PFC. Radiografias ou ultrassonografias são indicadas se o líquido sinovial não puder ser obtido para análise; achados de calcificação linear múltipla ou pontiaguda na cartilagem articular, especialmente na fibrocartilagem, sustentam o diagnóstico, mas não excluem gota ou infecção.
Prognóstico para artrite por pirofosfato de cálcio
O prognóstico das crises individuais de artrite por PFC aguda costuma ser excelente. Entretanto, a artrite crônica pode ocorrer, podendo haver a ocorrência de artropatia destrutiva grave, semelhante à artropatia neurogênica (articulações de Charcot). Diferentemente da gota, a artrite crônica por PFC é difícil de tratar porque não há tratamento que elimine ou reduza de maneira eficaz a quantidade de cristais de PFCD. Nos pacientes que têm crises frequentes de artrite por cristais de PFCD, especialmente nos mais jovens, deve-se avaliar à procura de gatilhos e doenças subjacentes.
Tratamento da artrite por pirofosfato de cálcio
Corticoides intra-articulares
Corticoides orais (p. ex., prednisona, metilprednisolona)
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Colchicina
Antagonistas da interleucina-1 (IL-1) (p. ex., anacinra)
O tratamento da artrite aguda por pirofosfato de cálcio é semelhante àquele para gota aguda. Sintomas de derrame sinovial agudo com drenagem de líquido sinovial e infiltração de suspensão de éster de corticoide no espaço articular (p. ex., 40 mg de acetato de prednisolona ou butil acetato de prednisolona terciária no joelho).
Indometacina, naproxeno ou outro AINE em doses anti-inflamatórias interrompem as crises agudas. O tratamento das crises com colchicina é idêntico ao da gota. Colchicina 0,6 mg por via oral 1 ou 2 vezes ao dia pode diminuir a frequência das crises recorrentes. Corticoides orais são eficazes para tratar crises agudas de artrite por PFC e são particularmente úteis para pacientes nos quais AINEs e colchicina são contraindicados. No entanto, a incapacidade de resolver uma crise aguda pode exigir uma dose mais alta por um período mais longo. Antagonistas da interleucina-1, como a anacinra, também podem ser eficazes.
Pontos-chave
A condrocalcinose assintomática torna-se comum com a idade, especialmente nos joelhos, quadril, punho, ânulo fibroso dos discos intervertebrais e sínfise púbica, mas não requer tratamento.
A artrite por PFC pode afetar os joelhos e as grandes articulações periféricas e mimetizar outras formas de artrite (p. ex., gota, artrite reumatoide, osteoartrite).
Examinar o líquido sinovial em busca de cristais romboides ou arrendondados característicos no líquido sinovial que não são birrefringentes ou são fracamente birrefringentes e excluir infecção articular.
Para sintomas agudos, tratar com corticoide intra-articular, AINE oral, colchicina ou corticoides orais; a anacinra também pode ser eficaz.
