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Escaras de decúbito

(Escaras; úlceras de pressão; úlceras de decúbito; feridas por pressão)

Por

Ayman Grada

, MD, MS, Department of Dermatology, Boston University School of Medicine;


Tania J. Phillips

, MD, Boston University School of Medicine

Última modificação do conteúdo set 2019
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Recursos do assunto

Úlceras por pressão são áreas de necrose e ulceração em que as partes moles são comprimidas entre as proeminências ósseas e superfícies duras externas. Elas são causadas por pressão não aliviada em combinação com fricção, forças de cisalhamento e umidade. Fatores de risco incluem idade > 65 anos, circulação prejudicada e perfusão tecidual, imobilização, desnutrição, perda de sensibilidade e incontinência. A gravidade varia de leve eritema à perda total de tecidos com extensa necrose do tecido subcutâneo. O diagnóstico é clínico. O prognóstico é excelente nos casos de úlceras iniciais; quando negligenciadas e em fase tardia, há sérios riscos de infecção e são difíceis de cicatrizar. O tratamento é feito por redução da pressão, evitando atritos e forças de cisalhamento e tratamento diligente das feridas. Às vezes, enxertos de pele ou retalhos miocutâneos são necessários para facilitar a cicatrização.

Entre 1993 e 2006, o número de pacientes hospitalizados com úlceras de pressão aumentou em > 75%, uma taxa de mais de 5 vezes em relação ao aumento nas internações hospitalares gerais. A taxa aumentou mais em pacientes que desenvolveram úlceras por pressão durante a hospitalização. Estima-se que 2,5 milhões de casos de úlceras de pressão sejam tratados a cada ano em instituições de atendimento de urgência nos EUA, resultando em um custo financeiro significativo para os pacientes e unidades de saúde.

Lesão por pressão é uma terminologia recomendada pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) em vez de úlcera por pressão para descrever essas lesões crônicas porque graus mais baixos de danos cutâneos devidos à pressão podem não estar associados à ulceração da pele.

Etiologia

Os fatores de risco para úlcera por pressão são:

  • Mais de 65 anos de idade (possivelmente por causa da redução do tecido adiposo subcutâneo e diminuição do fluxo sanguíneo capilar)

  • Diminuição da mobilidade (p. ex., por causa de período prolongado de internação, repouso no leito, lesão medular, sedação, fraqueza que diminui a movimentação espontânea e/ou deficiência cognitiva)

  • Exposição a irritantes cutâneos (p. ex., por causa de incontinência urinária e/ou incontinência fecal)

  • Capacidade prejudicada de cicatrização de feridas (p. ex., decorrente de desnutrição, diabetes, hipoperfusão tecidual devido doença arterial periférica; imobilidade; insuficiência venosa)

  • perda de sensibilidade

Several scales (see table The Norton Scale for Predicting Pressure Ulcer Risk and the Braden Scale) have been developed to predict risk. Embora o uso dessas escalas seja considerado o tratamento padrão, elas não mostraram resultar em menos úlceras de pressão do que a avaliação clínica especializada isolada. No entanto, recomenda-se o uso de uma escala de avaliação de risco juntamente com avaliação clínica especializada.

Tabela
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Escala de Norton para previsão do risco de úlceras por pressão*

Critério

Classificação

Condição física

4 = boa

3 = razoável

2 = ruim

1 = muito ruim

Condição mental

4 = alerta

3 = apático

2 = confuso

1 = estupor

Atividade

4 = ambulante

3 = anda com ajuda

2 = utiliza cadeira

1 = acamado

Mobilidade

4 = total

3 = ligeiramente prejudicada

2 = muito limitada

1 = imóvel

Incontinente

4 = não

3 = ocasionalmente

2 = geralmente/urina

1 = duplamente

* Calculado como a soma das pontuações em todas as 5 áreas. Pontuação < 14 indica risco elevado de desenvolvimento de úlceras de pressão.

Adaptado de Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton scale. Decubitus 2(3):24–31, 1989.

Fisiopatologia

Os principais fatores que podem contribuir para úlceras de pressão são

  • Pressão: quando as partes moles são comprimidas por longos períodos entre as proeminências ósseas e as superfícies externas, ocorre oclusão microvascular com isquemia tecidual e hipóxia. Pressões que excedem a pressão capilar normal (intervalo entre 12 e 32 mmHg) resultam em diminuição da oxigenação e comprometem a microcirculação do tecido atingido. Se a compressão não for aliviada, uma úlcera de pressão pode se evoluir em 3 a 4 horas. Isso ocorre mais comumente ao longo do sacro, tuberosidades do ísquio, trocanteres, maléolos e calcanhares, mas úlceras por pressão podem se desenvolver em qualquer local.

  • Atrito: atrito (fricção contra roupas ou roupas de cama) pode ajudar a desencadear ulceração cutânea causando erosão local e rompimentos na epiderme e derme superficial.

  • Forças de cisalhamento: forças de cisalhamento (p. ex., quando um paciente é colocado em uma superfície inclinada) estressam e danificam os tecidos de suporte, fazendo com que as forças dos músculos e tecidos subcutâneos que são puxados para baixo pela gravidade se oponham aos tecidos mais superficiais que permanecem em contato com superfícies externas. Forças de cisalhamento contribuem para lesão por pressão, mas não são as causas diretas.

  • Umidade: a umidade (p. ex., transpiração, incontinência) leva à ruptura e maceração tecidual, o que pode iniciar ou agravar as úlceras por pressão.

Como os músculos são mais suscetíveis à isquemia por compressão do que a pele, a isquemia e necrose musculares podem ser a base das úlceras de pressão resultantes de compressão prolongada.

Sinais e sintomas

As úlceras de pressão em qualquer estágio podem ser dolorosas ou pruriginosas, mas não é percebida por pacientes com embotamento da percepção ou sensação.

Sistemas de estadiamento

Existem vários sistemas de estadiamento. O sistema mais utilizado é da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), que classifica as lesões por pressão em quatro estágios (1 a 4) de acordo com a profundidade das partes moles lesadas. Entretanto, o estadiamento numérico não implica progressão linear das lesões por pressão. Ou seja, lesões por pressão nem sempre se manifestam no estágio I e então progridem para estágios mais altos. Às vezes, o primeiro sinal é úlcera necrosada profunda no estágio 3 ou 4. Quando as úlceras por pressão se desenvolvem rapidamente, o tecido subcutâneo pode se tornar necrótico antes de haver erosão da epiderme. Assim, uma pequena úlcera pode na verdade representar necrose ou dano subcutâneo extenso. Da mesma forma, a escala não implica que a cicatrização regrida do estágio 4 ao estágio 1. O sistema de estagiamento atualizado da NPUAP também contempla as definições das lesões por pressão não estagiáveis nos tecidos profundos relacionadas com dispositivos médicos e as lesões por pressão nas mucosas (1).

No estágio 1, as lesões por pressão se manifestam como pele íntegra com eritema que não desaparece à pressão, geralmente sobre alguma proeminência óssea. Alterações da cor não são observadas na pele negra. As lesões são quentes, frias, firmes ou mais sensíveis em relação aos tecidos adjacente ou contralaterais. Ainda não ulceração (defeito da pele na derme). Contudo, a ulceração acontecerá se a evolução for demorada e irreversível.

No estágio 2, as úlceras por pressão são caracterizadas por pele parcialmente densa, com perda da epiderme (erosão ou bolhas) com ou sem ulceração verdadeira (defeito para além do nível da epiderme); o tecido subcutâneo não é exposto. A úlcera é rasa com uma base rosa a vermelho. Não há tecido com crostas ou necrose na base. O estágio 2 também é caracterizado por bolhas íntegras ou parcialmente rompidas por pressão. (NOTA: Causas não relacionadas à pressão da erosão, ulceração ou bolhas, como laceração da pele, queimaduras por esparadrapo, maceração e escoriação são excluídas do estágio 2.)

No estágio 3, as úlceras por pressão se manifestam como perda total da espessura da pele com lesão no tecido subcutâneo que se estendem até (mas sem comprometer) a fáscia subjacente. As úlceras se parecem com uma cratera sem exposição da camada muscular ou do osso subjacente.

No estágio 4, as úlceras por pressão se manifestam como perda total da espessura da pele, com extensa destruição, necrose tecidual e lesão em músculo, tendão, osso ou outras estruturas de suporte expostas.

Ao estimar a profundidade das lesões por pressão para fins de estadiamento, é importante levar em consideração a localização anatômica, especialmente no caso das úlceras no estágio 3. Por exemplo, a ponte do nariz, a orelha, a região occipital e o maléolo não têm tecido subcutâneo e, consequentemente, as úlceras por pressão nesses locais serão muito rasas. Entretanto, ainda assim são classificadas como estágio 3 porque são tão importantes quanto úlceras mais profundas no estágio 3 em locais com muito tecido subcutâneo (p. ex., a região sacral).

As úlceras por pressão imutáveis são caracterizadas por perda total da espessura da pele e do tecido na quais extensão da lesão tecidual não pode ser determinada porque é obscurecida por detritos, descamação ou escarificação. Se a descamação ou a escarificação forem removidas, a lesão por pressão no estágio 3 ou 4 será revelada. Mas lesões estáveis não flutuantes com escara seca nunca devem ser desbridadas para fins de estadiamento.

Lesão tecidual profunda é caracterizada por pele íntegra ou não, com uma área localizada do lesão no tecido subjacente por causa de pressão e/ou forças de cisalhamento. Os achados são a pigmentação de púrpura a marrom, que não some com a pressão e persiste da pele íntegra, e vesículas ou bolhas contendo sangue. A área pode parecer mais firme, mais elástica, mais quente ou mais fria em comparação ao tecido circundante. Nesse contexto, o termo lesão por pressão no tecido profundo não deve ser usado para descrever doenças vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas subjacentes.

A lesão por pressão relacionada com dispositivo médico resulta do uso de dispositivos projetados e aplicados para fins terapêuticos (p. ex., moldes, talas). As lesões geralmente estão em conformidade com o padrão ou a forma do dispositivo. A lesão deve ser estadiada usando o sistema de estadiamento.

A lesão por pressão da mucosa aparece nas mucosas onde dispositivos médicos foram utilizados (p. ex., dentaduras inadequadas, sondas endotraqueais). Por causa da anatomia do tecido, essas lesões não podem ser estadiadas.

Manifestações da lesão por pressão e úlceras nos estágios 1 a 4

Dicas e conselhos

  • Suspeitar de dano tecidual mais profundo do que é clinicamente evidente em pacientes que têm úlceras por pressão.

Referência sobre definição de estadiamento

  • 1. Editors of Nursing2017: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b.

Complicações

Além disso, as úlceras por pressão são um reservatório de organismos resistentes a antibióticos adquiridos em hospital. Uma alta contagem de bactérias no interior da ferida pode dificultar a cicatrização tecidual. Se a cicatrização das feridas for retardada apesar de tratamento adequado, osteomielite subjacente (presente em até 32% dos pacientes) ou, raramente, carcinoma de células escamosas no interior da úlcera (úlcera de Marjolin) deve ser considerada.

Outras complicações locais de úlceras por pressão incuráveis são fístulas, que podem ser superficiais ou conectam a úlcera a estruturas adjacentes profundas (p. ex., fístulas de uma úlcera sacral ao intestino), celulite e calcificação dos tecidos. Complicações infecciosas sistêmicas ou metastáticas podem incluir bacteremia, meningite e endocardite.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Avaliação nutricional

O diagnóstico das lesões por pressão baseia-se em avaliação clínica. Tipicamente, identifica-se uma lesão por pressão por seu aspecto característico e por sua localização ao longo de uma proeminência óssea. O sacro é o local mais comum, seguido dos calcâneos. Úlceras causadas por insuficiência venosa e arterial ou neuropatia diabética podem mimetizar uma úlceras por pressão, especialmente nos membros inferiores, e também podem ser agravadas pelas mesmas forças que causam ou agravam as UP.

Pode ser difícil determinar a profundidade e extensão das úlceras por pressão. Estadiamento e fotografias em série das feridas são essenciais para monitorar o progresso ou cicatrização das úlceras. Muitas escalas de cicatrização estão disponíveis. A Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), projetada de modo concomitante à escala de estadiamento NPUAP, foi adotada por muitas instituições.

Cultura de rotina da ferida não é recomendada porque todas as úlceras por pressão são fortemente colonizadas por bactérias.

A avaliação nutricional é recomendada em pacientes com úlceras por pressão, particularmente aqueles com úlceras por pressão em estágios 3 ou 4. Os testes recomendados incluem hematócrito, níveis séricos de transferrina, pré-albumina, albumina e contagens de linfócitos totais e CD4+. Desnutrição exige avaliação adicional e tratamento.

As úlceras que não cicatrizam podem ocorrer por causa de tratamento inadequado, mas levantam a suspeita de uma complicação. Sensibilidade, eritema da pele circunjacente, exsudato, ou mau odor sugerem infecção subjacente. Febre e leucocitose podem levantar a suspeita de celulite, bacteremia ou osteomielite subjacente. Se houver suspeita de osteomielite, hemograma, hemoculturas e VHS ou proteína C-reativa são recomendados. A osteomielite é idealmente confirmada por cultura e biópsia ósseas, mas isso nem sempre é viável. Exames de imagem não têm alta sensibilidade e especificidade. RM é sensível, mas não específica e pode ajudar a definir a extensão da disseminação da úlceras por pressão. RM com gadolínio pode ajudar a identificar drenagem ou fístulas comunicantes.

Prognóstico

O prognóstico nas fases iniciais das úlceras de pressão é excelente com o tratamento adequado, embora a cura requeira semanas. Após 6 meses de tratamento, desaparecem > 70% das úlceras por pressão no estágio 2, 50% das úlceras por pressão no estágio 3 e 30% das úlceras no estágio 4. As úlceras por pressão geralmente se desenvolvem em pacientes que não recebem tratamento ideal e/ou têm distúrbios significativos que prejudicam a cicatrização de feridas (p. ex., diabetes, desnutrição, doença arterial periférica). Se não for possível melhorar o tratamento da úlcera e das comorbidades, o resultado a longo prazo é ruim, mesmo sendo acompanhado de rápida cicatrização.

Tratamento

  • Redução da pressão

  • Tratamento direto de lesões

  • Tratamento da dor

  • Controle da infecção

  • Avaliação das necessidades nutricionais

  • Terapia concomitante ou cirurgia

(Ver também the American College of Physcians' guidelines for preventing and treating pressure ulcers.)

Redução da pressão

A redução da pressão aos tecidos é acompanhada por cuidadoso posicionamento, por meio de dispositivos protetores e uso das superfícies de suporte.

Reposicionamento frequente (e seleção da melhor posição) é o mais importante. Uma escala por escrito deve ser usada para direcionar e documentar o reposicionamento. Os pacientes restritos ao leito devem ser reposicionados a cada 2 horas e colocados em um ângulo de 30° ao colchão quando em decúbito lateral para evitar pressão direta no trocanter. Elevação da cabeceira do leito deve ser mínima para evitar os efeitos das forças de cisalhamento. Ao reposicionar os pacientes, deve-se usar aparelhos de levantamento (p. ex., estrutura de Stryker) ou roupas de cama em vez de arrastar o paciente para evitar atrito desnecessário. Os pacientes que utilizam cadeiras devem ser reposicionados a cada hora e encorajados a trocar de posição por conta própria a cada 15 minutos.

Almofadas de proteção como travesseiros, cunhas de espuma e protetores de calcanhar podem ser colocados entre os joelhos, tornozelos e calcanhares quando os pacientes estão em decúbito dorsal ou lateral. Em pacientes imobilizados por fraturas, devem-se cortar aberturas em janelas em moldes de gesso nos locais de pressão. Almofadas suaves são indicadas para pacientes que ficam sentados em cadeiras.

As superfícies de suporte sob os pacientes restritos ao leito podem ser trocadas para reduzir a pressão. Elas são muitas vezes combinadas com outras medidas ao tratar úlceras de pressão.

As superfícies de apoio são classificadas com base no fato de exigirem ou não eletricidade para funcionar. As superfícies estáticas não exigem eletricidade, enquanto superfícies dinâmicas exigem. Embora as superfícies dinâmicas geralmente sejam recomendadas para úlceras de pressão mais graves, não há evidências conclusivas que favorecem superfícies dinâmicas em relação a estáticas.

As superfícies estáticas incluem ar, espuma, gel e água que revestem ou constituem os colchões. Os colchões do tipo “casca de ovo” não oferecem vantagens. Em geral, essas superfícies estáticas aumentam as áreas de superfície de suporte e diminuem a pressão e forças de cisalhamento. Superfícies estáticas têm sido tradicionalmente utilizadas para a prevenção de úlceras de pressão ou úlceras de pressão em estágio I.

As superfícies dinâmicas incluem colchões com ciclo alternado de ar, colchões com baixa perda de ar e colchões de ar fluidizado. Colchões de ar alternado têm células de ar que são infladas e desinfladas de modo alternado por uma bomba, mudando assim a pressão de suporte entre um local e outro. Colchões com pouca perda de ar são como travesseiros gigantes permeáveis, que são continuamente inflados; a circulação do ar tem efeito secante nos tecidos. Esses colchões especializados são indicados para pacientes com úlceras por pressão em estágio I, que desenvolvem hiperemia nas superfícies estáticas, e para os de úlceras por pressão em estágios 3 ou 4. Colchões de ar fluidificado (com grande perda de ar) contêm bolhas envolvidas por película de silicone, que se liquefazem quando o ar é bombeado através do leito. As vantagens incluem redução da umidade e resfriamento. Indicam-se esses colchões para pacientes com UPs que não cicatrizam em estágios 3 e 4 ou inúmeras úlceras no tronco ( Opções para suportes superficiais).

Tabela
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Opções para suportes superficiais

Estático

Dinâmico

Colchão hospitalar padrão

Espuma

Flutuação estática (ar ou água)

Ar alternativo

Pouca perda de ar

Ar fluidificado (grande perda de ar)

Aumento da área de suporte

Não

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Redução da pressão

Não

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Redução de cisalhamento

Não

Não

Sim

Sim

Desconhecido

Sim

Redução do calor

Não

Não

Não

Não

Sim

Sim

Pouca retenção da umidade

Não

Não

Não

Não

Sim

Sim

Custo

Baixo

Baixo

Baixo

Moderada

Alto

Alto

Adaptado de Berstrom N et al.: US Agency for Health Care Policy and Research. Pressure Ulcer Treatment (Quick Reference Guideline Número 15). AHCPR Publication No. 95-0653, Dezembro de 1994.

Tratamento direto de lesões

O tratamento apropriado de lesões é feito com limpeza, desbridamento e curativos.

A limpeza deve ser realizada inicialmente e com cada troca de curativo. Solução salina normalmente é a melhor escolha. A limpeza frequentemente envolve irrigação em pressões suficientes para remover bactérias sem traumatizar os tecidos; isso pode ser feito com seringas comerciais, frascos em spray ou sistemas eletricamente pressurizados. A irrigação também pode ajudar a remover tecido necrosado (desbridamento). Alternativamente, utiliza-se seringa de 35 mL e agulha de cateter calibre 18 e IV. A irrigação deve ser contínua até não se desprenderem mais fragmentos. Antissépticos (iodina e água oxigenada) e lavagens antissépticas podem destruir a granulação tecidual saudável e, portanto, devem ser evitados.

O debridamento é necessário para remover tecidos necrosados. O tecido necrosado serve como um meio para o crescimento bacteriano e bloqueia a cicatrização normal de feridas. Há vários métodos

  • Desbridamento mecânico: por hidroterapia (banheira de hidromassagem) e, mais comumente, curativos úmido-seco. A limpeza das feridas por irrigação a pressões suficientes também pode promover o desbridamento mecânico. O desbridamento mecânico remove resíduos necróticos na superfície da ferida e só deve ser feito em feridas com exsudado muito solto. Em curativos úmidos a secos, o exsudato e o tecido necrosado aderem à gaze do curativo à medida que secam, de modo que a remoção do curativo desbrida a lesão; esse método deve ser usado com cautela porque as trocas de curativo são dolorosas e podem remover tecido de granulação saudável subjacente.

  • Desbridamento penetrante (cirúrgico): esse método envolve a utilização de um bisturi ou tesouras estéreis para remover escaras e necrose espessa. Quantidades modestas de escaras podem ser debridadas no leito do paciente, mas áreas extensas ou profundas (p. ex., se osso, tendões ou articulações subjacentes estão expostas) devem debridadas em uma sala de cirurgia. O desbridamento penetrante deve ser feito em caráter de urgência em caso de celulites ou lesões progressivas suspeitas de causar sepse.

  • Desbridamento autolítico: curativos oclusivos sintéticos (hidrocoloides/hidrogéis) ou curativos semioclusivos (película transparente) são usados para facilitar a digestão de tecidos mortos pelas enzimas já normalmente presentes na ferida. O desbridamento autolítico pode ser utilizado para feridas menores com pouco exsudado. Esse método não deve ser usado se houver suspeita de infecção da ferida.

  • Desbridamento enzimático: essa técnica (com colagenase, papaína, fibrinolisina, desoxirribonuclease ou estreptoquinase/estreptodornase) pode ser usada para pacientes com pouco tecido fibrótico ou necrótico na úlcera. Ele também pode ser usado para pacientes cujos cuidadores não são treinados para realizar o debridamento mecânico, ou para aqueles incapazes de tolerar a cirurgia. É mais eficaz após raspagem cuidadosa e criteriosa da ferida com lâmina de bisturi com finalidade de aumentar a penetração do fármaco.

  • Biocirurgia: o tratamento clínico com larvas ajuda a remover seletivamente o tecido necrosado; as larvas de moscas só comem o tecido morto. Esse método é mais útil em pacientes com ossos, tendões e articulações expostos na ferida, em que o desbridamento penetrante é contraindicado.

Curativos são úteis para proteger a ferida e facilitar o processo de cicatrização ( Opções para curativos em úlceras de pressão).

Deve-se usar curativos para lesões por pressão em estágio I sujeitas a fricção ou incontinência e para todas as outras lesões por pressão ( Opções para curativos em úlceras de pressão).

As úlceras de pressão em estágio I sujeitas a maior atrito, películas transparentes são suficientes. Para lesões com exsudado mínimo, películas transparentes ou hidrogéis, que são curativos de polímero reticulado que vêm em folhas ou géis, são usadas para proteger a ferida contra infecções e para criar um ambiente úmido. Películas transparentes ou hidrogéis devem ser trocados a cada 3 a 7 dias.

Hidrocoloides, que combinam gelatina, pectina, carboximetilcelulose na forma de pastilhas e pós, são indicados para úlceras por pressão com exsudado leve a moderado e precisam ser trocados a cada 3 dias.

Alginatos (polissacarídeos derivados de algas-marinhas contendo ácido algínico), que são distribuídos em coxins, cordões e fitas adesivas, são indicados para absorver exsudato extensos e controlar o sangramento após o debridamento cirúrgico. Alginatos podem ser colocados por até 7 dias, mas tem de ser trocados antes se tornarem-se saturados.

Curativos com espuma podem ser usados em feridas com vários níveis de exsudato e proporcionam um ambiente úmido para a cicatrização da ferida. Curativos com espuma devem ser trocados a cada 3 a 4 dias. Versões à prova d’água protegem a pele da incontinência.

Tabela
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Opções para curativos em úlceras de pressão

Tipo de úlcera*

Descrição

Objetivo

Uso

Opções

Superficial (estágio 2)

Seco com mínimo exsudato

Cria ou retém umidade

Protege contra infecções

Filmes ou hidrogéis transparentes

Cobrir com: filmes transparentes, hidrocoloide fino ou espuma fina de poliuretano

Envolver com: gaze não aderente

Úmido com exsudato moderado a extensivo

Absorve o exsudato

Facilita autólise

Mantém a umidade

Protege contra infecções

Hidrocoloides (se exudato leve a moderado) ou curativos com espuma

Cobrir com: alginatos (se exudado extensivo), hidrocoloides (com ou sem pasta ou pó) ou espuma de poliuretano

Envolver com: curativo de gaze não aderente ou camadas de contato absorventes

Estágios profundos (3 e 4)

Seco com mínimo exsudato

Preenche cavidades

Cria ou mantém umidade

Protege contra infecções

Hidrocoloides, hidrogéis ou curativos com espuma

Preencher com: copolímero de amido, hidrogel ou gaze úmida

Cobrir com: filme transparente fino, espuma de poliuretano ou coxim de gaze

Úmido com exsudato moderado a extensivo

Preenche cavidades

Absorve o exsudato

Mantém a umidade

Protege contra infecções

Alginatos ou curativos com espuma

Preencher com: copolímero de amido, bolhas de dextranômeros, alginato de cálcio, hidrofibras ou gaze hidrocelular ou espuma

Cobrir com: filme fino transparente ou espuma de poliuretano

* Curativos geralmente não são necessários para úlceras de pressão no estágio I, a menos que sujeitas à fricção ou incontinência.

Tratamento da dor

As úlceras de pressão podem causar dor significativa. A dor deve ser monitorada regularmente usando uma escala de dor. O tratamento primário da dor é o controle da própria lesão, mas um anti-inflamatório não esteroide ou o paracetamol ajudam nas dores leves a moderadas. Os opioides devem ser evitados, pois a possível sedação promove imobilidade. Mas opioides ou preparações tópicas não opioides como misturas de anestésicos locais podem ser necessários durante a troca dos curativos e desbridamento. Em pacientes com problemas cognitivos, as alterações dos sinais vitais são usadas como indicadores da dor.

Controle da infecção

As úlceras de pressão devem ser continuamente avaliadas para sinais de infecção bacteriana como aumento de eritemas, mau odor, calor, drenagem, febre e contagem de leucócitos elevada. A cicatrização prejudicada das feridas também deve levantar suspeita de infecção. Esses achados anormais indicam que uma cultura da ferida deve ser feita. Mas como todas as úlceras por pressão são colonizadas, os resultados devem ser interpretados com cautela; a contagem bacteriana, em vez da presença de bactérias, deve orientar o tratamento.

A infecção do local da ferida pode ser tratada topicamente com agentes como sulfadiazina de prata, mupirocina, polimixina B e metronidazol. Sulfadiazina de prata e agentes tópicos opacos semelhantes devem ser usados com cautela porque podem prejudicar a visualização da ferida subjacente e podem ser difíceis de remover. Recomenda-se fazer uma tentativa com antibióticos tópicos por 2 semanas para todas as úlceras de pressão limpas que não cicatrizam depois de 2 a 4 semanas de tratamento adequado. Os antibióticos sistêmicos são administrados quando houver celulite, bacteremia ou osteomielite; e são orientados por cultura tecidual ou hemocultura, ou ambos, ou suspeita clínica e não por cultura da superfície.

Avaliação das necessidades nutricionais

A desnutrição é comum em pacientes com úlceras de pressão, além de ser um fator de risco de cicatrização atrasada. Os sinais de desnutrição são albumina < 3,5 g/dL (< 35 g/L) e/ou peso inferior a 80% do ideal. A ingestão de 1,25 a 1,5 g/kg/dia de proteína, às vezes exigindo suplementação oral, nasogástrica ou parenteral, é desejável para cicatrização ótima. Evidências atuais não suportam a suplementação de vitaminas ou calorias em pacientes que não têm sinais de deficiência nutricional.

Tratamento adjuntivo

Muitas terapias adjuvantes foram testadas para promover a cicatrização:

  • Terapia por pressão negativa: a terapia por pressão negativa (fechamento a vácuo, ou VAC) aplica sucção à ferida. Ela pode ser aplicada a feridas limpas. Ainda não há evidências de alta qualidade da eficácia, mas pequenos estudos mostram que a terapia por pressão negativa é promissora.

  • Fatores de crescimento recombinantes tópicos: algumas evidências sugerem que os fatores de crescimento recombinantes tópicos (p. ex., fator de crescimento de nervos, fator de crescimento derivado de plaquetas) e equivalentes cutâneos facilitam a cicatrização de feridas.

  • Terapia por eletroestimulação: à eletroestimulação combinada ao tratamento convencional das feridas pode melhorar o processo de cicatrização.

  • Ultrassonografia terapêutica: a ultrassonografia às vezes é utilizada, mas não há evidências de qualidade de que cause benefícios ou danos.

  • Terapias eletromagnéticas, fototerapia (laser), massagem e oxigenioterapia hiperbárica: nenhuma evidência suporta a eficácia desses tratamentos.

Cirurgia

Úlceras grandes, principalmente com exposição de estruturas musculoesqueléticas, necessitam fechamento cirúrgico. Enxertos de pele são úteis nas úlceras grandes e rasas. Contudo, pela falta de aderência dos enxertos ao sangue, medidas devem ser adotadas para prevenir pressão nos pontos isquêmicos em desenvolvimento e posterior solução de continuidade. Retalhos miocutâneos, pela rica vascularização e tamanho, são preferidos quando há grandes proeminências ósseas (normalmente, sacro, ísquio, trocanteres). A cirurgia pode melhorar rapidamente a qualidade de vida do paciente com úlceras de pressão. Os desfechos cirúrgicos são melhores se precedidos por tratamento ideal da desnutrição e distúrbios comórbidos.

Prevenção

A prevenção requer

  • Identificação dos pacientes de alto risco

  • Reposicionamento

  • Cuidados adequados da pele e higiene

  • Evitar imobilização

Deve-se estimar o risco do paciente com base na avaliação feita por médicos especializados e uso de escalas de avaliação de risco ( Escala de Norton para previsão do risco de úlceras por pressão* e da Escala de Braden).

Tratamento e prevenção se sobrepõem consideravelmente. O fator primordial de prevenção é o reposicionamento frequente. A pressão contínua não deve ser permitida sobre qualquer superfície corporal por > 2 horas. Os pacientes que não conseguem se movimentar devem ser reposicionados e protegidos com travesseiros. Os pacientes precisam ser submetidos à mudança de decúbito mesmo quando deitados sobre colchões de baixa pressão. Os pontos de pressão precisam ser observados quanto a eritema ou trauma pelo menos 1 vez ao dia sob iluminação adequada. Os pacientes e familiares precisam realizar inspeção diária e visual bem como palpação dos locais com potencial de formação de úlceras.

Atenção diária para a higiene e secura da pele é necessária para prevenir maceração e infecção secundária. Para separar as partes do corpo usam-se pele de carneiro, travesseiros ou estofamentos. Roupas de cama e vestimentas devem ser trocadas frequentemente. Em pacientes com incontinência, as úlceras devem ser protegidas de contaminação; os curativos sintéticos são úteis nesses casos. Feridas da pele podem ser prevenidas por meio de cuidadosa secagem e limpeza (passando a esponja e não esfregando a pele, deixando-a bem seca, principalmente na época do verão) e aplicar cremes contra Candida, umectantes de barreira ou lenços protetores de pele. Não usar fitas adesivas com frequência porque podem irritar e até mesmo causar erosão na pele frágil. Áreas submetidas à fricção devem ser polvilhadas com talco. O amido não deve ser usado, pois permite crescimento microbiano.

Mais importante, deve-se evitar a imobilização. Deve-se minimizar sedativos, e os pacientes devem ser mobilizados da maneira mais rápida e segura possível.

Pontos-chave

  • As úlceras de pressão pode se desenvolver secundaria à imobilização e hospitalização, particularmente em pacientes idosos, incontinentes ou desnutridos.

  • Basear o risco de lesão por pressão em sistemas de escala padronizados, bem como na avaliação por médicos especialiizados.

  • As úlceras por pressão são estagiadas de acordo com a profundidade da úlcera, mas a lesão tecidual pode ser mais profunda e mais grave do que é evidente ao exame físico.

  • Avalie pacientes com úlceras de pressão a procura de infecção no local da ferida (que às vezes se manifesta como uma falha em cicatrizar), fístulas, celulite, disseminação bacterêmica (p. ex., na endocardite ou meningite), osteomielite e desnutrição.

  • Tratar e ajudar a prevenir úlceras de pressão reduzindo a pressão cutânea, reposicionando com frequência e utilizando superfícies de proteção com acolchoamento e suporte. Estas podem ser dinâmicas (alimentadas eletricamente) ou estáticas (não alimentadas eletricamente).

  • Limpar e aplicar curativos às lesões frequentemente reduz o número de bactérias e facilita a cicatrização.

  • Aplicar películas transparentes ou hidrogéis (se o exsudato é mínimo), hidrocoloides (se o exsudato é leve a moderado), alginatos (se o exsudato é extenso) ou curativos com espuma (para quantidades variáveis de exsudato).

  • Tratar a dor com analgésicos, a infecção da ferida local com antibióticos tópicos e a celulite ou infecções sistêmicas com antibióticos sistêmicos.

  • Fechar cirurgicamente defeitos extensos, especialmente aqueles com exposição de estruturas musculoesqueléticas.

  • Otimizar o status nutricional e o tratamento de doenças comórbidas antes da cirurgia.

  • Ajudar a prevenir úlceras de pressão em pacientes de risco utilizando cuidado meticuloso de feridas, redução da pressão e evitando qualquer imobilização desnecessária.

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