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Pênfigo vulgar

Por

Daniel M. Peraza

, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth University

Última modificação do conteúdo jan 2022
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É uma doença incomum, potencialmente fatal e autoimune, caracterizada por bolha intraepidérmica e extensas erosões na pele e mucosas aparentemente sadias. O diagnóstico é por biópsia de pele com imunofluorescência indireta e ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA). O tratamento é com corticoides, às vezes, outras terapias imunossupressoras.

Bolhas são elevações contendo líquido com diâmetro ≥ 10 mm.

O pênfigo vulgar geralmente ocorre em pacientes de meia-idade, afetando proporcionalmente homens e mulheres. Os casos relatados em crianças são raros. Uma variante, o pênfigo paraneoplásico, pode ocorrer em pacientes idosos com tumores malignos ou benignos, mais comumente linfoma de não Hodgkin Linfomas não Hodgkin Formam um grupo heterogêneo de distúrbios envolvendo a proliferação monoclonal maligna das células linfoides nos locais linforreticulares, incluindo linfonodos, medula... leia mais Linfomas não Hodgkin .

Pênfigo vulgar é caracterizado por autoanticorpos IgG direcionados contra desmogleína-1 e desmogleína-3 de caterinas dependentes de cálcio ( 1 Referência geral É uma doença incomum, potencialmente fatal e autoimune, caracterizada por bolha intraepidérmica e extensas erosões na pele e mucosas aparentemente sadias. O diagnóstico... leia mais ). O pênfigo paraneoplásico tem autoanticorpos direcionados contra a desmogleína, bem como outros antígenos (p. ex., envoplakin, peiplakin, desmoplakin 1 e 2, BP-Ag 1). Essas glicoproteínas de transmembrana afetam a adesão célula-célula e a sinalização entre as células epidérmicas. Acantólise (perda da adesão intercelular com consequente formação de bolhas epidérmicas) resulta da inibição direta da função das desmogleínas por ligação com autoanticorpos ou de sinalização celular induzida por autoanticorpos resultando em uma regulação para baixo da adesão intercelular. Os autoanticorpos estão presentes no soro e pele durante a fase ativa da doença. Qualquer área do epitélio escamoso estratificado pode ser afetada, incluindo as superfícies mucosas (ver figura Níveis de clivagem cutânea no pênfigo e penfigoide bolhoso Níveis de clivagem cutânea no pênfigo e penfigoide bolhoso Níveis de clivagem cutânea no pênfigo e penfigoide bolhoso ).

Níveis de clivagem cutânea no pênfigo e penfigoide bolhoso

Bolhas do pênfigo foliáceo se formam nas camadas superficiais da epiderme. Bolhas do pênfigo vulgar podem se formar em qualquer nível epidérmico, mas tipicamente se formam nos aspectos inferiores da epiderme. Bolhas no penfigoide bolhoso se formam na região subepidérmica (lâmina lúcida da zona da membrana basal). Nessa figura, a zona da membrana basal está desproporcionalmente maior para exibir suas camadas.

Níveis de clivagem cutânea no pênfigo e penfigoide bolhoso

O pênfigo (vulgar, foliáceo ou ambos) pode coexistir com alguns distúrbios do sistema nervoso central (SNC), especialmente demência, epilepsia e doença de Parkinson. A desmogleína 1 encontra-se nos neurônios do SNC (e em todas as células epiteliais), e foi sugerida a reação cruzada imunológica entre as isoformas epiteliais e as isoformas no SNC central.

Referência geral

  • 1. Russo I, De Siena FP, MD, Saponeri A, et al: Evaluation of anti-desmoglein-1 and anti-desmoglein-3 autoantibody titers in pemphigus patients at the time of the initial diagnosis and after clinical remission. Medicine (Baltimore) 96(46):e8801, 2017. doi: 10.1097/MD.0000000000008801

Sinais e sintomas do pênfigo vulgar

Bolhas flácidas, que são as lesões primárias do pênfigo vulgar, causam erosões cutâneas generalizadas e dolorosas, erosões orais e outras erosões de mucosa. Cerca de metade dos pacientes só apresentam erosões orais, que se rompem e permanecem como lesões crônicas dolorosas por períodos variáveis. Muitas vezes, lesões bucais precedem envolvimento cutâneo. Disfagia e baixa ingestão oral são comuns porque as lesões também podem ocorrer na região superior do esôfago. Tipicamente, surgem bolhas cutâneas na pele aparentemente normal, rompem-se e deixam uma superfície erosiva com crostas. O prurido é raro. Erosões frequentemente tornam-se infectadas. Se acometidas grandes áreas do corpo, a perda de líquidos e eletrólitos pode ser significativa.

Uma variante rara chamada pênfigo vegetante ocorre principalmente nas áreas intertriginosas e mucosa oral com placas vegetativas semelhantes a couve-flor.

Manifestações do pênfigo vulgar

Manifestações do pênfigo vulgar

  • Biópsia com teste de imunofluorescência

Pode-se suspeitar de pênfigo vulgar em pacientes com inexplicável ulceração crônica da mucosa, especialmente se eles tiverem lesões cutâneas bolhosas. Essa doença deve ser diferenciada de outras doenças que causam úlceras orais crônicas e de outras doenças bolhosas (p. ex., pênfigo foliáceo Pênfigo foliáceo Pênfigo foliáceo é um distúrbio bolhoso autoimune em que a falta de adesão na epiderme superficial resulta em erosões cutâneas. O diagnóstico é por... leia mais , penfigoide bolhoso Penfigoide bolhoso Penfigoide bolhoso é uma doença cutânea autoimune crônica que causa lesões bolhosas pruriginosas generalizadas em pacientes idosos. O envolvimento da mucosa é raro... leia mais Penfigoide bolhoso , penfigoide benigno das mucosas Penfigoide da mucosa Penfigoide da mucosa é a designação dada a um grupo heterogêneo de doenças autoimunes crônicas raras que tendem a causar lesões bolhosas gradualmente progressivas... leia mais , erupções por fármacos Erupções e reações a fármacos Os fármacos podem causar diversas reações e erupções na pele. As mais graves dessas são discutidas em outra parte deste Manual e incluem síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidé... leia mais Erupções e reações a fármacos , eritema polimorfo Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica (NET) A síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica são reações de hipersensibilidade cutânea graves. Fármacos, especialmente sulfas, anticonvulsivantes... leia mais Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica (NET) , necrólise epidérmica tóxica Eritema multiforme O eritema multiforme é uma reação inflamatória, caracterizada por lesões de pele em “íris” ou em “alvo”. A mucosa oral pode estar envolvida. O diagnóstico... leia mais Eritema multiforme , dermatite de contato bolhosa Dermatite herpetiforme Dermatite herpetiforme é uma erupção cutânea crônica, autoimune, papulovesicular e intensamente pruriginosa fortemente associada à doença celíaca. Os... leia mais Dermatite herpetiforme e dermatite herpetiforme Dermatite de contato A dermatite de contato é a inflamação cutânea causada pelo contato direto com irritantes (dermatite de contato irritativa) ou alérgenos (dermatite de contato alé... leia mais Dermatite de contato ).

Dois achados clínicos, ambos refletindo a falta de adesão da epiderme, que são relativamente específicos para o pênfigo vulgar são:

  • Sinal de Nikolsky: camadas superiores da epiderme se movem lateralmente a uma leve pressão ou atrito da pele adjacente a uma bolha.

  • Sinal de Asboe-Hansen: pressão suave sobre bolhas intactas faz o líquido se espalhar para longe do local da pressão e abaixo da pele adjacente.

O diagnóstico do pênfigo vulgar é confirmado por biópsia da pele lesionada e pele normal (perilesional) circundante. Testes de imunofluorescência mostram autoanticorpos IgG contra a superfície celular do queratinócito. Autoanticorpos séricos contra as glicoproteínas transmembrana desmogleína 1 e desmogleína 3 podem ser identificados por meio de imunofluorescência direta, imunofluorescência indireta e ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA).

Prognóstico para pênfigo vulgar

Sem tratamento, o pênfigo vulgar costuma ser fatal, frequentemente em 5 anos após o início da doença. Corticoides sistêmicos e terapia imunossupressora melhoram o prognóstico, mas ainda pode haver morte por causa das complicações do tratamento.

Tratamento do pênfigo vulgar

  • Corticoides por via oral ou IV

  • Algumas vezes imunossupressores

  • Algumas vezes, troca plasmática e imunoglobulina IV (IGIV)

Recomenda-se que o paciente seja encaminhado a um dermatologista habilitado para esse tratamento. A hospitalização é recomendada no início de todos os casos, com exceção dos mais leves. Limpeza e curativos nas lesões abertas da pele são semelhantes àqueles realizados para tratar queimaduras de espessura parcial Cuidado inicial do ferimento Cuidado inicial do ferimento (p. ex., isolamento reverso, curativos hidrocoloides ou com sulfadiazina de prata).

O tratamento do pênfigo vulgar visa diminuir a produção de autoanticorpos patogênicos. A base do tratamento é corticoides sistêmicos. Alguns pacientes com poucas lesões podem responder à prednisona oral, 20 a 30 mg, uma vez ao dia, mas a maioria requer inicialmente 1 mg/kg, uma vez ao dia. Alguns médicos começam com doses muito maiores, que podem acelerar um pouco a resposta inicial, mas não parecem melhorar o resultado. Se novas lesões continuarem a surgir após 5 a 7 dias, introduzir a pulsoterapia IV com metilprednisolona 1 g, uma vez ao dia.

Não surgindo novas lesões por 7 a 10 dias, a dose de corticoide deve ser diminuída mensalmente cerca de 10 mg/dia (diminuindo-se mais lentamente quando se alcança 20 mg/dia). Recomenda-se voltar à dose inicial quando houver recidiva. Se o paciente ficar estável por um ano, é possível tentar retirar o tratamento, mas há necessidade de constante monitoramento.

Imunossupressores como rituximabe ( 1 Referências sobre tratamento É uma doença incomum, potencialmente fatal e autoimune, caracterizada por bolha intraepidérmica e extensas erosões na pele e mucosas aparentemente sadias. O diagnóstico... leia mais ), metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, ouro, micofenolato de mofetila ou ciclosporina, podem reduzir a necessidade da corticoterapia, diminuindo, portanto, os efeitos indesejáveis do uso prolongado do corticoide. O rituximabe, em combinação com corticoides sistêmicos, é um tratamento de primeira linha alternativo ( 2 Referências sobre tratamento É uma doença incomum, potencialmente fatal e autoimune, caracterizada por bolha intraepidérmica e extensas erosões na pele e mucosas aparentemente sadias. O diagnóstico... leia mais ). A troca plasmática e doses altas de imunoglobulina IV para diminuir os títulos de anticorpos também são eficazes.

Referências sobre tratamento

  • 1. Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW: Rituximab used as a first-line single agent in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 65(5):1064–1065, 2011. doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033

  • 2. Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al: First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): A prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial. Lancet 389(10083):2031–2040, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30070-3

Pontos-chave

  • Cerca de metade dos pacientes com pênfigo vulgar têm apenas lesões orais.

  • Utilizar os sinais de Nikolsky e de Asboe-Hansen para ajudar a diferenciar clinicamente o pênfigo vulgar de outras doenças bolhosas.

  • Confirmar o diagnóstico por meio de testes de imunofluorescência das amostras de pele.

  • Tratar com corticoides sistêmicos, com ou sem outras terapias imunossupressoras (fármacos, imunoglobulina IV ou troca plasmática).

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