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Medicare

Por

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Última revisão/alteração completa fev 2020| Última modificação do conteúdo fev 2020
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Recursos do assunto

Os detalhes atuais referentes ao financiamento e à disponibilidade de cuidados médicos nos Estados Unidos ainda não estão firmemente estabelecidos. O leitor é encaminhado aos Centros de Serviços da Medicare e Medicaid e à fundação The Henry J. Kaiser Family Foundation para obter informações atualizadas.

A Medicare é um programa de seguro de saúde que ajuda os idosos a pagarem pelos cuidados de saúde nos Estados Unidos. É financiada e regulamentada pelo governo federal, que disponibiliza informações detalhadas sobre o programa no site www.medicare.gov. Em 2018, cerca de 59 milhões de pessoas eram cobertas pela Medicare. Destas, 85% tinham 65 anos de idade ou mais. As pessoas mais jovens com certas incapacidades também são cobertas pela Medicare.

Partes distintas da Medicare ajudam a cobrir os custos de serviços específicos.

O plano Medicare original (às vezes designado plano de taxa por serviço, porque paga profissionais por cada serviço que eles prestam) tem duas partes:

  • Parte A: Cuidados hospitalares de pacientes internados, cuidados paliativos, centros de enfermagem especializados (em determinadas circunstâncias)

  • Parte B: Atendimento de médicos e outros profissionais de saúde e atendimento ambulatorial, incluindo alguns tipos de equipamentos médicos

O plano Medicare original está disponível em todo o país e é administrado por empresas privadas chamadas contratadas administrativas da Medicare (Medicare Administrative Contractors). Uma descrição completa dos serviços da Parte A e B e outras disposições (chamados Medicare & You) está disponível em www.medicare.gov ou ligando para 800-633-4227.

Planos opcionais da Medicare (financiados por meio da Medicare, mas criados e administrados por seguros privados) são

  • Parte C: O Medicare Advantage (uma série de alternativas ao Medicare original que inclui planos de cuidados gerenciados, planos de organização de prestadores preferenciais e planos particulares de taxa por serviço)

  • Parte D: Medicamentos com prescrição médica

Cada estado conta com um Programa de Assistência de Seguro de Saúde Estadual que as pessoas podem chamar para obter assistência para entender e escolher os planos da Medicare, compreender as contas, lidar com recusas a pagamentos ou formas de recorrer.

Elegibilidade para a Medicare

As pessoas geralmente são elegíveis para a Medicare se:

  • Tiverem 65 anos de idade ou mais

  • Estiverem em diálise renal ou tiveram um transplante renal

  • Tiverem menos de 65 anos com certas incapacidades

  • Tiverem esclerose lateral amiotrófica

As pessoas com menos de 65 anos de idade e que atendem às qualificações para o Seguro de Incapacidade da Previdência Social há, no mínimo, 24 meses podem ser elegíveis para a Medicare.

Franquias e copagamentos

A Medicare paga somente por serviços que considera apropriados (chamados serviços cobertos). Por cada serviço coberto, a Medicare tem o que é chamado uma taxa admissível. A taxa admissível é a quantidade máxima que a Medicare permitirá que fornecedores de cuidados de saúde cobrem das pessoas na Medicare por um serviço. No entanto, a Medicare não paga por todas as taxas admissíveis por serviços cobertos. Na primeira vez que um determinado serviço é necessário, as pessoas devem pagar uma pequena quantia fixa (chamada franquia) antes de a Medicare pagar qualquer coisa. Se as pessoas precisarem do mesmo serviço de novo após ter transcorrido um determinado tempo, eles terão que pagar outra taxa de franquia. Após uma franquia ter sido paga, as pessoas normalmente também têm que pagar uma certa porcentagem dos custos (chamada copagamento) cada vez que usam um serviço. Por exemplo, em 2020, a taxa de franquia para serviços ambulatoriais (como consulta do médico) será de 198 dólares para o ano civil, e o copagamento para cada uso da maior parte dos serviços ambulatoriais será de 20% das taxas admissíveis. Isto significa que as pessoas pagam os primeiros 198 dólares de suas faturas ambulatoriais. Depois, para o resto do ano, eles pagam 20% das taxas admissíveis a cada vez que usam um serviço, e a Medicare paga 80%. Quando o ano civil termina, o processo começa novamente, e as pessoas devem pagar outra franquia pelos serviços usados naquele ano.

Seguro suplementar da Medicare

Algumas pessoas têm seguro suplementar (Medigap) para ajudar a pagar os copagamentos da Medicare e outras despesas médicas que não são cobertas pela Medicare. Às vezes, este seguro é fornecido por antigos empregadores como parte dos benefícios de aposentadoria. Outras pessoas compram um seguro de saúde suplementar de empresas de seguro privadas.

Uma vez que a Medicare e a Medigap não cobrem cuidados de longo prazo, algumas pessoas adquirem seguro separado para pagar cuidados de longo prazo. A decisão de comprar um seguro para cuidados de longo prazo depende parcialmente de a pessoa esperar precisar de ajuda para pagar por tais cuidados e de ela poder pagar o prêmio.

Pessoas de baixa renda e poucos bens podem ser elegíveis para a cobertura suplementar através do programa Medicaid financiado pelo governo.

Medicare original (Partes A e B)

Disponível em todo o país, o plano Medicare original é administrado por empresas privadas chamadas contratadas administrativas da Medicare e opera com base em taxa por serviço. Ele tem duas partes:

  • Parte A (frequentemente referida como seguro hospitalar) cobre os serviços hospitalares e alguns serviços ambulatoriais comumente necessários por um curto período após permanência no hospital.

  • Parte B (frequentemente referida como seguro médico) cobre os serviços ambulatoriais, incluindo os custos dos médicos.

A Medicare original paga uma quantia definida – que considera como uma quantia normal, habitual e razoável – por cada serviço que cobre. Na Parte B, os médicos podem optar por serem pagos diretamente pela Medicare (denominado cessão) e receber 80% da taxa admissível diretamente da Medicare e um copagamento de 20% do paciente (após a franquia). Os médicos que aceitam a Medicare são obrigados, eles mesmos, a entrar com um pedido de pagamento dentro de um ano depois de terem prestado seu serviço. No entanto, as pessoas devem fazer o acompanhamento para garantir que os pedidos sejam registrados em tempo hábil, pois a Medicare não pode aplicar pagamentos às franquias das pessoas até que o pedido seja registrado.

Com o plano Medicare original, a escolha do médico e do hospital pela pessoa não é limitada. No entanto, alguns médicos não aceitam pagamentos da Medicare como pagamento total (quer dizer, eles não aceitam a “atribuição” da Medicare). Eles podem cobrar mais por um serviço do que a Medicare paga. Esses médicos podem cobrar até 15% a mais em relação ao valor aprovado pela Medicare. (Médicos que cobram mais de 15% extra podem ser multados.) O pagamento de cobranças adicionais é de responsabilidade da pessoa. Alguns médicos podem exigir que as pessoas paguem a fatura e preencham os papéis (apresentem a solicitação) para o reembolso pela Medicare. Por isso, as pessoas devem perguntar aos médicos com antecedência se eles aceitam Medicare como pagamento total.

Did You Know...

  • As pessoas devem perguntar aos médicos com antecedência se eles aceitam Medicare como pagamento total.

Parte A

A inscrição na Parte A é automática aos 65 anos de idade para pessoas que já estavam recebendo os benefícios da previdência social ou aposentadoria do tipo “Railroad Retirement” há quatro meses ou mais. Essas pessoas recebem seu cartão da Medicare (no pacote de Boas‑vindas à Medicare) cerca de três meses antes de seu 65º aniversário. Outras pessoas, incluindo aquelas que continuam trabalhando após os 65 anos de idade, devem se inscrever na Parte A entrando em contato com a Administração de Previdência Social durante o período de inscrição inicial (o período de sete meses que tem início três meses antes de seu 65º aniversário e termina três meses depois). A inscrição após este período normalmente custa mais.

A Parte A é paga por um imposto federal que é automaticamente deduzido cada mês da folha de pagamento (como a previdência social). Assim, as pessoas com histórico ocupacional suficiente não precisam pagar taxas mensais para a Parte A. Certas pessoas que não são elegíveis por causa de uma história ocupacional insuficiente podem ter que comprar a Parte A.

A Parte A ajuda a pagar o seguinte:

  • Cuidados hospitalares

  • Cuidados em uma instituição de enfermagem especializada, mas somente se os serviços são necessários diariamente após uma permanência mínima de três dias em um hospital relacionado.

  • Assistência médica domiciliar (certos tipos)

  • Cuidados paliativos, mas apenas para pessoas em fase terminal

Para pessoas que estão em casa e precisam de reabilitação ou cuidados de enfermagem especializados em tempo parcial, a Parte A ajuda a pagar pelo cuidado de saúde domiciliar, incluindo ajuda com cuidados pessoais (como banhar-se, ir ao banheiro e vestir-se). A Parte A não paga por cuidados de saúde domiciliares ou cuidados de longo prazo que não envolvam cuidados de enfermagem especializados.

Quando são selecionados cuidados paliativos, a organização de cuidados paliativos gerencia todos os benefícios da Medicare (e Medicaid).

A Parte A paga por cuidados com base nos períodos de benefício. Com relação aos cuidados hospitalares, um período de benefício começa quando as pessoas são admitidas em um hospital e termina quando elas estiverem fora do hospital por um período de 60 dias contínuos. Quando as pessoas são hospitalizadas, elas pagam uma franquia, e a Medicare paga a maior parte dos outros custos ({blank} Limitações das Partes A e B). Se elas forem readmitidas após 60 dias, deve-se pagar uma nova taxa de franquia. Não há limite para o número de períodos de benefícios. Se uma hospitalização durar mais que 60 dias, as pessoas pagam uma porcentagem dos custos. Os custos são:

  • Para 1 a 60 dias: uma franquia para cada período de benefício (1.408 dólares em 2020)

  • Para 61 a 90 dias: um copagamento de um quarto da franquia por dia (352 dólares por dia em 2020)

  • Para 91 dias e daí em diante (chamados dias de reserva), mas não mais que 60 dias em uma vida: um copagamento de metade da franquia (704 dólares por dia em 2020)

  • Após os 60 dias de reserva de uma vida terem sido utilizados: Todos os custos

Com relação a uma estada em uma unidade de cuidados especializados, a Medicare apenas paga pelos serviços, se a estada começar imediatamente após ou logo após a alta hospitalar. Normalmente, a Medicare cobre todos os custos por estada de 20 dias ou menos. A Medicare cobre parte dos custos dos 80 dias seguintes, mas as pessoas precisam fazer um copagamento (176 dólares por dia em 2020). Depois disso, as pessoas precisam pagar a quantia integral.

Parte B

Esta parte é opcional. Se a pessoa for elegível para a Parte A, ela é elegível para a Parte B. A pessoa que escolher incluir-se pode comprar o seguro da Parte B pagando uma taxa todos os meses. Esta taxa é normalmente dedutível do pagamento da Social Security, Railroad Retirement ou Civil Service Retirement. O melhor tempo para inscrever-se na Parte B é durante a inscrição aberta. Do contrário, as taxas podem ser mais altas. Com 65 anos de idade, algumas pessoas ainda estão trabalhando ou seu cônjuge ainda está trabalhando. Muitas dessas pessoas têm seguro de saúde através do empregador do seu cônjuge ou do seu próprio. Essas pessoas têm uma opção de inscrição adiada que permite que se inscrevam na Parte B mais tarde, mas com a taxa da inscrição aberta. A taxa da inscrição aberta para a Parte B muda a cada ano. Em 2020, a taxa é de 144,60 dólares por mês por pessoa, mas é maior se a renda anual tiver sido mais de 87.000 dólares por pessoa solteira ou mais de 174.000 dólares por casal que declarar renda conjunta. Essas taxas variam de 202,40 a 491,60 dólares, dependendo da renda da pessoa.

A Parte B ajuda a pagar muitos serviços e suprimentos que são usados de forma ambulatorial e que são clinicamente necessários, como os seguintes:

  • Taxas de médicos

  • Visitas no departamento de emergência

  • Cirurgia ambulatorial (sem pernoite no hospital)

  • Transporte de ambulância quando outros tipos de transporte não são seguros

  • Reabilitação

  • Exames diagnósticos

  • Cuidados de saúde mental ambulatorial

  • Equipamentos médicos reutilizáveis (duráveis), tais como cadeiras de rodas e muitos outros artigos de uso doméstico (consulte a lista de equipamentos cobertos em Medicare.gov)

A Parte B pode pagar por cuidados de saúde domiciliares para aqueles que estão em casa quando a Parte A não paga. Se for recomendada cirurgia, a Parte B ajuda a pagar uma segunda opinião e, se a opinião diferir, uma terceira opinião. Para pessoas com diabetes, a Parte B paga alguns dos custos de monitoramento dos níveis de açúcar (glicose) no sangue. A Parte B ajuda a pagar alguns cuidados preventivos. Exemplos são a vacina contra influenza (gripe) anual e os testes de triagem como mamografia, Papanicolau, densitometria óssea, e testes para câncer de próstata e colorretal. Também ajuda a pagar testes de glaucoma para pessoas que têm maior risco, como pessoas negras com mais de 50 anos, diabéticos, ou com histórico familiar de glaucoma.

Limitações das Partes A e B

Nem a Parte A nem a Parte B cobrem o seguinte:

  • Serviços de enfermagem particular

  • Telefone e televisão no hospital

  • Quarto particular no hospital (a menos que clinicamente necessário)

  • A maior parte dos medicamentos com receita e todos sem receitas

  • Cuidados pessoais domiciliares ou em uma casa de repouso a menos que a pessoa também precise de cuidados de enfermagem especializados ou reabilitação.

  • Aparelhos auditivos

  • Cuidados oftalmológicos

  • Cuidados odontológicos

  • Cuidados fora dos Estados Unidos, exceto em algumas circunstâncias

  • Procedimentos experimentais

  • Alguns cuidados preventivos

  • Cirurgia cosmética

  • A maior parte dos serviços de quiropraxia

  • Acupuntura

Medicare Advantage (Parte C)

A Medicare Advantage (Parte C) permite que o indivíduo se inscreva em um plano de seguro de saúde privado em vez da tradicional Medicare com taxa por serviço (Partes A e B). Para este plano, a Medicare paga outras organizações, como empresas de seguro, sistemas hospitalares ou organizações de cuidados gerenciados para fornecer os cuidados. A Medicare Advantage está disponível em muitas áreas dos Estados Unidos. Os planos variam entre os estados.

A maior parte dos planos da Medicare Advantage são planos de cuidados gerenciados. No entanto, alguns são planos particulares de taxa por serviço, ilimitados. Nesses planos de taxa por serviço, as pessoas podem escolher qualquer médico ou hospital, e o plano paga por uma parte do custo. No entanto, uma empresa privada, não a Medicare, decide quanto custa um serviço, assim os custos podem ser mais altos do que os usados pelo plano Medicare original.

Os planos de cuidados gerenciados são feitos por uma organização de manutenção de saúde (Health Maintenance Organization, HMO) ou por uma organização de fornecedor preferido (Preferred Provider Organization, PPO).

  • Nas HMOs, as pessoas podem escolher um clínico geral na rede da HMO. (A rede inclui médicos, clínicas médicas e hospitais que a HMO selecionou e contratou para cuidar de seus membros.) O clínico geral pode encaminhar as pessoas para outros profissionais de saúde conforme necessário. Os profissionais devem fazer parte da rede HMO para que a HMO cubra os cuidados. Cuidados de emergência quando as pessoas estão fora da área são uma exceção.

  • Nas PPOs, as pessoas podem, com alguns limites, escolher médicos fora da rede da PPO. Porém, as taxas mensais para as PPOs são maiores do que as das HMOs.

Algumas HMOs oferecem uma opção de ponto de serviço (POS) por uma taxa mensal adicional. Como nos PPOs, as pessoas com esta opção podem escolher alguns médicos fora da rede HMO, e a HMO paga por parte dos custos.

A Parte C da Medicare fornece todos os serviços cobertos pelas Partes A e B, incluindo cuidados preventivos. Alguns planos oferecem coordenação de cuidados, taxas de franquia baixas ou sem franquias e copagamentos, e benefícios não cobertos pelo plano original da Medicare. Por exemplo, os planos da Parte C geralmente ajudam a pagar pelos medicamentos com receita, e também podem ajudar a pagar por óculos de grau, aparelhos auditivos e avaliações por uma equipe interdisciplinar que se especializa no cuidado de idosos. As pessoas com a Parte C da Medicare continuam pagando uma taxa mensal pela Parte B e podem ter que pagar uma taxa adicional mensal por benefícios extras. A quantia depende do plano que elas escolherem. Entretanto, a taxa adicional é ainda normalmente menor do que aquela para um plano Medigap suplementar.

Para decidir sobre as opções da Medicare, as pessoas devem considerar o que querem em termos de custos extras, benefícios extras, escolha de médicos, conveniência e qualidade.

Medicare Parte D

A Medicare Parte D ajuda a cobrir os custos com medicamentos com receita. Para obter a Parte D, as pessoas têm que se inscrever para isso e pagar o prêmio mensal exigido. A inscrição envolve escolher um plano fornecido por um seguro ou outra empresa trabalhando para a Medicare. Há mais de 1.600 planos disponíveis em todo o país. O melhor momento para as pessoas se inscreverem na Parte D é quando elas começam a ser elegíveis para a Medicare. Se eles se inscreverem depois e não tiverem tido outro plano comparável para cobertura de medicamentos durante esse tempo, seu prêmio mensal é aumentado em 1% adicional para cada mês de atraso.

Medicamentos cobertos

Cada plano tem uma lista de medicamentos cobertos, chamada formulário. Os medicamentos cobertos por cada plano variam, mas a lista deve incluir pelo menos dois medicamentos eficazes nas categorias e classes de medicamentos mais comumente receitados para as pessoas que usam a Medicare. Cada plano pode fazer alterações na lista de medicamentos que cobre. Um plano que cobre os medicamentos de uma pessoa por um ano pode não cobrir alguns deles no ano seguinte. Também, os médicos podem prescrever novos medicamentos que não estão cobertos pelo plano. Assim, as pessoas devem analisar seu plano todos os anos para garantir que o plano continua a atender suas necessidades.

Benefícios padrão da Parte D

A Medicare definiu um plano de benefícios padrão. As empresas devem oferecer um plano que seja pelo menos igual em valor. Muitas empresas também oferecem planos melhorados, que fornecem mais cobertura (como taxas dedutíveis mais baixas ou não dedutíveis), mas esses planos têm prêmios mensais mais altos.

A Medicare não cobre todos os custos de medicamentos. Em 2020, o benefício padrão da Parte D envolvia os seguintes custos:

  • Franquia anual: antes de receber qualquer reembolso, as pessoas precisam pagar a franquia, que pode variar entre planos, mas não pode exceder 435 dólares.

  • Copagamentos: o valor que uma pessoa paga por cada medicamento sob prescrição após a franquia (se aplicável) é um copagamento (um valor definido) ou cosseguro (um percentual do custo). Alguns planos de medicamentos sob prescrição da Medicare têm níveis (chamados camadas) distintos de copagamentos ou cosseguros, com custos distintos para diversos tipos de medicamentos.

  • Lacuna de cobertura: depois dos primeiros 4.020 dólares de custos com medicamentos, as pessoas têm que pagar uma porcentagem maior de custos com medicamentos (não mais de 25% do custo do plano por medicamentos de marca receitados e 25% por medicamentos genéricos). Elas pagam essa porcentagem até que os pagamentos totais com medicamentos pagos do próprio bolso sejam iguais a 6.350 dólares. Este total pago do próprio bolso inclui a franquia e o copagamento.

  • Copagamentos reduzidos: quando os pagamentos totais com medicamentos pagos do próprio bolso forem iguais a 6.350 dólares, a Medicare oferece “cobertura catastrófica”, e os valores de cosseguro ou copagamentos por medicamentos cobertos são pequenos pelo restante do ano.

Prêmios da Parte D

Os prêmios mensais variam dependendo de onde a pessoa vive, se tem cobertura padrão ou melhorada, e qual seguradora usa. Os prêmios podem também variar dependendo do nível da renda, assim como franquias e copagamentos. Em média, as pessoas pagam um prêmio de base de cerca de 33 dólares por mês. Porém, além de seu prêmio mensal, as pessoas cuja renda estiver acima de determinado valor também podem pagar uma taxa de ajuste de 12,20 a 76.40 dólares por mês dependendo da renda. As taxas de ajuste começam quando as pessoas têm uma renda anual de mais de 87.000 dólares ou, no caso de casais que declaram conjuntamente, mais de 174.000 dólares. Para as pessoas com renda anual muito baixa e poucos bens, os custos da Parte D podem ser mais baixos ou nenhum, e pode estar disponível assistência financeira para fazer face aos prêmios, franquias e copagamentos.

Tabela
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How Medicare Part D Works*

Estágio

Valor que o membro segurado paga durante o estágio

Fator disparador para passar para o próximo estágio

1. Franquia

Custos de todos os medicamentos

Cumprir a franquia do plano (0 a 435 dólares)

2. Cobertura inicial

Copagamentos ou cosseguro fixos

Atingir 4.020 dólares em custos de medicamentos cobertos (considerados como pagamentos desembolsados acrescidos do valor pago pelo seguro)

3. Lacuna de cobertura (“Donut Hole”, ou interrupção da cobertura)

Medicamentos genéricos: 25%

Medicamentos de marca: não mais de 25%

Atingir 6.350 dólares em custos desembolsados (inclui custos de medicamentos cobertos pagos desde o início do ano acrescidos do valor dos descontos† recebidos em medicamentos de marca durante esse estágio)

4. Cobertura catastrófica

Medicamentos genéricos: o maior valor entre 3,60 dólares ou 5%

Medicamentos de marca: o maior valor entre 8,95 dólares ou 5%

* Os dados exibidos referem-se a 2020 e podem ser diferentes depois desse ano.

† Para medicamentos de marca, normalmente há um desconto do fabricante de cerca de 50% do preço. Esse valor é contado como parte do custo desembolsado, o que ajudará as pessoas a sair da lacuna de cobertura mais cedo.

A cada ano, reinicia-se o processo, com as pessoas tendo que pagar a franquia.

Os custos não permanecem os mesmos de ano para ano. Prêmios, franquias, copagamentos e limites de gastos do próprio bolso podem mudar anualmente.

PACE

O Programa de cuidados para idosos com tudo incluído (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) é outra opção da Medicare que é projetada para fornecer cuidados de saúde melhores e mais abrangentes para idosos. Em algumas áreas do país, os programas PACE também são designados como programas de Independência de vida para idosos (Living Independence for the Elderly, LIFE). Os programas PACE usam fundos da Medicare e da Medicaid. Como um tipo de cuidado gerenciado, esses programas podem requerer uma taxa mensal. Até julho de 2019, havia 129 programas PACE em 31 estados.

O PACE é projetado para idosos frágeis o suficiente para precisarem cuidados em uma casa de repouso. No entanto, o objetivo do PACE é permitir que os idosos vivam em casa o máximo possível. No PACE, uma equipe interdisciplinar avalia as necessidades dos participantes, desenvolve um plano de cuidados, e fornece todos os cuidados de saúde necessários. Isso inclui cuidados médicos e odontológicos, cuidado de dia para adultos (incluindo transporte de ida e volta à instituição), cuidado pessoal e de saúde em casa, medicamentos com receita, serviço social, reabilitação, refeições, aconselhamento nutricional, cuidados de longo prazo e hospitalar quando necessário.

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