Sangramento vaginal

É provável que as causas do sangramento vaginal dependam da idade da mulher.

Meninas recém-nascidas às vezes apresentam um leve sangramento vaginal. Antes do nascimento, elas absorvem estrogênio da mãe através da placenta. Após o nascimento, esses altos níveis de estrogênio diminuem rapidamente, às vezes causando um pequeno sangramento durante a primeira semana ou segunda semana de vida.

Sangramento vaginal durante a infância é algo anômalo e incomum. Quando ocorre, a causa mais frequente é

• Algum objeto (corpo) estranho, como, por exemplo, papel higiênico ou brinquedo, dentro da vagina

• Uma lesão ou possível abuso sexual

• Infecções na vagina (vaginite)

Durante a idade fértil, a causa mais comum é

• Desequilíbrio hormonal que causa atraso na ovulação ou impede que ela ocorra (disfunção ovulatória), o que pode causar sangramento uterino anômalo

Sangramento uterino em virtude de disfunção ovulatória ocorre quando há uma mudança no controle hormonal da menstruação e o desprendimento do revestimento do útero ocorre de maneira irregular. É mais provável ocorrer em adolescentes (quando a menstruação está começando) ou em mulheres com mais de 40 anos (quando a menstruação está perto de cessar).

Outras causas comuns de sangramento vaginal durante a idade fértil incluem

• Complicações de gravidez (às vezes em mulheres que não sabem que estão grávidas)

• Miomas (massas musculares) dentro do útero

• Pólipos no colo do útero ou no útero

• Sangramento quando ocorre a liberação do óvulo (na ovulação) durante o ciclo menstrual

• Uso de pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) se houver manchas de sangue ou sangramento entre as menstruações (um evento denominado sangramento intermenstrual)

Depois da menopausa, a causa mais comum é

• Adelgaçamento relacionado à idade do revestimento da vagina (um quadro clínico antigamente denominado vaginite atrófica) ou do útero (que faz parte da síndrome genito-urinária da menopausa)

Câncer do colo do útero, câncer de vagina ou câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio) podem causar sangramento, geralmente após a menopausa. O câncer não é uma causa comum durante a idade fértil.

Determinados distúrbios hormonais (por exemplo, hipotireoidismo) são uma causa menos comum de sangramento.

Às vezes, menstruações excessivamente pesadas são o primeiro sinal de um distúrbio hemorrágico.

Às vezes, a criança pode ter anomalias hormonais que causam o início precoce da puberdade, um distúrbio denominado puberdade precoce. Nessas crianças, o início das menstruações, desenvolvimento dos seios e surgimento dos pelos pubianos e das axilas ocorrem muito cedo.

Raramente, o sangramento é causado por tumor ou lesão resultante de abuso infantil desconhecido.

Certas características são preocupantes em mulheres com sangramento vaginal:

• Sangramento excessivo

• Perda de consciência, fraqueza, tonturas, pele fria e suada, dificuldade para respirar e pulsação fraca ou acelerada (que indicam a presença de choque)

• Sangramento que ocorre antes do início das menstruações (antes da puberdade) ou depois que elas cessam (após a menopausa)

• Sangramento durante a gravidez

• Em crianças, dificuldade para caminhar ou se sentar, hematomas ou lacerações nos órgãos genitais ou no ânus ou boca e/ou secreção ou prurido vaginal (que talvez sejam sinais de abuso sexual)

O sangramento é considerado excessivo, caso ocorra uma das situações a seguir:

• A mulher perde mais de uma xícara de chá de sangue.

• Mais de um absorvente interno ou absorvente higiênico fica saturado por hora durante algumas horas.

• O sangue contém coágulos grandes.

A mulher com a maioria dos sinais de alerta, tais como grandes coágulos ou grumos de tecido no sangue ou sintomas que sugerem um distúrbio hemorrágico, deve consultar um médico imediatamente. Os sintomas de um distúrbio hemorrágico incluem a formação fácil de hematomas, sangramento excessivo durante a escovação dentária ou após pequenos cortes e eritemas com pequenos pontos roxo-avermelhados ou manchas maiores (que indicam sangramento na pele). Entretanto, se o único sinal de alerta é o sangramento vaginal antes da puberdade ou após a menopausa, demorar uma semana, ou mais, não é prejudicial.

A mulher sem sinais de alerta deve fazer uma consulta quando possível, provavelmente esperar vários dias não seja prejudicial.

Recém-nascidas com sangramento vaginal que persista por mais de alguns dias, tenha um fluxo intenso ou que apresente um mau odor forte devem ser examinadas por um médico.

Primeiramente, o médico (ou o cuidador) faz perguntas à mulher sobre seus sintomas e seu histórico clínico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para o sangramento e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal).

O médico faz perguntas a respeito do sangramento:

• Quantos absorventes externos ou internos são utilizados por dia ou hora

• Quanto tempo dura o sangramento

• Quando começou

• Quando ela ocorre em relação à menstruação e à atividade sexual

Também são feitas perguntas sobre o histórico menstrual da mulher:

• Qual era a sua idade quando as menstruações começaram

• Quanto tempo eles duram

• Qual é a intensidade do fluxo

• Quanto tempo de intervalo há entre as menstruações

• Se elas são regulares

Pergunta-se à mulher se ela já teve episódios de sangramento anômalo ou distúrbios que possam causar sangramento (por exemplo, aborto espontâneo recente) ou se ela toma pílulas anticoncepcionais, outros hormônios ou outros medicamentos que podem causar sangramento excessivo (por exemplo, anticoagulantes e medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)).

São feitas perguntas à mulher sobre outros sintomas, como tonturas, dor abdominal e sangramento excessivo depois de escovar os dentes ou sofrer um corte pequeno.

O exame físico inclui um exame pélvico. Durante o exame, o médico consegue identificar distúrbios do colo do útero, útero, vagina, vulva ou uretra em mulheres de todas as idades. Em crianças, um exame geral é realizado primeiro para verificar quanto à ocorrência de puberdade precoce (com base na presença de pelos púbicos e no desenvolvimento das mamas), e um exame pélvico será realizado apenas se necessário.

Se não houver sangue na vagina, um exame retal pode ser feito para determinar se existe sangramento proveniente do trato digestivo.

Em mulheres em idade fértil, o médico sempre realiza

• Um exame de gravidez na urina ou sangue

Caso o exame de gravidez na urina seja negativo, mas o médico ainda suspeite de gravidez, um exame de sangue é realizado para confirmá-la. Esse tipo de exame mede a concentração de um hormônio produzido pela placenta, denominado gonadotrofina coriônica humana (hCG). O exame de sangue é mais exato do que o exame de urina quando a gravidez é muito recente (menos que cinco semanas).

Os exames que costumam ser realizados incluem

• Exames de sangue para medir as concentrações dos hormônios tireoidianos

• Caso o sangramento tenha sido forte ou durado bastante tempo, um hemograma completo para verificar se há anemia

Realizam-se outros exames de sangue dependendo do distúrbio que o médico suspeita. Por exemplo, em caso de suspeita de distúrbio hemorrágico, a capacidade de coagulação do sangue é avaliada. Em caso de suspeita de síndrome do ovário policístico, são realizados exames de sangue para medir a concentração de hormônios androgênicos.

A ultrassonografia costuma ser usada para procurar por alterações nos órgãos reprodutores se a mulher tiver fatores de risco para câncer de endométrio ou se o médico suspeitar de problemas como miomas, pólipos ou um tumor. No caso da ultrassonografia, utiliza-se um aparelho de ultrassom portátil que geralmente é inserido na vagina, mas que pode ser colocado sobre o abdômen.

Caso a ultrassonografia detecte espessamento do revestimento uterino (hiperplasia do endométrio), é possível que uma histeroscopia ou histerossonografia sejam realizadas para procurar por pequenos nódulos no útero. No caso da histeroscopia, um tubo de visualização é inserido no útero através da vagina. No caso da histerossonografia, líquido é injetado no útero durante a ultrassonografia para facilitar a identificação de anomalias.

Caso os resultados desses exames estejam alterados ou sejam inconclusivos, é possível que o médico colete uma amostra de tecido do revestimento do útero para análise nas seguintes situações:

• mulheres acima de 45 anos;

• mulheres com fatores de risco para câncer do sistema reprodutor, incluindo câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio) e de ovário;

• caso um excesso de estrogênio esteja sendo produzido, como ocorre na mulher com síndrome do ovário policístico ou cujo índice de massa corporal é alto;

• quando ocorre um espessamento do revestimento do útero (endométrio) (observado durante uma ultrassonografia) em mulheres na pós-menopausa.

A amostra pode ser obtida por aspiração (através de um tubo) ou por raspagem, um procedimento denominado dilatação e curetagem (D e C). Em mulheres na pós-menopausa, a amostra costuma ser obtida por histeroscopia, o que permite ao médico ver o interior do útero e localizar a alteração.

Outros exames podem ser realizados, dependendo dos possíveis distúrbios. Por exemplo, uma biópsia do colo do útero pode ser realizada para tentar detectar a presença de câncer de colo do útero.

Se o sangramento anômalo não tiver sido provocado por alguma das causas comuns, talvez ele esteja relacionado ao controle hormonal do ciclo menstrual.