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Sangramento vaginal no final da gestação

Por

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

Última revisão/alteração completa jul 2018| Última modificação do conteúdo ago 2018
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Entre 3% e 4% das mulheres têm sangramento vaginal no final da gestação (após a 20.ª semana). Essas mulheres estão em risco de perder o bebê ou de sangrar excessivamente (hemorragia). Às vezes, uma quantidade tão grande de sangue é perdida que ocorre uma queda perigosa da pressão arterial (fazendo com que a pessoa entre em choque) ou pequenos coágulos sanguíneos se formam por toda a corrente sanguínea (um quadro clínico denominado coagulação intravascular disseminada).

Causas

A causa mais comum de sangramento no final da gestação é:

  • O início do trabalho de parto

Normalmente, o trabalho de parto começa com uma pequena descarga de sangue misturado com muco da vagina. A eliminação dessa secreção, conhecida como perda do tampão, ocorre quando pequenas veias são rasgadas, à medida que o colo do útero começa a abrir (dilatar), permitindo que o feto passe através da vagina. A quantidade de sangue nessa descarga é pequena.

Causas mais graves, mas menos comuns (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gestação) incluem

Na ruptura prematura da placenta, a placenta se separa do útero cedo demais. Não se sabe o que causa isso, mas ela pode ocorrer porque o fluxo de sangue para a placenta é inadequado. Às vezes, a placenta se separa após uma lesão, como pode ocorrer em um acidente de carro. A hemorragia pode ser mais grave do que parece, pois um pouco ou a maior parte do sangue pode estar preso atrás da placenta e, portanto, não ser visível. A ruptura prematura da placenta é a causa de risco de vida mais comum por sangramento no final da gestação, o que representa aproximadamente 30% dos casos. A ruptura prematura da placenta pode ocorrer a qualquer momento, mas é mais comum durante o 3º trimestre.

Na placenta prévia, a placenta prende-se à parte inferior, em vez de à parte superior do útero. Quando a placenta fica mais baixa no útero, ela pode bloquear parcial ou totalmente o colo do útero (a parte inferior do útero), por onde o feto precisa passar. A hemorragia pode ocorrer sem aviso, ou pode ser desencadeada quando o médico examina o colo do útero para determinar se ele está dilatando ou se o trabalho de parto teve início. A placenta prévia é responsável por aproximadamente 20% de hemorragias no final da gestação e é mais comum durante o 3º trimestre. Isso pode ocorrer no início da gestação, mas a placenta geralmente se move por si só antes do parto.

Na vasa prévia, os vasos sanguíneos que fornecem sangue para o feto (através do cordão umbilical) crescem através do colo do útero, impedindo a passagem do feto. Quando o trabalho começa, é possível que ocorra uma laceração nesses pequenos vasos sanguíneos, privando o feto de sangue. Uma vez que o feto tem uma quantidade relativamente pequena de sangue, a perda de mesmo uma pequena quantidade pode ser grave e o feto pode morrer.

A ruptura do útero pode ocorrer durante o trabalho de parto. Quase sempre ocorre em mulheres cujo útero foi danificado e contém tecido cicatricial. Esses danos podem ocorrer durante um parto por cesariana ou cirurgia ou ser causados por uma infecção ou uma lesão abdominal grave.

O sangramento pode também ser causado por distúrbios não relacionados à gravidez.

Fatores de risco

Vários quadros clínicos (fatores de risco) aumentam o risco de distúrbios que podem causar sangramento no final da gestação.

Os fatores de risco para a ruptura prematura da placenta incluem

  • Idade acima de 35 anos

  • Um ou mais gestações anteriores

  • Uso de cocaína

  • Ruptura prematura da placenta em uma gravidez anterior

  • Uma lesão abdominal recente

Os fatores de risco para a placenta prévia incluem

  • Um parto por cesariana em uma gravidez anterior

  • Um ou mais gestações anteriores

  • Uma gravidez com mais do que um feto

  • Placenta prévia em uma gravidez anterior

  • Idade acima de 35 anos

  • Tabagismo

Os fatores de risco para vasa prévia incluem

Os fatores de risco para ruptura do útero incluem

  • Um parto por cesariana em uma gravidez anterior

  • Qualquer cirurgia envolvendo o útero

  • Idade acima de 30 anos

  • Infecções anteriores do útero

  • Início artificial (indução) do trabalho de parto

  • Lesões, como pode acontecer em acidentes de carro

Avaliação

O enfoque do médico é afastar causas potencialmente graves de hemorragia (como descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, vasa prévia e ruptura do útero). Se a avaliação excluir essas causas mais graves, o médico costuma diagnosticar a causa mais comum – o início do trabalho de parto, indicado pela perda do tampão.

Sinais de alerta

Qualquer sangramento vaginal no final da gestação é considerado um sinal de alerta, exceto no caso da perda do tampão, que é apenas uma pequena quantidade de sangue misturada com muco e que não dura muito tempo.

Os médicos ficam especialmente preocupados com mulheres que têm desmaios, tonturas ou batimentos cardíacos acelerados, pois esses sintomas sugerem uma pressão arterial muito baixa.

Os sintomas a seguir também devem ser considerados preocupantes:

  • Ter um útero contraído e sensível

  • Ausência de batimento cardíaco ou frequência cardíaca lenta no feto

  • Trabalho de parto que cessa e perda do tônus muscular no útero

Quando consultar um médico

Uma mulher com sangramento vaginal no final da gestação deve ir para o hospital imediatamente. No entanto, se ela suspeita que o sangramento é a perda do tampão, ela deve ligar para o médico primeiro. O médico pode determinar a rapidez com que ela precisa ser vista com base na quantidade e duração do sangramento e na presença de sinais de trabalho de parto.

O que o médico faz

Primeiramente, o médico faz perguntas sobre o sangramento e outros sintomas e sobre o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para a dor e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gestação).

O médico faz perguntas a respeito do sangramento:

  • Quanto tempo dura

  • Quão intenso é

  • Qual é a cor do sangue

  • Se a mulher tem ou teve outros sintomas (como dor abdominal, tonturas ou desmaios)

A mulher é questionada sobre sua gravidez: quantas vezes ela esteve grávida, quantos filhos ela teve e se ela teve algum aborto espontâneo ou abortos ou qualquer problema em gestações anteriores. A mulher é questionada se as membranas se romperam (se sua bolsa estourou), geralmente um sinal de que o trabalho de parto está começando ou já começou.

O médico faz perguntas sobre quadros clínicos que aumentam o risco das causas mais comuns e graves de hemorragia e sobre fatores de risco para essas causas (consulte acima), sobretudo um parto por cesariana em uma gravidez anterior.

Durante o exame físico, o médico primeiramente verifica se há sinais de perda significativa de sangue, como coração acelerado e pressão arterial baixa. Ele também verifica a frequência cardíaca do feto e, se possível, começa a monitorar a frequência cardíaca do feto constantemente (por meio de monitorização cardíaca fetal eletrônica). O médico pressiona suavemente o abdômen para determinar o tamanho do útero, se está sensível, e se o seu tônus muscular é normal. Depois, ele faz um exame pélvico. Ele examina o colo do útero através de um instrumento que afasta as paredes da vagina (espéculo).

Geralmente, quando o parto está próximo, o médico examina o colo do útero com uma mão enluvada para determinar a dilatação do colo do útero e como o feto está posicionado (consulte Trabalho de parto). No entanto, se o sangramento ocorrer no final da gestação, uma ultrassonografia é realizada para tentar detectar a existência de placenta prévia e vasa prévia antes de ser feito esse exame. Se algum distúrbio estiver presente, o exame não será realizado pois pode piorar o sangramento.

Tabela
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Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gestação

Causa

Características comuns*

Exames

A eliminação de uma secreção contendo uma pequena quantidade de sangue misturado com muco (perda do tampão) e sem mais sangramento

Contrações na parte inferior do abdômen, em intervalos regulares, mais abertura (dilatação) e desbaste e empuxo para trás (apagamento) do colo do útero

Outros sinais comuns do trabalho de parto

Exame médico

Algumas vezes, ultrassonografia

Ruptura prematura da placenta (descolamento prematuro da placenta do útero)

Dor ou sensibilidade quando o útero é tocado

Passagem de sangue escuro, coagulado, ou sangue vermelho brilhante, mas às vezes apenas um leve sangramento

Às vezes, baixa pressão arterial na mulher, com desmaios, tonturas, ou um coração acelerado

Frequência cardíaca alterada no feto

Exame médico

Ultrassonografia

Placenta prévia (uma placenta com localização anômala)

Sangramento vaginal indolor com sangue vermelho brilhante

Pouca ou nenhuma sensibilidade quando o útero é tocado

Ultrassonografia de rotina ou ultrassonografia transvaginal (usando um aparelho de ultrassonografia inserido na vagina), por um médico com experiência

Vasa prévia (crescimento de vasos sanguíneos do feto através do colo do útero, bloqueando a passagem do feto)

Sangramento vaginal indolor

Muitas vezes, sinais de parto, tais como contrações em intervalos regulares

Frequência cardíaca alterada no feto

Ultrassonografia de rotina ou ultrassonografia transvaginal, utilizando técnicas para mostrar o fluxo de sangue (ultrassonografia com Doppler colorido)

Dor abdominal intensa e sensibilidade quando o abdômen é tocado

Interrupções das contrações e muitas vezes perda do tônus muscular no útero

Sangramento vaginal leve a moderado

Exame médico

Laparotomia (cirurgia que envolve uma incisão no abdômen)

*As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

A ultrassonografia costuma ser feita em mulheres com sangramento no final da gestação, e um hemograma completo, tipo sanguíneo e fator Rh (positivo ou negativo) serão realizados.

Exames

Os seguintes exames são feitos:

  • Ultrassonografia

  • Hemograma completo

  • Tipo sanguíneo e fator Rh (positivo ou negativo)

A ultrassonografia utilizando um aparelho de ultrassonografia colocado na vagina (ultrassonografia transvaginal) é muitas vezes necessária para diagnosticar a causa do sangramento no final da gestação. Ela pode mostrar a localização da placenta, do cordão umbilical e dos vasos sanguíneos. Assim, ela pode ajudar o médico a descartar ou a identificar a placenta prévia e a vasa prévia. No entanto, a ultrassonografia não pode diferenciar de forma confiável o descolamento prematuro da placenta da ruptura do útero. O médico as diferencia com base nos resultados do exame, incluindo informações sobre fatores de risco. Uma laparotomia é feita para confirmar a ruptura uterina. Para esse procedimento cirúrgico, o médico faz uma incisão no abdômen e na pelve, para que possa visualizar diretamente o útero.

Um hemograma completo é feito. O tipo de sangue e o fator Rh são determinados de modo que um doador com um tipo de sangue compatível possa ser identificado no caso de a mulher necessitar de uma transfusão. Se o sangramento for abundante ou se houver suspeita de descolamento prematuro da placenta, exames de sangue para coagulação intravascular disseminada são feitos. Esses exames incluem

  • O tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina (para determinar se o sangue pode coagular normalmente)

  • A medição de substâncias que ajudam no coágulo de sangue (fatores de coagulação) e de proteínas produzidas quando os coágulos são quebrados (produtos de degradação de fibrinogênio e fibrina)

Se a mulher tiver sangue Rh negativo, um exame de sangue (exame de Kleihauer-Betke) pode ser feito para medir o número de glóbulos vermelhos do feto que estão na corrente sanguínea da mãe. Os resultados podem ajudar o médico a determinar a quantidade de imunoglobulina Rh 0(D) que deve ser administrada à mulher para impedir que ela produza anticorpos que possam atacar os glóbulos vermelhos do feto em gestações seguintes.

Tratamento

O distúrbio que causa a hemorragia é tratado.

Para descolamento prematuro da placenta ou placenta prévia, ficar de repouso no hospital é geralmente recomendado. Lá, a mulher e o feto podem ser monitorados, e o tratamento está disponível prontamente. Se o sangramento parar, a mulher é incentivada a caminhar e talvez seja enviada para casa. Se o sangramento continuar ou piorar ou se a gravidez estiver próxima de seu termo, o bebê é retirado. O parto por cesariana é normalmente usado se a mulher tiver placenta prévia e, às vezes, se a mulher tiver descolamento prematuro da placenta.

Se vasa prévia for diagnosticada antes do início do trabalho de parto, o médico agenda um parto por cesariana antes do início do trabalho de parto, geralmente algumas semanas antes da data prevista do parto. Se placenta prévia for diagnosticada durante o trabalho de parto, um parto por cesariana será realizado. Se o bebê tiver perdido muito sangue, talvez ele precise de uma transfusão de sangue.

Se o útero se rompeu, o bebê é retirado imediatamente. O útero deve ser reparado cirurgicamente.

Se a mulher tiver perdido muito sangue, ela recebe hidratação intravenosa. Se esse tratamento for inadequado, ela recebe transfusões de sangue.

Pontos-chave

  • Normalmente, uma pequena secreção vaginal de sangue misturado com muco (perda do tampão) indica o início do trabalho de parto.

  • A gravidade da hemorragia não indica sempre a gravidade da causa.

  • Uma ultrassonografia é feita para ajudar o médico a identificar distúrbios graves que podem causar sangramento no final da gestação.

  • Uma mulher com hemorragia no final da gestação talvez seja internada no hospital para que ela e o feto possam ser monitorados e tratados conforme necessário.

  • Caso o sangramento seja abundante, talvez a mulher precise receber hidratação intravenosa ou uma transfusão de sangue.

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