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Ausência de menstruação

(Amenorreia)

Por

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Última revisão/alteração completa jul 2019| Última modificação do conteúdo jul 2019
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A amenorreia é a ausência completa de menstruação.

A amenorreia é normal nas circunstâncias a seguir:

  • Antes da puberdade

  • Durante a gestação

  • Durante a amamentação

  • Após a menopausa

Em outros momentos, ela pode ser o primeiro sintoma de uma doença grave.

A amenorreia pode ser acompanhada por outros sintomas, dependendo da causa. Por exemplo, a mulher pode desenvolver características masculinas (virilização), tais como o excesso de pelos no corpo (hirsutismo), o engrossamento da voz e o aumento do tamanho dos músculos. Além disso, ela pode sentir dores de cabeça, ter problemas de visão ou uma diminuição da libido. Ela pode apresentar dificuldade para engravidar.

Na maioria das mulheres com amenorreia, os ovários não liberam um óvulo. Logo, essas mulheres não podem engravidar.

Se a amenorreia durar por muito tempo, é possível que surjam problemas parecidos com aqueles relacionados à menopausa. Eles incluem ondas de calor, secura vaginal, redução da densidade óssea (osteoporose) e um aumento no risco de ter doença cardíaca e dos vasos sanguíneos. Esses problemas aparecem, porque nas mulheres que têm amenorreia, a concentração de estrogênio é baixa.

Tipos de amenorreia

Existem dois tipos principais de amenorreia:

  • Primária: Ausência de menarca.

  • Secundária: A menstruação começa a vir, mas depois para.

Em geral, na ausência da menarca, a menina não passa pela puberdade e, assim, as características sexuais secundárias, tais como os seios e pelos pubianos, não se desenvolvem normalmente.

Se a mulher estiver tendo a menstruação, mas ela depois para, é possível que ela tenha amenorreia secundária. A amenorreia secundária é muito mais comum que a primária.

Hormônios e menstruação

A menstruação é controlada por um sistema hormonal complexo. A cada mês, este sistema produz hormônios em determinada sequência para preparar o corpo, especialmente o útero, para a gravidez. Quando esse sistema funciona normalmente e não há gravidez, a sequência termina com o útero eliminando seu revestimento em um processo chamado menstruação. Os hormônios são fabricados pelos órgãos a seguir:

  • O hipotálamo (a parte do cérebro que ajuda a controlar a hipófise)

  • A hipófise, que produz o hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante

  • Os ovários, que fabricam o estrogênio e a progesterona

Outros hormônios, tais como os hormônios tireoidianos e a prolactina (produzida pela hipófise), podem afetar o ciclo menstrual.

O motivo mais comum para a ausência de menstruações em mulheres que não estão grávidas ou amamentando é o

  • Mau funcionamento de qualquer parte do sistema hormonal

Menos comum é quando o sistema hormonal está funcionando normalmente, mas outro problema impede a menstruação. Por exemplo, o sangramento menstrual talvez não ocorra devido à formação de tecido cicatricial no útero ou por conta de um defeito congênito, miomas ou pólipos que bloqueiam a saída do fluxo de sangue menstrual da vagina.

Uma alta concentração de prolactina, que estimula os seios a produzirem leite, também pode causar a interrupção da menstruação.

Causas

A amenorreia pode resultar de quadros clínicos que afetam o hipotálamo, a hipófise, os ovários, o útero, o colo do útero ou a vagina. Dentre esses quadros clínicos, podemos citar os distúrbios hormonais, defeitos congênitos, doenças genéticas e uso de certos medicamentos.

Saber quais são as causas mais comuns depende se a amenorreia é primária ou secundária.

Amenorreia primária

Os distúrbios que causam amenorreia primária são relativamente raros, mas, dentre eles, os mais comuns são

  • Uma doença genética

  • Um defeito congênito dos órgãos reprodutores que bloqueia o fluxo do sangue menstrual

As doenças genéticas incluem

  • Produção excessiva de hormônios masculinos pelas glândulas adrenais (hiperplasia adrenal congênita)

  • Distúrbios genitais que resultam em órgãos genitais ambíguos, ou seja, não são nem masculinos nem femininos (pseudo-hermafroditismo ou hermafroditismo verdadeiro)

  • Distúrbios que fazem com que a mulher tenha um cromossomo Y (que normalmente apenas ocorre em pessoas do sexo masculino).

As doenças genéticas e defeitos congênitos que causam a amenorreia primária talvez não sejam identificados até a puberdade. Esses distúrbios causam somente amenorreia primária, e não a secundária.

Às vezes, a puberdade começa mais tarde em meninas que não apresentam nenhum distúrbio; a menstruação normal simplesmente começa em uma idade mais avançada. A puberdade tardia pode ser hereditária.

Amenorreia secundária

As causas mais comuns são

  • Gravidez

  • Amamentação

  • Mau funcionamento do hipotálamo

  • Menopausa precoce (insuficiência ovariana primária)

  • Mau funcionamento da hipófise ou da tireoide

  • Uso de certos medicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), antidepressivos ou antipsicóticos

A gravidez é a causa mais comum da amenorreia entre as mulheres em idade fértil.

O hipotálamo pode funcionar mal por vários motivos:

  • O estresse ou a prática excessiva de atividade física (como é o caso de atletas profissionais, sobretudo mulheres que praticam modalidades que envolvem a manutenção de um baixo peso corporal)

  • Má nutrição (como é o caso de mulheres com um transtorno alimentar ou que perderam uma quantidade significativa de peso)

  • Transtornos mentais (tais como depressão ou transtorno obsessivo-compulsivo)

  • Radioterapia ou lesão

A hipófise pode funcionar mal porque:

  • Está lesionada.

  • A concentração de prolactina está alta.

Os antidepressivos, antipsicóticos, contraceptivos orais (em alguns casos) ou determinados medicamentos, assim como tumores hipofisários e outros distúrbios, podem aumentar a concentração de prolactina.

A tireoide pode causar amenorreia se ela apresentar hipoatividade (um quadro clínico denominado hipotireoidismo) ou hiperatividade (um quadro clínico denominadohipertireoidismo).

Causas menos comuns de amenorreia secundária incluem doenças crônicas (principalmente as doenças pulmonares, no trato digestivo, no sangue, nos rins ou no fígado); algumas doenças autoimunes, câncer, infecção por HIV, radioterapia, traumatismos cranianos, mola hidatiforme (crescimento excessivo do tecido da placenta), síndrome de Cushing e mau funcionamento das glândulas adrenais. A formação de tecido cicatricial no útero (geralmente decorrente de uma infecção ou cirurgia), pólipos e miomas também podem causar amenorreia secundária.

Doenças genéticas, como a síndrome do cromossomo X frágil, pode causar o fim prematuro da menstruação (menopausa precoce).

Avaliação

O médico determina se a mulher tem amenorreia primária ou secundária. Essas informações podem ajudá-los a identificar a causa.

Sinais de alerta

Alguns sintomas são motivos de preocupação:

  • Puberdade tardia

  • Desenvolvimento de características masculinas, tais como o excesso de pelos no corpo, engrossamento da voz e aumento do tamanho dos músculos

  • Problemas de visão

  • Olfato prejudicado (que pode ser um sintoma da síndrome de Kallmann)

  • Uma secreção no mamilo de aspecto leitoso que ocorre espontaneamente

  • Uma alteração significativa no peso

Quando consultar um médico

A menina deve consultar um médico no prazo de algumas semanas caso:

  • Aos 13 anos, ainda não tiver apresentado sinais de puberdade (tais como o desenvolvimento das mamas ou o estirão).

  • A menstruação ainda não tenha começado até os 15 anos de idade na menina que estiver crescendo normalmente e desenvolveu características sexuais secundárias.

É possível que essa menina tenha amenorreia primária.

Se a menstruação da menina ou da mulher em idade fértil tiver parado de vir, ela deve consultar-se com o médico se

  • Três menstruações ficarem sem vir

  • Ela menstruar menos de nove vezes por ano

  • Houver uma mudança súbita no padrão das menstruações

É possível que essa mulher tenha amenorreia secundária. O médico sempre faz um exame de gravidez quando avalia a mulher quanto à presença de amenorreia secundária. Por isso, talvez a mulher deva fazer um exame de gravidez em casa antes de se consultar com o médico.

O que o médico faz

Primeiro, o médico faz perguntas sobre o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante o histórico e exame físico geralmente sugere uma causa para a amenorreia e os exames que podem ser necessários (consulte a tabela Algumas causas e características da amenorreia).

Quanto ao histórico menstrual, o médico determina se a menina ou a mulher tem amenorreia primária ou secundária perguntando a ela se ela já menstrua. Se ela já menstruou, o médico pergunta com quantos anos ela menstruou pela primeira vez e quando foi a sua última menstruação. Ele também pede à mulher que descreva suas menstruações:

  • Quanto tempo eles duram

  • Com que frequência eles ocorrem

  • Sua regularidade ou irregularidade

  • Qual é a intensidade do fluxo

  • Se seus seios ficam sensíveis ou se ela sofre alterações de humor relacionadas com a menstruação

Se uma menina nunca tiver ficado menstruada, o médico pergunta

  • Se os seios já começaram a se desenvolver

  • Se ela teve um estirão

  • Se houve o aparecimento de pelos púbicos e nas axilas (sinais de puberdade)

  • Se outra pessoa na família teve menstruações anômalas

Essas informações ajudam o médico a descartar algumas causas. As informações sobre casos de puberdade tardia e doenças genéticas na família podem ajudar o médico a determinar se a causa é uma doença genética.

O médico faz perguntas sobre outros sintomas que talvez indiquem uma causa e sobre o uso de medicamentos, a prática de atividade física, hábitos alimentares e outros quadros clínicos que podem causar amenorreia.

Durante o exame físico, o médico determina se as características sexuais secundárias já se desenvolveram. Em seguida, o médico faz o exame da mama. Um exame pélvico é realizado para determinar se os órgãos genitais estão se desenvolvendo normalmente e para verificar se há anomalias nos órgãos reprodutores.

O médico também verifica se há sintomas que possam indicar uma causa, tais como

  • Uma secreção leitosa de ambos os mamilos: As possíveis causas incluem distúrbios hipofisários e o uso de medicamentos que aumentam a concentração de prolactina (hormônio que estimula a produção de leite).

  • Dores de cabeça e perda parcial da visão ou visão dupla: Possíveis causas: tumores da hipófise ou do hipotálamo.

  • Desenvolvimento de características masculinas, tais como o excesso de pelos no corpo, o engrossamento da voz e o aumento do tamanho dos músculos: Possíveis causas: síndrome dos ovários policísticos; tumores que produzem hormônios masculinos; uso de medicamentos, tais como hormônios masculinos (andrógenos) sintéticos, antidepressivos ou altas doses de hormônios femininos sintéticos, chamados progestinas.

  • Ondas de calor, secura vaginal e suores noturnos: Possíveis causas incluem menopausa precoce, algum distúrbio que faz com que os ovários funcionem mal, radioterapia e uso de medicamentos de quimioterapia.

  • Tremores com perda de peso ou vagarosidade com aumento de peso: Esses sintomas sugerem a existência de um distúrbio da tireoide.

Tabela
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Algumas causas e características da amenorreia

Causa*

Características comuns†

Exames

Distúrbios hormonais

Hipertireoidismo (tireoide hiperativa)

Pele quente e úmida, dificuldade para tolerar o calor, sudorese excessiva, aumento do apetite, perda de peso, olhos esbugalhados, visão dupla, tremores e evacuações frequentes

Às vezes, ocorre o aumento da tireoide (bócio)

Exames de sangue para medir as concentrações dos hormônios tireoidianos

Hipotireoidismo (uma glândula tireoide hipoativa)

Dificuldade para tolerar o frio, diminuição do apetite, ganho de peso, pele espessa e áspera, perda de pelos da sobrancelha, rosto inchado, pálpebras caídas, fadiga, moleza, fala lenta e constipação

Exames de sangue para medir as concentrações dos hormônios tireoidianos

Distúrbios hipofisários, incluindo tumores que produzem prolactina‡ e lesões

Problemas de visão e dores de cabeça, especialmente à noite

Às vezes, ocorre a produção de leite em mulheres que não estão amamentando (galactorreia)

Exame de sangue para medir a concentração de prolactina

RM do cérebro

Desenvolvimento de características masculinas (tais como o excesso de pelos no corpo, o engrossamento da voz e o aumento do tamanho dos músculos)

Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, acne, excesso de gordura no tronco, pele grossa e escura nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas

Exames de sangue para medir os níveis hormonais

Ultrassonografia da pelve em busca de anomalias nos ovários

Sintomas da menopausa, incluindo ondas de calor, suores noturnos, secura vaginal e afinamento da vagina

Fatores de risco, tais como a remoção dos ovários, quimioterapia ou radioterapia da pelve (parte inferior do tronco)

Exames de sangue para medir a concentração de estrogênio e de outros hormônios

No caso de mulheres com idade inferior a 35 anos, exame de cromossomos em uma amostra de tecido (por exemplo, sangue)

Tumores que produzem hormônios masculinos (andrógenos), geralmente nos ovários ou nas glândulas adrenais

Desenvolvimento de características masculinas, acne e órgãos genitais que não são claramente masculinos ou femininos (genitália ambígua)

TC, RM ou ultrassonografia

Distúrbios estruturais

Defeitos congênitos:

  • Estenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)

  • Hímen imperfurado (hímen anormal que bloqueia completamente a abertura da vagina)

  • Septo vaginal transverso (parede de tecido que obstrui a vagina, impedindo que o sangue menstrual saia)

  • Ausência de órgãos reprodutores

Amenorreia primária

Desenvolvimento normal das mamas e características sexuais secundárias

Dor abdominal cíclica e dilatação da vagina ou do útero (porque o sangue menstrual é bloqueado e se acumula)

Exame médico

Histerossalpingografia (radiografia realizada depois que um corante é injetado no útero e nas trompas de Falópio) ou histerossonografia (introdução de uma microcâmera através da vagina para visualizar o útero)

Síndrome de Asherman (formação de tecido cicatricial no revestimento uterino devido a uma infecção ou cirurgia)

Amenorreia secundária

Ocorrência de abortos espontâneos recorrentes e infertilidade

Histerossonografia (ultrassonografia realizada depois que um líquido é injetado no útero), histerossalpingografia ou histeroscopia

Às vezes, se os resultados não são claros, uma RM é realizada

Amenorreia secundária

Dor, sangramento vaginal, constipação, abortos espontâneos recorrentes e vontade de urinar com frequência ou com urgência

Ultrassonografia

Às vezes, RM se for difícil visualizar os miomas ou se eles tiverem um aspecto alterado

Amenorreia secundária

Sangramento vaginal

Ultrassonografia, histerossonografia ou histeroscopia

Quadros clínicos que causam o mau funcionamento do hipotálamo

Prática excessiva de atividade física

Muitas vezes, um baixo peso e gordura corporal

Exame médico

Transtornos mentais (tais como depressão ou transtorno obsessivo-compulsivo)

Afastamento das atividades habituais

Lentidão ou tristeza

Às vezes, ocorre o ganho ou perda de peso e dificuldade para dormir ou sentir muito sono

Exame médico

Má nutrição (por exemplo, devido à pobreza, transtornos alimentares ou fazer dieta excessivamente)

Com frequência, baixo peso e baixa gordura corporal ou uma perda de peso significativa em curto período

Exame médico

Estresse

Um acontecimento estressante, dificuldade de concentração, preocupação e distúrbios do sono (sente-se muito ou pouco sono)

Exame médico

* Alguns medicamentos também podem causar amenorreia (consulte a tabela abaixo).

† As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

‡ Uma concentração elevada de prolactina (hormônio que estimula os seios a produzirem leite) também pode causar a ausência de menstruação.

TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.

Tabela
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Medicamentos que podem parar a menstruação

Tipo

Exemplos

Sintomas

Medicamentos que podem aumentar a produção de prolactina*

Medicamentos anti-hipertensivos

Metildopa

Reserpina

Verapamil

Produção de leite em mulheres que não estão amamentando

Medicamentos antipsicóticos

Haloperidol

Molindona

Olanzapina

Fenotiazinas

Pimozida

Risperidona

Drogas ilegais ou recreativas

Cocaína

Alucinógenos

Estrogênio

Medicamentos usados para o tratamento de distúrbios digestivos

Cimetidina

Metoclopramida

Opioides

Codeína

Morfina

Antidepressivos tricíclicos

Clomipramina

Desipramina

Medicamentos que afetam o equilíbrio hormonal feminino e masculino

Andrógenos sintéticos

Danazol

Desenvolvimento de características masculinas (tais como o excesso de pelos no corpo, o engrossamento da voz e o aumento do tamanho dos músculos)

Antidepressivos (raramente)

Paroxetina

Selegilina

Sertralina

Sangramento irregular

* A prolactina é um hormônio que estimula as mamas a produzirem leite.

Exames

Em meninas ou mulheres em idade fértil, o primeiro exame feito é

  • Exame de gravidez

Se a gravidez é descartada, outros exames são feitos com base nos resultados do exame e da causa suspeita.

Se a menina nunca tiver tido a menstruação (amenorreia primária), mas tiver características sexuais secundárias normais, os exames têm início por meio de uma ultrassonografia para verificar quanto à presença de defeitos congênitos que poderiam bloquear o sangue menstrual de sair do útero. É possível que um exame de RM seja realizado caso a presença de defeitos congênitos seja algo incomum ou for difícil identificá-los.

Os exames são feitos geralmente em uma determinada ordem, e as causas são identificadas ou eliminadas neste processo. A necessidade de realizar mais exames e quais seriam esses exames dependerá dos resultados dos exames anteriores. Os exames mais comuns incluem

  • Exames de sangue para medir a concentração de prolactina (para verificar se há quadros clínicos que geram uma concentração elevada dessa substância), dos hormônios tireoidianos (para verificar se há distúrbios da tireoide), do hormônio folículo-estimulante (para verificar se há mau funcionamento da hipófise ou do hipotálamo) e dos hormônios masculinos (para verificar se há distúrbios que estimulam o desenvolvimento de características masculinas)

  • Exames de diagnóstico por imagem do abdômen e da pelve por tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou ultrassonografia, para buscar tumores nos ovários ou glândulas adrenais

  • Exame de cromossomos em uma amostra de tecido (por exemplo, sangue) para verificar se há doenças genéticas

  • Visualização do útero e, geralmente, das trompas de Falópio (histeroscopia ou histerossalpingografia) ou exames de imagem para verificar quanto à presença de obstruções nesses órgãos

  • Uso de hormônios (estrogênio e uma progestina ou progesterona) para testar e provocar sangramento menstrual

Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.

Durante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (um meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio, através do colo do útero. Em geral, uma histerossalpingografia é realizada em caráter ambulatorial no setor de radiologia de um hospital.

Se os hormônios provocarem o sangramento menstrual, a causa não é um distúrbio uterino ou uma anomalia estrutural que impede que o sangue menstrual saia pela vagina.

Caso os sintomas indicarem um distúrbio específico, é possível que os exames para esse distúrbio sejam realizados antes. Por exemplo, se a mulher tiver dores de cabeça e problemas de visão, uma ressonância magnética do cérebro é realizada para tentar detectar a existência de um tumor hipofisário.

Tratamento

Quando a amenorreia deriva de outro distúrbio, tal distúrbio será devidamente tratado, se possível. Com esse tratamento, às vezes a menstruação volta a ocorrer. Por exemplo, se uma anomalia está bloqueando o fluxo de sangue menstrual, em geral, ela é corrigida por uma cirurgia e a menstruação volta a acontecer normalmente. Alguns distúrbios, tais como a síndrome de Turner e outras doenças genéticas, não podem ser curados.

Se a mulher tiver um cromossomo Y, o médico recomenda a remoção cirúrgica de ambos os ovários, porque ter um cromossomo Y aumenta o risco de ter um câncer de células germinativas de ovário. O câncer de células germinativas de ovário tem início nas células que produzem os óvulos (células germinativas) nos ovários.

Se uma menina nunca menstruou e o resultado de todos os exames estiver normal, ela será examinada a cada três a seis meses para verificar a evolução da puberdade. É possível também a mulher também tome uma progestina e, às vezes, estrogênio, para começar a menstruar e estimular o desenvolvimento de características sexuais secundárias, tais como as mamas.

Os problemas associados à amenorreia talvez precisem de tratamento, tais como

  • Tomar hormônios para desencadear a liberação de um óvulo (ovulação) caso a mulher queira engravidar

  • Tratamento dos sintomas e efeitos de longo prazo de uma deficiência de estrogênio (por exemplo, tomar vitamina D, consumir mais cálcio na dieta ou por meio de suplementos ou tomar medicamentos, incluindo terapia hormonal e medicamentos que previnem a perda óssea, tais como bifosfonatos para osteoporose)

  • Reduzir o excesso de pelos

Pontos-chave

  • Vários quadros clínicos podem prejudicar o complexo sistema hormonal que regula o ciclo menstrual, fazendo com que a menstruação pare de vir.

  • O médico consegue diferenciar entre amenorreia primária (nunca houve menstruação) da amenorreia secundária (a menstruação começou, depois parou).

  • O primeiro exame feito é um exame de gravidez.

  • A menos que a mulher esteja grávida, outro exame costuma ser necessário para determinar a causa da amenorreia.

  • Os problemas relacionados com a amenorreia (por exemplo, baixa concentração de estrogênio) também podem precisar de tratamento para prevenir problemas de saúde futuros.

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