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Câncer de mama

Por

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Última revisão/alteração completa out 2019| Última modificação do conteúdo out 2019
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O câncer de mama ocorre quando algumas células na mama se tornam anormais e se dividem de maneira descontrolada. O câncer de mama geralmente começa nas glândulas que produzem leite (lóbulos) ou nos tubos (dutos) que transportam o leite das glândulas até o mamilo.

  • O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum e a segunda causa mais comum de morte por câncer em mulheres.

  • Normalmente, o primeiro sintoma é um nódulo indolor, geralmente notado pela mulher.

  • As recomendações para triagem do câncer de mama variam e incluem a realização periódica de mamografia, exame das mamas pelo médico e o autoexame da mama.

  • Se um caroço sólido for detectado, o médico utiliza uma agulha oca para coletar uma amostra de tecido ou faz uma incisão e remove parte do caroço ou todo ele e depois examina o tecido ao microscópio (biópsia).

  • O câncer de mama quase sempre exige cirurgia, às vezes com radioterapia, quimioterapia, outros medicamentos ou uma combinação desses.

  • O resultado é difícil de prever e depende, em parte, das características e da propagação do câncer.

Os distúrbios de mama podem ser não cancerosos (benignos) ou cancerosos (malignos). A maioria é não cancerosa e não fatal. Muitas vezes, não precisam de tratamento. Por outro lado, o câncer de mama pode significar a perda de uma mama ou da vida. Assim, para muitas mulheres, o câncer de mama é seu maior medo. No entanto, com frequência, possíveis problemas podem ser detectados precocemente quando a mulher realiza regularmente o autoexame das mamas, é examinada regularmente pelo médico e realiza mamografias conforme recomendado. A detecção precoce do câncer de mama pode ser essencial para o sucesso do tratamento.

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e, dentre os tipos de câncer, é a causa mais comum de morte em mulheres de origem hispânica e a segunda causa mais comum de morte em mulheres de outras raças (depois do câncer de pulmão). Especialistas estimam que em 2019, nos Estados Unidos, o seguinte seja esperado:

O câncer de mama masculino é responsável por aproximadamente 1% de todos os casos de câncer de mama.

Muitas mulheres temem o câncer de mama, em parte porque ele é comum. No entanto, parte do medo em relação ao câncer de mama se baseia no desconhecimento. Por exemplo, a afirmação “Uma em cada oito mulheres terá câncer de mama” é enganosa. Esse número é uma estimativa baseada nas mulheres desde o nascimento até os 95 anos de idade. Isso significa que, teoricamente, uma entre oito mulheres que vivem até os 95 anos ou mais terá câncer de mama. Contudo, uma mulher de 40 anos de idade tem apenas aproximadamente uma chance em 70 de ter essa doença na próxima década. Mas o risco aumenta à medida que a mulher envelhece.

Tabela
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Quais são os riscos de ter câncer de mama?

Idade (Anos)

Risco (%) em 10 anos

Risco (%) em 20 anos

Risco (%) em 30 anos

30

0,5

2,0

4,3

40

1,5

3,8

7,1

50

2,4

5,7

9,1

60

3,5

7,1

9,2

70

4,1

6,4

Com base no website seer.cancer.gov. Acessado no dia 16/10/2019.

Fatores de risco do câncer de mama

Vários fatores afetam o risco de ter câncer de mama. Assim, para algumas mulheres, o risco é muito maior ou menor que a média. A maioria dos fatores que aumentam o risco, como a idade e certos genes anômalos, não pode ser modificada. No entanto, a prática de atividade física de maneira regular, sobretudo durante a adolescência e no início da idade adulta pode reduzir o risco de ter câncer de mama.

Muito mais importante do que tentar modificar os fatores de risco é estar atento para detectar o câncer de mama, para que ele possa ser diagnosticado e tratado precocemente, quando as chances de cura são maiores. A detecção precoce tem mais probabilidade de ocorrer quando a mulher faz mamografias. Alguns médicos também recomendam realizar o autoexame da mama em intervalos regulares, embora esses exames não tenham demostrado diminuir o risco de morte causada por câncer de mama.

Idade

O avanço da idade é o principal fator de risco no câncer de mama. A maioria dos casos de câncer de mama ocorre em mulheres com mais de 50 anos de idade. O risco é maior após os 75 anos.

Antecedentes de câncer de mama

Histórico de câncer de mama aumenta o risco de um novo câncer de mama. Após a remoção da mama enferma, o risco de ter câncer na outra mama é de aproximadamente 0,5% a 1,0% a cada ano.

Histórico familiar do câncer de mama

O câncer de mama em um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) aumenta o risco da mulher em duas a três vezes, mas o câncer de mama em parentes mais distantes (avó, tia ou prima) aumenta apenas um pouco o risco. Câncer de mama em dois ou mais parentes de primeiro grau aumenta o risco da mulher em cinco a seis vezes.

Mutação no gene para o câncer de mama

Foram identificadas mutações em dois genes diferentes para o câncer de mama (BRCA1 e BRCA2). Menos de 1% das mulheres têm essas mutações genéticas. Cerca de 5% a 10% das mulheres com câncer de mama têm uma dessas mutações genéticas. Se uma mulher tiver uma dessas mutações, sua chance de ter câncer de mama é alta, possivelmente entre 46% e 72% durante a vida. No entanto, se uma mulher tiver câncer de mama, sua chance de morrer em razão dele não será necessariamente maior que a chance de qualquer outra mulher com câncer de mama.

Essas mutações são mais comuns entre as judias asquenazes.

Mulheres com propensão a ter uma dessas mutações são aquelas que possuem pelo menos dois parentes próximos, geralmente de primeiro grau, que tiveram câncer de mama ou de ovário. Por isso, os exames preventivos de rotina para detectar essas mutações não parecem ser necessários, exceto em mulheres com esse histórico familiar.

Ter uma das duas mutações genéticas para o câncer de mama também aumenta o risco de ter câncer de ovário.

O risco de câncer de mama é maior em homens com a mutação no gene BRCA2.

Pode ser necessário realizar exames para detectar o câncer de mama com mais frequência em mulheres que têm uma dessas mutações genéticas. Alternativamente, elas podem tentar impedir o surgimento do câncer tomando tamoxifeno ou raloxifeno (que é semelhante ao tamoxifeno) ou, às vezes, até mesmo por meio de remoção dos dois seios (mastectomia dupla).

Você sabia que...

  • Menos de 1% das mulheres têm as mutações genéticas para o câncer de mama.

Determinados tipos de alterações benignas na mama

Algumas alterações na mama parecem aumentar o risco de ter câncer de mama. Incluem

  • Alterações na mama que exigiram uma biópsia para descartar a hipótese de câncer

  • Quadros clínicos que alteram a estrutura, aumentam o número de células ou causam o surgimento de nódulos ou outras anormalidades no tecido mamário, como fibroadenoma complexo, hiperplasia (crescimento exagerado do tecido), hiperplasia atípica (hiperplasia com tecido apresentando estrutura anormal) nos dutos de leite ou nas glândulas produtoras de leite, adenose esclerosante (crescimento exagerado do tecido nas glândulas produtoras de leite) ou papiloma (tumor não canceroso com projeções que lembram dedos)

  • Tecido mamário denso revelado em uma mamografia

A presença de tecido mamário denso também dificulta a identificação do câncer de mama pelo médico.

No caso de mulheres com essas alterações, o risco de ter câncer de mama é apenas ligeiramente maior, a menos que a estrutura de tecido anômalo seja detectada durante uma biópsia ou que ela tenha um histórico familiar de câncer de mama.

Idade da primeira menstruação, da primeira gravidez e da menopausa

Quanto mais cedo começa a menstruação (sobretudo antes dos 12 anos de idade), maior o risco de ter câncer de mama.

Quanto mais tarde ocorre a primeira gravidez e a menopausa, maior o risco. Nunca ter um bebê aumenta o risco de ter câncer de mama. Contudo, as mulheres que engravidaram pela primeira vez depois dos 30 anos de idade têm um risco maior que aquelas que nunca tiveram um bebê.

Esses fatores provavelmente aumentam o risco, porque envolvem exposição mais longa ao estrogênio, que estimula o crescimento de certos tipos de câncer. (A gravidez, embora resulte em altos níveis de estrogênio, pode reduzir o risco de câncer de mama.)

Uso de contraceptivos orais ou terapia hormonal

Tomar contraceptivos orais por muito tempo aumenta o risco de ter câncer de mama mais tarde, mas apenas um pouco. Depois que a mulher para de tomar contraceptivos, o risco diminui gradualmente ao longo dos próximos 10 anos em relação a outras mulheres da mesma idade.

Após a menopausa, tomar terapia hormonal combinada (estrogênio com uma progestina) por alguns anos ou mais aumenta o risco de câncer de mama. Tomar estrogênio individualmente não parece aumentar o risco de ter câncer de mama.

Dieta e obesidade

A dieta pode contribuir para o surgimento do câncer de mama, mas não existe evidência sobre os efeitos causados por um tipo específico de dieta (como uma dieta rica em gorduras) (consulte também Dieta e câncer).

O risco de ter câncer de mama é um pouco maior para mulheres que estão obesas após a menopausa. As células adiposas produzem estrogênio, o que pode contribuir para o aumento do risco. No entanto, não há nenhuma prova de que uma dieta rica em gordura contribua para o surgimento do câncer de mama ou que a mudança da dieta possa diminuir o risco. Alguns estudos sugerem que mulheres obesas que ainda menstruam têm menos chances de ter câncer de mama.

Existem pesquisas em andamento sobre o vínculo entre a obesidade e o câncer (consulte também the National Cancer Institute: Uncovering the Mechanisms Linking Obesity and Cancer Risk).

Estilo de vida

O tabagismo e a ingestão regular de bebidas alcoólicas podem aumentar o risco de câncer de mama. Especialistas recomendam que as mulheres se limitem a uma bebida alcoólica por dia. Uma bebida é aproximadamente 340 ml de cerveja, 145 ml de vinho ou 40 ml de bebida mais concentrada, como uísque.

Exposição à radiação

A exposição à radiação (como a radioterapia para o câncer ou exposição significante aos raios X) antes dos 30 anos de idade aumenta o risco.

Tipos de câncer de mama

O câncer de mama costuma ser classificado de acordo com os critérios a seguir:

  • O tipo de tecido do qual o câncer se originou

  • O quanto o câncer se disseminou

  • O tipo dos receptores tumorais nas células cancerosas

Tipo de tecido

Há muitos tipos de tecidos na mama. O câncer pode surgir na maioria desses tecidos, incluindo

  • Dutos de leite (chamado de carcinoma dutal)

  • Nas glândulas produtoras de leite ou lóbulos (chamado de carcinoma lobular)

  • No tecido adiposo ou conjuntivo (chamado sarcoma): Este tipo é raro.

O carcinoma dutal é responsável por aproximadamente 90% dos casos de câncer de mama.

A doença de Paget do mamilo é um carcinoma do duto da mama, que afeta a pele sobre o mamilo e ao redor dele. O primeiro sintoma é uma ferida dura ou escamosa no mamilo ou uma secreção do mamilo. Pouco mais da metade das mulheres com esse tipo de câncer também tem um nódulo na mama que pode ser sentido. Uma mulher com doença de Paget do mamilo também pode ter outro tipo de câncer de mama. Uma vez que essa doença geralmente causa pouco desconforto, as mulheres podem ignorá-la por um ano ou mais antes de consultar um médico. O prognóstico depende da invasão e do tamanho do câncer, e se ele se disseminou para os linfonodos.

Os tumores filoides de mama são relativamente raros, sendo responsáveis por menos de 1% dos casos de câncer de mama. Aproximadamente metade é cancerosa. Eles se originam no tecido mamário em torno dos dutos de leite e glândulas produtoras de leite. O tumor se dissemina para outras partes do corpo (gera metástases) em aproximadamente 10% a 20% das mulheres com a doença. Cerca de 20% a 35% das mulheres que tiveram o tumor têm recorrência. O prognóstico é bom, exceto quando há metástase do tumor.

Extensão da disseminação

O câncer de mama pode ficar na mama ou se disseminar para qualquer parte do corpo através dos vasos linfáticos ou da corrente sanguínea. As células cancerosas tendem a se mover para dentro dos vasos linfáticos na mama. A maioria dos vasos linfáticos na mama drena para os linfonodos da axila (linfonodos axilares). Uma função dos linfonodos é filtrar e destruir células anômalas ou estranhas, tais como células cancerosas. Se as células cancerosas ultrapassarem esses linfonodos, o câncer pode se disseminar para outras partes do corpo.

O câncer de mama tende a se disseminar para os ossos e cérebro, mas pode se disseminar para qualquer região, incluindo pulmões, fígado, pele e couro cabeludo. O câncer de mama pode aparecer nessas regiões anos ou até mesmo décadas depois de diagnosticado e tratado pela primeira vez. Se o câncer se disseminar para uma região, provavelmente se disseminará para outras regiões, mesmo que isso não possa ser detectado imediatamente.

O câncer de mama pode ser classificado como

  • Carcinoma in situ

  • Câncer invasivo

Carcinoma in situ significa câncer no lugar. É o estádio mais precoce do câncer de mama. O carcinoma in situ pode ser grande e até mesmo afetar uma área significativa da mama, mas não invade os tecidos ao redor nem se dissemina para outras partes do corpo.

O carcinoma dutal in situ fica confinado nos dutos de leite da mama. Ele não invade o tecido da mama ao redor, mas pode se disseminar pelos dutos e afetar gradualmente uma área significativa da mama. Esse tipo é responsável por 85% dos casos de câncer carcinoma in situ e 20 a 30% dos casos de câncer de mama. Ele costuma ser detectado por mamografia. Esse tipo pode se tornar invasivo.

O carcinoma lobular in situ surge dentro das glândulas produtoras de leite (lóbulos) da mama. Geralmente ocorre em diversas regiões de ambas as mamas. A mulher com carcinoma lobular in situ têm entre 1% e 2% de chance por ano de ter câncer de mama invasivo na mama afetada ou na outra mama. O carcinoma lobular in situ é responsável por 1% a 2% dos casos de câncer de mama. Normalmente, o carcinoma lobular in situ não pode ser visto em uma mamografia e só é detectado por biópsia. Há dois tipos de carcinoma lobular in situ: clássico e pleomórfico. O tipo clássico não é invasivo, mas tê-lo aumenta o risco de desenvolver câncer invasivo em uma das mamas. O tipo pleomórfico dá origem a um câncer invasivo e, quando é detectado, ele é removido cirurgicamente.

O câncer invasivo pode ser classificado da seguinte forma:

  • Localizada: O câncer invade os tecidos ao redor, mas fica confinado na mama.

  • Regional: O câncer invade os tecidos perto das mamas, como a parede torácica ou linfonodos.

  • Distante (metastático): O câncer se disseminou a partir da mama para outras partes do corpo (gerou metástase).

O carcinoma dutal invasivo começa nos dutos de leite, mas rompe a parede dos dutos, invadindo o tecido mamário ao redor. Ele também pode se espalhar para outras partes do corpo. Ele é responsável por 80% dos casos de câncer de mama invasivos.

O carcinoma lobular invasivo começa nas glândulas produtoras de leite da mama, mas invade o tecido mamário ao redor e se dissemina para outras partes do corpo. É mais provável de ocorrer em ambas as mamas do que outros tipos de câncer de mama. Ele é responsável pela maior parte dos outros casos de câncer de mama invasivos.

Tipos raros de câncer de mama invasivo incluem

  • Carcinoma medular

  • Carcinoma tubular

  • Carcinoma metaplástico

  • Carcinoma mucinoso

O carcinoma mucinoso geralmente surge em mulheres mais velhas e cresce lentamente. Mulheres com esses tipos raros de câncer de mama têm um prognóstico muito melhor do que mulheres com outros tipos de câncer de mama invasivo.

Receptores tumorais

Todas as células, incluindo as células cancerosas da mama, têm moléculas em suas superfícies chamadas de receptores. Um receptor tem uma estrutura específica que permite que apenas substâncias específicas entrem e, assim, afetem a atividade da célula. O fato de as células cancerosas da mama terem ou não determinados receptores afeta a rapidez com que o câncer se dissemina e como ele deve ser tratado.

Os receptores tumorais incluem:

  • Receptores do estrogênio e da progesterona: Algumas células cancerosas da mama têm receptores do estrogênio. O câncer resultante, descrito como positivo para receptores do estrogênio, cresce ou se dissemina quando estimulado pelo estrogênio. Esse tipo de câncer é mais comum entre mulheres na pós-menopausa do que entre mulheres mais jovens. Em aproximadamente dois terços das mulheres na pós-menopausa, o câncer é positivo para o receptor de estrogênio. Algumas células cancerosas da mama têm receptores da progesterona. O câncer resultante, descrito como positivo para receptores da progesterona é estimulado pela progesterona. Os cânceres de mama com receptores de estrogênio e, possivelmente, aqueles com receptores de progesterona crescem mais lentamente do que aqueles que não possuem esses receptores, e o prognóstico é melhor. (O estrogênio e a progesterona são hormônios sexuais femininos.)

  • Receptores de HER2 (HER2/neu): Células mamárias normais têm receptores de HER2, que os ajudam a crescer. (HER significa receptor do fator de crescimento epitelial humano, que está envolvido na multiplicação, sobrevivência e diferenciação de células.) Em aproximadamente 20% dos casos de câncer de mama, as células cancerosas têm uma quantidade excessiva de receptores de HER2. Geralmente, esses têm crescimento muito rápido.

Outras características

Algumas vezes, o câncer é também classificado com base em outras características.

Um exemplo é o câncer de mama inflamatório. O nome se refere aos sintomas do câncer, e não ao tecido afetado. Esse tipo surge rapidamente e geralmente é fatal. As células cancerosas bloqueiam os vasos linfáticos da pele da mama, fazendo com que a mama pareça inflamada: inchada, vermelha e quente. Geralmente, o câncer de mama inflamatório se dissemina para os linfonodos da axila. Os linfonodos podem ser sentidos como nódulos duros. No entanto, muitas vezes nenhum nódulo pode ser sentido na mama em si, porque esse tipo de câncer se dispersa por toda a mama. O câncer de mama inflamatório é responsável por cerca de 1% dos casos de câncer de mama.

Sintomas

No início, o câncer de mama não apresenta sintomas.

O primeiro sintoma do câncer é, com mais frequência, um nódulo que, ao tato, costuma ter uma sensação diferente do tecido mamário ao redor dele. Em muitos dos casos de câncer de mama, a mulher descobre o nódulo sozinha. Esse nódulo pode ser câncer se for um espessamento firme e distintivo que aparece em uma das mamas, mas não na outra. Normalmente, alterações granulosas disseminadas na mama, especialmente na região externa superior, não são cancerosas e indicam alterações fibrocísticas.

A dor na mama não costuma ser o primeiro sintoma do câncer de mama.

Nos estádios iniciais, o nódulo pode se mover livremente sob a pele quando é empurrado com os dedos.

Em estádios mais avançados, o nódulo geralmente adere à parede torácica ou à pele sobre ele. Nesses casos, o nódulo não pode ser movido de nenhuma maneira ou não pode ser movido separadamente da pele sobre ele. Às vezes, a mulher consegue detectar se tem um câncer que adere ligeiramente à parede torácica ou à pele, ao levantar os braços sobre a cabeça em frente de um espelho. Se uma mama tiver câncer que adere à parede torácica ou à pele, essa manobra pode fazer a pele franzir ou criar uma covinha ou fazer com que uma mama pareça diferente da outra.

Saliências inchadas ou feridas purulentas podem surgir na pele no caso de câncer muito avançado. Às vezes, a pele sobre o nódulo fica com covinhas e rígida e se parece com a casca de uma laranja (peau d’orange), exceto na cor.

O nódulo pode ser doloroso, mas a dor não é um sinal confiável. Dor sem nódulo raramente é decorrente de câncer de mama.

Caso o câncer tenha se disseminado, os linfonodos, sobretudo aqueles na axila no lado afetado, podem parecer caroços duros ao toque. Os linfonodos podem estar presos ou aderir à pele ou à parede torácica. Geralmente são indolores, mas podem ser um pouco doloridos.

Ocasionalmente, o primeiro sintoma ocorre apenas quando o câncer se disseminou para outro órgão. Por exemplo, se ele tiver se disseminado para os ossos, os ossos podem ficar doloridos ou enfraquecidos, resultando em uma fratura. Se o câncer se disseminou para os pulmões, a mulher pode ter tosse ou dificuldade para respirar.

No câncer de mama inflamatório, a mama fica quente, vermelha e inchada, como se estivesse inflamada (mas não está). A pele da mama pode ficar com covinhas e rígida, como a casca de uma laranja, ou pode ter cristas. O mamilo pode se voltar para dentro (invertido). Uma secreção do mamilo é comum. Frequentemente, não é possível sentir um nódulo na mama, mas toda a mama está maior.

Triagem

Uma vez que o câncer de mama raramente apresenta sintomas em seus estádios iniciais e como o tratamento precoce tem mais chances de ser bem-sucedido, os exames preventivos são importantes. Os exames preventivos são a busca por um distúrbio antes que os sintomas apareçam.

Os exames preventivos para o câncer de mama podem incluir

  • Autoexame mensal das mamas

  • Exame anual da mama por um profissional de saúde

  • Mamografia

  • Se a mulher tiver um risco aumentado de ter câncer de mama, ressonância magnética (RM)

Questões relacionadas aos exames preventivos para o câncer de mama

As pessoas podem pensar que todos os exames capazes de diagnosticar um distúrbio grave devem ser realizados. Entretanto, essa noção não é verdadeira. Embora os exames preventivos possam oferecer grandes benefícios, também podem criar problemas. Por exemplo, às vezes, os exames preventivos para o câncer de mama indicam que o câncer está presente quando na verdade não está (o chamado resultado falso-positivo). Uma biópsia de mama costuma ser feita quando há um resultado positivo no exame preventivo da mama. Um resultado falso-positivo significa ter que realizar uma biópsia que não é necessária e sujeitar a mulher a ansiedade, dor e despesas desnecessárias.

Por outro lado, os exames preventivos podem não detectar câncer que de fato está presente (o chamado resultado falso-negativo). Um resultado falso-negativo pode dar à mulher a falsa impressão de que está tudo bem e fazer com que ela negligencie sintomas no futuro que, caso contrário, teriam feito com que ela procurasse um médico.

Além disso, os médicos estão descobrindo que algumas anormalidades identificadas na biópsia de mama parecem ser cancerosas, mas não precisam ser tratadas.

Devido a essas questões, os médicos estão tentando limitar o uso dos exames preventivos. Contudo, não há consenso entre os diversos médicos e as diversas organizações médicas sobre quais exames preventivos devem ser realizados e quando (consulte a tabela Câncer de mama: Quando a mamografia preventiva deve ser iniciada?). A mulher deve conversar com o médico sobre seu risco individual e, então, o médico deve decidir qual tipo de exame preventivo é adequado para ela, caso seja necessário.

Autoexame da mama

Antigamente, a maioria dos médicos recomendava que as mulheres examinassem as mamas para tentar detectar nódulos todos os meses. O raciocínio por trás disso era que o autoexame de rotina poderia detectar nódulos que poderiam ser câncer em uma fase inicial.

No entanto, o autoexame por si só não reduz a taxa de mortalidade por câncer de mama e não é tão eficaz para detectar o mesmo número de casos de câncer precoce quanto os exames preventivos de rotina com mamografia. Uma vez que o autoexame pode não detectar todos os nódulos, mesmo as mulheres que não detectam nenhum nódulo devem continuar consultando seu médico e fazer mamografias, conforme recomendado.

Como fazer um autoexame da mama

1. Na frente de um espelho, olhe para as mamas. As mamas normalmente têm tamanhos ligeiramente diferentes. Veja se há alterações na diferença de tamanho entre as mamas e alterações no mamilo, por exemplo, estar voltado para dentro (um mamilo invertido) ou uma secreção. Veja se há rugas ou covinhas.

Como fazer um autoexame da mama

2. Observando de perto no espelho, aperte as mãos atrás da cabeça e pressione-as contra a cabeça. Essa posição ajuda a deixar as mudanças sutis causadas pelo câncer mais perceptíveis. Veja se há mudanças na forma e contorno das mamas, especialmente na parte inferior.

Como fazer um autoexame da mama

3. Coloque as mãos firmemente sobre o quadril e incline-se ligeiramente em direção ao espelho, apertando os ombros e cotovelos para frente. Mais uma vez, veja se há alterações de forma e contorno.

Como fazer um autoexame da mama

Muitas mulheres fazem a próxima parte do exame no chuveiro porque a mão se move facilmente sobre a pele molhada e escorregadia.

Como fazer um autoexame da mama

4. Levante o braço esquerdo. Usando três ou quatro dedos da mão direita, sonde a mama esquerda completamente com a parte plana dos dedos. Movendo os dedos em pequenos círculos ao redor da mama, comece no mamilo e mova-se gradualmente para fora. Pressione suavemente, mas com firmeza, tentando sentir se há algum nódulo ou massa incomum sob a pele. Apalpe toda a mama. Além disso, apalpe com cuidado a axila e a região entre a mama e a axila para ver se há nódulos.

Como fazer um autoexame da mama

5. Aperte o mamilo esquerdo delicadamente e veja se há secreção. (Consulte um médico se uma secreção aparecer em qualquer momento do mês, independentemente de isso acontecer ou não durante o autoexame da mama.)

Repita os passos 4 e 5 para a mama direita, levantando o braço direito e usando a mão esquerda.

6. Deite-se de costas com um travesseiro ou uma toalha dobrada sob o ombro esquerdo e com o braço esquerdo por cima da cabeça. Essa posição achata a mama e facilita o exame. Examine a mama como nas etapas 4 e 5. Repita o procedimento para a mama direita.

Como fazer um autoexame da mama

A mulher que optar por examinar as mamas deve fazê-lo sempre na mesma época do mês. No caso de mulheres que ainda menstruam, dois ou três dias após o fim da menstruação é um bom momento, porque as mamas estão menos propensas a estarem sensíveis e inchadas. Mulheres na pós-menopausa podem escolher qualquer dia do mês que seja fácil de lembrar, como o primeiro.

Adaptado de uma publicação do Instituto Nacional do Câncer.

Exame da mama por um profissional de saúde

Um exame da mama pode fazer parte de um exame físico de rotina. Contudo, da mesma forma que ocorre com o autoexame da mama, o exame do médico pode falhar em detectar um câncer. Um exame com mais sensibilidade como, por exemplo, uma mamografia, deve ser feito se a mulher precisar ou quiser realizar os exames preventivos, mesmo quando o exame do médico não tiver detectado nenhuma anomalia. Muitos médicos e organizações médicas não mais exigem a realização de um exame anual da mama por um médico.

Durante o exame, o médico examina as mamas para ver se há irregularidades, covinhas, pele esticada, nódulos e secreção. O médico sente (apalpa) cada mama com uma mão espalmada e verifica se há aumento dos linfonodos nas axilas, a região em que a maioria dos casos de câncer invade primeiro, e acima da clavícula. Linfonodos normais não podem ser sentidos através da pele, portanto aqueles que podem ser sentidos são considerados alargados. No entanto, quadros clínicos não cancerosos também podem gerar aumento dos linfonodos. Linfonodos que podem ser sentidos são examinados para ver se estão alterados.

Mamografia

Na mamografia, raios-X são usados ​​para verificar se há regiões anormais na mama. Um técnico posiciona a mama da mulher em cima de uma placa de raios X. Uma tampa plástica ajustável é abaixada sobre a parte superior da mama, comprimindo firmemente a mama. Assim, a mama é achatada de modo que a máxima quantidade de tecido possa ser visualizada e examinada. Os raios X são direcionados para baixo através da mama, produzindo uma imagem na placa de raios X. Duas radiografias são tiradas de cada mama nessa posição. Em seguida, as placas podem ser colocadas verticalmente em cada lado da mama, e os raios X são direcionados a partir do lado. Essa posição produz uma vista lateral da mama.

Mamografia: Exames preventivos para o câncer de mama

Mamografia: Exames preventivos para o câncer de mama

Mamografia é uma das melhores formas de detectar o câncer de mama precocemente. A mamografia foi desenvolvida para ser suficientemente sensível para detectar a possibilidade de câncer em um estádio inicial, às vezes anos antes que possa ser sentida. Uma vez que a mamografia é muito sensível, às vezes ela indica a presença de câncer quando na verdade não há, ou seja, um resultado falso-positivo. Aproximadamente 85% a 90% das anomalias detectadas durante os exames preventivos (ou seja, em mulheres sem sintomas ou nódulos) não são câncer. Normalmente, quando o resultado é positivo, procedimentos de acompanhamento mais específicos, geralmente uma biópsia de mama, são programados para confirmar o resultado. A mamografia pode deixar passar despercebidos até 15% dos casos de câncer de mama. Ela é menos exata em mulheres cujo tecido mamário é denso.

Uma tomossíntese mamária (um tipo de mamografia tridimensional) pode ser usada juntamente com a mamografia para gerar uma imagem tridimensional clara e extremamente nítida da mama. Essa técnica facilita um pouco a detecção do câncer, sobretudo em mulheres cujo tecido mamário é denso. No entanto, esse tipo de mamografia expõe a mulher a uma quantidade quase duas vezes maior de radiação que uma mamografia tradicional.

As recomendações em relação à realização da mamografia preventiva de rotina variam. Os especialistas não conseguem chegar a um consenso em relação a

  • Quando ela deve ser iniciada

  • Com que frequência ela deve ser realizada

  • Quando (ou se) ela deve ser interrompida

A mamografia preventiva é recomendada para todas as mulheres a partir dos 50 anos de idade, mas alguns especialistas recomendam iniciá-la já aos 40 ou 45 anos. Depois disso, a mamografia é repetida a cada um ou dois anos. As recomendações dos especialistas são diferentes em relação a quando a mamografia de rotina deve ser iniciada, porque o benefício desse exame preventivo não é tão evidente para mulheres entre 40 e 49 anos de idade. Os especialistas também se preocupam com o fato de iniciarem a realização de exames preventivos com muita antecedência ou realizá-los com muita frequência, porque haveria um aumento da exposição à radiação e porque os tumores que não teriam progredido para câncer invasivo durante a vida da mulher seriam tratados desnecessariamente.

A mulher com fatores de risco para câncer de mama tem uma chance maior de se beneficiar da prática de iniciar a mamografia antes dos 50 anos de idade. Ela deve discutir os riscos e benefícios de realizar mamografias preventivas com o médico.

A mamografia de rotina pode ser interrompida aos 75 anos de idade, dependendo da expectativa de vida da mulher e se ela deseja ou não dar continuidade ao exame preventivo.

A mamografia é mais exata em mulheres mais velhas, parcialmente porque conforme as mulheres envelhecem, a quantidade de tecido adiposo nas mamas aumenta e é mais fácil diferenciar tecido anômalo do tecido adiposo do que de outros tipos de tecido mamário.

Você sabia que...

  • Apenas entre 10% a 15% das anomalias detectadas durante exames de rotina com a mamografia são confirmadas como câncer.

A dose de radiação usada é muito baixa e é considerada segura.

A mamografia pode causar algum desconforto, mas o desconforto dura apenas alguns segundos. A mamografia deve ser agendada em um momento durante a menstruação, quando as mamas estão menos propensas estarem sensíveis.

Desodorantes e talcos não devem ser utilizados no dia do procedimento, porque eles podem interferir na imagem obtida. Todo o procedimento leva aproximadamente 15 minutos.

Câncer de mama: Quando a mamografia preventiva deve ser iniciada?

Por vezes, os especialistas discordam sobre quando os exames preventivos com mamografia devem ser iniciados. Uma vez que os exames preventivos identificam câncer e câncer pode ser fatal, acredita-se que os exames preventivos devem ser iniciados mais cedo (com 40 anos de idade) em vez de mais tarde (com 50 anos de idade). Contudo, os exames preventivos têm algumas desvantagens e os benefícios que eles oferecem às mulheres mais jovens não são tão evidentes quanto aqueles para mulheres mais velhas.

A seguir se encontram alguns dos motivos para a controvérsia:

  • Os exames preventivos, sobretudo em mulheres mais novas, detectam anomalias que podem não ser câncer. Encontrar uma anomalia frequentemente resulta em uma biópsia para determinar o que ela é. Assim, os exames preventivos resultam em mais biópsias de mama, algumas vezes gerando ansiedade e despesas desnecessárias para as mulheres, bem como a possibilidade de resultar em tecido cicatricial na mama.

  • Alguns tipos de câncer de mama, como o câncer de mama in situ (que significa que o câncer não se disseminou), não são fatais. Alguns tipos de câncer de mama crescem lentamente e não causam a morte da mulher. Contudo, outros tipos de câncer de mama continuam a crescer e a invadir outros tecidos. Ainda não se sabe quantos casos de câncer detectados pelos exames preventivos acabariam sendo fatais. Apesar disso, todos os tipos de câncer são tratados, porque atualmente os profissionais de saúde não têm evidência suficiente para determinar quais devem ser tratados e quais não devem.

  • A mamografia é menos exata em mulheres mais jovens. Assim, os exames preventivos podem deixar passar despercebidos alguns tipos de câncer, até mesmo possivelmente aqueles que poderiam ser fatais.

  • Muitas mulheres precisam realizar exames preventivos para que uma vida possa ser salva. Quando as mulheres são mais velhas, é preciso realizar exames preventivos em menos mulheres para poder salvar uma vida. No caso de mulheres com idade superior a 50 anos, os exames preventivos salvam vidas e são recomendados.

Ressonância magnética

A RM é normalmente usada para realizar exames preventivos em mulheres com um alto risco de câncer de mama, como aquelas com uma mutação no gene BRCA. Os exames preventivos para essas mulheres também incluem mamografia e exame das mamas por um profissional da saúde.

Diagnóstico

  • Mamografia

  • Exame da mama

  • Biópsia

  • Algumas vezes, ultrassonografia

Outros procedimentos são necessários quando um nódulo ou outra anomalia são detectados na mama durante um exame físico ou por um exame preventivo.

A mamografia é geralmente feita primeiro se ela não tiver sido a maneira pela qual a anomalia foi detectada. A mamografia oferece um ponto de referência para comparação futura. Ela também pode ajudar a identificar tecido que deve ser removido e examinado ao microscópio (biópsia).

Se o médico suspeitar da presença de câncer avançado com base no resultado de um exame físico, uma biópsia será realizada antes de tudo. Caso contrário, a avaliação é a mesma que a avaliação de um nódulo na mama.

A ultrassonografia às vezes é utilizada para ajudar a distinguir entre um saco cheio de líquido (cisto) e um nódulo sólido. Essa distinção é importante porque os cistos geralmente não são cancerosos. Cistos podem ser monitorados (sem tratamento) ou drenados (aspirados) com uma pequena agulha e seringa. O líquido do cisto é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:

  • O líquido está sanguinolento ou turvo.

  • Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.

  • O nódulo permanece mesmo depois de ter sido drenado.

Caso contrário, a mulher será examinada novamente em quatro a oito semanas. Se o cisto não puder mais ser sentido neste momento, ele não é considerado canceroso. Se ele tiver reaparecido, ele é drenado novamente e o líquido é examinado ao microscópio. Uma biópsia é feita se o cisto reaparecer pela terceira vez ou se ainda estiver presente depois de ter sido drenado. Raramente, quando há suspeita de câncer, os cistos são removidos.

Biópsia da mama

Se a anomalia for um nódulo sólido que tem mais probabilidade de ser canceroso, uma amostra do tecido é coletada para biópsia para verificar a presença de células cancerosas.

O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:

  • Biópsia por agulha grossa: Uma agulha grossa e oca com uma ponta especial é utilizada para remover uma amostra de tecido da mama.

  • Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.

Um exame por imagem geralmente é realizado durante uma biópsia para ajudar o médico a saber onde inserir a agulha de biópsia. A utilização de exames de imagem para guiar a biópsia melhora a exatidão da biópsia por agulha grossa.

Por exemplo, se um nódulo sólido for apalpado, uma ultrassonografia pode ser utilizada durante uma biópsia por agulha grossa para ajudar o médico a localizar o tecido anômalo.

Quando uma anomalia é vista apenas em um exame de RM, um exame de RM será utilizado para guiar o posicionamento da agulha de biópsia.

Biópsias estereotáxicas estão sendo feitas com cada vez mais frequência. Ela ajuda o médico a localizar e a remover com mais exatidão uma amostra de tecido anômalo. Durante uma biópsia estereotáxica, o médico tira imagens mamográficas de dois ângulos e envia as imagens bidimensionais para um computador. O computador faz uma comparação entre elas e calcula a localização exata da anomalia em três dimensões.

Quando um exame de imagem é utilizado para guiar o posicionamento da agulha, um grampo costuma ser colocado durante a biópsia para marcar o local.

O tecido biopsiado é radiografado, e a radiografia é comparada com a mamografia realizada antes da biópsia para determinar se todo o tecido anormal foi removido. Uma mamografia pode ser feita seis a oito semanas depois da biópsia para verificar se há presença de qualquer resto de tecido anormal que não foi notado.

A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.

Uma biópsia do tecido do mamilo é geralmente feita se houver suspeita de doença de Paget do mamilo. Às vezes, esse tipo de câncer pode ser diagnosticado através do exame de uma amostra da secreção no mamilo com um microscópio.

Um patologista examina as amostras de biópsia ao microscópio para determinar a presença de células cancerosas. Geralmente, uma biópsia confirma o câncer em apenas algumas mulheres com uma anomalia detectada durante a mamografia.

Se forem detectadas células cancerosas, a amostra da biópsia será analisada para determinar as características das células cancerosas como, por exemplo,

  • Se as células cancerosas têm receptores de estrogênio ou progesterona

  • Quantos receptores HER2 estão presentes

  • A rapidez com que as células cancerosas estão se dividindo

  • Para alguns tipos de câncer de mama, o exame genético das células do câncer (painéis multigene)

Essas informações ajudam o médico a estimar a velocidade com que o câncer pode se disseminar e quais tratamentos têm mais chances de serem eficazes.

Avaliação após o diagnóstico de câncer

Depois de o câncer ter sido diagnosticado, os médicos normalmente consultam uma equipe de especialistas em câncer (oncologistas), incluindo os cirurgiões, especialistas em tratamento medicamentoso oncológico e radiologistas (esse grupo de especialistas é denominado comitê de tumores), para determinar quais exames devem ser realizados e planejar o tratamento.

Os exames podem incluir

  • Uma radiografia do tórax para determinar se o câncer se disseminou

  • Exames de sangue, incluindo um hemograma completo, exames de função hepática e medição dos níveis de cálcio, também para determinar se o câncer se disseminou

  • No caso de mulheres com fatores de risco para ter os genes BRCA, análise do sangue ou da saliva para verificar se esses genes estão presentes

  • Às vezes, cintilografia óssea (um exame de imagem dos ossos pelo corpo), tomografia computorizada (TC) do abdômen e tórax e exame de RM

Estadiamento

Quando o câncer é diagnosticado, um estágio é atribuído a ele. O estágio é um número de 0 a IV (às vezes com subestágios indicados por letras) que reflete a extensão e agressividade do câncer:

  • Estágio 0 é atribuído a cânceres de mama in situ, como carcinoma dutal in situ. In situ significa que o câncer está no lugar. Isto é, o câncer não invadiu tecidos ao redor nem se espalhou para outras partes do corpo.

  • Estágios I a III são atribuídos ao câncer que se espalhou para tecidos dentro ou próximos da mama (câncer de mama localizado ou regional).

  • Estágio IV é atribuído ao câncer de mama metastático (câncer que se espalhou a partir da mama e dos linfonodos na axila para outras partes do corpo).

O estadiamento do câncer ajuda o médico a determinar o tratamento mais adequado e o prognóstico.

Muitos fatores entram na determinação do estágio do câncer de mama, como o sistema de classificação TNM.

A classificação TNM se baseia no seguinte:

  • Tamanho e extensão do tumor (T): Tamanho do câncer, com pontuação de 0 a 4

  • Envolvimento de linfonodos (N): A extensão do envolvimento dos linfonodos, pontuação de 1 a 3

  • Metástase (M): Se o câncer se espalhou (metastatizou) ou não para outros órgãos, pontuação de 0 (não se espalhou) ou 1 (se espalhou)

Outros fatores importantes no estadiamento incluem os seguintes:

  • Grau: O aspecto das células cancerosas anormais ao microscópio, pontuação de 1 a 3

  • Status do receptor hormonal: Se as células cancerosas têm receptores de estrogênio, progesterona e/ou HER2

  • Testes genéticos do câncer (como o teste Oncotype DX): Para alguns cânceres de mama, quantos e quais genes anormais estão presentes

O grau varia, pois, embora todas as células cancerosas tenham aparência anormal, algumas parecem mais anormais do que outras. Se as células cancerosas não forem muito diferentes das células normais, o câncer é considerado bem diferenciado. Se as células cancerosas forem muito anormais, elas são consideradas indiferenciadas ou mal diferenciadas. Cânceres bem diferenciados tendem a crescer e se espalhar mais lentamente do que os cânceres indiferenciados ou mal diferenciados. Com base nessas e outras diferenças no aspecto ao microscópio, os médicos atribuem um grau à maioria dos cânceres.

A presença de receptores hormonais e de genes anormais nas células cancerosas afeta a forma como o câncer responde a diferentes tratamentos e o seu prognóstico.

O médico discute o estágio do câncer e explica o que isso significa em termos de tratamento e prognóstico.

Prognóstico

Em geral, o prognóstico da mulher depende de

  • Quão invasivo é o câncer e qual é sua extensão

  • Que tipo de câncer ele é

  • Se ele se disseminou para os linfonodos

O número e a localização dos linfonodos que contêm células cancerosas é um dos principais fatores que determinam se o câncer pode ser ou não curado e, caso negativo, quanto tempo de vida a mulher terá.

A taxa de sobrevida de cinco anos para o câncer de mama (o percentual de mulheres que continuam vivas cinco anos após o diagnóstico) é

  • 98,8% se o câncer permanecer no local original (localizado)

  • 85,5% se o câncer tiver se disseminado e afetado os linfonodos próximos, mas não foi além (regional)

  • 27,4% se o câncer tiver se disseminado para locais distantes (gerou metástase)

  • 54,5% se o câncer não tiver sido estadiado

A mulher com câncer de mama tende a ter um prognóstico pior se tiver algum dos itens a seguir:

  • Diagnóstico de câncer de mama na faixa dos 20 e 30 anos de idade

  • Tumores grandes

  • Câncer formado por células que se dividem rapidamente, como tumores que não têm margens bem definidas ou câncer que se disseminou por toda a mama

  • Tumores que não têm receptores de estrogênio ou progesterona

  • Tumores que têm uma quantidade excessiva de receptores de HER2

  • A mutação no gene BRCA1

É provável que o fato de ter a mutação no gene BRCA2 não faça com que o câncer atual tenha um resultado pior. Contudo, ter uma mutação em qualquer dos dois genes BRCA aumenta o risco de ter um segundo câncer de mama.

Prevenção

Tomar medicamentos que diminuem o risco de câncer de mama (quimioprofilaxia) pode ser recomendado para as seguintes mulheres:

  • Aquelas com mais de 35 anos de idade e que já tiveram um carcinoma lobular in situ ou uma estrutura de tecido anômalo (hiperplasia atípica) nos dutos de leite ou nas glândulas produtoras de leite

  • Aquelas que têm uma mutação do gene BRCA1 ou BRCA2

  • Aquelas com alto risco de ter câncer de mama com base na sua idade atual, na idade da primeira menstruação (menarca), idade do primeiro parto, número de parentes de primeiro grau com câncer de mama e no resultado de biópsias de mama anteriores

Os agentes quimioprofiláticos incluem

  • Tamoxifeno

  • Raloxifeno

A mulher deve perguntar ao médico sobre os possíveis efeitos colaterais antes de iniciar a quimioprevenção.

Os riscos do tamoxifeno incluem

Esses riscos são maiores para mulheres mais velhas.

O raloxifeno parece ter aproximadamente a mesma eficácia que o tamoxifeno em mulheres na pós-menopausa e gerar um risco menor de haver câncer de endométrio, coágulos sanguíneos e cataratas.

Ambos os medicamentos também podem aumentar a densidade óssea e, assim, beneficiar mulheres com osteoporose.

Tratamento

  • Cirurgia

  • Radioterapia

  • Medicamentos de bloqueio hormonal, quimioterapia ou ambos

Normalmente, o tratamento para o câncer de mama tem início depois que o quadro clínico da mulher tiver sido cuidadosamente avaliado, cerca de uma semana ou mais após a biópsia.

As opções de tratamento dependem do estádio e do tipo de câncer de mama e dos receptores que o câncer tem. No entanto, o tratamento é complexo, porque os diferentes tipos de câncer de mama têm características muito diferentes em relação à taxa de crescimento, à tendência a se disseminar (gerar metástase) e à resposta aos diversos tratamentos. Além disso, muito ainda é desconhecido sobre o câncer de mama. Consequentemente, os médicos podem ter diferentes opiniões sobre o tratamento mais adequado para uma mulher em particular.

As preferências da mulher e do médico afetam as decisões de tratamento. A mulher que tem câncer de mama deve pedir uma explicação clara sobre o que atualmente se sabe sobre o câncer e sobre o que ainda é desconhecido, bem como uma descrição completa das opções de tratamento. Então, elas podem considerar as vantagens e desvantagens dos diferentes tratamentos e aceitar ou rejeitar as opções oferecidas. A perda de uma ou das duas mamas pode ser emocionalmente traumática. A mulher deve considerar como se sente em relação a esse tratamento, que pode afetar profundamente seu senso de integridade e sexualidade.

O médico pode pedir às pacientes com câncer de mama para participar em estudos de pesquisa que investigam um novo tratamento. Novos tratamentos visam a aumentar as chances de sobrevivência ou qualidade de vida. Todas as mulheres que participam de um estudo de pesquisa são tratadas, porque um novo tratamento é comparado com outros tratamentos eficazes. A mulher deve pedir ao médico que explique os riscos e possíveis benefícios da participação, para que ela possa tomar uma decisão bem informada.

O tratamento geralmente envolve cirurgia e costuma incluir radioterapia e quimioterapia ou medicamentos de bloqueio hormonal. As mulheres podem ser encaminhadas para um cirurgião plástico ou de reconstrução, que pode remover o câncer e reconstruir a mama na mesma operação.

Cirurgia

O tumor canceroso e quantidades variáveis ​​do tecido ao redor são removidos. Há duas alternativas principais para remoção do tumor:

  • Cirurgia de conservação da mama

  • Remoção da mama (mastectomia)

No caso de mulheres com câncer invasivo (fase I ou superior), a mastectomia não é mais eficaz que a cirurgia de conservação da mama com radioterapia, desde que o tumor inteiro possa ser removido durante a cirurgia de conservação da mama. Na cirurgia de conservação da mama, o médico remove o tumor bem como um pouco do tecido normal ao seu redor para reduzir o risco de deixar algum tecido que possa conter câncer.

Antes da cirurgia, a quimioterapia pode ser aplicada para diminuir o tumor antes da remoção. Essa abordagem às vezes permite que algumas mulheres passem por uma cirurgia de conservação da mama, em vez de mastectomia.

Cirurgia de conservação da mama

A cirurgia de conservação da mama deixa o máximo possível da mama intacta (por motivos estéticos). Contudo, é mais importante que o médico tenha certeza de que removeu todo o câncer que correr o risco de deixar algum tecido que poderia conter câncer.

No caso da cirurgia de conservação da mama, em primeiro lugar o médico determina a extensão do tumor e quanto tecido ao redor (denominado margens) precisa ser removido. A abrangência das margens toma por base a extensão do tumor em relação à mama. Em seguida, tanto o tumor como as margens são removidos cirurgicamente. O tecido das margens é examinado sob um microscópio para verificar se existem células cancerosas que se disseminaram além do tumor. Esses achados ajudam o médico a decidir se é necessário tratamento adicional. Vários termos (por exemplo, lumpectomia, excisão ampla, quadrantectomia) são utilizados para descrever a quantidade de tecido da mama que é removido.

A cirurgia de conservação da mama é geralmente seguida por radioterapia.

A principal vantagem da cirurgia de conservação da mama é estética: Essa cirurgia pode ajudar a preservar a imagem corporal. Assim, quando o tumor for grande em relação à mama, esse tipo de cirurgia tem menos chances de ser útil. Nesses casos, a remoção do tumor mais algum tecido normal ao redor significa a remoção da maior parte da mama. A cirurgia de conservação da mama geralmente é mais apropriada quando os tumores são pequenos. Em aproximadamente 15% das mulheres submetidas a uma cirurgia de conservação da mama, a quantidade de tecido removido é tão pequena que pouca diferença pode ser observada entre as mamas tratadas e não tratadas. No entanto, na maioria das mulheres, a mama tratada reduz um pouco e pode mudar de contorno.

Mastectomia

Mastectomia é a outra principal opção cirúrgica. Há vários tipos. Em todos os tipos, todo o tecido mamário é removido, mas quais tipos de tecidos e quanto tecido é deixado ou removido variam por tipo:

  • A mastectomia com conservação da pele deixa os músculos sob a mama e pele suficiente para cobrir a lesão. A reconstrução da mama é muito mais fácil se esses tecidos forem deixados. Os linfonodos na axila não são removidos.

  • Uma mastectomia com conservação do mamilo é a mesma coisa que uma mastectomia com conservação da pele, mas ela deixa o mamilo e a região de pele pigmentada ao redor do mamilo (aréola).

  • A mastectomia simples deixa o músculo sob a mama (músculo peitoral) e os linfonodos na axila.

  • A mastectomia radical modificada consiste em remover alguns linfonodos da axila, mas deixa o músculo sob a mama.

  • A mastectomia radical consiste em remover os linfonodos da axila e o músculo sob a mama. Este procedimento é raramente realizado salvo se o câncer tiver invadido os músculos sob a mama.

Avaliação dos linfonodos

Uma rede de vasos linfáticos e linfonodos (sistema linfático) drena o líquido do tecido na mama (e de outras áreas do corpo). Os linfonodos têm a função de capturar células estranhas ou anômalas (por exemplo, bactérias ou células cancerosas) que podem estar contidas nesse líquido. Assim, as células de câncer de mama frequentemente acabam em linfonodos próximos à mama, como aqueles na axila. Geralmente, células estranhas e anormais são então destruídas. Contudo, às vezes as células cancerosas continuam a crescer nos linfonodos ou passam através deles para os vasos linfáticos e se disseminam para outras partes do corpo.

O médico avalia os linfonodos para determinar se o câncer se disseminou para os linfonodos na axila. Sendo detectado câncer nesses linfonodos, é mais provável que o câncer tenha se disseminado para outras partes do corpo. Nesses casos, pode ser necessário um tratamento diferente.

Inicialmente, o médico apalpa a axila para verificar a presença de linfonodos aumentados. Dependendo do que o médico encontra, ele pode fazer ou não um ou mais dos itens a seguir:

  • Ultrassonografia para verificar a presença de linfonodos que podem estar aumentados

  • Uma biópsia (através da remoção de um linfonodo ou coletando uma amostra de tecido com uma agulha, usando ultrassonografia para guiar a colocação da agulha)

  • Dissecção de linfonodo axilar: a remoção de muitos (normalmente 10 a 20) linfonodos na axila

  • Dissecção de linfonodo sentinela: a remoção apenas do linfonodo ou linfonodos para o qual as células cancerosas têm mais propensão de se disseminar

Uma ultrassonografia será realizada se o médico apalpar um linfonodo aumentado na axila ou não tiver certeza se os linfonodos estão aumentados ou não. Se um linfonodo aumentado for detectado, uma agulha é inserida nele para remover uma amostra de tecido para ser examinado (biópsia aspirativa por agulha fina ou biópsia por agulha grossa). Uma ultrassonografia é usada para guiar o posicionamento da agulha.

Uma dissecção de linfonodo axilar costuma ser realizada se a biópsia detectar a presença de câncer. A remoção de muitos linfonodos na axila, mesmo se eles tiverem câncer, não ajuda a curar o câncer. Contudo, isso ajuda a remover o câncer da axila e ajuda o médico a decidir qual tratamento usar.

Se a biópsia depois de ultrassonografia não detectar a presença de câncer, uma biópsia de linfonodo sentinela é realizada porque mesmo se não houver células cancerosas na amostra coletada para biópsia, as células cancerosas podem estar presentes em outras partes do linfonodo.

Se o médico não conseguir apalpar nenhum linfonodo aumentado na axila, ele faz uma biópsia de linfonodo sentinela como parte da operação para remover o câncer.

Uma biópsia de linfonodo sentinela é geralmente feita em vez da dissecção de linfonodo axilar para avaliar os linfonodos que, caso contrário, teriam uma aparência normal. Para realizar uma biópsia de linfonodo sentinela, o médico injeta um corante azul e/ou uma substância radioativa na mama, próximo ao tumor. Essas substâncias mapeiam o trajeto entre a mama e o primeiro linfonodo (ou linfonodos) na axila. Depois disso, o médico faz uma pequena incisão na axila, que lhe permite ver a região ao redor do tumor. O médico procura por linfonodos de cor azulada ou que emitem um sinal radioativo (detectado por meio de um aparelho manual). Esses linfonodos são aqueles para os quais as células cancerosas têm mais propensão de se disseminarem. Esses linfonodos são chamados linfonodos sentinela porque eles são os primeiros a avisar que o câncer se disseminou. O médico remove esses linfonodos e os enviam para um laboratório para serem examinados quanto à presença de câncer.

Se o linfonodo sentinela não contiver células cancerosas, os outros linfonodos não serão removidos.

Se os linfonodos sentinela contiverem câncer, uma dissecção de linfonodo axilar pode ser realizada, dependendo de diversos fatores, como

  • Se existe uma mastectomia planejada

  • Quantos linfonodos sentinela estão presentes e se o câncer se disseminou para além dos linfonodos

Às vezes, durante uma cirurgia para remover o tumor, o médico descobre que o câncer se disseminou para os linfonodos e é necessária uma dissecção dos linfonodos axilares. Antes de ser realizada a cirurgia, é perguntado à mulher se ela está disposta a permitir que o cirurgião realize uma cirurgia mais abrangente se o câncer tiver se disseminado para os linfonodos. Caso contrário, um segundo procedimento cirúrgico é realizado posteriormente, se necessário.

A remoção de linfonodos muitas vezes causa problemas, pois afeta a drenagem de líquidos nos tecidos. Assim, é possível que ocorra um acúmulo de líquidos, causando inchaço persistente (linfedema) do braço ou da mão. O movimento dos braços e dos ombros pode ficar limitado. Quanto maior for a quantidade de linfonodos que é removida, pior será o inchaço. A biópsia de linfonodo sentinela causa menos linfedema que a biópsia de linfonodo axilar.

Se um linfedema surgir, ele será tratado por terapeutas especialmente treinados. Eles ensinam a mulher como massagear a área, o que pode ajudar a drenar o líquido acumulado, e como aplicar um curativo, o que ajuda a evitar o acúmulo de líquido novamente. O braço afetado deve ser utilizado da forma mais normal possível, sendo que o braço não afetado deve ser usado para trabalho pesado. A mulher deve exercitar o braço afetado diariamente, conforme as instruções, e aplicar curativo durante a noite por tempo indeterminado.

Se os linfonodos foram removidos, o profissional da saúde pode pedir à mulher para não permitir a inserção de cateteres ou agulhas nas veias do braço afetado e para não medir a pressão arterial naquele braço. Esses procedimentos fazem com que o linfedema fique mais propenso a surgir ou piorar. Aconselha-se também que a mulher use luvas quando estiver fazendo atividades que podem arranhar ou lesionar a pele da mão e braço no lado da cirurgia. Evitar lesões e infecções pode ajudar a reduzir o risco de ter linfedema.

Outros problemas que podem ocorrer depois que os linfonodos são removidos incluem amortecimento temporário ou persistente, uma sensação de ardência persistente e infecção.

O que é um linfonodo sentinela?

Uma rede de vasos linfáticos e linfonodos drenam o líquido do tecido na mama. A função dos linfonodos é capturar células estranhas ou anômalas (por exemplo, bactérias ou células cancerosas) que podem estar contidas nesse líquido. Às vezes, células cancerosas passam através dos nódulos nos vasos linfáticos e se disseminam para outras partes do corpo.

Embora o líquido do tecido mamário acabe sendo drenado para muitos linfonodos, geralmente a drenagem do líquido ocorre primeiro através de apenas um ou alguns linfonodos que estão por perto. Esses linfonodos são chamados de linfonodos sentinela porque eles são os primeiros a avisar que o câncer se disseminou.

O que é um linfonodo sentinela?

Cirurgia de reconstrução da mama

A cirurgia de reconstrução da mama pode ser feita simultaneamente à mastectomia ou depois.

A mulher e seu médico devem consultar um cirurgião plástico já no início do tratamento para poderem planejar a cirurgia de reconstrução da mama. O momento em que a reconstrução é realizada depende não apenas da preferência da mulher, mas também dos outros tratamentos necessários. Por exemplo, se a radioterapia é realizada antes da cirurgia de reconstrução, as opções de reconstrução são limitadas.

Na maioria das vezes, a cirurgia é feita

  • com inserção de um implante (feito de silicone ou soro fisiológico)

  • com reconstrução da mama usando tecido removido de outras partes do corpo da mulher

Os cirurgiões frequentemente conseguem tecido para reconstrução da mama a partir de um músculo no abdômen inferior. Alternativamente, pele e tecido adiposo (em vez de músculo) do abdômen inferior podem ser usados para reconstruir a mama.

Antes de inserir o implante, o médico usa um expansor de tecido, que se parece com um balão, para esticar a pele e os músculos remanescentes no tórax para criar um espaço para o implante de mama. O expansor de tecido é colocado sob o músculo torácico durante a mastectomia. O expansor tem uma pequena válvula que os profissionais de saúde podem acessar ao inserir uma agulha através da pele. No decorrer das próximas semanas, uma solução salina (soro fisiológico) é periodicamente injetada através da válvula para expandir o expansor um pouco de cada vez. Depois que a expansão tiver sido concluída, o expansor é cirurgicamente removido e o implante é inserido.

Alternativamente, tecidos extraídos de outras partes do corpo da mulher (como músculo e tecidos sob a pele) podem ser usados para a reconstrução. Esses tecidos são extraídos do abdômen, costas ou nádegas e movidos para a região do tórax para criar o formato de um seio.

O mamilo e a pele ao seu redor são normalmente reconstruídos em uma operação separada, realizada posteriormente. Diversas técnicas podem ser usadas. Elas incluem usar tecido do corpo da mulher e tatuagem.

É possível também fazer cirurgia para modificar (aumentar, diminuir ou elevar) a outra mama para fazer com que elas fiquem parecidas.

Reconstrução da mama

Depois que um cirurgião geral remove um tumor de mama e o tecido mamário ao redor (mastectomia), um cirurgião plástico pode reconstruir a mama. Um implante de silicone ou de soro fisiológico pode ser usado, ou, em uma operação mais complexa, o tecido pode ser extraído de outras partes do corpo da mulher, como o abdômen, nádegas e costas.

A reconstrução pode ser feita ao mesmo tempo em que a mastectomia — uma opção que envolve anestesia por um tempo maior — ou depois — uma opção que envolve anestesia pela segunda vez.

A reconstrução do mamilo e da pele ao seu redor é feita posteriormente, frequentemente no consultório médico. Não é necessária anestesia geral.

Em muitas mulheres, uma mama reconstruída parece mais natural do que outra tratada com radioterapia, especialmente se o tumor for grande.

Se um implante de silicone ou de soro fisiológico for utilizado, e uma quantidade suficiente de pele tiver sido mantida para cobri-lo, a sensação na pele sobre o implante será relativamente normal. No entanto, nenhum tipo de implante é sentido como o tecido mamário ao toque. Se a pele de outras partes do corpo for utilizada para cobrir a mama, grande parte da sensação será perdida. No entanto, o tecido de outras partes do corpo dá uma sensação muito maior de ser tecido mamário ao toque que um implante de silicone ou de soro fisiológico.

O silicone ocasionalmente vaza da embalagem. Assim, um implante pode ficar duro, causar desconforto e parecer menos atraente. Além disso, às vezes o silicone entra na corrente sanguínea.

Algumas mulheres ficam preocupadas sobre o vazamento do silicone causar câncer em outras partes do corpo ou doenças raras, como lúpus eritematoso sistêmico (lúpus). Há muito pouca evidência sugerindo que o vazamento de silicone tem esses efeitos graves, mas como existe a possibilidade, a utilização de implantes de silicone tem diminuído, especialmente entre mulheres que não tiveram câncer de mama.

Reconstrução da mama

Preservação da fertilidade

A mulher não deve engravidar enquanto estiver sendo tratada para câncer de mama.

Se a mulher quiser ter filhos (preservar a fertilidade) depois do tratamento, ela é encaminhada para um endocrinologista reprodutivo antes de iniciar o tratamento. Ela pode, então, conhecer procedimentos que permitem que tenha filhos depois do tratamento.

As opções para preservar a fertilidade incluem técnicas de reprodução assistida com estimulação ovariana e congelamento de óvulos ou embriões.

A escolha do procedimento a ser usado para preservar a fertilidade depende do seguinte:

  • Tipo de câncer de mama

  • Tipo de tratamento planejado para o câncer de mama

  • As preferências da mulher

Técnicas de reprodução assistida podem ter efeitos colaterais em mulheres com câncer positivo para receptores de estrogênio.

Remoção da mama sem câncer

Certas mulheres com câncer de mama têm alto risco de desenvolver câncer na outra mama (aquela sem câncer). Os médicos podem sugerir que essas mulheres removam a mama antes que o câncer se desenvolva. Esse procedimento é chamado mastectomia profilática (preventiva) contralateral (lado oposto). Essa cirurgia preventiva pode ser adequada para mulheres com qualquer um dos seguintes:

  • Uma mutação genética que aumente o risco de desenvolver câncer de mama (BRCA1 ou BRCA2)

  • Mulheres com pelo menos dois parentes próximos, normalmente de primeiro grau, que tiveram câncer de mama ou de ovário

  • Radioterapia direcionada para o tórax quando a mulher tinha menos de 30 anos de idade

  • Carcinoma lobular in situ (um tipo não invasivo)

Em mulheres com carcinoma lobular in situ em uma das mamas, o câncer invasivo tem a mesma probabilidade de se desenvolver em qualquer uma das mamas. Assim, a única forma de eliminar o risco de câncer de mama para essas mulheres é remover ambas as mamas. Algumas mulheres, especialmente aquelas com alto risco de ter câncer de mama invasivo, optam por isso.

As vantagens da mastectomia profilática contralateral incluem o seguinte:

  • Maior sobrevida para mulheres com câncer de mama e uma mutação BRCA1 ou BRCA2 e, possivelmente, para mulheres com menos de 50 anos de idade ao serem diagnosticadas com câncer de mama

  • Menor necessidade da realização de exames de imagem de acompanhamento incômodos após o tratamento

  • Para algumas mulheres, diminuição da ansiedade

As desvantagens deste procedimento incluem o seguinte:

  • O dobro do risco de complicações

Em vez de uma mastectomia profilática contralateral, algumas mulheres podem preferir que seu médico monitore a mama atentamente para câncer; por exemplo, com exames de imagem.

Radioterapia

A radioterapia é usada para matar as células cancerosas no local em que o tumor foi removido, e ao redor, incluindo os linfonodos próximos do local. A utilização de radioterapia após uma cirurgia de conservação da mama ou uma mastectomia reduz o risco de haver câncer recorrente próximo ao local e nos linfonodos nas proximidades. Ela pode aumentar a chance de sobrevivência em mulheres que têm tumores grandes ou câncer que se disseminou para vários linfonodos próximos e pode melhorar a chance de sobrevida em outras mulheres.

Os efeitos colaterais da radioterapia incluem inchaço da mama, rubor e formação de bolhas na pele na região tratada, além de fadiga. Esses efeitos geralmente desaparecem dentro de alguns meses, até aproximadamente 12 meses. Menos de 5% das mulheres tratadas com radioterapia têm fraturas nas costelas que causam menor desconforto. Em cerca de 1% das mulheres, os pulmões ficam um pouco inflamados de seis a 18 meses após o fim da radioterapia. A inflamação provoca uma tosse seca e falta de ar durante a atividade física que dura até cerca de seis semanas. O linfedema pode surgir após a radioterapia.

Os médicos estão estudando vários procedimentos novos para melhorar a radioterapia. Muitos desses procedimentos têm por objetivo direcionar a radiação para o câncer com mais exatidão e poupar o resto da mama dos efeitos da radiação.

Medicamentos

Quimioterapia e medicamentos de bloqueio hormonal podem suprimir o crescimento de células cancerosas por todo o corpo.

No caso de mulheres com câncer de mama invasivo, quimioterapia ou medicamentos de bloqueio hormonal são geralmente iniciados logo após a cirurgia. A mulher continua a tomar esses medicamentos durante meses ou anos. Alguns, como o tamoxifeno, podem ser continuados por cinco a dez anos. Medicamentos de bloqueio hormonal ou quimioterapia podem ser iniciados antes da cirurgia se o tumor for maior que cinco centímetros. Esses medicamentos retardam ou previnem a recorrência de câncer na maioria das mulheres e prolongam a sobrevivência em algumas. No entanto, alguns especialistas acreditam que esses medicamentos não são necessários se o tumor for pequeno e os linfonodos não foram afetados, sobretudo em mulheres na pós-menopausa, uma vez que o prognóstico já é excelente.

A análise do material genético do câncer (teste genético preditivo) pode ajudar a prever quais tipos de câncer são sensíveis à quimioterapia ou medicamentos de bloqueio hormonal.

Quimioterapia

Quimioterapia é usada para matar as células que se multiplicam rapidamente ou para retardar sua multiplicação. A quimioterapia isolada não pode curar o câncer de mama. Deve ser usada com cirurgia ou radioterapia. Medicamentos para quimioterapia geralmente são administrados por via intravenosa em ciclos. Às vezes, são administrados por via oral. Geralmente, um dia de tratamento é seguido por duas ou mais semanas de recuperação. O uso de vários medicamentos para quimioterapia em conjunto é mais eficaz do que o uso de um único medicamento. A escolha dos medicamentos depende em parte se as células cancerosas são detectadas nos linfonodos próximos.

Medicamentos que costumam ser utilizados incluem ciclofosfamida, doxorrubicina, epirrubicina, 5-fluorouracila, metotrexato e paclitaxel (consulte Quimioterapia).

Os efeitos colaterais (como náuseas, vômitos, perda de cabelo e fadiga) variam dependendo dos medicamentos utilizados. A quimioterapia pode causar infertilidade e menopausa precoce, destruindo os óvulos nos ovários. A quimioterapia pode também suprimir a produção de hemácias pela medula óssea e, com isso, causar anemia ou sangramento ou o aumento do risco de infecções. Assim, medicamentos como filgrastim ou pegfilgrastim podem ser usados para estimular a medula óssea a produzir hemácias.

Medicamentos de bloqueio hormonal

Medicamentos de bloqueio hormonal interferem nas ações do estrogênio ou progesterona, que estimulam o crescimento de células cancerígenas que possuem receptores de estrogênio ou progesterona. Os medicamentos de bloqueio hormonal podem ser usados quando as células cancerosas tiverem esses receptores, algumas vezes em vez de usar quimioterapia. Os benefícios dos medicamentos de bloqueio hormonal são maiores quando as células cancerosas têm receptores tanto de estrogênio como de progesterona.

Os medicamentos de bloqueio hormonal incluem

  • Tamoxifeno: Tamoxifeno, administrado por via oral, é um modulador receptor seletivo do estrogênio. Ele se conecta aos receptores do estrogênio e inibe o crescimento do tecido mamário. No caso de mulheres que têm câncer positivo para receptores de estrogênio, o tamoxifeno, tomado por cinco anos, aumenta a chance de sobrevida em aproximadamente 25% e o tratamento por dez anos pode ser ainda mais eficaz. O tamoxifeno, que é relacionado ao estrogênio, possui alguns dos benefícios e riscos da terapia com estrogênio realizada após a menopausa. Por exemplo, ele pode reduzir o risco de osteoporose e fraturas. Aumenta o risco de coágulos sanguíneos nas pernas e pulmões. Também aumenta o risco de ter câncer de útero (câncer de endométrio). Portanto, se uma mulher que toma tamoxifeno apresentar manchas ou sangramento na vagina, ela deve procurar o médico. No entanto, o aumento da sobrevida após o câncer de mama supera muito o risco de câncer de endométrio. O tamoxifeno, ao contrário da terapia com estrogênio, pode piorar a secura vaginal ou as ondas de calor que ocorrem após a menopausa.

  • Inibidores da aromatase: Esses medicamentos (anastrozol, exemestano e letrozol) inibem a aromatase (uma enzima que converte alguns hormônios em estrogênio) e, assim, reduzem a produção de estrogênio. Em mulheres na pós-menopausa, esses medicamentos podem ser mais eficazes que o tamoxifeno. É possível que inibidores de aromatase sejam administrados em vez de tamoxifeno ou após o tratamento com o tamoxifeno ter sido concluído. Os inibidores de aromatase podem aumentar o risco de osteoporose.

Anticorpos monoclonais

Anticorpos monoclonais são cópias sintéticas (ou versões levemente modificadas) de substâncias naturais que fazem parte do sistema imunológico do organismo. Esses medicamentos melhoram a capacidade do sistema imunológico de combater o câncer.

O trastuzumabe e o pertuzumabe são um tipo de anticorpo monoclonal denominado medicamento anti-HER2. Eles são utilizados juntamente com quimioterapia para tratar o câncer de mama metastático apenas quando as células cancerosas tiverem uma quantidade excessiva de receptores de HER2. Esses medicamentos se ligam aos receptores de HER2 e, assim, ajudam a prevenir a multiplicação das células cancerosas. Às vezes, ambos esses medicamentos são utilizados. O trastuzumabe geralmente é tomado por um ano. Ambos os medicamentos podem enfraquecer o músculo cardíaco. Assim, o médico monitora a função cardíaca durante o tratamento.

Tratamento do câncer não invasivo (estádio 0)

No caso de carcinoma dutal in situ, o tratamento costuma incluir uma das opções a seguir:

  • Uma mastectomia

  • Remoção do tumor e de uma área grande de tecido normal ao seu redor (excisão ampla) com ou sem radioterapia

Algumas mulheres com carcinoma dutal in situ também recebem medicamentos de bloqueio hormonal como parte do tratamento.

No caso de carcinoma lobular in situ, o tratamento inclui o seguinte:

  • Carcinoma lobular in situ clássico: Remoção cirúrgica para verificar a presença de câncer e, se nenhum câncer for detectado, observação cuidadosa e, às vezes, administração de tamoxifeno, raloxifeno ou um inibidor de aromatase para reduzir o risco de câncer invasivo

  • Carcinoma lobular in situ pleomórfico: Cirurgia para remover a região anômala e, às vezes, administração de tamoxifeno ou raloxifeno para reduzir o risco de ter câncer invasivo

Observação consiste em um exame físico a cada seis a doze meses por cinco anos e uma vez por ano depois disso, além de mamografia uma vez por ano. Embora o câncer de mama invasivo possa surgir, os tipos de câncer invasivo que surgem não costumam crescer rápido e, geralmente, é possível tratá-los com eficácia. Além disso, uma vez que o câncer invasivo tem a mesma chance de surgir em qualquer uma das mamas, a única forma de eliminar o risco de ter câncer de mama em mulheres com carcinoma lobular in situ é remover ambas as mamas (mastectomia bilateral). Algumas mulheres, especialmente aquelas com alto risco de ter câncer de mama invasivo, optam por isso.

A mulher com carcinoma lobular in situ frequentemente recebem tamoxifeno, um medicamento de bloqueio hormonal, por cinco anos. Ele reduz, mas não elimina, o risco de ter câncer invasivo. As mulheres na pós-menopausa podem receber raloxifeno ou, às vezes, um inibidor de aromatase em vez dele.

Tratamento de câncer invasivo localizado ou regional (estádios I a III)

O tratamento do câncer que não se espalhou além dos linfonodos próximos quase sempre inclui cirurgia para remover o máximo possível do tumor. Além disso, um dos procedimentos a seguir é realizado para ajudar a determinar o estádio do câncer.

  • Dissecção de linfonodos axilares (remoção de muitos linfonodos da axila)

  • Uma biópsia de linfonodo sentinela (remoção do linfonodo ou dos primeiros linfonodos que estão mais próximos da mama)

Uma mastectomia ou uma cirurgia de conservação da mama geralmente é usada para tratar o câncer invasivo que se disseminou amplamente dentro dos dutos de leite (carcinoma dutal invasivo). A cirurgia de conservação da mama é utilizada apenas quando o tumor não for muito grande, uma vez que tanto o tumor inteiro como um pouco do tecido normal ao seu redor devem ser removidos. Se o tumor for grande, a remoção do tumor mais um pouco do tecido normal ao seu redor essencialmente resulta na remoção da maior parte da mama. A cirurgia inicial pode incluir cirurgia de linfonodo axilar e costuma ser seguida por radioterapia.

Algumas vezes, quando o tumor é muito grande para a cirurgia de conservação, quimioterapia é aplicada antes da cirurgia, para reduzir o tamanho do tumor. Se a quimioterapia reduzir significantemente o tamanho do tumor, a cirurgia de conservação pode ser possível.

A utilização ou não de radioterapia, quimioterapia ou de ambas após a cirurgia depende de muitos fatores, como os enumerados a seguir:

  • Quão grande é o tumor

  • Se a menopausa já ocorreu ou não

  • Se o tumor tem ou não receptores hormonais

  • Quantos linfonodos contêm células cancerosas

Após a cirurgia e radioterapia, geralmente é administrada quimioterapia. Se o câncer tiver receptores de estrogênio, mulheres que ainda menstruam normalmente serão tratadas com tamoxifeno, e mulheres na pós-menopausa são tratadas com um inibidor de aromatase.

Tratamento de câncer que se disseminou (estádio IV)

O câncer de mama que se disseminou além dos linfonodos raramente é curado, mas a maioria das mulheres que têm essa doença vive pelo menos dois anos, e algumas chegam a viver de 10 a 20 anos. O tratamento prolonga apenas um pouco a vida, mas pode aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. No entanto, alguns tratamentos têm efeitos secundários problemáticos. Assim, a decisão de ser ou não tratada e a escolha do tratamento podem ser algo muito pessoal.

A escolha da terapia depende de:

  • Se o câncer tem ou não receptores de estrogênio ou progesterona

  • Quanto tempo o câncer permaneceu em remissão antes de se disseminar

  • Quantos órgãos e quantas partes do organismo foram afetados pela disseminação do câncer (onde estão localizadas as metástases)

  • Se a mulher já está na pós-menopausa ou se ainda menstrua

A maioria das mulheres é tratada com quimioterapia ou medicamentos de bloqueio hormonal. No entanto, quimioterapia, sobretudo os esquemas que causem efeitos colaterais desagradáveis​​, muitas vezes é adiada até que os sintomas (dor ou outro desconforto) surjam ou até que o câncer comece a piorar rapidamente. A dor geralmente é tratada com analgésicos. Outros medicamentos podem ser administrados para aliviar outros sintomas. Quimioterapia ou medicamentos de bloqueio hormonal são administrados para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida, em vez de prolongar a vida.

Os esquemas quimioterápicos mais eficazes para o câncer de mama que se disseminou incluem capecitabina, docetaxel, doxorrubicina, gencitabina, paclitaxel e vinorelbina.

Em determinadas situações, é preferível usar medicamentos de bloqueio hormonal em vez de quimioterapia. Por exemplo, esses medicamentos podem ser preferidos quando o câncer for positivo para receptores de estrogênio, quando o câncer não tiver retornado por mais de dois anos após o diagnóstico e tratamento inicial ou quando o câncer não for imediatamente fatal. Medicamentos de bloqueio hormonal diferentes são utilizados em situações diferentes:

  • Tamoxifeno: No caso de mulheres que ainda menstruam, o tamoxifeno geralmente é o primeiro medicamento de bloqueio hormonal usado.

  • Inibidores da aromatase: No caso de mulheres na pós-menopausa com câncer de mama positivo para receptores de estrogênio, inibidores de aromatase (como anastrozol, letrozol, exemestano) podem ser mais eficazes como um primeiro tratamento do que o tamoxifeno.

  • Progestinas: Estes medicamentos, como a medroxiprogesterona ou megestrol, podem ser usados depois dos inibidores de aromatase e tamoxifeno quando esses medicamentos não forem mais eficazes.

  • Fulvestranto: Este medicamento pode ser usado quando o tamoxifeno não for mais eficaz. Ele destrói o estrogênio receptores nas células cancerígenas.

Como alternativa, no caso de mulheres que ainda menstruam, a cirurgia para remover os ovários, radiação para destruí-los ou medicamentos para inibir sua atividade (como buserelina, gosserrelina ou leuprolida) podem ser usados para interromper a produção de estrogênio. Essas terapias podem ser utilizadas juntamente com o tamoxifeno.

O trastuzumabe (um tipo de anticorpo monoclonal chamado de medicamento anti-HER2) pode ser usado para tratar cânceres com muitos receptores HER2 e que se disseminaram por todo o corpo. Trastuzumabe pode ser usado sozinho ou com medicamentos quimioterápicos (por exemplo, paclitaxel), com medicamentos de bloqueio hormonal ou com pertuzumabe (outro medicamento anti-HER2). A combinação de trastuzumabe mais quimioterapia mais pertuzumabe retarda o crescimento dos cânceres de mama que têm muitos receptores HER2 e aumenta a sobrevida mais do que só o trastuzumabe com quimioterapia. O trastuzumabe também pode ser usado com medicamentos de bloqueio hormonal para tratar mulheres com câncer de mama positivo para receptores do estrogênio.

Inibidores da tirosinoquinase (como lapatinibe e neratinibe), outro tipo de medicamento anti-HER, bloqueiam a atividade de HER2. Esses medicamentos estão sendo cada vez mais usados em mulheres com cânceres que têm muitos receptores HER2.

Em algumas situações, é possível utilizar radioterapia em vez de ou antes de medicamentos. Por exemplo, se apenas uma região do câncer for detectada e essa região estiver em um osso, a radiação para esse osso pode ser o único tratamento utilizado. A radioterapia geralmente é o tratamento mais eficaz para o câncer que se disseminou para os ossos, algumas vezes mantendo-o sob controle por anos. Geralmente também é o tratamento mais eficaz para o câncer que se disseminou para o cérebro.

Cirurgia pode ser realizada para remover tumores individuais em outras partes do corpo (como o cérebro), porque esse tipo de cirurgia pode aliviar os sintomas. Mastectomia (remoção da mama) pode ser feita para ajudar a aliviar os sintomas. Não está claro se a remoção da mama ajuda a prolongar a vida quando o câncer já se disseminou para outras partes do corpo e já foi tratado e controlado.

Bifosfonatos (usados para tratar a osteoporose), como o pamidronato ou o zoledronato, reduzem a dor óssea e a perda de massa óssea e podem prevenir ou retardar problemas ósseos que possam resultar quando o câncer se dissemina para o osso.

Tabela
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Tratamento do câncer de mama com base no tipo

Tipo

Possíveis tratamentos

Carcinoma dutal in situ (câncer confinado nos dutos de leite da mama)

Mastectomia

Às vezes, cirurgia de conservação da mama (remoção do tumor, deixando o máximo possível da mama intacta) com ou sem radioterapia

Às vezes, medicamentos de bloqueio hormonal

Carcinoma lobular in situ, clássico (câncer confinado às glândulas produtoras de leite da mama)

Às vezes, cirurgia para verificar a presença de câncer

Não havendo a detecção de câncer, observação e exames e mamografias regularmente

Administração de tamoxifeno ou, para algumas mulheres na pós-menopausa, de raloxifeno ou de um inibidor de aromatase (por exemplo, o anastrozol, o exemestano ou o letrozol) para reduzir o risco de câncer invasivo

Em casos raros, mastectomia bilateral (remoção das duas mamas) para prevenir câncer invasivo

Carcinoma lobular in situ, pleomórfico (que, diferentemente do tipo clássico, dá origem a câncer invasivo)

Cirurgia para remover a área anormal e algum tecido ao redor dela

Algumas vezes, tamoxifeno ou raloxifeno para tentar prevenir o câncer

Câncer nos estádios I e II (estádio inicial)

Quimioterapia antes da cirurgia se o tumor tiver mais que cinco centímetros ou estiver preso à parede torácica, para aumentar as chances de fazer uma cirurgia de conservação da mama

Cirurgia de conservação da mama para remover o tumor e um pouco de tecido ao redor, seguida por radioterapia

Mastectomia com ou sem reconstrução da mama

Após a cirurgia, quimioterapia, medicamentos de bloqueio hormonal, medicamentos anti-HER2 (por exemplo, o trastuzumabe) ou uma combinação, exceto em algumas mulheres na pós-menopausa, cujos tumores medem menos de meio a um centímetro e não há câncer nos linfonodos

Câncer no estádio III (localmente avançado) (incluindo câncer de mama inflamatório)

Quimioterapia ou, às vezes, medicamentos de bloqueio hormonal antes da cirurgia para reduzir o tamanho do tumor

Cirurgia de conservação da mama ou mastectomia se o tumor for pequeno o suficiente para ser completamente removido

Geralmente, radioterapia após a cirurgia

Às vezes, quimioterapia, medicamentos de bloqueio hormonal ou ambos, após a cirurgia

No caso de câncer de mama inflamatório, mastectomia, quimioterapia e radioterapia

Câncer no estádio IV (metastático)

Medicamentos de bloqueio hormonal, terapia de ablação ovariana* ou quimioterapia se o câncer provocar sintomas e ocorrer em vários locais

Trastuzumabe se as células cancerosas tiverem uma quantidade excessiva de receptores de HER2, às vezes com pertuzumabe

Radioterapia para o seguinte:

  • Metástases para o cérebro

  • Metástases que se repetem na pele

  • Metástases que ocorrem em uma região do osso e que apresentam sintomas

Para metástases para o osso, bifosfonatos (como zoledronato ou pamidronato) administrados por via intravenosa para reduzir a dor óssea e perda de massa óssea

Doença mamilar de Paget

Se câncer de mama também estiver presente, o tratamento se baseia no tipo de câncer de mama

Ocasionalmente, remoção cirúrgica de apenas aquele mamilo com um pouco do tecido normal ao seu redor (excisão local)

Câncer de mama que se repete na mama ou nas estruturas ao redor

Mastectomia, às vezes precedida por quimioterapia ou medicamentos de bloqueio hormonal

Às vezes, radioterapia

Quimioterapia ou terapia hormonal

Tumores filoides

Remoção do tumor e de tecido normal ao redor (excisão ampla)

Radioterapia se o tumor for canceroso

Mastectomia se o tumor for grande ou se o resultado de uma análise das células anômalas sugerir a presença de câncer

* A terapia de ablação ovariana envolve a remoção dos ovários ou o uso de medicamentos para suprimir a produção de estrogênio pelos ovários. Os ovários são a principal fonte de estrogênio em mulheres na pré-menopausa.

O tratamento de tipos específicos de câncer de mama

Para câncer de mama inflamatório, o tratamento geralmente consiste em quimioterapia e radioterapia. Mastectomia normalmente é realizada.

Para doença de Paget do mamilo, o tratamento geralmente é semelhante ao de outros tipos de câncer de mama. Muitas vezes envolve mastectomia simples ou cirurgia de conservação da mama, além da remoção dos linfonodos. A cirurgia de conservação da mama é geralmente seguida por radioterapia. Menos comumente, apenas o mamilo com algum tecido normal ao redor é removido. Se outro tipo de câncer de mama também estiver presente, o tratamento se baseia naquele tipo de câncer de mama.

O tratamento para os tumores filoides (sejam eles cancerosos ou não), normalmente inclui a remoção do tumor e de uma grande área de tecido normal ao seu redor (excisão ampla). Se o tumor for grande em relação à mama, uma mastectomia simples pode ser feita. Após a remoção cirúrgica, aproximadamente 20% a 35% dos tumores ocorrem novamente perto do mesmo local. Cerca de 10% a 20% dos tumores gerou metástase para locais distantes. A radioterapia é usada se o tumor for canceroso.

Cuidados de acompanhamento

Após o fim do tratamento, exames físicos de acompanhamento, incluindo exame das mamas, tórax, pescoço e axilas, são feitos a cada três meses durante dois anos, e depois a cada seis meses durante cinco anos a partir da data em que o câncer foi diagnosticado. Mamografias regulares e autoexame da mama também são importantes. A mulher deve informar imediatamente determinados sintomas ao médico:

  • Quaisquer alterações nas mamas

  • Dor

  • Perda de apetite ou peso

  • Alterações na menstruação

  • Sangramento da vagina (se não estiver associado às menstruações)

  • Visão embaçada

  • Quaisquer sintomas que pareçam incomuns ou que persistam

Procedimentos de diagnóstico, como radiografias do tórax, exames de sangue, cintilografia óssea e tomografia computadorizada (TC), não são necessários, a menos que os sintomas sugiram que o câncer é recorrente.

Os efeitos do tratamento do câncer de mama causam muitas alterações na vida da mulher. O apoio de familiares e amigos pode ajudar, assim como grupos de apoio. Aconselhamento pode ser útil.

Assuntos relacionados ao final da vida

No caso de mulheres com câncer de mama metastático, a qualidade de vida pode se deteriorar e as chances de que o tratamento adicional venha a prolongar a vida podem ser pequenas. Manter a calma pode finalmente ser mais importante do que tentar prolongar a vida.

A dor do câncer pode ser controlada adequadamente com medicamentos apropriados. Então, se sentirem dor, as pacientes devem solicitar ao médico tratamento para aliviá-la. Os tratamentos também podem aliviar outros sintomas incômodos, como constipação, dificuldade respiratória e náuseas.

Aconselhamento psicológico e espiritual também pode ajudar.

A mulher com câncer de mama metastático deve preparar instruções prévias indicando o tipo de cuidado que deseja, caso já não seja mais capaz de tomar tais decisões. Além disso, é importante fazer ou atualizar um testamento.

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