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Câncer do útero

(Câncer de endométrio; câncer do útero)

Por

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Última revisão/alteração completa fev 2019| Última modificação do conteúdo fev 2019
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O câncer do útero se desenvolve no revestimento do útero (endométrio), portanto também é chamado de câncer de endométrio.

  • O câncer de endométrio geralmente afeta mulheres após a menopausa.

  • Às vezes, causa sangramento vaginal anômalo.

  • Para diagnosticar esse câncer, o médico remove uma amostra de tecido do endométrio para ser analisada (biópsia).

  • Geralmente, são removidos o útero, os ovários, as trompas de Falópio e, às vezes, os linfonodos adjacentes, frequentemente seguido por radioterapia e, às vezes, por quimioterapia.

A maioria dos casos de câncer do útero começa no revestimento do útero (endométrio) e são mais precisamente denominados câncer de endométrio (carcinoma). Nos Estados Unidos, é o câncer ginecológico mais comum e o quarto câncer mais comum em mulheres. Esse tipo de câncer geralmente se desenvolve após a menopausa, mais frequentemente em mulheres entre 50 a 60 anos de idade. Mais de 90% dos casos ocorrem em mulheres com mais de 50 anos.

Entre 75% e 80% dos casos de câncer de endométrio são adenocarcinomas, que se desenvolvem a partir de células da glândula. Menos de 5% dos casos de câncer de útero são sarcomas. Os sarcomas se desenvolvem a partir de tecidos conjuntivos e geralmente são mais agressivos.

O câncer de endométrio geralmente é classificado da seguinte forma:

  • O câncer tipo I é o tipo mais comum, responde ao estrogênio e não é muito agressivo. Geralmente ocorre em mulheres mais jovens ou obesas ou em mulheres atravessando a perimenopausa (os anos antes e o ano após a última menstruação).

  • O câncer tipo II é mais agressivo e geralmente ocorre em mulheres mais velhas. Aproximadamente 10% dos casos de câncer de endométrio são do tipo II.

Causas

O câncer de endométrio é mais comum em países desenvolvidos, onde a dieta é rica em gordura.

Os fatores de risco mais importantes para o câncer de endométrio são

  • Idade acima de 50 anos

  • Quadros clínicos que causam um nível elevado de estrogênio, mas não de progesterona

  • Obesidade

  • Diabetes

Outros fatores de risco para o câncer de endométrio incluem:

  • Ter tido câncer de mama ou de ovário

  • Ter tido ou ter um familiar com câncer de mama ou de ovário, um tipo de câncer hereditário do intestino grosso (cólon) ou, possivelmente, câncer de endométrio

  • Ter sido submetido a radioterapia direcionada na pelve

  • Usar tamoxifeno por cinco anos ou mais

  • Ter hipertensão arterial

Quadros clínicos que causam um nível elevado de estrogênio, mas não de progesterona, incluem:

  • Menstruar pela primeira vez (menarca) cedo, atingir a menopausa após os 52 anos de idade, ou ambos

  • Ter problemas menstruais relacionados à liberação do óvulo (ovulação), geralmente acompanhados de sintomas, como sangramento excessivo durante as menstruações, manchas entre as menstruações ou intervalos longos sem menstruar

  • Não ter filhos

  • Ser obesa

  • Ter tumores que produzem estrogênio

  • Tomar medicamentos que contenham estrogênio, como a terapia com estrogênio sem progestina (medicamento sintético semelhante ao hormônio progesterona), após a menopausa

O estrogênio promove o crescimento do tecido e a divisão celular rápida no revestimento do útero (endométrio). A progesterona ajuda a equilibrar os efeitos do estrogênio. Os níveis de estrogênio são altos durante parte do ciclo menstrual. Assim, ter mais períodos menstruais durante toda a vida pode aumentar o risco de câncer de endométrio. O tamoxifeno, um medicamento usado no tratamento do câncer de mama, bloqueia os efeitos do estrogênio na mama, mas tem os mesmos efeitos do estrogênio no útero. Assim, esse medicamento pode aumentar o risco de câncer de endométrio. Tomar contraceptivos orais que contêm estrogênio e progestina parece reduzir o risco de câncer de endométrio.

Em aproximadamente 5% das mulheres com câncer de endométrio, a hereditariedade é um fator. Aproximadamente metade dos casos que envolvem hereditariedade ocorrem em mulheres que têm ou tiveram parentes com uma apresentação hereditária de câncer de cólon denominada síndrome de Lynch (carcinoma colorretal não polipoide hereditário).

Sintomas

Sangramento vaginal anômalo é o sintoma inicial mais comum do câncer de endométrio. O sangramento anômalo inclui

  • Sangramento após a menopausa

  • Sangramento entre as menstruações

  • Menstruações que são irregulares, intensas ou mais longas que o normal

Aproximadamente uma em cada três mulheres com sangramento vaginal após a menopausa tem câncer de endométrio. A mulher que apresenta sangramento vaginal após a menopausa deve consultar um médico imediatamente. Uma secreção líquida, tingida de sangue também pode ocorrer. A mulher que está na pós-menopausa pode ter secreção vaginal durante várias semanas ou meses, seguido de sangramento vaginal.

Diagnóstico

  • Biópsia

  • Às vezes, dilatação e curetagem com histeroscopia

O médico pode suspeitar que a mulher tem câncer de endométrio se ela apresentar um dos itens a seguir:

  • Ela apresenta os sintomas característicos, tais como sangramento vaginal após a menopausa ou entre as menstruações ou menstruações irregulares, intensas ou excepcionalmente demoradas

  • O resultado de um exame de Papanicolau, que é geralmente realizado como parte de um exame de rotina, está alterado.

Se houver suspeita de câncer, o médico tira uma amostra de tecido do endométrio (biópsia do endométrio) em seu consultório e envia a um laboratório para análise. Uma biópsia endometrial detecta com precisão o câncer de endométrio em mais de 90% dos casos.

Se o diagnóstico ainda for incerto ou sugerir a presença de câncer, o médico coleta tecido do revestimento do útero por raspagem para análise, um procedimento denominado dilatação e curetagem (D e C). Ao mesmo tempo, o médico geralmente examina o interior do útero com um tubo de visualização fino e flexível inserido através da vagina e do colo do útero durante um procedimento chamado de histeroscopia. Como alternativa, um dispositivo de ultrassom pode ser inserido através da vagina até o útero (chamado de ultrassonografia transvaginal) para avaliar as anomalias. Contudo, mesmo assim é necessário fazer uma biópsia para poder fazer o diagnóstico.

Se for diagnosticado câncer de endométrio, alguns ou todos os procedimentos a seguir podem ser realizados:

  • Exames de sangue

  • Exames de função renal e hepática (em amostras de sangue ou de urina)

  • Radiografia do tórax

  • Eletrocardiograma

Uma tomografia computadorizada (TC) será realizada caso os resultados do exame físico ou de outros exames sugerirem que o câncer se disseminou além do útero. Às vezes, outros procedimentos são necessários.

Estadiamento do câncer de endométrio

O estadiamento se baseia nas informações obtidas a partir desses procedimentos e durante a cirurgia para remoção do câncer.

Os estágios se baseiam no grau de disseminação do câncer. Os estágios variam de I (mais inicial) a IV (avançado):

  • Estágio I: O câncer ocorre somente na parte superior do útero, não na parte inferior (colo do útero).

  • Estágio II: O câncer se disseminou até o colo do útero.

  • Estágio III: O câncer se disseminou até os tecidos adjacentes, a vagina ou os linfonodos.

  • Estágio IV: O câncer se disseminou até a bexiga e/ou o intestino ou até órgãos distantes.

Prognóstico

O prognóstico depende do estágio do câncer de endométrio.

As porcentagens de mulheres que continuam vivas cinco anos após o diagnóstico e tratamento (a taxa de sobrevida de cinco anos) são

  • Estágio I ou II: 70% a 95% (a maioria é curada)

  • Estágio III ou IV: 10% a 60%

Via de regra, 63% das mulheres está sem câncer cinco anos após o tratamento.

Geralmente, o prognóstico será melhor se

  • O câncer de endométrio não tiver se disseminado além do útero.

  • O câncer estiver crescendo de modo relativamente lento.

  • A mulher é mais nova quando o câncer é detectado.

O prognóstico geralmente é pior no caso de sarcomas do que no caso de adenocarcinomas em mulheres com câncer de endométrio.

Prevenção

Não existe nenhum tipo de medida que consiga prevenir o aparecimento de câncer de endométrio. Contudo, o risco de ter câncer de endométrio pode ser reduzido ao minimizar ou evitar quadros clínicos e atividades que aumentam o risco. Por exemplo, obesidade e hipertensão arterial aumentam o risco de ter câncer de endométrio. Assim, perder peso, praticar exercícios com regularidade e consumir uma dieta saudável pode ser útil.

Tratamento

  • Remoção do útero, das trompas de Falópio e dos ovários

  • Remoção dos linfonodos adjacentes

  • No caso de câncer mais avançado, radioterapia com ou sem quimioterapia

Histerectomia (a remoção cirúrgica do útero) é o tratamento mais aceito para mulheres com câncer de endométrio. Se o câncer não tiver se disseminado além do útero, a remoção do útero, além de remoção das trompas de Falópio e dos ovários (salpingo-ooforectomia) quase sempre cura o câncer. A não ser que o câncer esteja muito avançado, a histerectomia melhora o prognóstico.

Os linfonodos adjacentes geralmente são removidos ao mesmo tempo. Esses tecidos são examinados por um patologista para determinar se o câncer se disseminou e, nesse caso, o grau de disseminação. Com essas informações, o médico consegue determinar se é necessário tratamento adicional (quimioterapia, radioterapia ou progestina) após a cirurgia.

O médico pode remover o útero, as trompas de Falópio e os ovários através de um dos métodos a seguir:

  • Fazer uma incisão no abdômen (cirurgia aberta)

  • Utilizar um tubo de visualização fino (laparoscópio) introduzido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo, depois inserir instrumentos através do laparoscópio, às vezes assistido por robô (cirurgia laparoscópica)

  • Remover os tecidos através da vagina (cirurgia vaginal)

Tratamento do câncer de endométrio que se disseminou até o colo do útero ou até os tecidos ao redor, a vagina ou os linfonodos

Radioterapia, com ou sem quimioterapia, é necessária caso o câncer tenha se disseminado até o colo do útero (estágio II) ou até os tecidos ao redor, a vagina ou até os linfonodos (estágio III). Geralmente, também é feita cirurgia para remover o útero, as trompas de Falópio e os ovários.

Tratamento do câncer de endométrio muito avançado

No caso de câncer muito avançado (estágio IV), o tratamento varia, mas geralmente envolve uma combinação de cirurgia, radioterapia, quimioterapia e, ocasionalmente, progestinas (medicamentos sintéticos similares ao hormônio progesterona).

A radioterapia pode ser administrada após a cirurgia caso algumas células cancerosas não detectadas tenham permanecido. Se o câncer tiver se disseminado até o colo do útero ou para fora do útero, a radioterapia geralmente é recomendada após a cirurgia. Em alguns casos (por exemplo, quando o câncer se disseminou até o colo do útero, um ovário ou até os linfonodos), cirurgia e radioterapia resultam em melhor prognóstico.

Se o câncer tiver se disseminado até órgãos distantes ou houver recorrência, medicamentos quimioterápicos (como carboplatina, cisplatina, doxorrubicina e paclitaxel) podem ser usados ​​em vez de radioterapia ou, às vezes, combinados com ela. Esses medicamentos reduzem o tamanho do câncer e controlam sua disseminação em mais da metade das mulheres tratadas. No entanto, são tóxicos e têm muitos efeitos colaterais.

Às vezes são usadas progestinas. Esses medicamentos são muito menos tóxicos que os medicamentos quimioterápicos.

Tratamento do sarcoma uterino

No caso de sarcoma do útero (uma forma mais agressiva de câncer de endométrio), o tratamento inclui histerectomia mais a remoção das trompas de Falópio e dos ovários (salpingo-ooforectomia) e, geralmente, quimioterapia.

A radioterapia e/ou quimioterapia é utilizada caso não seja possível fazer uma cirurgia.

Histerectomia

A histerectomia é a remoção do útero.

Geralmente, o útero é removido por uma incisão no abdômen inferior (cirurgia aberta). Por vezes, o útero pode ser removido pela vagina (cirurgia vaginal). Qualquer um dos métodos geralmente leva cerca de uma a duas horas e requer anestesia geral. Depois disso, podem ocorrer sangramento vaginal e dor. A mulher geralmente fica internada no hospital por dois ou três dias e a recuperação pode demorar até seis semanas. Quando o útero é removido pela vagina, ocorre menos hemorragia, a recuperação é mais rápida e não há cicatriz visível.

Devido aos avanços da tecnologia, a histerectomia pode ser realizada por meio de cirurgia laparoscópica ou cirurgia laparoscópica robótica.

  • Cirurgia laparoscópica: Instrumentos finos e uma pequena câmera de vídeo são inseridos através de pequenas incisões perto do umbigo. A câmera envia uma imagem do interior do abdômen para um monitor. Olhando para o monitor, os cirurgiões seguram os instrumentos com as mãos e os usam para cortar e costurar os tecidos.

  • Cirurgia laparoscópica robótica: A laparoscopia é feita do modo habitual. Porém, os instrumentos são segurados por braços robóticos, em vez dos braços do cirurgião. O cirurgião utiliza controles manuais para manipular os braços do robô. A câmera utilizada fornece uma imagem tridimensional e muito detalhada (de alta definição) do interior, que é exibida em um console. O cirurgião se senta em frente do console para ver essa imagem e utiliza um computador que traduz os movimentos das mãos em movimentos exatos dos instrumentos.

Após um desses procedimentos laparoscópicos, a internação é de apenas um dia. As mulheres geralmente têm menos dor e menos complicações e podem retornar mais rapidamente às atividades normais após a cirurgia laparoscópica do que após a cirurgia aberta (que envolve uma incisão maior).

Além de tratar determinados tipos de câncer ginecológico, uma histerectomia pode ser usada no tratamento de prolapso do útero, endometriose ou mioma (se estiver causando sintomas graves). Às vezes, isso é feito como parte do tratamento de câncer de cólon, reto ou bexiga.

Existem vários tipos de histerectomia. O tipo utilizado depende da doença a ser tratada.

  • Histerectomia subtotal (supracervical): Apenas a parte superior do útero é removida, mas não o colo. As trompas de Falópio e os ovários podem ou não ser removidos.

  • Histerectomia total: Todo o útero, incluindo o colo do útero, é removido.

  • Histerectomia radical: Todo o útero e os tecidos circundantes (incluindo a parte superior da vagina, ligamentos e, normalmente, os linfonodos) são removidos. Tanto as trompas de Falópio quanto os ovários geralmente também são removidos nas mulheres com mais de 45 anos de idade.

Geralmente, é realizada uma histerectomia total no caso de câncer de endométrio ou de câncer da trompa de Falópio. O tratamento para o câncer do colo do útero ou câncer de vagina pode incluir a histerectomia radical.

Após uma histerectomia, a menstruação é interrompida. No entanto, uma histerectomia não causa menopausa, a menos que os ovários também sejam removidos. A remoção dos ovários tem os mesmos efeitos que a menopausa; portanto, é possível que seja recomendada terapia hormonal.

Muitas mulheres preveem se sentir deprimidas ou perder o interesse por sexo após uma histerectomia. No entanto, a histerectomia raramente tem esses efeitos, a menos que os ovários também sejam removidos.

Se os sintomas da menopausa, como ondas de calor e secura vaginal, tornarem-se incômodos após a remoção do útero, hormônios como o estrogênio, progestina, ou ambos, podem ser administrados para alívio. Esse tratamento é seguro e não aumenta o risco de apresentar o câncer novamente.

Dissecção de linfonodo sentinela

Um linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que tem mais propensão de ser atingido pela disseminação das células cancerosas. É possível que exista mais de um linfonodo sentinela. Esses linfonodos são chamados linfonodos sentinela porque eles são os primeiros a avisar que o câncer se disseminou.

O processo de dissecção de um linfonodo sentinela inclui

  • A identificação do linfonodo sentinela (um processo denominado mapeamento)

  • Sua remoção

  • Examiná-lo para verificar se células cancerosas estão presentes

Para poder identificar um linfonodo sentinela, o médico injeta um corante azul ou verde e/ou uma substância radioativa, geralmente no colo do útero. Essas substâncias se deslocam até os linfonodos perto do útero e mapeiam o trajeto do útero até o linfonodo (ou linfonodos) mais próximos do útero. Durante a cirurgia, o médico verifica se existem linfonodos que têm cor azul ou verde ou que emitem um sinal radioativo (detectado por um aparelho portátil). O médico remove esse linfonodo (ou linfonodos) e o envia para um laboratório para que ele seja examinado quanto à presença de câncer. Se o linfonodo ou linfonodos sentinela não contiver células cancerosas, nenhum outro linfonodo será removido (exceto se eles tiverem uma aparência anômala).

Quando o câncer parece estar confinado ao útero, o médico pode realizar um mapeamento de linfonodo sentinela ao invés de remover todos os linfonodos.

Gravidez e câncer de endométrio

Em geral, o tratamento com histerectomia radical, quimioterapia e/ou radioterapia torna impossível que a mulher engravide ou consiga completar uma gestação. Contudo, os avanços das técnicas de reprodução assistida podem permitir que a mulher tenha filhos depois desses procedimentos. Caso ter filhos seja algo importante para a mulher, ela deve conversar com o médico e obter a maior quantidade possível de informações sobre os riscos e o que é necessário para esses procedimentos, bem como a probabilidade de ela engravidar e ter filhos após o referido procedimento.

Se o câncer de endométrio estiver em um estágio muito inicial, às vezes é possível utilizar tratamento para preservação da fertilidade. Uma ressonância magnética (RM) é feita para determinar se o tumor se disseminou e um especialista em fertilidade é consultado.

Os tratamentos para preservação da fertilidade incluem

  • Utilização de progestina (um medicamento sintético similar ao hormônio progesterona), que pode causar o encolhimento do tumor

  • Utilização de um dispositivo intrauterino (DIU) que libera levonorgestrel (uma progestina)

  • Em casos raros, cirurgia de preservação (conservação) da fertilidade

Em uma cirurgia de preservação da fertilidade, o médico remove apenas o tumor e o tecido ao redor e sob o tumor.

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