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Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Por

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

Última revisão/alteração completa ago 2019| Última modificação do conteúdo ago 2019
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A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é uma infecção viral que destrói progressivamente certos glóbulos brancos do sangue e pode provocar a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).

  • O HIV é transmitido através do contato estreito com um líquido corporal que contenha o vírus ou células infectadas com o vírus (como sangue, sêmen ou líquidos vaginais).

  • O HIV destrói certos tipos de glóbulos brancos do sangue, enfraquecendo as defesas do corpo contra infecções e cânceres.

  • Quando as pessoas são infectadas, os sintomas de febre, erupções cutâneas, aumento do tamanho dos linfonodos e cansaço podem durar de alguns dias a várias semanas.

  • Muitas pessoas infectadas permanecem bem por mais de uma década.

  • Aproximadamente metade das pessoas não tratadas fica doente e desenvolve AIDS, definida pela presença de infecções sérias e cânceres em cerca de dez anos.

  • Por fim, a maioria das pessoas não tratadas desenvolve AIDS.

  • Exames de sangue para verificar o anticorpo ao HIV e para medir a quantidade de vírus do HIV podem confirmar o diagnóstico.

  • Os medicamentos contra o HIV (medicamentos antirretrovirais) – dois, três ou mais tomados conjuntamente – podem interromper a reprodução do HIV, fortalecer o sistema imunológico e, dessa forma, tornar as pessoas menos suscetíveis a infecções, mas os medicamentos não conseguem eliminar o HIV, o qual persiste em uma forma inativa.

(Consulte também Infecção por HIV em crianças.)

As infecções por HIV podem ser causadas por um ou mais retrovírus, HIV-1 ou HIV-2. O HIV-1 causa a maioria das infecções por HIV no mundo todo, mas o HIV-2 causa muitas infecções pelo HIV na África Ocidental.

O que é um retrovírus?

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus, um tipo de vírus que, como muitos outros, armazena suas informações genéticas como RNA e não como DNA (a maioria dos outros seres vivos usa DNA).

Quando o HIV entra em uma célula humana, ele libera o seu RNA, e uma enzima chamada transcriptase reversa faz uma cópia do DNA do RNA do HIV. O DNA do HIV resultante é integrado no DNA da célula infectada. Este processo é o reverso daquele usado pelas células humanas, que fazem uma cópia de RNA do DNA. Assim, o HIV é chamado um retrovírus, como referência ao processo reverso (para trás).

Outros vírus de RNA (como o da poliomielite, da gripe ou do sarampo), ao contrário dos retrovírus, não fazem cópias do DNA após invadirem as células. Eles simplesmente fazem cópias de RNA do seu RNA original.

Cada vez que a célula infectada pelo HIV se divide, ela faz uma nova cópia do DNA do HIV integrado, assim como seus próprios genes. A cópia do DNA do HIV é

  • Inativa (latente): o vírus está presente, mas não causa danos.

  • Ativada: o vírus assume as funções da célula infectada, fazendo com que esta produza e libere muitas cópias novas do HIV que acabam por invadir outras células.

O HIV destrói progressivamente certos glóbulos brancos do sangue chamados linfócitos CD4+. Os linfócitos ajudam a defender o corpo contra células estranhas, organismos infecciosos e câncer. Assim, quando o HIV destrói os linfócitos CD4+, as pessoas ficam vulneráveis ao ataque por muitos outros organismos infecciosos. Muitas das complicações da infecção por HIV, incluindo a morte, são geralmente resultado de outras infecções e não da infecção por HIV diretamente.

O HIV-1 originou-se na África Central durante a primeira metade do século XX, quando um vírus de chipanzé estreitamente relacionado infectou pessoas pela primeira vez. A disseminação global do HIV-1 começou no final da década de 70, e a AIDS foi primeiramente reconhecida em 1981.

Em 2016, cerca de 36,7 milhões de pessoas, incluindo 2,1 milhões de crianças com menos de 15 anos de idade, conviviam com a infecção pelo HIV no mundo todo. Houve 1 milhão de mortes relacionadas à AIDS, e 1,8 milhão de pessoas foram recém-infectadas.

A maioria (95%) das infecções novas ocorre no mundo em desenvolvimento. Quase 70% das infecções novas por HIV ocorrem na África subsaariana, com mais de a metade ocorrendo em mulheres e 1 em 10 ocorrendo em crianças com menos de 15 anos de idade. No entanto, em muitos países africanos subsaarianos, o número de infecções novas por HIV diminuiu enormemente, em parte devido aos esforços internacionais para fornecer tratamento e estratégias de prevenção.

Nos Estados Unidos, estima-se que mais de 1,1 milhão de pessoas com 13 anos ou mais tinham infecção por HIV em 2015. Cerca de 15% delas não sabem que têm infecção por HIV. Em 2016, foram diagnosticados 39.782 casos de infecção por HIV nos Estados Unidos. Mais de dois terços dessas infecções ocorreram em homens homossexuais e bissexuais. Entre esses homens, a maioria das infecções ocorreu em negros (10.223), seguidos por hispânicos/latinos (7.425) e brancos (7.390).

Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)

A AIDS é forma mais grave de infecção por HIV. A infecção por HIV é considerada AIDS quando desenvolve pelo menos uma doença como complicação séria ou o número (contagem) de linfócitos CD4+ decresce substancialmente.

A AIDS é diagnosticada quando pessoas que foram infectadas pelo HIV desenvolvem certas doenças. Essas doenças, chamadas doenças definidoras de AIDS, incluem

Transmissão da infecção por HIV

A transmissão do HIV requer contato com líquidos corporais que contenham o vírus ou células infectadas com o vírus. O HIV pode surgir praticamente em qualquer líquido corporal, mas a sua transmissão ocorre sobretudo através do sangue, do sêmen, dos fluidos vaginais e do leite materno. Embora as lágrimas, a urina e a saliva possam conter baixas concentrações de HIV, a transmissão por estes líquidos é extremamente rara, se ocorrer.

O HIV não se transmite pelo contato casual (como toque, segurar a pessoa ou por beijo seco), nem por contato de perto e não sexual no trabalho, na escola ou em casa. Não há registro de nenhum caso de transmissão de HIV através da tosse ou do espirro de uma pessoa infectada, nem por uma picada de mosquito. A transmissão ao paciente por um médico ou um dentista infectados é extremamente rara.

O HIV é geralmente transmitido das seguintes formas:

  • Por contato sexual com uma pessoa infectada, quando a membrana mucosa que reveste a boca, a vagina, o pênis ou o reto fica exposta a líquidos corporais, como sêmen ou fluidos vaginais contendo HIV, como ocorre durante uma relação sexual desprotegida.

  • Injeção de sangue contaminado, como pode ocorrer quando agulhas são compartilhadas ou um profissional de saúde é acidentalmente picado com uma agulha contaminada por HIV

  • Por transmissão de uma mãe infectada para o seu filho, quer seja antes, durante ou depois do parto através do leite materno.

  • Procedimentos médicos, como transfusão de sangue que contenha HIV, procedimentos realizados com instrumentos inadequadamente esterilizados ou transplante de um órgão ou de tecidos infectados

O HIV tem mais probabilidade de ser transmitido se a pele ou uma membrana mucosa for lacerada ou danificada, ainda que minimamente.

Nos Estados Unidos, na Europa e na Austrália, o HIV foi transmitido principalmente por contato homossexual masculino e pelo compartilhamento de agulhas entre pessoas que injetam drogas, mas a transmissão por contato heterossexual representa cerca de um quarto dos casos. Na África, no Caribe e na Ásia, a transmissão do HIV ocorre principalmente entre heterossexuais, e a infecção por HIV ocorre e na mesma proporção entre homens e mulheres. Nos Estados Unidos, menos que 25% dos adultos que têm infecção por HIV são mulheres. Antes de 1992, a maioria das mulheres americanas com HIV se infectava ao injetar drogas com agulhas contaminadas, mas agora a maioria se infecta por contato heterossexual.

A transmissão de HIV pelas rotas mais comuns, contato sexual ou pelo compartilhamento de seringas, é quase completamente evitável.

Você sabia que...

  • Não há registro de nenhum caso de transmissão de HIV através da tosse ou do espirro, nem por uma picada de mosquito.

Através de atividade sexual

O risco de transmitir HIV é maior durante sexo vaginal ou anal quando não se usa um preservativo ou quando este for usado incorretamente. A transmissão do HIV também pode ocorrer durante o sexo oral, embora a transmissão seja menos frequente do que durante o sexo vaginal ou anal.

O risco de infecção por HIV aumenta quando o sêmen ou fluidos vaginais contêm grande quantidade de HIV e/ou quando houver lacerações ou feridas, mesmo pequenas, na pele ou nas membranas que revestem os genitais, a boca ou o reto. Assim, a transmissão é muito mais provável durante:

  • As primeiras semanas depois que as pessoas forem infectadas porque, neste período, o sangue e os líquidos corporais contêm quantidades muito grandes de HIV.

  • Atividades sexuais vigorosas que danifiquem a pele ou as membranas que revestem os genitais, a boca ou o reto

  • Relação sexual quando um dos parceiros tem infecção por herpes genital, sífilis ou outra doença sexualmente transmissível (DST) que possa causar feridas ou lacerações na pele ou inflamação dos genitais

Os medicamentos (antirretrovirais) contra HIV podem reduzir a quantidade de HIV no sêmen e nos fluidos vaginais. Assim, o tratamento da infecção por HIV com esses medicamentos pode reduzir drasticamente a probabilidade de transmissão.

As atividades sexuais que podem danificar as membranas que revestem os genitais, a boca ou o reto incluem a prática de “fisting” (inserção da mão inteira ou parte dela no reto ou na vagina) e o uso de brinquedos sexuais.

O risco de ser infectado pelo HIV durante as relações sexuais heterossexuais é mais elevado entre jovens, em parte porque eles têm menos controle sobre seus impulsos e, assim, estão mais propensos a se envolver em comportamento sexual de risco, tal como ter vários parceiros sexuais e não usar preservativos.

Evidências recentes indicam que pessoas infectadas pelo HIV cuja carga viral tenha sido reduzida abaixo do nível atual detectável (suprimida em termos virais) pela terapia antirretroviral não transmitem sexualmente o vírus a seus parceiros.

Tabela
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Qual é o risco da transmissão do HIV durante as atividades sexuais?

Risco

Atividade

Nenhum (a menos que haja lesões presentes)

Beijo sem utilização da língua

Fricção entre corpos e massagem

Uso de aparelhos sexuais de inserção que não são compartilhados com outras pessoas

Estimulação dos órgãos genitais por um parceiro se não houver contato com o sêmen ou fluidos vaginais

Tomar banho juntos

Contato com fezes e urina se a pele estiver intacta

Risco teórico (extremamente baixo, a não ser que existam lesões)

Beijo molhado

Sexo oral feito no homem (felação) se a ejaculação não ocorrer e for usado preservativo

Sexo oral feito na mulher (cunilíngua) se for usada uma barreira

Contato oral-anal

Penetração vaginal ou anal pela mão, com ou sem luva

Uso de dispositivos sexuais de inserção que sejam compartilhados, mas estejam desinfetados

Baixo

Sexo oral feito no homem infectado com ou sem ingestão do sêmen se não for usado um preservativo ou se usado incorretamente (o risco é menor se o sexo oral for feito no homem não infectado por uma pessoa infectada)

Sexo oral feito na mulher se não for usada uma barreira

Penetração vaginal ou anal se for usado preservativo corretamente (por exemplo, usando somente lubrificantes à base de água e sem derramar sêmen)

Uso de dispositivos sexuais de inserção que sejam compartilhados, mas não desinfetados

Elevado

Penetração vaginal ou anal com ou sem ejaculação, sem uso de preservativos ou utilizados incorretamente.

Através de agulhas ou outros instrumentos

Profissionais de saúde acidentalmente picados com uma agulha contaminada com HIV têm cerca de 1 chance em 300 de contrair HIV, a menos que forem tratados o mais rápido possível após a exposição. Esse tratamento reduz a chance de infecção para menos de 1 em 1.500. O risco aumenta se a agulha penetrar profundamente ou se ela for oca e contiver sangue contaminado por HIV (como ocorre com uma agulha usada para coletar sangue ou injetar drogas ilícitas) em vez de estar simplesmente coberta de sangue (como ocorre com uma agulha usada para suturar um corte).

Os líquidos infectados que salpicam os olhos ou a boca têm chance de menos de 1 em 1.000 de causar infecção.

De mãe para filho

A infecção por HIV em um grande número de mulheres em idade fértil levou a um aumento da infecção por HIV entre crianças.

A infecção por HIV pode ser transmitida de uma mãe infectada para seu filho das seguintes formas:

  • Para o feto através da placenta

  • Para o bebê durante a passagem pelo canal do parto

  • Para o bebê após o nascimento pelo leite materno

Se mães infectadas não forem tratadas, cerca de 25 a 35% de seus bebês terão probabilidade de ser infectados ao nascimento e, se forem amamentados, mais 10 a 15% dos bebês, aproximadamente, ficarão suscetíveis à infecção.

Tratar mulheres infectadas com medicamentos para o HIV pode reduzir drasticamente o risco de transmissão. Mulheres grávidas infectadas devem ser tratadas durante o 2º e 3º trimestres de gravidez, durante o parto e durante a amamentação. Realizar parto cesariana e tratar o bebê por várias semanas após o parto também podem reduzir o risco.

Mães infectadas não devem amamentar se viverem em países onde a alimentação com fórmula é segura e acessível. Porém, em países onde as doenças infecciosas e a subnutrição são causas comuns de morte infantil, e onde a fórmula infantil segura e acessível não está disponível, a Organização Mundial de Saúde recomenda que as mães amamentem. Nesses casos, a proteção contra infecções potencialmente fatais oferecida pela amamentação pode contrabalançar o risco da transmissão pelo HIV.

Como muitas mulheres grávidas com infecção pelo HIV são tratadas ou tomam medicamentos para prevenir a infecção pelo HIV, o número de crianças que contraem AIDS está diminuindo em muitos países.

Por transfusões de sangue ou transplantes de órgãos

Atualmente, é raro a infecção por HIV ser transmitida por transfusões de sangue ou por transplantes de órgãos.

Desde 1985, na maioria dos países desenvolvidos, todo o sangue coletado para transfusão é testado para verificar se há HIV e, quando possível, alguns hemoderivados são tratados com calor para eliminar o risco de infecção por HIV. Estima-se que o risco atual de infecção por HIV através de uma única transfusão de sangue (que é submetido à triagem cuidadosa para detectar HIV e outros vírus transmitidos pelo sangue) seja inferior a 1 em cerca de 2 milhões nos Estados Unidos. Entretanto, em muitos países em desenvolvimento, o sangue e hemoderivados não são submetidos à triagem para detectar HIV ou a triagem não é tão rigorosa. Ali, o risco permanece substancial.

O HIV foi transmitido quando órgãos (rins, fígado, coração, pâncreas, osso e pele) de doadores infectados foram usados inadvertidamente em transplantes. É improvável que ocorra transmissão de HIV quando córneas ou certos tecidos especialmente tratados (como ossos) são transplantados.

Inseminação artificial

A transmissão do HIV também é possível quando o esperma de um doador infectado é usado para inseminar uma mulher. Nos Estados Unidos, foram adotadas medidas para reduzir este risco. Amostras de sêmen fresco já não são mais usadas. O esperma de doadores é congelado por seis meses ou mais. Depois os doadores são novamente testados para detectar infecção por HIV antes que o esperma seja usado.

Quando já se sabe que o esperma de um doador tem infecção por HIV, uma forma eficaz de retirar o HIV do esperma é a sua lavagem.

Mecanismo de infecção por HIV

Uma vez dentro do organismo, o HIV adere a vários tipos de glóbulos brancos do sangue. Os mais importantes são certos linfócitos T auxiliares (células T). Os linfócitos T auxiliares ativam e coordenam outras células do sistema imunológico. Na sua superfície, esses linfócitos têm um receptor chamado CD4, que possibilita ao HIV se anexar a eles. Assim, esses linfócitos auxiliares são designados como CD4+.

O HIV é um retrovírus. Ou seja, ele armazena suas informações genéticas como o ácido ribonucleico (RNA). Uma vez no interior de um linfócito CD4+, o vírus usa uma enzima chamada transcriptase reversa para fabricar uma cópia de seu RNA, mas a cópia é feita como ácido desoxirribonucleico (DNA). Neste ponto, o HIV sofre mutações com facilidade, pois a transcriptase reversa tende a cometer erros durante a conversão do RNA do HIV em DNA. Essas mutações dificultam ainda mais o controle o HIV, pois muitas mutações aumentam a chance de produzir HIV que pode resistir a ataques pelo sistema imunológico da pessoa e/ou por medicamentos antirretrovirais.

A cópia do DNA do HIV é incorporada ao DNA do linfócito infectado. A própria estrutura genética do linfócito reproduz (replica) então o HIV. Por fim, o linfócito é destruído. Cada linfócito infectado produz milhares de novos vírus que infectam outros linfócitos e também os destroem. Passados alguns dias ou semanas, o sangue e os fluidos genitais contêm grande quantidade de HIV, podendo haver redução substancial no número de linfócitos CD4+. Como a quantidade de HIV no sangue e nos fluidos genitais é muito grande logo após a infecção por HIV, as pessoas recentemente infectadas podem transmitir o HIV para outras pessoas muito facilmente.

Ciclo de vida simplificado do vírus da imunodeficiência humana

Como todos os vírus, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) reproduz-se (replica) utilizando a estrutura genética da célula que infecta, geralmente um linfócito CD4+.

  • Inicialmente, o vírus HIV adere e penetra sua célula alvo.

  • O HIV libera RNA, que constitui o código genético do vírus, no interior da célula. Para o vírus replicar, seu RNA deve ser convertido para DNA. O RNA é convertido por uma enzima chamada transcriptase reversa (produzida pelo HIV). O vírus HIV sofre uma mutação fácil nesse ponto, porque a transcriptase reversa tende a cometer erros durante a conversão do RNA viral em DNA.

  • O DNA viral entra no núcleo da célula.

  • Com a ajuda de uma enzima chamada integrase (igualmente produzida pelo HIV), o DNA viral funde-se com o DNA da célula.

  • O DNA da célula infectada agora produz RNA viral assim como proteínas que são necessárias para formar um novo HIV.

  • Forma-se um novo vírus a partir do RNA e de segmentos curtos de proteína.

  • O vírus é liberado (germina) através da membrana da célula, envolvendo-se em um fragmento desta e apertando a célula infectada.

  • Para ser capaz de infectar outras células, o vírus recém-formado tem de amadurecer. Ele amadurece quando outra enzima do HIV (a protease do HIV) corta as proteínas estruturais dentro do vírus, fazendo com que estas se reorganizem.

Os remédios usados para tratar a infecção pelo HIV foram desenvolvidos com base no ciclo de vida do HIV. Esses remédios inibem as três enzimas (transcriptase reversa, integrase e protease) que o vírus utiliza para se reproduzir ou para se anexar às células e entrar nelas.

Ciclo de vida simplificado do vírus da imunodeficiência humana

Quando a infecção por HIV destrói os linfócitos CD4+, ela enfraquece o sistema imunológico do corpo, que protege contra muitas infecções e tipos de câncer. Esse enfraquecimento é parte da razão porque o organismo humano é incapaz de eliminar a infecção por HIV uma vez iniciada. No entanto, o sistema imunológico tem alguma capacidade de resposta. Dentro do período de um ou dois meses depois de ter contraído a infecção, o organismo produz linfócitos e anticorpos que ajudam a baixar a quantidade de HIV no sangue e a manter a infecção sob controle. Por este motivo, a infecção por HIV não tratada pode não causar nenhum sintoma ou somente sintomas muito leves durante, em média, cerca de dez anos (variando de dois a mais de quinze anos).

O HIV também infecta outras células, por exemplo, as células da pele, do cérebro, do trato genital, do coração e dos rins, causando doença nesses órgãos.

Contagem de CD4

O número de linfócitos CD4+ no sangue (a contagem de CD4) ajuda a determinar o seguinte:

  • até que ponto o sistema imunológico pode proteger o corpo contra infecções

  • Qual é a gravidade dos danos causados pelo HIV

A maioria das pessoas saudáveis apresenta uma contagem de CD4 de 500 a 1.000 células por microlitro de sangue. Normalmente, o número de linfócitos CD4+ é reduzido durante os primeiros meses de infecção. Passados cerca de três a seis meses, a contagem de CD4 se estabiliza, mas, sem tratamento, geralmente continua a declinar a um ritmo que varia de lento a rápido.

Se a contagem de CD4 cair para menos de 200 células por microlitro de sangue, o sistema imunológico fica menos capaz de combater determinadas infecções (por exemplo, pneumonia por Pneumocystis jirovecii). A maioria dessas infecções é rara em pessoas saudáveis. No entanto, elas são comuns entre pessoas com o sistema imunológico enfraquecido. Essas infecções são chamadas infecções oportunistas porque se aproveitam de um sistema imunológico enfraquecido.

Um número inferior a 50 células por microlitro de sangue é especialmente perigoso, uma vez que surgem comumente mais infecções oportunistas que podem causar perda grave de peso, cegueira ou morte. Essas infecções incluem:

Carga viral

A quantidade de HIV no sangue (especificamente o número de cópias de RNA do HIV) chama-se carga viral.

A carga viral representa a rapidez com que o HIV se está reproduzindo. Quando as pessoas são infectadas, a carga viral aumenta rapidamente. Em seguida, depois de cerca de três a seis meses, mesmo sem tratamento, ela cai para um nível mais baixo, o qual permanece constante, chamado de ponto de regulação. Este nível varia amplamente de pessoa a pessoa, de apenas algumas centenas a mais de um milhão de cópias por microlitro de sangue.

A carga viral também indica

  • O quanto a infecção é contagiosa

  • Com que rapidez a contagem de CD4 tem probabilidade de diminuir

  • Com que rapidez os sintomas têm probabilidade de surgir

Quanto maior o ponto de regulação da carga viral, mais rapidamente a contagem de CD4 diminui para os níveis baixos (menos de 200) que aumentam o risco de infecções oportunistas, mesmo em pessoas sem sintomas.

Durante um tratamento bem-sucedido, a carga viral diminui para níveis muito baixos ou indetectáveis (menos de cerca de 20 a 40 cópias por microlitro de sangue). Porém, o HIV inativo (latente) ainda está presente nas células e, se o tratamento for interrompido, o HIV começa a se replicar e a carga viral aumenta.

Um aumento na carga viral durante o tratamento pode indicar o seguinte:

  • O HIV desenvolveu resistência ao tratamento com medicamentos.

  • A pessoa não está tomando os medicamentos receitados.

  • Ambos

Você sabia que...

  • Algumas pessoas são infectadas com o HIV durante anos antes de desenvolver sintomas.

Sintomas

Infecção inicial

Quando inicialmente infectadas, muitas pessoas não têm sintomas observáveis, mas dentro de uma a quatro semanas podem surgir febre, erupções cutâneas, dor de garganta, linfonodos inchados, cansaço e uma série de sintomas menos comuns em algumas pessoas. Os sintomas de infecção inicial (primária) por HIV duram geralmente de três a catorze dias.

Intervalo com sintomas leves ou ausentes

Depois que os primeiros sintomas desaparecem, a maioria das pessoas, mesmo sem tratamento, não apresenta sintomas ou apresenta alguns sintomas leves apenas ocasionalmente. Este intervalo com poucos ou nenhum sintoma pode durar de dois a quinze anos. Os sintomas que ocorrem mais comumente durante este intervalo incluem:

  • Linfonodos inchados, percebidos como caroços pequenos e indolores no pescoço, debaixo dos braços ou na virilha

  • Placas brancas na boca causadas por uma infecção por leveduras (candidíase)

  • Diarreia

  • Fadiga

  • Febre, às vezes com sudorese

  • Perda de peso progressiva

  • Anemia

Algumas pessoas perdem peso progressivamente e têm febre baixa e diarreia.

Esses sintomas podem resultar de infecção por HIV ou de infecções oportunistas que surgem porque o HIV enfraqueceu o sistema imunológico.

Sintomas mais graves

Para algumas pessoas, os primeiros sintomas são os de AIDS.

A AIDS é definida como o desenvolvimento de infecções oportunistas muito sérias ou câncer, doenças que geralmente se desenvolvem em pessoas com uma contagem de CD4 de menos de 200 células por microlitro de sangue.

As infecções oportunistas específicas e os cânceres que se desenvolvem causam muitos dos sintomas. Essas infecções ocorrem mais frequentemente ou são mais graves em pessoas com infecção por HIV do que em pessoas sem a infecção. Por exemplo, uma infecção pelo fungo Candida pode causar a formação de placas brancas na boca e, às vezes, dor ao engolir (chamado candidíase) ou um corrimento vaginal espesso e branco que lembra leite coalhado (uma infecção vaginal por levedura). O cobreiro (herpes zóster) pode causar dor e uma erupção cutânea.

As infecções oportunistas mais sérias podem causar diversos sintomas, dependendo do órgão afetado:

  • Pulmões: febre, tosse ou falta de ar

  • Cérebro: dor de cabeça, fraqueza, perda de coordenação ou deterioração do funcionamento mental

  • Trato digestivo: dor, diarreia ou sangramento

O HIV também pode causar sintomas quando infecta diretamente e danifica órgãos como os seguintes:

  • Cérebro: dano cerebral com perda de memória, dificuldade de pensar e se concentrar ou ambos, resultando, por fim, em demência se a infecção por HIV não for tratada, assim como fraqueza, tremor ou dificuldade ao andar

  • Rins: insuficiência renal acompanhada de inchaço das pernas e do rosto, cansaço e alterações ao urinar (mais comum em negros do que em brancos), mas muitas vezes não até a infecção se tornar grave

  • Coração: insuficiência cardíaca com falta de ar, tosse, respiração sibilante e cansaço (incomum)

  • Órgãos genitais: diminuição dos níveis de hormônios sexuais, o que pode causar fadiga e disfunção sexual em homens

O HIV é, provavelmente, diretamente responsável por uma perda significativa de peso (caquexia da AIDS) em algumas pessoas. A caquexia em pessoas com AIDS também pode ser causada por uma série de infecções ou por uma infecção persistente e não tratada do trato digestivo.

Tabela
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Infecções oportunistas comuns associadas à AIDS

Infecção

Descrição

Sintomas

Uma infecção fúngica do esôfago

Deglutição dolorosa e queimadura no peito

Uma infecção dos pulmões causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii

Dificuldade em respirar, tosse e febre

Infecção com o parasita Toxoplasma gondii, geralmente no cérebro

Dor de cabeça, confusão, letargia, fraqueza muscular (nos braços, nas pernas ou na face) e convulsões

Infecção dos pulmões e às vezes outros órgãos pela bactéria da tuberculose

Tosse, febre, suores noturnos, perda de peso e dor no peito

Infecção do intestino ou pulmões por bactérias que parecem a bactéria da tuberculose

Febre, perda de peso, diarreia e tosse

Infecção do intestino pelo parasita Cryptosporidium

Diarreia, dor abdominal e perda de peso

Infecção dos tecidos que recobrem o cérebro pelo fungo Cryptococcus

Dor de cabeça, febre e confusão

Infecção dos olhos ou trato intestinal por citomegalovírus

Olho: turvamento da visão ou cegueira

Trato intestinal: diarreia e perda de peso

Cânceres comuns em pessoas com infecção por HIV

O sarcoma de Kaposi, um câncer causado por um herpesvírus sexualmente transmissível, se manifesta como placas vermelhas a roxas na pele, elevadas e indolores. Ele ocorre principalmente em homens que fazem sexo com homens.

Podem ocorrer cânceres do sistema imunológico (linfomas, tipicamente o linfoma de não Hodgkin), por vezes aparecendo primeiro no cérebro. Quando o cérebro é afetado, esses cânceres podem causar fraqueza de um braço ou perna, dor de cabeça, confusão ou alterações da personalidade.

Ter AIDS aumenta o risco de outros cânceres. Eles incluem câncer do colo uterino, ânus, testículos e pulmões, bem como melanoma e outros cânceres de pele. Os homens homossexuais são propensos ao desenvolvimento de câncer do reto devido aos mesmos papilomavírus humanos (HPV) que causam câncer do colo uterino em mulheres.

Causa de morte

Geralmente, a morte ocorre devido aos efeitos cumulativos de infecções oportunistas ou cânceres, caquexia e/ou demência.

Diagnóstico

  • Testes para detectar anticorpos ao vírus HIV em uma amostra de sangue ou saliva

  • Testes para detectar RNA do HIV em uma amostra de sangue

O diagnóstico precoce de infecção por HIV é importante, pois possibilita o tratamento precoce. O tratamento permite às pessoas infectadas viverem mais, serem mais saudáveis e ficarem menos propensas a transmitir o HIV para outras pessoas.

Os médicos geralmente perguntam sobre fatores de risco para a infecção por HIV (tais como possível exposição no local de trabalho, atividades sexuais de alto risco e uso de drogas ilícitas injetáveis) e sobre sintomas (tais como fadiga, erupções cutâneas e perda de peso).

Os médicos também fazem um exame físico completo para verificar sinais de infecções oportunistas, tais como linfonodos inchados e placas brancas dentro da boca (indicando candidíase) e sinais de sarcoma de Kaposi da pele ou da boca.

Testes para triagem e diagnóstico

Quando os médicos suspeitam de exposição à infecção por HIV, eles fazem um teste de triagem para HIV. Os médicos também recomendam que todos os adultos e adolescentes, principalmente mulheres grávidas, façam um teste de triagem independentemente de qual seja seu risco aparente. Qualquer pessoa que esteja preocupada se está infectada com o HIV pode fazer o teste. Esses testes são confidenciais e muitas vezes gratuitos.

A combinação atual de testes de triagem (4ª geração) testa dois elementos sugestivos de infecção por HIV:

  • Anticorpos contra o HIV

  • Antígenos do HIV (antígeno p24)

Anticorpos são proteínas produzidas pelo sistema imunológico para ajudar a defender o corpo contra um ataque específico, incluindo o do HIV. Antígenos são substâncias estranhas capazes de desencadear uma resposta imunológica.

O organismo demora várias semanas para produzir anticorpos suficientes para serem detectados pelo teste; por isso, os resultados do teste de anticorpos são negativos durante as primeiras semanas após o vírus entrar no corpo. No entanto, os resultados do teste de antígeno p24 podem ser positivos já em duas semanas após a infecção inicial. Os testes combinados podem ser realizados rapidamente por um laboratório. Além disso, uma versão desses testes pode ser realizada no consultório ou clínica (chamado teste de cabeceira). Se os resultados forem positivos, os médicos realizam um teste para distinguir o HIV-1 do HIV-2 e um teste para detectar a quantidade de RNA de HIV no sangue (a carga viral).

O teste de triagem combinado mais recente é mais rápido e menos complexo do que os testes de triagem mais antigos, que usam o ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) para detectar anticorpos contra o HIV e depois os resultados positivos são confirmados usando um teste separado, mais preciso, como o teste Western blot.

Também há outros testes de cabeceira rápidos e mais antigos disponíveis. Esses testes podem ser feitos usando uma amostra de sangue ou saliva. Se os resultados desses testes de triagem rápidos forem positivos, eles são confirmados por ELISA (com ou sem Western blot) ou pela repetição de um ou mais dos outros testes rápidos.

Se pessoas com risco reduzido tiverem um resultado de teste negativo, o teste de triagem não é repetido, a menos que sua situação de risco mude. Se as pessoas com o risco mais alto tiverem um resultado de teste negativo (sobretudo se forem sexualmente ativas, tiverem vários parceiros sexuais ou não praticarem sexo seguro), os testes devem ser repetidos a cada seis a doze meses.

Os testes de RNA do HIV podem confirmar resultados positivos de um teste de detecção de anticorpos ou detectar evidências de infecção por HIV quando os resultados do teste de anticorpos forem negativos. Os testes de RNA do HIV muitas vezes utilizam técnicas para produzir muitas cópias do material genético de um organismo (chamado amplificação de ácido nucleico). Esses testes conseguem detectar quantidades muito pequenas de RNA do HIV no sangue e são muito precisos.

Monitoramento

Se for diagnosticada infecção por HIV, deve-se realizar análises de sangue regularmente para medir os seguintes:

  • Contagem de CD4

  • Carga viral

Se a contagem de CD4 for baixa, as pessoas ficarão mais propensas a desenvolver infecções sérias e outras complicações do HIV, como determinados tipos de câncer. A carga viral ajuda a prever a velocidade em que o valor de CD4 provavelmente diminuirá nos anos seguintes.

Essas duas medições ajudam os médicos a determinar:

  • Em que momento iniciar os medicamentos antirretrovirais

  • Que efeitos o tratamento provavelmente terá

  • Que outros medicamentos poderão ser necessários para prevenir infecções complicadoras

Com um tratamento eficaz, a carga viral diminui para níveis muito baixos dentro de semanas, e a contagem de CD4 começa a sua lenta recuperação até voltar à normalidade.

Diagnóstico de AIDS

A AIDS é diagnosticada quando o número de CD4 cai abaixo de 200 células por microlitro de sangue ou quando ocorre caquexia extrema ou se desenvolvem certas infecções oportunistas sérias ou câncer.

Diagnóstico de doenças relacionadas ao HIV

Vários testes podem ser realizados para detectar doenças que podem acompanhar a infecção pelo HIV. Esses exames incluem:

  • Aspiração e biópsia de medula óssea: para detectar baixas contagens de células do sangue (incluindo anemia) que podem resultar de linfomas, cânceres e infecções oportunistas

  • Tomografia computadorizada (TC) com agente de contraste ou ressonância magnética (RM): para verificar se há danos no cérebro ou na coluna vertebral

Prevenção

Atualmente, não há nenhuma vacina eficaz contra o HIV para prevenir a infecção por HIV ou reduzir a progressão da AIDS em pessoas que já estejam infectadas. Entretanto, tratar pessoas que têm infecção por HIV reduz o risco de elas transmitirem a infecção para outras pessoas.

A transmissão de HIV pelas rotas mais comuns, contato sexual ou pelo compartilhamento de seringas, é quase completamente evitável. Infelizmente, as medidas necessárias para a prevenção – abstinência sexual, uso regular de preservativos e acesso a agulhas limpas – são por vezes impopulares do ponto de vista pessoal ou social. Para muitos, é difícil alterar os seus hábitos sexuais ou de dependência, por isso continuam com as atividades que os colocam em risco de infecção pelo HIV. Além disso, as práticas de sexo seguro não são infalíveis. Por exemplo, os preservativos podem vazar ou se romper.

Estratégias para prevenir a transmissão de HIV

  • Abstinência da atividade sexual.

  • Usar um preservativo de látex para cada relação sexual com um parceiro infectado ou com um parceiro cujo estado de HIV seja desconhecido (espermicidas vaginais e esponjas não protegem contra a infecção pelo HIV).

  • Para homens participando de sexo oral, parar antes da ejaculação.

  • Para homens, realizar a circuncisão (a circuncisão reduz o risco de um homem ser infectado com HIV durante o sexo vaginal com uma mulher infectada).

  • Os casais monogâmicos recentes devem submeter-se a testes de HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), antes de iniciarem relações sexuais sem proteção.

  • Nunca se deve compartilhar agulhas ou seringas.

  • Uso de luvas de borracha (de preferência, de látex) quando se tiver contato com líquidos corporais de alguém que pode estar infectado.

  • Se acidentalmente exposto a líquidos contendo HIV (por exemplo, após uma picada de agulha), busque tratamento com remédios antirretrovirais para evitar a infecção.

Preservativos fabricados em látex proporcionam uma boa proteção contra o HIV (bem como contra outras doenças sexualmente transmissíveis), mas não são infalíveis. Lubrificantes à base de óleo (como vaselina) não devem ser usados porque eles podem dissolver o látex reduzindo a eficácia do preservativo.

Outras medidas podem ajudar. Para homens, a circuncisão, um procedimento seguro e de baixo custo, reduz o risco de ser infectado durante a relação sexual vaginal com uma mulher infectada em cerca de 50%. Não está claro se a circuncisão reduz o risco de infecção por HIV em outras circunstâncias. Como a circuncisão proporciona apenas proteção parcial contra a infecção por HIV, as pessoas também devem utilizar outras medidas para prevenir esta infecção. Por exemplo, se um dos parceiros tiver uma doença sexualmente transmissível ou infecção por HIV, ela deve ser tratada, devendo-se utilizar preservativos de forma correta e constante.

Precauções universais

As pessoas que têm no seu trabalho mais probabilidades de ter contato com sangue ou com outros líquidos corporais devem utilizar luvas de látex protetoras, máscara e proteção para os olhos. Essas precauções se aplicam a líquidos corporais de todas as pessoas, não somente daquelas com HIV e, portanto, são designadas precauções universais. As precauções universais são tomadas por dois motivos:

  • Pessoas com HIV podem não saber que estão infectadas.

  • Os vírus que causam outros distúrbios sérios (como hepatite B e C) podem ser transmitidos por líquidos corporais.

As superfícies contaminadas pelo HIV podem ser limpas e desinfetadas facilmente, porque o vírus fica inativo com o calor e com a ação de desinfetantes comuns como o peróxido de hidrogênio e o álcool.

Como o HIV não se transmite pelo ar ou por um contato fortuito (como pelo toque, carícias ou beijos secos), os hospitais e as clínicas não isolam os pacientes infectados pelo HIV, exceto se estes tiverem outra infecção contagiosa.

Prevenção da transmissão por transfusões de sangue e transplantes de órgãos

Nos Estados Unidos, as providências a seguir quase eliminaram a transmissão da infecção por HIV por transplante de órgão ou transfusão de sangue:

  • Triagem de doadores de órgãos ou de sangue para detectar fatores de risco de infecção por HIV

  • Triagem de sangue doado para detectar HIV

O risco será reduzido ainda mais se for pedido às pessoas com fatores de risco de infecção por HIV, independentemente dos resultados de seus testes para HIV, que não doem sangue ou órgãos para transplante.

No entanto, os países em desenvolvimento não têm usado testes sensíveis de triagem de HIV consistentemente e não restringem doadores. Consequentemente, a transmissão por essas vias ainda é um problema nesses países.

Prevenção da transmissão da mãe para o recém-nascido

Mulheres grávidas infectadas pelo HIV podem transmitir o vírus para o recém-nascido.

As providências a seguir podem ajudar a prevenir a transmissão do HIV da mãe para o recém-nascido:

  • Testar mulheres grávidas para determinar se estão infectadas pelo HIV

  • Se estiverem infectadas, tratá-las com medicamentos antirretrovirais durante a gravidez e o parto (o tratamento durante o parto é particularmente importante)

  • Fazer parto por cesárea em vez de parto normal

  • Depois do nascimento, tratar o recém-nascido com zidovudina, por via intravenosa, por seis semanas

  • Se possível, usar fórmula em vez de amamentar (o HIV pode ser transmitido no leite materno)

Tratamento preventivo antes da exposição

Tomar um medicamento antirretroviral antes de ser exposto ao HIV pode reduzir o risco de infecção por HIV. Esse tratamento preventivo é chamado profilaxia pré-exposição (preexposure prophylaxis, PrEP). No entanto, a PrEP é cara e é eficaz somente se as pessoas tomarem o medicamento todos os dias. Portanto, a PrEP é recomendada somente para pessoas que tiverem um risco muito alto de serem infectadas, como pessoas que têm um parceiro infectado pelo HIV.

A PrEP também pode ser recomendada para pessoas que se envolvem em atividade sexuais de alto risco, como:

  • Homens que praticam sexo anal com homens sem usar um preservativo

  • Homens e mulheres heterossexuais que não usam preservativos regularmente durante o sexo com parceiros cujo estado HIV seja desconhecido e que tenham maior risco de infecção por HIV

Pessoas que usam PrEP ainda precisam usar outros métodos para prevenir a infecção por HIV, incluindo uso regular de preservativos e o não compartilhamento de agulhas para injetar drogas.

Tratamento preventivo após a exposição

As pessoas que foram expostas ao HIV por um respingo de sangue, uma picada de agulha ou por contato sexual podem reduzir a probabilidade de infecção tomando medicamentos antirretrovirais por quatro semanas. Esses medicamentos são mais eficazes quando iniciados o mais rápido possível após a exposição. Atualmente é recomendado tomar dois ou mais medicamentos.

Os médicos e a pessoa que foi exposta normalmente decidem conjuntamente se ela deve usar esses medicamentos preventivos. Eles baseiam a decisão no risco estimado de infecção e nos possíveis efeitos colaterais dos medicamentos. Se eles não souberem se a fonte está infectada por HIV, eles consideram qual a probabilidade de a fonte estar infectada. No entanto, mesmo quando se souber que a fonte de exposição está infectada por HIV, o risco de infecção após a exposição varia, dependendo do tipo de exposição. Por exemplo, o risco de um respingo de sangue é menor do que o de uma picada de agulha.

Imediatamente após a exposição à infecção por HIV, o procedimento a ser adotado dependerá do tipo de exposição:

  • Se a pele for exposta, ela é lavada com água e sabonete.

  • Feridas perfurantes são limpas com antisséptico.

  • Se as membranas mucosas forem expostas, elas serão enxaguadas com água em abundância.

Imunização

As pessoas com infecção por HIV devem receber as seguintes vacinações (para mais informações, consulte Recomendações de imunização dos CDC):

A vacina contra herpes zóster pode ser útil. No entanto, a vacina original contra herpes zóster com vírus vivo atenuado não é administrada em pessoas com o sistema imunológico debilitado e se a contagem de CD4 estiver abaixo de 200 células por microlitro de sangue. Por outro lado, ainda não foram feitas recomendações sobre o uso da vacina recombinante mais recente contra herpes zóster em pessoas com HIV.

Tratamento

  • Medicamentos antirretrovirais 

  • Medicamentos para prevenir infecções oportunistas

  • Medicamentos para aliviar os sintomas 

O tratamento com medicamentos antirretrovirais é recomendado para quase todas as pessoas com infecção por HIV, pois, sem tratamento, ela poderá levar a complicações sérias e também porque foram desenvolvidos medicamentos mais novos e menos tóxicos. Para a maioria das pessoas, o tratamento precoce tem os melhores resultados. As pesquisas mostraram que as pessoas que são prontamente tratadas com medicamentos antirretrovirais têm menos probabilidade de desenvolver complicações relacionadas à AIDS e de morrer em consequência delas.

O tratamento não consegue eliminar o vírus do organismo, embora o nível de HIV muitas vezes diminua tanto que não é possível detectá-lo no sangue ou em outros líquidos ou tecidos. Os objetivos do tratamento são

  • Reduzir o HIV a um nível indetectável

  • Restaurar a contagem de CD4 ao normal

Se o tratamento parar, o nível de HIV aumenta e a contagem de CD4 começa a cair. Portanto, as pessoas precisam tomar medicamentos antirretrovirais por toda a vida.

Antes de iniciar um regime de tratamento, as pessoas são instruídas sobre a necessidade de:

  • Tomar os medicamentos de acordo com as orientações

  • Não pular nenhuma dose

  • Tomar os medicamentos pelo resto da vida

Tomar os medicamentos conforme as instruções pelo resto da vida requer muito empenho. Algumas pessoas pulam doses ou param de tomar os medicamentos por um tempo (chamado férias de medicamentos). Essas práticas são perigosas, pois permitem ao HIV desenvolver resistência aos remédios.

Sabendo que tomar remédios contra o HIV sem regularidade pode levar a uma resistência ao medicamento, os profissionais de saúde devem tentar fazer com que as pessoas estejam dispostas e sejam capazes de seguir o regime de tratamento. Para simplificar o cronograma de medicamentos e ajudar as pessoas a tomá-los conforme as instruções, muitas vezes os médicos prescrevem um tratamento que combina dois ou mais remédios em um só comprimido que pode ser tomado apenas uma vez ao dia.

Prognóstico

A exposição ao HIV nem sempre causa infecção e algumas pessoas que foram repetidamente expostas durante muitos anos não foram infectadas. Além disso, muitas pessoas infectadas pelo HIV permanecem bem por mais de uma década. Muito poucas pessoas infectadas pelo HIV não tratadas permaneceram bem por mais de 20 anos. Não se entende completamente porque algumas pessoas ficam doentes muito antes de outras, mas alguns fatores genéticos parecem influenciar tanto na tendência para a infecção como na evolução até a AIDS depois de contrair a infecção.

Se pessoas infectadas não forem tratadas, a maioria delas desenvolverá AIDS. A rapidez com que o número de células CD4 diminui e a infecção por HIV evolui para AIDS variam enormemente de pessoa a pessoa. Em geral, os especialistas calculam que as pessoas, se não forem tratadas, desenvolvem AIDS nas seguintes taxas:

  • Nos primeiros anos após a infecção: 1% a 2% a cada ano

  • A cada ano dali em diante: 5% a 6%

  • Dentro de 10 a 11 anos: 50%

  • Por fim: Mais de 95%, possivelmente todos se viverem o bastante

Entretanto, com tratamento eficaz, o nível de RNA do HIV diminui para níveis indetectáveis, as contagens de CD4 aumentam drasticamente e as pessoas podem continuar a levar vidas ativas e produtivas. O risco de doença e morte diminui, mas permanece mais alto do que o de pessoas que têm idade semelhante e não foram infectadas pelo HIV. Todavia, se as pessoas não puderem tolerar ou tomar os medicamentos regularmente, a infecção por HIV e a deficiência imunológica progride, causando sintomas e complicações sérias.

Em geral, a infecção por HIV não causa a morte diretamente. Em vez disso, a infecção por HIV resulta em perda de peso substancial (caquexia), em infecções oportunistas, cânceres e outros distúrbios que, por sua vez, levam à morte.

A cura era considerada impossível, embora a pesquisa intensiva sobre como eliminar todo o HIV latente de pessoas infectadas prossiga.

Assuntos relacionados ao final da vida

Como é raro a morte ocorrer subitamente em pessoas com AIDS, elas geralmente têm tempo para fazer planos para o tipo de assistência médica que desejam se o seu quadro piorar. Ainda assim, as pessoas devem registrar esses planos em um documento legal logo de início e devem incluir instruções claras sobre o tipo de cuidados que desejam receber (chamado diretrizes antecipadas). Devem ser elaborados outros documentos legais, incluindo procurações e testamentos. Esses documentos são particularmente importantes para casais do mesmo sexo, pois eles podem querer proteger os bens e direitos (incluindo visitação e tomada de decisão) de seus parceiros.

Próximo ao fim da vida, muitas pessoas têm dor e outros sintomas angustiantes (como agitação) e geralmente perdem o apetite. Os programas de cuidados paliativos estão especialmente equipados para lidar com esses problemas. Eles podem proporcionar apoio e cuidados abrangentes focados no controle dos sintomas, ajudando pessoas em estado terminal a manter sua independência e apoiando seus cuidadores.

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