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Sepse

Por

Paul M. Maggio

, MD, MBA, Stanford University Medical Center

Última revisão/alteração completa mar 2018| Última modificação do conteúdo mar 2018
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Sepse é uma resposta séria e generalizada do corpo à bacteremia ou a outra infecção juntamente com o mau funcionamento ou insuficiência de um sistema essencial do organismo. Choque séptico é a pressão arterial perigosamente baixa (choque) e insuficiência orgânica com risco de morte devido à sepse.

  • Geralmente, a sepse resulta de certas infecções bacterianas, muitas vezes adquiridas em hospital.

  • Ter certos quadros clínicos, tais como sistema imunológico enfraquecido, certos distúrbios crônicos, uma articulação ou válvula cardíaca artificial e certas anormalidades cardíacas, aumenta o risco.

  • A princípio, as pessoas têm uma temperatura corporal alta (ou, às vezes, baixa), ocasionalmente com calafrios e fraqueza.

  • À medida que a sepse piora, o coração bate rapidamente, a respiração fica rápida, as pessoas ficam confusas e a pressão arterial cai.

  • O médico suspeita de um diagnóstico com base nos sintomas e o confirma ao detectar bactérias em uma amostra de sangue, urina ou outro material.

  • Os antibióticos são administrados imediatamente, juntamente com oxigênio e líquidos por veia e, às vezes, medicamentos para aumentar a pressão arterial.

Geralmente, a resposta do corpo à infecção é limitada à área específica infectada. Mas, na sepse, a resposta à infecção ocorre por todo o corpo, chamada de resposta sistêmica.

Essa resposta inclui uma temperatura anormalmente alta (febre) ou baixa temperatura (hipotermia), junto com um ou mais dos seguintes:

Embora muitas infecções causem esses sintomas por todo o corpo, na sepse os órgãos começam a funcionar mal e o fluxo de sangue para algumas partes do corpo se torna inadequado.

O choque séptico é diagnosticado quando a pressão arterial permanece baixa apesar de tratamento intensivo com líquidos por veia.

Causas

A sepse ocorre quando as toxinas produzidas por certas bactérias fazem com que células do corpo liberem substâncias que desencadeiam inflamação (citocinas). Embora as citocinas ajudem o sistema imunológico a combater a infecção, elas podem ter efeitos nocivos:

  • Elas podem causar a dilatação dos vasos sanguíneos, diminuindo a pressão arterial.

  • Elas podem fazer com que o sangue coagule em vasos sanguíneos pequenos dentro dos órgãos.

Na maioria das vezes, a sepse é causada por infecção com certos tipos de bactérias que são geralmente adquiridas em hospital. Raramente, fungos, tais como Candida, causam sepse. Infecções que podem levar à sepse começam mais comumente nos pulmões, abdômen ou trato urinário. Na maioria das pessoas, essas infecções não levam à sepse. Porém, as bactérias às vezes se disseminam na corrente sanguínea (um estado chamado bacteremia). A sepse pode então se desenvolver. Se a infecção inicial envolver um abscesso, o risco de bacteremia e sepse é maior. Às vezes, como na síndrome do choque tóxico, a sepse é desencadeada por toxinas liberadas por bactérias que não se disseminaram para a corrente sanguínea.

Complicações

A diminuição da pressão arterial e pequenos coágulos resultam em uma série de complicações prejudiciais:

  • Há diminuição do fluxo de sangue para órgãos vitais (tais como rins, pulmões, coração e cérebro).

  • O coração tenta compensar trabalhando mais, aumentando o ritmo cardíaco e o volume de sangue bombeado. Por fim, as toxinas bacterianas e o aumento do trabalho de bombeamento enfraquecem o coração. Como resultado, o coração bombeia menos sangue e os órgãos vitais recebem ainda menos sangue.

  • Quando os tecidos não recebem sangue suficiente, eles liberam o excesso de ácido láctico (um resíduo) na corrente sanguínea, tornando o sangue ainda mais ácido.

Todos esses efeitos resultam em um ciclo vicioso de piora do mau funcionamento dos órgãos:

  • Os rins excretam pouca ou nenhuma urina e os produtos metabólicos de excreção (como o nitrogênio ureico) se acumulam no sangue.

  • As paredes dos vasos sanguíneos podem vazar, permitindo a saída de líquido da corrente sanguínea para os tecidos e causando inchaço.

  • A função pulmonar piora porque os vasos sanguíneos nos pulmões vazam líquido que se acumula, causando dificuldade respiratória.

À medida que coágulos sanguíneos microscópicos continuam a se formar, eles consomem as proteínas no sangue que compõem os coágulos (fatores de coagulação). Em seguida, pode ocorrer sangramento excessivo ( Coagulação intravascular disseminada (CID)).

Fatores de risco

O risco de sepse é maior nas pessoas com quadros clínicos que reduzem a habilidade de combater infecções sérias. Esses quadros clínicos incluem o seguinte:

O risco também aumenta em pessoas que são mais propensas a ter bactérias entrando na corrente sanguínea. Tais pessoas incluem aquelas que tiveram dispositivo inserido no corpo (tal como um cateter inserido em uma veia ou trato urinário, tubos de drenagem ou tubos de respiração). Quando são inseridos aparelhos médicos, eles podem mover bactérias para dentro do corpo. As bactérias podem também se acumular na superfície de tais aparelhos, tornando mais provável a infecção e a sepse. Quanto mais tempo o dispositivo é deixado no lugar, maior o risco.

Outras condições também aumentam o risco de sepse:

  • Injeção de drogas recreativas: As drogas e agulhas usadas raramente são estéreis. Cada injeção pode causar bacteremia de graus variados. As pessoas que usam esses medicamentos estão também em risco de distúrbios que podem enfraquecer o sistema imunológico (como a AIDS).

  • Ter uma válvula cardíaca ou articulação artificial (prótese) ou certas anormalidades da válvula cardíaca: As bactérias tendem a se alojar e acumular nessas estruturas. As bactérias podem ser liberadas para a corrente sanguínea contínua ou periodicamente.

  • Ter uma infecção que persista apesar do tratamento com antibióticos: Algumas bactérias que causam infecções e sepse são resistentes a antibióticos. Antibióticos não erradicam a bactéria resistente. Assim, se uma infecção persistir em pessoas que tomam antibióticos, é mais provável que seja causada por bactérias resistentes a antibióticos e que podem causar sepse.

Sintomas

A maioria das pessoas tem febre, mas algumas apresentam baixa temperatura corporal. As pessoas podem ter calafrios e se sentir fracas. Outros sintomas podem estar presentes dependendo do tipo e do local da infecção inicial. A frequência respiratória, cardíaca ou ambas podem ser rápidas.

À medida que a sepse piora, as pessoas ficam confusas e menos alertas. A pele pode estar quente e enrubescida. O pulso é rápido e forte e as pessoas respiram rapidamente. As pessoas urinam com menos frequência e em quantidades menores, e a pressão arterial diminui. Mais tarde, a temperatura corporal frequentemente cai abaixo do normal e a respiração fica muito difícil. A pele pode ficar fria, pálida e manchada ou azulada por causa do fluxo sanguíneo reduzido. O fluxo sanguíneo reduzido pode causar a morte de tecidos, incluindo tecidos em órgãos vitais (como o intestino), resultando em gangrena.

Quando se desenvolve choque séptico, a pressão arterial é baixa apesar do tratamento. Algumas pessoas morrem.

Diagnóstico

  • Cultura de uma amostra de sangue

  • Testes para encontrar a fonte de infecção (os testes geralmente incluem radiografias do tórax e outros exames de diagnóstico por imagem e culturas de amostras de líquido ou tecido)

Os médicos geralmente suspeitam de sepse quando uma pessoa com uma infecção repentinamente desenvolve uma temperatura muito alta ou baixa, uma frequência cardíaca ou frequência respiratória rápida, ou baixa pressão arterial.

Para confirmar o diagnóstico, os médicos investigam se há bactérias na corrente sanguínea (bacteremia), evidência de outra infecção que possa estar causando a sepse e um número anormal de glóbulos brancos em uma amostra de sangue.

São coletadas amostras de sangue para tentar cultivar as bactérias em laboratório (um processo de um a três dias). No entanto, se as pessoas estiverem tomando antibióticos para sua infecção inicial, as bactérias podem estar presentes, mas podem não crescer na cultura. Por vezes, retiram-se os cateteres do corpo e as pontas são cortadas e enviadas para fazer a cultura. Encontrar bactéria em um cateter que teve contato com o sangue indica que a bactéria provavelmente se encontra na corrente sanguínea.

Para verificar outras infecções que possam causar a sepse, os médicos colhem amostras de líquidos ou tecido, como urina, líquido cefalorraquidiano, tecido de feridas ou escarro expelido dos pulmões através da tosse. As amostras são submetidas a culturas e é verificado se contêm bactérias.

Também podem ser realizadas radiografias do tórax e outros exames de diagnóstico por imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e imagem por ressonância magnética (RM) para procurar a fonte de infecção.

Outros testes são feitos para procurar sinais de mau funcionamento de órgãos e outras complicações da sepse. Eles incluem o seguinte:

  • Exames de sangue para medir os níveis de ácido láctico e outros produtos metabólicos de excreção, o que pode ser alto, e o número de plaquetas (células que ajudam a coagulação do sangue), o que pode ser baixo

  • Exames de sangue ou um sensor colocado no dedo (oximetria de pulso) para medir níveis de oxigênio no sangue e, assim, avaliar como estão funcionando os pulmões e os vasos sanguíneos

  • Eletrocardiograma (ECG) para investigar se há anormalidades no ritmo cardíaco e, assim, determinar se o suprimento de sangue para o coração está adequado

  • Outros testes para determinar se o choque é resultado da sepse ou de outro problema

Prognóstico

Sem tratamento, a maioria das pessoas com choque séptico morre. Mesmo com tratamento, há um risco significativo de morte. Em média, cerca de 30 a 40% das pessoas com choque séptico morre. No entanto, o risco de morte varia consideravelmente, dependendo de muitos fatores, incluindo a rapidez com que as pessoas são tratadas, o tipo de bactérias envolvidas (principalmente se as bactérias forem resistentes a antibióticos) e do estado de saúde subjacente do paciente.

Tratamento

  • Antibióticos

  • Líquidos intravenosos

  • Oxigênio

  • Retirada da fonte de infecção

  • Às vezes, medicamentos para aumentar a pressão arterial

Os médicos tratam imediatamente a sepse e o choque séptico com antibióticos. Os médicos não esperam até os resultados dos testes para confirmar o diagnóstico, pois um atraso no tratamento com antibióticos diminui enormemente as chances de sobrevida. O tratamento é feito em um hospital.

Pessoas com choque séptico e gravemente doentes são imediatamente internadas em uma unidade de terapia intensiva para tratamento.

Antibióticos

Quando escolhem o antibiótico inicial, os médicos levam em conta a bactéria mais provável, o que depende do local onde a infecção iniciou. Frequentemente, associam-se dois ou três antibióticos para aumentar as possibilidades de destruir as bactérias, sobretudo quando se desconhece a fonte destas. Mais tarde, quando os resultados do teste são disponibilizados, os médicos podem optar pelo antibiótico mais eficaz contra a bactéria específica que causa a infecção.

Líquidos intravenosos

Pessoas com choque séptico também recebem também grandes quantidades de líquidos pela veia (via intravenosa) para aumentar o volume de líquido na corrente sanguínea e, assim, aumentar a pressão arterial. Dar muito pouco líquido não é eficaz, mas dar líquido demais pode causar uma congestão pulmonar grave.

Oxigênio

O oxigênio é suprido através de uma máscara, por cânulas nasais ou, se um tubo de respiração (endotraqueal) tiver sido inserido, através desse tubo. Se necessário, é utilizado um ventilador mecânico (uma máquina que ajuda o ar a entrar e a sair dos pulmões) para auxiliar a respiração.

Retirada da fonte de infecção

Se presentes, os abscessos são drenados. Cateteres, tubos ou outros dispositivos médicos que possam ter iniciado a infecção são retirados ou trocados. Pode ser realizada cirurgia para retirar o tecido infectado ou morto.

Outros tratamentos

Se os líquidos intravenosos não aumentarem a pressão arterial, os médicos às vezes administram medicamentos, como vasopressina ou norepinefrina (que causam o estreitamento dos vasos sanguíneos), para elevar a pressão arterial e aumentar o fluxo sanguíneo para o cérebro, coração e outros órgãos. Entretanto, como esses medicamentos podem estreitar os vasos sanguíneos dentro dos órgãos, eles às vezes diminuem o volume de fluxo sanguíneo através dos órgãos.

Às vezes, as pessoas que têm choque séptico desenvolvem uma taxa elevada de açúcar (glicose) no sangue. Como uma taxa elevada de açúcar no sangue prejudica a forma como o sistema imunológico responde a uma infecção, os médicos administram insulina pela veia às pessoas para diminuir o nível de glicose no sangue.

Podem ser administrados corticosteroides (como hidrocortisona) pela veia a pessoas cuja pressão arterial permaneça baixa apesar de terem recebido líquidos e medicamentos adequados para aumentar a pressão arterial e apesar de a fonte da infecção ser tratada.

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