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Controle dos custos com a saúde

Por

Roger I. Schreck

, MD

Última revisão/alteração completa jul 2018| Última modificação do conteúdo jul 2018
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Os custos com saúde podem ser controlados ou reduzidos apenas com o uso de estratégias que diminuem os seguintes:

  • Quanto as pessoas usam os serviços de saúde

  • Quanto os profissionais são reembolsados pelos serviços

  • Quanto são as despesas gerais de administração de um negócio da área da saúde (gastos gerais excluem os custos do fornecimento do cuidado com a saúde)

Algumas formas de alcançar esses objetivos comprometem a qualidade dos cuidados enquanto outras podem melhorá-los. Pode ser difícil prever os efeitos de grandes alterações no sistema de cuidados de saúde. Muitas vezes, os efeitos são desconhecidos até depois de as alterações serem feitas. O ideal é que as reduções de custos não comprometam a qualidade dos cuidados.

  • Tradicionalmente, as seguradoras têm limitado o acesso a cuidados de saúde como forma de controlar custos (uma estratégia que está em declínio devido às exigências da Lei de cuidados de saúde acessíveis).

  • Cuidados desnecessários com a saúde são mais fáceis de serem definidos que eliminados ou até reconhecidos.

  • Não se sabe se as estratégias de melhora da saúde podem reduzir os custos gerais com os cuidados de saúde.

  • Muitas estratégias usadas para diminuir os custos com saúde também apresentam desvantagens significativas.

  • A redução dos custos para as seguradoras e profissionais da área da saúde, e a reformulação das leis de má prática podem ajudar a reduzir os custos com saúde.

Algumas estratégias têm efeito negativo porque podem tornar a obtenção necessária, ou dificultar mais o cuidado preventivo. Então, os distúrbios podem progredir, o que reduz a probabilidade de que o tratamento seja eficiente, levando à incapacidade ou até à morte. Outras estratégias podem melhorar o cuidado.

É difícil avaliar as estratégias diferentes, em parte porque é difícil medir com precisão o efeito que as estratégias têm sobre as pessoas. Essa medição é cara e deve envolver a avaliação de muitas pessoas, que devem ser monitoradas por muito tempo. Como resultado, a maioria das medidas usadas para avaliar a qualidade dos cuidados com a saúde, reflete como o tratamento foi fornecido em vez de como afetou a saúde das pessoas tratadas em longo prazo. A qualidade do cuidado fornecido pode não estar bem correlacionada com a qualidade do cuidado em ajudar a saúde em longo prazo.

Redução do uso de serviços de saúde

As estratégias para diminuir o uso de serviços de cuidados de saúde incluem

  • Limitar o acesso a cuidados para evitar o tratamento desnecessário (às vezes, isso encarece, dificulta ou impossibilita a obtenção do tratamento necessário)

  • Limitar a necessidade de serviços de saúde mediante melhora da saúde

Limitação do acesso aos cuidados de saúde

Tradicionalmente, a limitação do acesso foi a estratégia usada para limitar os custos com a saúde.

As seguradoras limitavam o acesso a cuidados recusando cobertura a pessoas que provavelmente precisariam de tratamento (por exemplo, pessoas com doenças preexistentes) e interrompendo a cobertura de pessoas que utilizavam muitos serviços de saúde. Nos Estados Unidos, a Lei de cuidados de saúde acessíveis proibiu essas práticas.

O governo pode dificultar a qualificação dos programas de assistência médica.

As seguradoras podem aumentar a quantidade de pessoas que pagam com recursos próprios. Por exemplo, os pagadores podem:

  • Limitar o tipo e o número de consultas que são reembolsadas (por exemplo, para o tratamento de saúde mental ou fisioterapia).

  • Aumentar os dedutíveis e os copagamentos.

  • Diminuir a quantia paga por procedimentos específicos.

Assim, as pessoas terão incentivos financeiros para limitar seu uso dos cuidados de saúde.

Essas estratégias provavelmente afetam negativamente a saúde porque muitas pessoas evitarão o tratamento necessário bem como o desnecessário. Por exemplo, muitas pessoas que precisam de uma vacina contra gripe (influenza), mas não tomam. Além disso, as mulheres podem evitar testes de triagem, como Papanicolau ou mamografia. Então, se o câncer se desenvolver, pode estar em estado avançado quando elas forem ao médico.

Algumas seguradoras apresentam procedimentos complexos para conseguir o tratamento. Elas podem exigir aprovação para exames, encaminhamentos e procedimentos. Os procedimentos e regulamentações para inscrição podem ser complexos. Esses obstáculos administrativos podem reduzir levemente o uso dos cuidados com a saúde.

A limitação do acesso aos cuidados com a saúde pode provocar problemas. Por exemplo, as pessoas que têm acesso negado ao seguro de saúde podem ficar gravemente doentes (que é mais provável quando o cuidado de rotina não existe). Essas pessoas são frequentemente tratadas em um hospital quando um distúrbio é avançado. Elas não podem pagar por esse tratamento. O tratamento é pago, então, pelas pessoas que pagam o sistema de saúde e pode ser mais caro que se o tratamento de rotina fosse fornecido continuamente.

Eliminação do tratamento desnecessário

O tratamento desnecessário é fácil de definir (o tratamento que não melhora a saúde), mas é frequentemente difícil de ser reconhecido e ainda mais difícil de eliminar. Para ajudar a definir o tratamento desnecessário, os pesquisadores precisam realizar estudos que comparem a eficácia e a efetividade em relação ao custo dos exames, medicamentos e outros tratamentos. Outros fatores que afetam a saúde também podem ser estudados. Esses fatores incluem exercício, fisioterapia e diferentes fornecedores, sistemas, ambientes de tratamento e sistemas de reembolso.

Usar as orientações para avaliação e tratamento, fornecidas por várias organizações, pode ajudar os provedores de cuidados de saúde a usar a melhor abordagem para um distúrbio, e assim evitar os testes e tratamentos desnecessários. Entretanto, as orientações estão disponíveis apenas para um número limitado de distúrbios e não são sempre claras ou úteis. Além disso, as diretrizes de diferentes organizações podem ser diferentes.

A melhor coordenação dos serviços entre os fornecedores de plano de saúde ( Continuidade de cuidados) pode tornar a avaliação e o tratamento mais eficientes. Por exemplo, uma melhor comunicação e o uso de prontuários médicos eletrônicos podem eliminar a duplicação desnecessária de exames.

Cerca de um terço de todos os gastos com a saúde ocorrem no último ano de vida, quando os tratamentos caros podem ser usados para tentar prolongar a vida. Frequentemente, esses tratamentos aumentam muito o desconforto e a dependência, além de prolongar a vida apenas por um curto tempo ( Opções de tratamento no fim da vida). O cuidado que enfoca o alívio dos sintomas (cuidados paliativos), em vez de prolongar a vida, frequentemente é mais útil durante esse período. As pessoas podem solicitar esse tipo de cuidado nos documentos chamados instruções prévias. A solicitação dos cuidados paliativos pode ajudar a reduzir o uso de tratamento caro, de alta tecnologia e intensivo.

Melhora da saúde

O aumento do uso de serviços relativamente baratos que ajudam a evitar doenças, pode diminuir a necessidade posterior de tratamentos caros. Por exemplo, a triagem, diagnóstico e o tratamento da hipertensão arterial e do colesterol alto, podem ajudar as pessoas a evitarem um ataque cardíaco ou um acidente vascular cerebral. Assim, essas pessoas não precisariam de tratamentos, como angioplastia para desobstruir as artérias bloqueadas. Os exames preventivos de câncer de mama e de cólon podem detectar câncer em estágio inicial e ajudam as pessoas a evitar tratamentos caros para câncer em estágios avançados (bem como aumentam sua chance de sobreviver).

A Lei de cuidados de saúde acessíveis exige que as seguradoras cubram certos serviços preventivos definidos sem compartilhar os custos com pacientes.

As estratégias para aumentar o tratamento preventivo são:

  • Aumento do número de clínicos gerais, que podem fornecer medidas de triagem apropriada e ajudar a evitar complicações, que frequentemente precisam de tratamentos caros.

  • A eliminação de copagamentos para serviços preventivos.

  • O fornecimento de serviços preventivos gratuitos, especialmente para as pessoas necessitadas.

  • Recompensa financeira aos fornecedores de plano de saúde por seguirem as orientações de cuidado preventivo (chamada de medidas de pagamento por desempenho).

Redução do reembolso pelo tratamento utilizado

Mesmo quando as seguradoras e o governo fornecem o cuidado de saúde, eles podem limitar quanto custa de várias maneiras.

Tarifas menores

As seguradoras e o governo podem negociar taxas menores com hospitais e outras instituições e com os provedores de cuidados de saúde, ou ainda, podem simplesmente ditar suas tarifas. Nos Estados Unidos, o Medicare e Medicaid determinam o que pagarão para cada serviço (taxas de reembolso). Essas taxas tendem a influenciar as usadas por outros planos. Como resultado, os fornecedores podem receber menos por um serviço e assim cobrar menos do que se eles estivessem sozinhos.

Aumento do uso de cuidado primário

O cuidado primário geralmente custa menos que o tratamento especializado.

Uma maneira de aumentar o uso de cuidado primário é aumentar o número de clínicos gerais. Várias medidas foram sugeridas:

  • As seguradoras poderiam aumentar as taxas de reembolso para o cuidado primário, estimulando os estudantes de medicina a escolherem a prática de cuidado primário.

  • O governo poderia fornecer mais custeio de treinamento de cuidado primário (e menos para os programas de especialização).

  • O cuidado primário poderia se tornar mais atraente para os estudantes de medicina por outros meios, embora não seja claro como realizar essa medida.

Outra sugestão é centralizar o cuidado médico na casa do paciente. Neste modelo, os clínicos gerais coordenam todos os tratamentos médicos, incluindo a especialidade e o tratamento interdisciplinar em todos os locais (casa, hospitais e unidades de cuidados de longo prazo). Esse modelo pode reduzir o uso de tratamento desnecessário com especialistas, tratamentos duplicados e cuidados que poderiam ser inadequados para os objetivos de saúde da pessoa. Por exemplo, a pessoa pode desejar o alívio dos sintomas, em vez de tratamentos agressivos para prolongar a vida.

Sistemas de pagamento prospectivo

Nesses sistemas, os fornecedores de plano de saúde são pagos por quantias fixas independente de quanto eles forneceram de cuidado. A determinação dessa quantia varia. O quanto é pago aos fornecedores é baseado muitas vezes no diagnóstico da pessoa. Em alguns sistemas, os fornecedores são pagos com uma quantia fixa anual para fornecer o cuidado de saúde para uma pessoa, independente dos serviços que a pessoa use (chamado sistemas capitalizados).

Os sistemas de pagamento prospectivo recompensam menos cuidados caros e geralmente usam menos serviços que os sistemas de serviços por tarifa, nos quais os fornecedores recebem mais quando eles usam mais serviços. Contudo, o pagamento prospectivo significa que os fornecedores não têm motivação financeira para atender as pessoas com problemas de saúde complexos, como os que apresentam vários distúrbios ou que estejam seriamente doentes. Assim, teoricamente, pode não ser fornecido o tratamento necessário. Além disso, a qualidade do tratamento pode diminuir. Os sistemas de controle de qualidade (como o uso de uma organização que analise regularmente o tratamento fornecido) são frequentemente também implementados para manter a qualidade do tratamento.

Organizações de cuidados responsáveis

As Organizações de cuidados responsáveis (Accountable Care Organizations, ACOs) são grupos de provedores de cuidados de saúde que concordam em fornecer cuidados de alta qualidade coordenados para pacientes do programa Medicare designados a eles. A ACO é reembolsada com base nas medidas de qualidade dos cuidados de saúde e nas reduções do custo do tratamento, e não no volume de serviços que presta. Quando a ACO é bem-sucedida em prestar cuidados de alta qualidade e, ao mesmo tempo, reduzir custos, algumas dessas economias são compartilhadas com a ACO pela Medicare.

Negação de reivindicações

Nos Estados Unidos, ao contrário da maioria dos países desenvolvidos, as seguradoras (inclusive a Medicare) rotineiramente recusam muitas reivindicações por serviços que as pessoas receberam. A taxa de recusa situa-se, em média, entre 5% e 10%. Algumas das reivindicações são pagas depois de um apelo recursivo, mas a apelação de uma reivindicação é muito cara e exige muito tempo e esforço de todos os envolvidos.

Concorrência

Imagina-se que a concorrência entre os provedores de cuidados com a saúde para conquistar pacientes, e entre as seguradoras para conquistar clientes, estimule a redução nas tarifas. Por exemplo, para atrair clientes, os fornecedores podem cobrar menos que seus concorrentes por um serviço similar. Contudo, as pessoas não sabem que as tarifas do provedor são antecipadas e, se souberem, não podem agir com base nesse conhecimento, em parte porque seus planos de seguro limitam-nas a alguns provedores e assim sua capacidade de julgar a qualidade do cuidado também é limitada. Além disso, como o custo do tratamento médico é subsidiado para a maioria das pessoas (por exemplo, através das deduções tributárias e o seguro de saúde pago pelo empregador), elas são menos motivadas a pesquisar os preços do que para outras aquisições. Assim, a concorrência é mais eficaz na redução dos custos e para manter a qualidade quando está entre grandes organizações, como seguradoras, que competem por contratos com as empresas ou o governo, ou entre hospitais, que concorrem por contratos com as seguradoras.

A concorrência também contribui para os custos dos cuidados com a saúde (principalmente administrativos). Lidar com muitas regras diferentes para submissão de reclamação, avaliação e muitos outros serviços (como encaminhamentos e codificação) exigidos por diferentes seguradoras leva muito tempo, para os provedores de cuidados de saúde, sua equipe ou ambos.

Redução dos custos dos medicamentos

Usar medicamentos genéricos ou, quando apropriado, medicamentos de marca com melhor relação custo e eficácia pode ajudar a reduzir os custos. Maneiras de reduzir os custos do medicamento

  • Ensinar os provedores de cuidados de saúde como usar os medicamentos de uma maneira eficaz em relação ao custo.

  • Limitar quantos medicamentos são anunciados e vendidos para as pessoas e provedores

  • Estabelecer regras para como os hospitais e outras instituições usam os medicamentos (limitando assim o uso desnecessário de medicamentos caros)

  • Permitir que o governo negocie a redução de preços de medicamentos para as pessoas cobertas pelo seguro governamental.

  • Permitir que os medicamentos sejam importados para compra nos Estados Unidos

Efeitos negativos sobre a pesquisa clínica

Os esforços para reduzir os custos da saúde podem afetar a pesquisa clínica. Os lucros que os médicos e as instituições ganham da prática privada pagam a participação deles na pesquisa clínica. De maneira semelhante, a renda das vendas de medicamentos ajuda a pagar a pesquisa para novos medicamentos pela indústria farmacêutica. Se essa renda diminuir, menos pesquisa clínica pode ser realizada.

Redução das despesas gerais

A despesa geral se refere aos gastos contínuos da realização de um negócio. No cuidado com a saúde, refere-se ao dinheiro que é pago no sistema de saúde que não paga o próprio sistema de saúde. Isso inclui custos administrativos, seguro de má prática e lucros para hospitais e seguradoras com fins lucrativos.

Redução das despesas gerais para as seguradoras (incluindo o governo)

Para os planos de saúde do governo em países desenvolvidos (incluindo os Estados Unidos) e os planos de saúde privados fora dos Estados Unidos, os custos das despesas gerais geralmente representam de 3 a 5% dos custos totais. Assim, 95% ou mais de toda a renda do plano de saúde é usada para cuidados com a saúde.

Contudo, nos Estados Unidos, as despesas gerais de seguradoras privadas representavam cerca de 20% a até mais de 30% dos custos totais, até que a Lei de cuidados de saúde acessíveis limitou o valor que o seguro privado poderia gastar em custos administrativos exigindo que, pelo menos, 80% dos prêmios fossem gastos na assistência médica. A maior parte desses custos administrativos é gerada por processos de comercialização e subscrição, os quais não melhoram a assistência médica. Além disso, a existência de numerosos planos de seguro privados na mesma área geográfica normalmente aumenta os custos dos provedores de saúde ao tornar o processamento (como submissão e codificação de pedidos) complicado e demorado.

Além da minimização de despesas gerais pela Lei de cuidados de saúde acessíveis, as seguintes medidas podem ajudar a limitar esses custos:

  • Para os provedores de cuidados de saúde, o uso de registro de saúde eletrônico e padronizado

  • Obtenção de seguro através de planos governamentais ou possíveis planos sem fins lucrativos, que teriam menores despesas gerais que os planos com fins lucrativos

Imagina-se que a concorrência entre as seguradoras estimule a eficácia administrativa aumentada, mas também motiva-as a pagarem menos pelas reclamações e coberturas negadas (o que acrescenta a necessidade de uma equipe administrativa maior).

Redução das despesas gerais para os provedores de cuidados de saúde

Alguma estratégia que permita que os provedores reduzam sua equipe administrativa pode ajudar a reduzir sua despesa geral. Fazer acordos com muitas seguradoras diferentes, cada uma com regras diferentes para faturamento de reclamações, exige uma grande equipe administrativa. Assim, as seguintes medidas podem ajudar a reduzir as despesas gerais para os provedores:

  • Fazer as mesmas regras e quantias de pagamento para todas as seguradoras

  • Exigir que as seguradoras paguem todas as contas submetidas pelos provedores de cuidados de saúde

  • Tornar o custo do mesmo serviço igual em todo o país.

Essas medidas são usadas em alguns sistemas de saúde (como na Alemanha e no Japão).

Embora os custos da má prática sejam uma fração pequena dos custos gerais, os custos da má prática para alguns médicos podem consumir uma parte considerável da sua receita anual. Reformas que limitem o número de processos e acordos devem poder reduzir os prêmios, e beneficiar esses médicos. Essas reformas podem também reduzir o uso desnecessário da medicina defensiva.

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