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Ordens de não ressuscitação (DNR)

Por

Charles Sabatino

, JD, American Bar Association

Última revisão/alteração completa set 2018| Última modificação do conteúdo set 2018
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Uma ordem para não ressuscitação (do not resuscitate, DNR) arquivada no prontuário médico da pessoa por um médico informa à equipe médica que a ressuscitação cardiorrespiratória (RCP) não deve ser realizada. Como a RCP não é realizada, outras medidas de ressuscitação que se seguem (como estímulos elétricos ao coração e respiração artificial através da inserção de um tubo de respiração) também serão evitadas. Essa ordem deve ser útil na prevenção de tratamento desnecessário e não desejado no fim da vida. A taxa de sucessos de RCP próximo ao fim da vida é extremamente baixa. (Consulte também Considerações gerais sobre questões éticas e jurídicas nos cuidados com a saúde.)

Os médicos devem conversar com os pacientes gravemente doentes sobre a possibilidade de uma parada cardiorrespiratória (quando o coração para e a respiração cessa) em face do seu quadro clínico imediato, descrever os procedimentos e os prováveis resultados da RCP e perguntar aos pacientes sobre as preferências de tratamento. Se uma pessoa for incapaz de tomar uma decisão sobre RCP, um substituto autorizado pode tomar a decisão.

Uma DNR não significa "não tratar". Significa apenas que a RCP não será realizada. Outros tratamentos (por exemplo, tratamento com antibiótico, transfusões, diálise ou uso de ventilador) que podem prolongar a vida, podem ainda ser fornecidos. Dependendo da doença da pessoa, esses outros tratamentos têm geralmente maior probabilidade de serem bem-sucedidos que RCP. O tratamento que mantém a pessoa sem dor e confortável (chamado de cuidado paliativo) sempre deve ser fornecido.

A maioria dos estados também proporcionam ordens de DNR especiais que tenham validade fora dos hospitais, onde quer que a pessoa esteja na comunidade. Esses documentos são chamados de ordens de DNR fora do hospital, ordens de cuidado paliativo, ordens de não RCP ou outros termos. Geralmente, é exigida a assinatura do médico e do paciente (ou do substituto do paciente) e é fornecido um formulário de identificação rápida visualmente diferente, um bracelete ou um colar para que a equipe de serviços médicos de urgência possa identificar. Essas solicitações são especialmente importantes para doentes terminais que vivem na comunidade e que desejem apenas o cuidado paliativo, sem ressuscitação, se seu coração e respiração pararem. Os testamentos em vida e procurações para saúde geralmente não têm valor em situações de emergência. Muitos estados estão incorporando agora a situação de DNR em uma ordem médica portátil, chamada ordens médicas para o tratamento de prolongamento da vida.

Termos clínicos relacionados ao tratamento de prolongamento da vida

Ressuscitação cardiorrespiratória (RCP): Uma ação tomada para reanimar uma pessoa cujo coração parou (parada cardíaca), respiração parou (parada respiratória) ou que o coração e a respiração pararam (parada cardiorrespiratória).

Código: A chamada de profissionais treinados em RCP para reanimar uma pessoa que tenha sofrido uma parada cardíaca, respiratória ou cardiorrespiratória.

Sem código: Uma ordem assinada pelo médico da pessoa que declare que a RCP não deve ser realizada. (Também chamada de ordem de não ressuscitação [DNR].)

Coma irreversível: Um coma ou estado vegetativo persistente do qual não se espera que a pessoa se restabeleça.

Estado vegetativo persistente: Um estado no qual a pessoa não tenha consciência, mas ainda possa ter algumas características que podem simular consciência, como abrir seus olhos, ter períodos de sono e despertar normais, sugar, mastigar, tossir, engasgar e deglutir.

Doença terminal: O estado clínico de morte próxima em que não existe possibilidade de cura.

Tratamento de prolongamento da vida: Qualquer procedimento médico, medicamento ou tecnologia que possa manter uma pessoa viva por um período, mas que não possa curar uma doença terminal.

Cuidado paliativo: Tratamento médico especializado com o objetivo de manter uma pessoa sem dor e estresse decorrentes de uma doença grave, independente do diagnóstico, e que é realizado para confortar a pessoa e melhorar a qualidade de vida para a pessoa e sua família.

Ordens do médico para tratamento de prolongamento da vida (POLST)

Cada vez mais estados e programas locais orientam uma série de tratamentos de prolongamento da vida emergenciais além da ressuscitação cardiorrespiratória (RCP) para pessoas com doença avançada. Esses programas são habitualmente chamados de ordens do médico para tratamento de prolongamento da vida ou POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment), mas podem ter outros nomes, incluindo ordens médicas para tratamento de prolongamento da vida (Medical Orders for Life-Sustaining Treatment, MOLST), ordens do médico para escopo do tratamento (Physician Orders for Scope of Treatment, POST), ordens médicas para escopo do tratamento (Medical Orders for Scope of Treatment, MOST) e ordens do médico transportáveis para as preferências dos pacientes (Transportable Physician Orders for Patient Preferences, TPOPP).

Os programas POLST e similares envolvem uma discussão iniciada pelo médico e um processo decisório dividido com as pessoas com doenças avançadas ou em estado terminal. Resulta em um conjunto portátil de ordens médicas, de acordo com os objetivos de tratamento da pessoa, orientado pelos desejos da pessoa em relação ao uso de RCP, nutrição e hidratação artificial, hospitalização, ventilação artificial, cuidado intensivo e outras intervenções que poderiam ser usadas em uma crise de saúde. POLST aplica-se a todas as situações de cuidados médicos. Em uma crise de saúde, técnicos de emergência e outros profissionais de saúde devem primeiramente seguir as POLST. Se uma ação imediata não for essencial, as POLST devem ser analisadas com a pessoa sempre que sua condição mudar significativamente, que os locais de cuidados mudarem ou que a pessoa decida modificar seus desejos. Para pessoas sem capacidade de tomar decisões, seus substitutos autorizados podem agir em seu nome. POLST difere de instruções prévias, pois se aplica apenas às pessoas com doença avançada, fornece um plano de tratamento na forma de ordens médicas para decisões de emergência e enfoca o estado atual da pessoa, não o estado hipotético futuro.

POLST e programas similares não existem em todos os estados ou na comunidade, mas seu desenvolvimento se espalha rapidamente.

Tabela
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Diferenças entre instruções prévias e POLST

Característica

Instruções prévias

POLST

Elegibilidade

Todos os adultos, independentemente da saúde atual

Reconhecidas em todos os estados

Qualquer adulto (ou pais de um menor de idade) com uma doença grave ou fragilidade em que o profissional de saúde não se surpreenderia caso o paciente viesse a falecer dentro de um ano

Programas POLST não disponíveis em todos os estados

Quem o escreve

A pessoa, com ou sem ajuda de um advogado

Um médico ou, em alguns estados, um enfermeiro ou assistente médico, após um planejamento cuidadoso ter sido discutido com a pessoa (ou, no caso de incapacitados, com o tomador de decisões substituto)

Onde concluído

Qualquer instituição

Ambiente médico

O que ele comunica

Preferências com relação a possíveis alternativas futuras de tratamento (e não ordens médicas) e nomeação de um tomador de decisões médicas substituto (agente para cuidados de saúde)

As ordens médicas para as principais decisões de saúde que podem surgir em função da atual condição de saúde do paciente

Decisões por substitutos (tomadores de decisão substitutos)

Substitutos não podem criar instruções prévias para o paciente

Substitutos podem participar nas POLST e consenti-las quando os pacientes não estiverem em condições de tomar suas próprias decisões

Cuidados médicos de emergência

De modo geral, não se aplica aos cuidados de emergência

Aplica-se aos cuidados de emergência

Responsável por fornecer os documentos aos profissionais de saúde sempre que for fornecido atendimento

Responsabilidade do paciente e de seus familiares

Responsabilidade do profissional de saúde

Quem analisa e revisa o documento conforme necessário

A pessoa que criou as instruções prévias

O profissional da área da saúde

Uso de ambos os documentos para a mesma pessoa

Especifica objetivos e desejos gerais em todos os estágios da vida da pessoa e serve como ponto de partida para se discutir as POLST

Complementa as instruções prévias convertendo os objetivos gerais e desejos da pessoa em ordens médicas específicas

POLST = Ordens do médico para tratamento de prolongamento da vida (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment).

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