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Manuseio dos registros médicos

Por

Michael R. Wasserman

, MD, Los Angeles Jewish Home

Última revisão/alteração completa out 2019| Última modificação do conteúdo out 2019
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Os pacientes podem não ter acesso total aos seus registros médicos mantidos em formato eletrônico ou como arquivos impressos no consultório médico. Contudo, normalmente, as pessoas possuem as informações médicas, e o médico ou a instituição possui o próprio arquivo. Ordens judiciais podem exigir a submissão de cópias ou resumos dos registros, mas apenas em situações jurídicas específicas que não abrangem a maioria das pessoas. Quando é solicitado um registro médico, o membro da equipe no consultório médico geralmente libera o registro ou cria um resumo de tudo ou de parte do registro para enviar a outros profissionais de saúde. Pode-se ter o direito a uma cópia integral dos registros médicos para uso pessoal dependendo da lei estadual. Geralmente, apenas as informações médicas mais úteis são necessárias. Assim, não é necessário fazer um registro completo, mas apenas o que contenha informação útil. (Consulte também Introdução a aproveitando ao máximo os cuidados com a saúde.)

Para garantir que sempre se tenham todas as informações necessárias, deve-se manter um registro médico pessoal das informações mais significativas. Não se deve confiar apenas na memória. Os registros de imunização, que geralmente são mantidos para crianças, devem ser mantidos por toda a vida. Deve-se escrever ou pedir que alguém escreva seu regime de medicamentos em uma folha de papel para arquivar no seu registro médico. Deve-se também arquivar uma cópia do seu regime de medicamentos no consultório médico para o caso de uma emergência médica. Essas informações podem ser atualizadas de acordo com as alterações no regime. As cópias dos resultados de laboratório devem ser incluídas com o registro médico para consulta futura. Pode-se desejar manter um diário dos seus sintomas com o seu registro médico. Programas de computador ou na internet estão disponíveis para registrar a maioria das informações médicas ou pode-se usar uma caixa ou pasta de arquivo. Além disso, muitos consultórios médicos oferecem portais on-line seguros que as pessoas podem acessar para ver seus resultados laboratoriais, informações sobre prescrições e resumos de visitas ao consultório.

O que deve constar em um registro médico pessoal?

  • Problemas médicos significativos ou crônicos

  • Regime atual de medicamentos

  • Outros tratamentos

  • Reações alérgicas a medicamentos

  • Hospitalizações, incluindo operações (datas, localização, nome do médico do atendimento e diagnósticos)

  • Resultados de exames de laboratório e outros

  • Histórico médico da família

  • Imunizações, incluindo as datas

  • Consultas a qualquer consultório médico (datas, motivo, resultados de teste, diagnóstico e recomendações)

  • Pagamentos realizados

  • Cópias de instruções prévias

Manter-se de posse de uma cópia do registro médico ajuda na participação do cuidado de saúde. Por exemplo, ajuda a explicar melhor um problema a um profissional da área da saúde.

As leis de confidencialidade e os princípios éticos protegem a privacidade de comunicação entre as pessoas e o seu médico. Essas leis também protegem o conteúdo do registro médico que é arquivado por um médico ou um hospital. Uma dessas leis é a Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) de 1996. A HIPAA declara que a divulgação de informações médicas normalmente exige o consentimento por escrito do paciente. Na sala de espera do médico, solicita-se que os pacientes assinem um formulário confirmando que estão cientes da HIPAA e seus direitos de privacidade. O formulário também declara como as informações médicas podem ser usadas ou compartilhadas. A HIPAA permite que as informações médicas sejam compartilhadas em alguns casos específicos. Por exemplo, podem ser compartilhadas:

  • para coordenar e facilitar o tratamento (especialmente importante quando envolve diferentes profissionais e unidades de saúde)

  • permitir que médicos, outros profissionais e hospitais sejam pagos pelo plano de saúde

Assim, as informações necessárias para autorizar o pagamento podem ser compartilhadas com fornecedores de seguro de saúde, que podem exigir informações médicas como uma condição do pagamento de um pedido de cobertura. O compartilhamento destas informações também exige o consentimento do paciente, que geralmente é obtido antes do plano de saúde ser fornecido. As informações médicas não podem ser compartilhadas com o empregador do indivíduo ou divulgadores, exceto se houver um consentimento por escrito.

Cada vez mais os profissionais da área da saúde estão registrando e arquivando os registros médicos em via eletrônica. Essa prática permite que diferentes profissionais que cuidem do mesmo paciente compartilhem informações de maneira mais fácil e com menos erros.

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