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Obstrução do trato urinário

Por

Glenn M. Preminger

, MD, Duke University Medical Center

Última revisão/alteração completa out 2019| Última modificação do conteúdo out 2019
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A obstrução do trato urinário é um bloqueio que inibe o fluxo da urina através de seu trajeto normal (o trato urinário), incluindo os rins, ureteres, bexiga e uretra.

  • O bloqueio pode ser completo ou parcial.

  • O bloqueio pode levar à lesão ao fígado, cálculos renais e infecção.

  • Os sintomas podem incluir dor no flanco, diminuição ou aumento do fluxo de urina e micção durante a noite.

  • Os sintomas são mais comuns se o bloqueio for repentino e completo.

  • O exame pode incluir inserção de um cateter uretral, inserção de um tubo de visualização na uretra e exames de imagem.

  • O tratamento pode incluir medidas para abrir um trajeto bloqueado e para tratar a causa do bloqueio.

Um bloqueio (obstrução) em qualquer área ao longo do trato urinário, desde os rins, onde a urina é produzida, até a uretra, por onde a urina sai do organismo, pode aumentar a pressão dentro do trato urinário e deixar o fluxo de urina lento. Uma obstrução pode ocorrer de forma brusca ou evoluir lentamente durante dias, semanas, ou mesmo durante meses. Uma obstrução completa ou apenas parcial pode causar a obstrução de parte do trato urinário. Algumas vezes somente um rim é afetado, mas a obstrução pode afetar ambos os rins.

A prevalência da obstrução do trato urinário varia de cinco em 10.000 a cinco em 1.000, dependendo da causa. Nas crianças, a obstrução é devido, principalmente, a defeitos congênitos que afetam o trato urinário. Os homens, particularmente aqueles com mais de 60 anos, também são provavelmente os mais afetados porque, à medida que os homens envelhecem, a glândula da próstata tende a aumentar de tamanho (um quadro clínico chamado hiperplasia prostática benigna) e a bloquear o fluxo de urina.

Hidronefrose: Um rim dilatado

Na hidronefrose, o rim fica inchado (dilatado) porque o fluxo da urina está obstruído por um cálculo renal. A urina vai para trás da obstrução e permanece nos pequenos tubos do rim e na área de coleta central (pelve renal).

Hidronefrose: Um rim dilatado

Normalmente, a urina sai dos rins com uma pressão extremamente baixa. Se o fluxo da urina for obstruído, esta reflui para trás do ponto de bloqueio, finalmente atingindo os pequenos tubos do rim e para a área de coleta (pelve renal), inchando (dilatando) o rim e aumentando a pressão sobre suas estruturas internas. Tal dilatamento do rim é chamado de hidronefrose. A pressão elevada devido à obstrução pode acabar por lesionar o rim e resultar na perda da função renal. Quando o fluxo da urina é obstruído, é mais provável que se formem pedras (cálculos). Quando o fluxo urinário fica obstruído, a consequência pode ser uma infecção porque a urina não arrasta as bactérias que entram no trato urinário. Se o fluxo de urina de ambos os rins ficar obstruído, pode ocorrer insuficiência renal.

Se a dilatação da pelve renal se mantiver durante muito tempo, pode ocorrer inibição das contrações musculares rítmicas que normalmente deslocam a urina dos ureteres até a bexiga (peristalse). O tecido cicatricial pode, então, substituir o tecido muscular normal das paredes do ureter, que resulta em uma lesão permanente.

A obstrução parcial e completa tende a causar problemas similares, mas a maioria dos problemas, e particularmente a lesão renal, são mais graves quando a obstrução é completa.

Causas

O bloqueio pode ser parcial ou completo, afetar um lado ou ambos os lados e se desenvolver rapidamente (de forma aguda) ou lentamente (de forma crônica). Em geral, as causas mais comuns são

Como a HPB é muito comum em idosos, a obstrução é mais comum entre os homens. Outras causas comuns da obstrução incluem estenoses (estreitamento causado por tecido cicatricial) do ureter ou da uretra, que se desenvolvem após radioterapia, cirurgia ou procedimentos realizados no trato urinário.

As muitas outras causas possíveis de obstrução do trato urinário incluem o seguinte:

  • Pólipos no ureter

  • Coágulo sanguíneo no ureter

  • Tumores próximos do ureter ou no interior deste

  • Distúrbios dos músculos ou nervos no ureter ou bexiga (como os devido a medicamentos com efeitos anticolinérgicos [consulte Anticolinérgicos: o que isso significa?], defeitos congênitos ou lesão da medula espinhal)

  • Formação de tecido fibroso (cicatriz) no ureter ou na área circundante, provocada por cirurgia, radioterapia ou medicamentos (metisergida em particular)

  • Protrusão da extremidade inferior do ureter para dentro da bexiga (ureterocele)

  • Tumor, abscessos e cistos na bexiga, cérvix, útero, próstata ou outros órgãos pélvicos

  • Uma grande massa de fezes presa no reto (impactação retal)

A hidronefrose pode ocorrer em ambos os rins durante a gravidez, uma vez que o aumento do útero comprime os ureteres. As alterações hormonais ocorridas durante a gravidez podem agravar o problema ao reduzirem as contrações musculares que normalmente fazem a urina deslocar-se através dos ureteres. Este quadro clínico, comumente chamado de hidronefrose da gravidez, normalmente se resolve quando a gravidez termina, embora a pelve renal e os ureteres possam permanecer um tanto dilatados.

Sintomas

Os sintomas dependem da causa, da localização da obstrução e da sua duração. Quando a obstrução começa rapidamente e dilata a bexiga, ureter e/ou os rins, normalmente causa dor. Se o rim estiver dilatado, podem ocorrer cólicas renais. A cólica renal é uma dor excruciante entre as costelas e o quadril no lado afetado que vem e vai a cada poucos minutos. A dor pode estender-se para os testículos ou área vaginal. As pessoas podem ter náusea e vômito.

A obstrução de um ureter não reduz o quanto as pessoas urinam. A obstrução pode parar ou reduzir o fluxo de urina se o bloqueio afetar os ureteres de ambos os rins ou se afetar a uretra. A obstrução da uretra ou saída da bexiga pode causar dor, pressão e dilatação da bexiga.

As pessoas que têm obstrução lentamente progressiva que causa hidronefrose podem não ter sintomas ou podem ter ataques de desconforto com dor indistinta no flanco (a parte das costas entre a extremidade inferior das costelas e a coluna) no lado afetado. Algumas vezes, um cálculo renal bloqueia temporariamente o ureter e causa dor que ocorre intermitentemente.

A obstrução que leva à hidronefrose pode causar sintomas vagos no trato digestivo, como náusea, vômito e dor abdominal. As crianças apresentam ocasionalmente esses sintomas, quando a hidronefrose se deve a um defeito congênito, no qual a junção do ureter e da pelve renal é estreita demais (obstrução da junção ureteropélvica).

As pessoas que têm infecções do trato urinário (ITUs) podem ter pus ou sangue na urina, febre e desconforto na área da bexiga ou rins.

Diagnóstico

  • Cateterização da bexiga

  • Diagnóstico por imagem

É importante que se estabeleça o diagnóstico nas primeiras fases, porque a maioria dos casos de obstrução pode ser corrigida e porque um retardo no tratamento pode levar à lesão renal irreversível. Os médicos podem suspeitar da obstrução devido aos sintomas de uma pessoa, como cólica renal, sintomas de dilatação renal ou uma diminuição do volume de urina. Raramente, é possível palpar o rim dilatado na zona lombar de um lactente, de uma criança ou de um adulto, especialmente quando o rim aumenta consideravelmente. Uma bexiga dilatada pode, algumas vezes, ser sentida na parte inferior do abdômen, bem acima do osso púbico.

O médico baseia-se em exames para traçar o diagnóstico.

Cateterização da bexiga

A cateterização da bexiga (inserção de um tubo macio e oco através da uretra) é frequentemente o primeiro exame diagnóstico feito em pessoas com sintomas que sugerem que a bexiga está dilatada, como pressão ou distensão pélvica. Se o cateter drenar uma grande quantidade de urina da bexiga, significa que a saída da bexiga ou da uretra é o ponto obstruído. Muitos médicos fazem ultrassonografia para determinar se a bexiga está cheia com uma grande quantidade de urina antes de fazer a cateterização da bexiga.

Exames de diagnóstico por imagem

Exames de imagem podem ser feitos para identificar evidências de obstrução, como hidronefrose ou um local de bloqueio, quando a presença ou o local da obstrução for incerto. Por exemplo, a ultrassonografia é um exame muito útil para a maioria das pessoas (particularmente crianças e grávidas) porque é bastante preciso e não expõe a pessoa a radiação. Contudo, a ultrassonografia nem sempre é precisa na sua capacidade para localizar o ponto de obstrução.

Tomografia computadorizada (TC) é uma alternativa. É rápida e altamente precisa, particularmente para identificar cálculos. Tradicionalmente a TC envolvia a exposição a doses significativas de radiação. Contudo, com os equipamentos de TC mais recentes e novas maneiras de usá-los, as imagens de TC podem ser obtidas com doses muito menores de radiação. A ressonância magnética (RM) não é tão precisa quanto a ultrassonografia ou a TC, mas a RM pode ser usada se for importante evitar expor a pessoa a radiação e se não for possível ver o local da obstrução com a ultrassonografia.

Outros exames de imagem, como cistouretrografia miccional (voiding cystourethrogram, VCUG), podem ser feitos para identificar o local da obstrução, mais frequentemente em crianças com obstrução da bexiga ou uretra. Este exame de imagem consegue identificar bloqueios nessas estruturas (por exemplo, causados por defeitos congênitos). Ele também consegue identificar quando a urina reflui, da bexiga para os ureteres (chamado refluxo vesicoureteral) e causa infecções do trato urinário (ITUs), bem como obstrução. Na VCUG, é feita uma radiografia após um agente radiopaco (contraste) ser inserido através do cateter que está na bexiga.

Endoscopia

A endoscopia usando um endoscópio especial, rígido ou flexível, (um cistoscópio) pode ser usada para examinar a uretra, próstata e bexiga. Um endoscópio rígido ou flexível (ureteroscópio) mais longo pode ser introduzido nos ureteres ou rins para identificar locais de obstrução. Algumas vezes o cistoscópio, o ureteroscópio, ou ambos, também podem ser usados para remover objetos que estejam causando obstrução.

Exames de sangue e urina

Exames de sangue e exames de urina são feitos. Os resultados dos exames de sangue costumam ser normais (particularmente se a obstrução for parcial ou aguda), mas os exames podem revelar altos níveis de ureia (algumas vezes chamado de BUN), creatinina ou ambos no sangue, se a obstrução tiver bloqueado ambos os rins completamente por mais do que algumas horas. Os resultados do exame de urina (urinálise) são geralmente normais, mas pode haver glóbulos brancos e vermelhos quando um cálculo ou um tumor for a causa da obstrução ou quando esta se complica devido a uma infecção.

Prognóstico

Normalmente o bloqueio pode ser aliviado, mas se o alívio demorar muito, o rim pode ser lesionado permanentemente. Entretanto, como um único rim funcionando normalmente é suficiente para sustentar o corpo, é improvável que a insuficiência renal se desenvolva, a menos que ambos os rins tenham sido bloqueados por algum tempo, normalmente algumas semanas. O prognóstico também depende da causa da obstrução. Por exemplo, uma infecção não tratada é uma causa mais provável de lesão renal do que um cálculo renal.

Tratamento

  • Alívio da obstrução

O tratamento normalmente visa aliviar a causa da obstrução. Por exemplo, se a uretra estiver obstruída devido a um aumento benigno ou a um câncer da próstata, o tratamento poderá incluir medicamentos, como uma terapia hormonal contra o câncer de próstata, cirurgia ou a dilatação da uretra através de dilatadores. Outros tratamentos, como litotripsia ou cirurgia endoscópica, podem ser necessários para remover os cálculos que bloqueiam o fluxo de urina no ureter ou rim.

Se a causa da obstrução não puder ser corrigida rapidamente, particularmente se houver infecção, insuficiência renal ou dor intensa, o trato urinário é drenado. Quando a hidronefrose aguda é causada por uma obstrução que não é facilmente aliviada, a urina que se acumulou acima da obstrução pode ser drenada com um tubo macio inserido através das costas no rim (tubo de nefrostomia) ou por meio da inserção de um tubo de plástico macio que conecta a bexiga ao rim (stent ureteral). Complicações com os tubos de nefrostomia ou stents ureterais podem incluir deslocamento do tubo, infecção e desconforto. Se a uretra for o local de uma obstrução que deve ser aliviada rapidamente, os médicos inserem um cateter de borracha macio na bexiga para drenar a urina.

O alívio urgente das obstruções que causam hidronefrose crônica normalmente não é necessário. As complicações da obstrução do trato urinário, como infecções do trato urinário e insuficiência renal, se presente, devem ser prontamente tratadas.

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