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Diálise

Por

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

Última revisão/alteração completa out 2019| Última modificação do conteúdo out 2019
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A diálise é um processo artificial para remover os resíduos e excesso de líquidos do corpo, um processo que é necessário quando os rins não estão funcionando adequadamente.

Há uma série de razões para as pessoas precisarem de diálise, mas a incapacidade de os rins filtrarem resíduos do sangue adequadamente (insuficiência renal) é a mais comum. A função renal pode piorar rapidamente (chamada lesão renal aguda ou insuficiência renal aguda) ou os rins podem perder lentamente sua capacidade de filtrar resíduos (chamada doença renal crônica ou insuficiência renal crônica).

Em pessoas com insuficiência renal, muitos médicos recomendam diálise quando os exames de sangue mostram que os rins não conseguem mais filtrar os resíduos adequadamente e o acúmulo desses produtos causa problemas. Para a lesão renal aguda, muitos médicos continuam a diálise até os resultados dos exames de sangue da pessoa indicarem que a função renal foi restaurada. Para pessoas com doença renal crônica, a diálise pode ser usada como terapia de longo prazo ou como uma medida temporária até surgir a possibilidade de um transplante renal. Também se pode utilizar a diálise a curto prazo, para eliminar certos líquidos, certos medicamentos ou toxinas do corpo.

Decidir começar a fazer diálise de longo prazo não é fácil, pois essa decisão significa uma grande alteração no estilo de vida da pessoa, como o fato de passar a depender de máquinas para se manter vivo. Entretanto, para a maioria das pessoas, um programa de diálise bem-sucedido resulta em qualidade de vida aceitável. A maioria das pessoas submetidas à diálise pode ter uma dieta alimentar tolerável, uma pressão arterial normal e evitar a progressão da lesão nervosa, anemia grave (redução no número de glóbulos vermelhos, que transportam oxigênio para as células do corpo) e outras complicações graves.

A diálise, normalmente, necessita do esforço de uma equipe de pessoas:

  • O médico indica a diálise, trata das complicações e também fornece cuidados médicos.

  • Um enfermeiro monitora o bem-estar geral da pessoa, instrui sobre a diálise e o que precisa ser feito para manter a saúde o melhor possível, supervisiona o procedimento de diálise, administra medicamentos relacionados à diálise e supervisiona os técnicos da diálise.

  • Frequentemente, um assistente social avalia a saúde mental, toma medidas para o transporte e para diálise em outros locais se a pessoa estiver viajando e organiza assistência domiciliar quando necessário.

  • Um nutricionista recomenda uma dieta apropriada e monitora a resposta da pessoa às alterações da dieta.

  • Um cirurgião de transplante é também parte da equipe de diálise quando o objetivo for usar a diálise temporariamente até o rim poder ser transplantado.

Para hemodiálise, na qual o sangue é removido do corpo e filtrado usando-se uma máquina de filtração artificial.

  • Um técnico auxilia na inicialização do procedimento e monitora a máquina durante a diálise.

  • Médicos, como um cirurgião vascular e frequentemente um radiologista intervencionista, preparam os vasos sanguíneos de forma que o sangue possa ser facilmente retirado do corpo e circulado pela máquina de diálise.

Razões para diálise na insuficiência renal

O médico decide submeter uma pessoa à diálise quando a insuficiência renal causa determinados distúrbios:

  • Funcionamento anormal do cérebro (encefalopatia urêmica)

  • Certos outros sintomas graves, como perda de apetite ou vômito e perda de peso

  • Inflamação da membrana que circunda o coração (pericardite)

  • Nível elevado de ácido no sangue (acidose) que não diminui apesar de outros tratamentos

  • Sobrecarga total de líquidos no corpo

  • Sobrecarga de líquido nos pulmões (edema pulmonar), que não responde a outros tratamentos

  • Concentração muito elevada de potássio no sangue (hipercalemia)

  • O alto nível de cálcio no sangue (hipercalcemia)

  • Função renal muito reduzida

Ocasionalmente, outra técnica (como hemofiltração ou hemoperfusão) é usada para filtrar o sangue temporariamente e fazer o que a diálise faria. Estas técnicas são mais frequentemente usadas se a diálise não puder ser feita, para remover as toxinas do corpo ou para remover grandes quantidades de líquido em algumas pessoas com lesão renal aguda.

Hemofiltração e hemoperfusão: Outras maneiras de filtrar o sangue

Ocasionalmente, outras técnicas que não a diálise são usadas para filtrar o sangue.

A hemofiltração é realizada frequentemente como um procedimento contínuo em pessoas seriamente doentes e na unidade de cuidados intensivos. Este procedimento permite que os médicos filtrem grandes quantidades de sangue.

A hemoperfusão é usada mais frequentemente no tratamento de intoxicação. O sangue da pessoa flui sobre um filtro que contém carvão ou algum outro material que absorve a toxina.

Tipos de diálise

Há dois tipos de diálise:

  • Hemodiálise

  • Diálise peritoneal

Hemodiálise

Na hemodiálise, o sangue é removido do corpo e bombeado por uma máquina para um dialisador (rim artificial). O dialisador filtra os resíduos metabólicos do sangue e devolve o sangue purificado ao corpo da pessoa. A quantidade total de líquido retornado pode ser ajustada, em particular, o excesso de líquido que se acumula durante a insuficiência renal pode ser removido.

A hemodiálise necessita de um acesso repetido à corrente sanguínea. Embora os médicos consigam obter o acesso temporário inserindo um cateter intravenoso grande em uma veia grande, em geral uma conexão artificial entre uma artéria e uma veia (uma fístula arteriovenosa) é cirurgicamente criada para facilitar o acesso em longo prazo. Nesse procedimento, une-se a artéria radial com a veia cefálica do antebraço. Como resultado, a veia cefálica subsequentemente aumenta e o fluxo sanguíneo na veia aumenta, tornando a veia adequada para perfuração repetida com uma agulha. As fístulas são criadas por cirurgiões vasculares. Quando é impossível criar uma fístula, uma artéria e uma veia podem ser ligadas cirurgicamente com o uso de um conector sintético (enxerto). Os enxertos são frequentemente colocados no braço da pessoa. Na hemodiálise, um técnico coloca agulhas na fístula ou implante da pessoa para permitir que sangue seja removido para limpeza.

A heparina, um medicamento que previne a coagulação, é administrada durante a hemodiálise para evitar que o sangue coagule no dialisador. Dentro do dialisador, uma membrana porosa artificial separa o sangue do líquido (o dialisante). O líquido, os resíduos e os eletrólitos no sangue são filtrados através da membrana para o dialisante. Os pequenos poros da membrana não podem filtrar as células sanguíneas e as proteínas de grande tamanho, por isso estas permanecem no sangue. O sangue dialisado (purificado) é devolvido ao corpo da pessoa.

Os dialisadores têm vários tamanhos e graus de eficácia. Uma sessão de diálise demora, normalmente, cerca de 3 a 5 horas. A maior parte das pessoas com doença renal crônica precisa de hemodiálise três vezes por semana.

A complicação mais comum da hemodiálise é pressão arterial baixa durante ou logo após a diálise. A pressão arterial normalmente aumenta durante o período entre as sessões. As pessoas, particularmente quando iniciam a hemodiálise, podem ter cãibras musculares, coceira, náusea e vômitos, dor de cabeça, síndrome das pernas inquietas e dor no peito e nas costas. Menos frequentemente, podem ter confusão, inquietação, visão turva e/ou convulsões.

As complicações também podem envolver o enxerto ou fístula, como infecção, coágulos sanguíneos, sangramento e dilatação (formação de aneurisma). As pessoas devem informar seus médicos imediatamente na ocorrência de qualquer dos seguintes:

  • Dor

  • Vermelhidão ou calor

  • Rupturas na pele ao redor

  • Hematoma

  • Sangramento prolongado no local da fístula

  • Dilatação que aumenta rapidamente (por alguns dias ou menos) sobre o enxerto ou fístula

  • Perda do pulso ou da sensação vibratória normalmente presente no local do enxerto ou fístula

  • Inchaço (edema)

Tabela
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Algumas complicações comuns da hemodiálise

Complicações

Causa habitual

Bactérias ou substâncias que causam febre (pirogênios) na corrente sanguínea

Dialisante superaquecido

Alergia a uma substância no dialisador ou no tubo que transporta o sangue ou a medicamentos dados durante a diálise

Remoção excessiva de líquido

Níveis anormais de potássio e outras substâncias no sangue

Pressão arterial baixa

Ar entrando no tubo que transporta o sangue

Sangramento no intestino, cérebro, olhos ou abdômen

Uso excessivo de heparina para evitar coagulação no dialisador

Bactérias entrando na corrente sanguínea através de uma agulha inserida nas veias para acesso da hemodiálise

Possivelmente mudanças rápidas na quantidade ou distribuição de líquidos ou sais corporais

Diálise peritoneal

Os órgãos abdominais, como estômago e intestinos, ficam dentro de uma grande cavidade oca denominada cavidade abdominal. O peritônio é uma membrana que reveste a cavidade abdominal e os órgãos abdominais. Na diálise peritoneal, essa membrana atua como filtro. Essa membrana tem superfície extensa e uma rede rica em vasos sanguíneos. As substâncias do sangue podem facilmente passar através do peritônio para a cavidade abdominal (peritoneal). Um líquido (dialisante) é injetado através de um cateter inserido pela parede abdominal no espaço peritoneal dentro do abdômen. O dialisante deve ser deixado no abdômen por tempo suficiente para permitir que os resíduos da corrente sanguínea passem lentamente por ele. Em seguida, retira-se o dialisante, que é drenado, descartado e substituído por um dialisante novo.

Um tubo de silicone macio ou cateter de poliuretano poroso permite que o dialisante flua suavemente e não é provável que cause lesão. Pode-se colocar um cateter temporariamente ao lado da cama da pessoa ou permanentemente através de uma cirurgia. Um cateter permanente forma, no fim, um selo com a pele e que pode ser fechado quando não está em uso.

A diálise peritoneal pode ser feita usando-se uma máquina (chamada diálise peritoneal automática) ou sem uma máquina (usando-se técnicas manuais).

As técnicas da diálise peritoneal manual são as mais simples. Não é usada máquina. Existem dois tipos:

  • Na diálise peritoneal manual intermitente, aquecem-se as bolsas que contêm o líquido dialisante à temperatura do corpo e injeta-se dentro da cavidade peritoneal (abdominal), o que leva cerca de 10 minutos. O líquido dialisante permanece ali (tempo de permanência) entre 60 e 90 minutos e, em seguida, é drenado em aproximadamente 10 ou 20 minutos. Este processo é, então, repetido. O tratamento completo pode durar de 12 a 24 horas. Nos períodos entre as sessões de diálise, o dialisante não fica na cavidade abdominal.

  • Na diálise peritoneal ambulatorial contínua, o dialisante é geralmente drenado e substituído quatro ou cinco vezes por dia. Geralmente três dessas trocas de dialisante são feitas durante o dia, com tempos de permanência de quatro horas ou mais. Uma troca é feita à noite com um tempo prolongado de permanência de oito a doze horas durante o sono. A técnica de diálise peritoneal ambulatorial contínua difere da diálise peritoneal intermitente porque sempre existe dialisante na cavidade peritoneal.

As técnicas de diálise peritoneal automática estão se tornando as formas mais comuns de diálise peritoneal. Na diálise peritoneal automática, um dispositivo automático faz múltiplas trocas durante a noite enquanto a pessoa dorme. Essas técnicas minimizam o número de trocas durante o dia, mas impedem a mobilidade durante a noite, visto que se trata de um equipamento muito volumoso. Às vezes, uma troca é realizada durante o dia. As técnicas de diálise peritoneal automática são subdivididas em três categorias:

  • A diálise peritoneal cíclica contínua usa um período de permanência longo (12 a 15 horas) durante o dia e 3 a 6 trocas são realizadas durante a noite usando um ciclador automático.

  • A diálise peritoneal noturna intermitente usa trocas feitas com um ciclador à noite, enquanto a cavidade peritoneal da pessoa permanece sem líquido dialisante durante o dia.

  • A diálise peritoneal em corrente é uma modificação na qual o líquido dialisante é deixado na cavidade peritoneal entre uma troca e a próxima. Esta técnica pode ser mais confortável para a pessoa. A diálise peritoneal em corrente pode ser feita com ou sem um período de permanência durante o dia.

Algumas pessoas requerem uma combinação de diálise peritoneal ambulatorial contínua e diálise peritoneal cíclica contínua para conseguir a remoção adequada de resíduos do sangue.

Tabela
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Algumas complicações comuns da diálise peritoneal

Complicações

Causa

Perda de líquido ou sal demais durante a diálise

Hemorragia

Perfuração não intencional de um órgão interno durante a colocação do cateter

Remoção do cateter do corpo

Irritação e inflamação da membrana que reveste o abdômen (peritônio) ou da área ao redor do local de inserção (quando o cateter não sela a parede abdominal)

Infecção

Técnica não estéril durante a diálise

Nível baixo de albumina (uma proteína) no sangue

Perda de proteína no líquido removido durante a diálise, juntamente com proteína inadequada na dieta

Cicatrização do peritônio*

Inflamação e infecção

Eletrólitos no líquido da diálise

Uso de certos medicamentos

Um nível alto de açúcar (glicose) no sangue

Uso de um dialisante peritoneal que tem uma alta concentração de glicose (usado para remover a água e o sódio durante a diálise)

Pressão aumentada dentro do abdômen causada por exposição contínua a altos níveis de líquidos, o que enfraquece as barreiras que normalmente evitam o movimento excessivo dos órgãos e outras estruturas.

Ingestão de fibras inadequadas ou uso de sais de cálcio para tratar os altos níveis de fosfato no sangue, fazendo o intestino alargar, o que possivelmente interfere com o fluxo do dialisante dentro e fora do abdômen.

*O peritônio atua como um filtro na diálise peritoneal. Quando o peritônio possui cicatrizes, os líquidos e os resíduos não podem mais passar prontamente através dele para serem removidos.

Escolha da técnica

Devem ser considerados muitos fatores, entre eles o estilo de vida, para determinar o tipo de diálise mais adequada para uma pessoa. As pessoas tipicamente passam por hemodiálise em um centro de diálise, normalmente fora de um hospital. A diálise peritoneal pode ser feita em casa, evitando ter que se deslocar a um centro de hemodiálise.

Os médicos recomendam hemodiálise para pessoas com ferimentos abdominais ou cirurgia abdominal recentes ou defeitos na parede abdominal que tornam difícil a diálise peritoneal. A diálise peritoneal é mais bem tolerada do que a hemodiálise pelas pessoas cuja pressão arterial varia com frequência entre períodos de pressão alta e normal e períodos de pressão baixa.

As complicações mais comuns e problemáticas da diálise peritoneal são infecção do líquido peritoneal (causando inflamação do peritônio, chamada peritonite) e infecção da área onde o cateter entra na pele (local de inserção). A peritonite pode causar dor abdominal generalizada, constante, aguda e intensa, contudo, por vezes, causa pouca dor. A infecção no local de inserção causa vermelhidão da pele e dor no local de inserção. Tais infecções podem ser tratadas com antibióticos e cuidado dos ferimentos.

Comparação da hemodiálise com a diálise peritoneal

Quando os rins falham, pode-se extrair os resíduos e o excesso de água do sangue por hemodiálise ou pela diálise peritoneal.

Na hemodiálise, o sangue sai do corpo e passa por um dialisador (denominado rim artificial), que filtra o sangue. Uma conexão artificial entre uma artéria e uma veia (veia intravenosa) é feita para facilitar a remoção do sangue.

Na diálise peritoneal, o peritônio é usado como filtro. O peritônio é uma membrana que reveste o abdômen e cobre os órgãos abdominais, criando assim um espaço dentro do abdômen, denominado espaço peritoneal ou cavidade abdominal. Os resíduos do corpo drenam através do peritônio para o líquido (dialisante) na cavidade abdominal.

Comparação da hemodiálise com a diálise peritoneal

Considerações especiais

Dieta

As pessoas que se submetem à diálise necessitam de uma dieta especial. Nas pessoas que se submetem à diálise peritoneal, o apetite é geralmente diminuto e perdem-se proteínas durante o processo. A dieta deve ter calorias suficientes (cerca de 16 calorias por libra do peso corporal ideal; um pouco mais em crianças) e ser relativamente rica em proteínas (cerca de 0,5 grama de proteína por libra de peso corporal ideal) por dia. (A Associação Americana de Pacientes Renais possui um guia de alimentos.) Tanto o sal comum contendo sódio quanto o sal contendo potássio devem ser restritos.

Nas pessoas que se submetem a hemodiálises, o consumo diário de sódio e potássio é ainda mais restrito. Também se deve restringir o consumo de alimentos ricos em fósforo. O consumo diário de bebidas é limitado para as pessoas que têm uma produção de urina muito pequena ou uma concentração de sódio persistentemente baixa ou diminuindo no sangue. É importante controlar diariamente o aumento de peso. O aumento excessivo de peso entre os tratamentos de hemodiálise indica um consumo excessivo de líquidos pela pessoa. Normalmente, a ingestão excessiva de líquido é o resultado da ingestão excessiva de sódio, deixando a pessoa com sede.

São necessários suplementos multivitamínicos para repor os nutrientes perdidos devido à hemodiálise ou à diálise peritoneal. O uso de suplementos de vitaminas deve ser conversado com um médico ou nutricionista.

Considerações médicas

Como as pessoas com doença renal crônica desenvolvem anemia, eritropoietina ou darbepoetina podem ser administradas para estimular a produção de glóbulos vermelhos. Ferro também pode ser necessário para ajudar o corpo a produzir novos glóbulos vermelhos.

Quelantes de fosfato, mais frequentemente aqueles como carbonato de cálcio ou acetato de cálcio, são usados para remover o excesso de fosfato dietético.

Normalmente, o tecido ósseo do corpo é continuamente reposto, ajudando os ossos a permanecerem fortes e densos. Os rins convertem vitamina D em sua forma ativa ( calcitriol), que ajuda a regular a quantidade de cálcio no sangue e a quantidade usada para produzir tecido ósseo. Nas pessoas com insuficiência renal, os rins não são capazes de converter vitamina D suficiente para sua forma ativa, de forma que os níveis de hormônio da paratireoide podem aumentar. Altos níveis de hormônio da paratireoide podem enfraquecer os ossos através da diminuição de sua densidade, uma doença óssea chamada osteodistrofia renal ( Doença renal crônica (DRC)). Para corrigir este problema, a forma ativa da vitamina D ou uma substância similar é dada para reduzir os níveis altos de hormônio da paratireoide.

As pessoas que fazem diálise frequentemente têm fatores de risco para doença arterial coronariana, incluindo pressão arterial alta, níveis altos de lipídios (gorduras) no sangue e diabetes. As pessoas precisam tomar cuidado especial para diminuir o risco de doença arterial coronariana.

Constipação pode ocorrer em pessoas submetidas a diálise, o que pode dificultar a diálise peritoneal. Se fezes em excesso preencherem o intestino, o volume extra pode bloquear parcialmente o cateter que drena o líquido da diálise. Algumas pessoas podem precisar de laxantes, mas normalmente recebem agentes formadores de volume (como psílio) ou sorbitol, não laxantes que contenham fosfato ou magnésio ( Laxantes).

Altos níveis de alumínio no sangue (toxicidade de alumínio) podem ocorrer em pessoas que tomam compostos que aderem ao fosfato que contêm alumínio. Outra fonte potencial de alumínio é a água usada para fazer o dialisante. Como muitos quelantes de fosfato que não têm alumínio estão disponíveis, e como o alumínio é eficazmente removido durante a preparação da água ultrapura usada no dialisante hoje, a toxicidade do alumínio é mais incomum. A toxicidade do alumínio pode causar ossos fracos, anemia e demência. Deferoxamina pode ser dada através do cateter peritoneal ou de uma veia para ajudar a eliminar o alumínio do corpo.

Calcifilaxia é um distúrbio raro no qual as artérias endurecem, causando a redução no fluxo sanguíneo para a pele do tronco, nádegas e pernas. É causado em parte por altos níveis de cálcio e fósforo no sangue. Causa protuberâncias dolorosas na pele e úlceras que frequentemente ficam infectadas. Infecção grave pode afetar todo o corpo e ser fatal. O tratamento visa aliviar as complicações de calcifilaxia. Por exemplo, a infecção é tratada com antibióticos e a dor é tratada com analgésicos. Os medicamentos podem ser dados em níveis mais baixos de cálcio e fósforo no sangue. Os ferimentos são tratados através de cuidados com a pele.

Considerações psicossociais

As pessoas que se submetem à diálise podem passar por diversas perdas, em todos os aspectos da sua vida. A perda potencial de independência pode ser especialmente aflitiva. Lidar com as interrupções no estilo de vida pode ser difícil. Muitas pessoas submetidas à diálise ficam deprimidas e sofrem de ansiedade. Aconselhamento psicológico e social é frequentemente útil para famílias bem como aqueles que fazem diálise. Muitos centros de diálise fornecem suporte psicológico e social. Lidar com a perda de independência fica mais fácil quando as pessoas são encorajadas a continuar com seus interesses anteriores. As pessoas que fazem hemodiálise precisam fazer arranjos para transporte para e dos centros de diálise regularmente. As sessões de diálise podem interferir com o trabalho, escola ou atividades de lazer.

Mais da metade das pessoas em programas de diálise a longo prazo tem 60 anos ou mais. Pessoas mais velhas se adaptam melhor à diálise de longo prazo e à perda de independência em comparação aos jovens. No entanto, os idosos que se submetem à diálise podem ficar mais dependentes dos seus filhos ou não se sentirem capazes de continuar a viver sozinhos. Têm também mais probabilidade de se sentirem cansados como consequência do tratamento. Com frequência, é preciso modificar as responsabilidades e as funções estabelecidas, para adaptá-las à rotina da diálise, originando certa tensão emocional e sentimentos de culpa e inadequação.

Considerações sobre as crianças

As crianças cujo crescimento é retardado podem sentir-se isoladas e diferentes das outras de mesma idade. Os jovens e adolescentes lidando com questões de identidade, independência e imagem corporal podem achar essas questões mais complicadas pela diálise. A alimentação é uma questão importante para as crianças que fazem diálise porque as crianças devem receber nutrientes suficientes para apoiar seu crescimento.

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