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Câncer do pulmão

(Carcinoma Pulmonar)

Por

Robert L. Keith

, MD, Division of Pulmonary Sciences and Critial Care Medicine, Department of Medicine, Eastern Colorado VA Healthcare System, University of Colorado

Última revisão/alteração completa abr 2018| Última modificação do conteúdo abr 2018
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Recursos do assunto
  • O tabagismo é a causa mais comum do câncer de pulmão.

  • Um sintoma comum é a tosse persistente ou a mudança no caráter de uma tosse crônica.

  • Radiografias torácicas podem detectar a maioria dos cânceres de pulmão, mas são necessários outros exames de imagem e biópsias.

  • Cirurgia, quimioterapia, agentes específicos e radioterapia podem ser utilizados para tratar o câncer de pulmão.

O câncer de pulmão é a principal causa de morte por câncer, tanto em homens como em mulheres. O número de mortes devido ao câncer de pulmão tem diminuído em homens e parece estar se nivelando ou diminuindo em mulheres após décadas de aumento. Essa tendência reflete uma mudança no número de fumantes nos últimos 30 anos. Em 2018, as estimativas apontavam para a morte de mais de 154.000 pessoas em decorrência de câncer de pulmão, cerca de 83.500 homens e 70.500 mulheres. Esses números representam quase 25% de todas as mortes provocadas por câncer.

O câncer primário de pulmão é o câncer que se origina das células pulmonares. O câncer primário de pulmão pode surgir nas vias respiratórias que se ramificam da traqueia para abastecer os pulmões (os brônquios) ou nos pequenos sacos de ar do pulmão (os alvéolos).

O câncer pulmonar metastático é o câncer que se propagou para o pulmão a partir de outras partes do corpo (mais comumente das mamas, cólon, próstata, rins, glândula tireoide, estômago, colo do útero, reto, testículos, ossos ou pele).

Existem duas categorias principais de câncer primário de pulmão:

  • Câncer de pulmão de células não pequenas: Cerca de 85 a 87% dos cânceres de pulmão estão nessa categoria. Esse câncer cresce mais lentamente do que o carcinoma de pulmão de células pequenas. Entretanto, quando cerca de 40% dos indivíduos são diagnosticados, o câncer já se propagou para outras partes do corpo fora do tórax. Os tipos mais comuns de câncer do pulmão de células não pequenas são carcinomas de células escamosas, adenocarcinoma e carcinoma de células grandes.

  • Câncer de pulmão de células pequenas: Por vezes denominado carcinoma de célula de aveia, esse câncer é responsável por cerca de 13 a 15% de todos os cânceres de pulmão. Ele é muito agressivo e se propaga rapidamente. Quando a maioria dos indivíduos é diagnosticada, o câncer já se espalhou para outras partes do corpo.

Tipos raros de câncer de pulmão incluem

Causas

O tabagismo é a principal causa de câncer, sendo responsável por cerca de 85% de todos os casos de câncer de pulmão. O risco de desenvolver câncer de pulmão varia com o número de cigarros fumados e o número de anos fumando. Ainda assim, alguns fumantes compulsivos não desenvolvem câncer de pulmão. O risco de desenvolver o câncer de pulmão diminui nas pessoas que param de fumar, mas ex-fumantes sempre estarão em maior risco de desenvolver câncer de pulmão do que pessoas que nunca fumaram.

Cerca de 15 a 20% das pessoas que desenvolvem câncer de pulmão nunca fumaram ou fumaram muito pouco. A causa de câncer de pulmão nessas pessoas é desconhecida, mas pode estar relacionada com certas mutações genéticas.

Outros possíveis fatores de risco são poluição do ar, fumar maconha, exposição à fumaça de tabaco e tabagismo passivo, além de exposição a carcinógenos, como amianto, radiação, radônio, arsênico, níquel, cromatos, éteres clorometila, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, gás mostarda ou emissões de forno de coque, presentes ou inalados no trabalho, bem como uso exclusivo de fogueiras para cozinhar e aquecer. O risco de contrair esse tipo de câncer aumenta nas pessoas expostas a essas substâncias e que também são fumantes.

O risco de câncer de pulmão relacionado a sistemas eletrônicos de administração de nicotina, como cigarros eletrônicos, ainda não foi determinado.

Se e quanto a exposição ao radônio doméstico aumenta o risco de câncer de pulmão é controverso. Contudo, alguns relatórios sugerem que a exposição ao radônio é um fator de risco para o câncer de pulmão.

Em casos raros, cânceres de pulmão, em especial o adenocarcinoma e o carcinoma de células bronquíolo-alveolares (um tipo de adenocarcinoma) se desenvolvem em pessoas cujos pulmões apresentam cicatrizes provocadas por outras doenças pulmonares, como tuberculose. Os fumantes que tomam suplementos de betacaroteno também podem ter um risco maior de desenvolver o câncer de pulmão.

Você sabia que...

  • Apesar de o tabagismo ser a causa da maioria dos casos, pessoas que nunca fumaram também podem ter câncer de pulmão.

Sintomas

Os sintomas de câncer de pulmão dependem do tipo, da sua localização e da maneira como ele se espalha dentro dos pulmões ou para áreas próximas aos pulmões, ou para outras partes do corpo. Algumas pessoas não apresentam sintomas por ocasião do diagnóstico.

Um dos sintomas mais comuns é a tosse persistente ou, em pessoas com tosse crônica, uma mudança nas características da tosse. Algumas pessoas expectoram sangue ou muco com estrias de sangue (hemoptise). Raramente, o câncer de pulmão cresce em um vaso sanguíneo subjacente e pode causar sangramentos graves.

Outros sintomas não específicos de câncer de pulmão incluem perda de apetite, perda de peso, fadiga, dor torácica e fraqueza.

Complicações do câncer de pulmão

O câncer de pulmão pode estreitar as vias aéreas, causando sibilos. Se um tumor bloquear uma via aérea, a parte do pulmão preenchida pela via aérea pode colabar, o que é chamado atelectasia. Outras consequências das vias respiratórias obstruídas são dificuldade respiratória e pneumonia, que podem causar tosse, febre e dor torácica.

Se o tumor crescer no interior da parede torácica, ele pode causar dor torácica persistente e incessante. O líquido contendo células cancerosas pode se acumular no espaço entre o pulmão e a parede torácica (um quadro chamado derrame pleural maligno). Grandes quantidades de líquido podem levar à falta de ar. Se o câncer se espalhar pelos pulmões, os níveis de oxigênio no sangue tornam-se baixos, causando falta de ar e, por fim, o aumento do lado direito do coração e uma possível insuficiência cardíaca (um distúrbio chamado cor pulmonale).

O câncer de pulmão pode se desenvolver em certos nervos do pescoço, causando pálpebra caída, pupilas contraídas e transpiração reduzida em um dos lados do rosto – em conjunto, esses sintomas são denominados síndrome de Horner. Cânceres no topo do pulmão podem crescer nos nervos que abastecem o braço, fazendo com que o braço ou o ombro fiquem doloridos, dormentes e fracos. Os tumores nesses locais são normalmente denominados tumores de Pancoast. Quando o tumor cresce nos nervos no centro do peito, os nervos que suprem a laringe podem ser danificados, tornando a voz rouca, e o nervo para o diafragma pode ser danificado, causando falta de ar e baixos níveis de oxigênio no sangue.

O câncer de pulmão pode se desenvolver no esôfago ou perto dele, dificultando a deglutição ou tornando a deglutição dolorosa.

O câncer de pulmão pode invadir o coração ou o centro do tórax (mediastino), causando arritmias cardíacas, obstrução do fluxo sanguíneo para o coração ou acúmulo de líquido na estrutura sacular que envolve o coração (saco pericárdico).

O câncer pode invadir ou comprimir uma das grandes veias do tórax (veia cava superior). Esse quadro é denominado síndrome da veia cava superior. O bloqueio da veia cava superior faz com que o sangue retorne a outras veias da parte superior do corpo. As veias da parede torácica aumentam de tamanho. O rosto, o pescoço e a parede torácica superior — incluindo as mamas — podem inchar, o que causa dor, e ficar ruborizadas. A doença também pode provocar dificuldade respiratória, dor de cabeça, visão desfocada, enjoo e sonolência. Esses sintomas tendem a piorar quando a pessoa se inclina para a frente ou se deita.

O câncer de pulmão também pode se propagar pela corrente sanguínea para outras partes do copo, normalmente para o fígado, cérebro, glândulas adrenais, medula espinhal ou ossos. A disseminação do câncer de pulmão pode ocorrer na fase inicial da doença, especialmente em caso de câncer de pulmão de células pequenas. Alguns sintomas — como dor de cabeça, confusão, convulsão e dor óssea — podem se desenvolver antes de algum problema no pulmão se tornar evidente, o que dificulta um diagnóstico precoce.

As síndromes paraneoplásicas consistem dos efeitos causados pelo câncer, mas que ocorrem em partes afastadas do câncer em si, como em nervos e músculos. Essas síndromes não têm uma relação com o tamanho ou a localização do câncer de pulmão e não indicam necessariamente que este tenha se propagado para fora do tórax. Essas síndromes são provocadas por substâncias segregadas pelo câncer (como hormônios, citocinas e diversas outras proteínas). Efeitos paraneoplásicos comuns do câncer de pulmão incluem

Diagnóstico

  • Diagnóstico por imagem

  • Exame microscópico das células tumorais

  • Teste genético do tumor

  • Estágios

Os médicos exploram a possibilidade de câncer de pulmão quando uma pessoa, especialmente um fumante, tem tosse persistente ou agravada ou outros sintomas pulmonares (como falta de ar ou expectoração de muco com rajas de sangue) ou perda de peso.

Diagnóstico por imagem

A radiografia torácica é, geralmente, o primeiro teste. A radiografia torácica é capaz de detectar a maioria dos tumores pulmonares, embora alguns pequenos possam passar despercebidos. Às vezes, uma sombra detectada na radiografia torácica feita por outros motivos (como antes de uma cirurgia) dá ao médico uma primeira pista, apesar de esse tipo de sombra não ser uma prova de câncer.

A tomografia computadorizada (TC) pode ser o próximo exame a ser feito. A TC pode indicar padrões característicos que ajudam o médico a fazer o diagnóstico. Ela também pode indicar tumores menores, que não são visíveis nas radiografias torácicas, e revelam se os linfonodos dentro do tórax estão aumentados.

Novas técnicas, como atomografia por emissão de pósitrons (PET), e um tipo de TC chamada helicoidal (espiral) estão melhorando a capacidade de detecção de cânceres pequenos. Os oncologistas (médicos que se especializam em tratar as pessoas com câncer) utilizam o exame PET-TC com frequência, que combina a tecnologia PET e TC em um equipamento para avaliar os pacientes com suspeita de câncer. Ressonância magnética (RM) também pode ser utilizada se a TC ou o PET-TC não oferecer informações suficientes ao médico.

Exame microscópico

Um exame microscópico de tecido pulmonar da área possivelmente cancerosa é igualmente necessário para confirmar o diagnóstico. Às vezes, uma amostra de expectoração possui material suficiente para se fazer o exame (denominado citologia de escarro). Se o câncer tiver causado um derrame pleural maligno, a remoção e o exame do fluido pleural podem ser suficientes. Normalmente, entretanto, o médico necessita obter uma amostra do tecido diretamente do tumor. Uma maneira comum de se obter esta amostra de tecido é através de uma broncoscopia. As vias respiratórias do indivíduo são diretamente observadas e podem ser coletadas amostras do tumor.

Se o câncer estiver muito longe das vias respiratórias principais para ser alcançado com um broncoscópio, o médico normalmente obtém uma amostra inserindo um instrumento através da pele. Esse procedimento é chamado biópsia percutânea. Às vezes, só é possível obter uma amostra através de um procedimento cirúrgico chamado toracotomia. Os médicos também podem realizar uma mediastinoscopia, procedimento em que amostras dos linfonodos aumentados (uma biópsia) do centro do tórax são coletadas e examinadas para determinar se a inflamação ou o câncer é responsável por esse aumento.

Exames genéticos

Os médicos fazem testes genéticos no tecido da amostra para verificar se o câncer da pessoa foi causado por uma mutação que pode ser tratada com medicamentos direcionados aos efeitos da mutação.

Estágios

Uma vez que o câncer for identificado em um microscópio, os médicos normalmente fazem exames para determinar se ele se espalhou. Um exame PET-TC e um exame de imagem da cabeça (TC ou RM do cérebro) podem ser feitos para determinar se o câncer de pulmão se disseminou, especialmente para o fígado, glândulas suprarrenais ou cérebro. Se uma PET-TC não estiver disponível, podem ser feitos exames de TC torácica, abdominal e pélvica, bem como uma cintilografia óssea. A cintilografia óssea pode indicar se o câncer se espalhou para os ossos.

Cânceres são categorizados com base em

  • Quão grande é o tumor

  • Se ele se espalhou para linfonodos próximos

  • Se ele se espalhou para órgãos distantes

As diferentes categorias são utilizadas para determinar o estágio do câncer. O estágio de um câncer sugere o tratamento mais adequado e permite ao médico estabelecer o prognóstico da pessoa.

Triagem de câncer de pulmão

Nenhum estudo de triagem é universalmente aceito. Esses estudos de triagem utilizam radiografias torácicas, TC, exames de escarro ou todos esses métodos para tentar detectar o câncer quando este ainda está em um estágio inicial.

A triagem de todas as pessoas não indicou melhora na sobrevida das pessoas com câncer de pulmão e, portanto, não é recomendada para pessoas sem fatores de risco. Os exames são caros e causam preocupação indevida se produzirem resultados falso-positivos, indicando, de forma incorreta, a existência de um câncer. O contrário também é verdade. Um exame de triagem pode fornecer um resultado negativo quando um câncer existe de verdade.

A triagem de pessoas sob alto risco, contudo, é recomendável. Os médicos tentam determinar com precisão o risco de uma pessoa para um câncer em particular, antes que exames de triagem sejam feitos. As pessoas que podem se beneficiar da triagem para câncer de pulmão são aquelas de meia-idade e idosos que fumam muito ou que fumaram por muitos anos. As diretrizes atuais recomendam a triagem para pessoas entre 55 e 80 anos de idade com histórico de tabagismo de mais de 30 maços-anos (calculado pela multiplicação dos anos fumando pelo número de maços por dia) que ainda fumam ou que pararam nos últimos 15 anos. Uma TC anual com uma técnica que utiliza uma quantidade de radiação abaixo do normal parece encontrar cânceres suficientes que podem ser curados para salvar vidas. Contudo, radiografias torácicas de triagem e exames do escarro nestas pessoas de alto risco não são recomendados.

Prevenção

A prevenção do câncer de pulmão envolve parar de fumar e evitar a exposição a substâncias potencialmente cancerígenas. Pessoas podem querer tomar medidas para reduzir o radônio em suas casas. Outros potenciais agentes de prevenção só devem ser usados como parte de um estudo clínico.

Tratamento

  • Cirurgia

  • Radioterapia

  • Quimioterapia

  • Terapias direcionadas

Os médicos usam vários tratamentos, tanto para câncer de pulmão de células pequenas como para câncer de pulmão células não pequenas. Cirurgia, quimioterapia e radioterapia podem ser combinadas ou utilizadas separadamente. A combinação precisa de tratamentos depende de

  • Tipo de câncer

  • Localização do câncer

  • Gravidade do câncer

  • A extensão em que o câncer se propagou

  • A saúde geral da pessoa

Por exemplo, em algumas pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas avançado, o tratamento inclui quimioterapia e radioterapia antes e depois da remoção cirúrgica ou como alternativa à mesma.

Cirurgia para câncer de pulmão

A cirurgia é o tratamento de escolha para o câncer de pulmão de células não pequenas não disseminado para fora do pulmão (doença em estágio inicial). Em geral, não é utilizada a cirurgia para o câncer de pulmão de células pequenas em estágio inicial, pois esse câncer agressivo exige quimioterapia e radioterapia. A cirurgia não é possível quando o câncer já se disseminou para fora dos pulmões, quando o tumor está muito próximo da traqueia ou quando a pessoa tem outras doenças graves (como doenças cardíacas ou pulmonares).

Antes da cirurgia, os médicos realizam testes de função pulmonar, para determinar se a quantidade de pulmão restante após a cirurgia será suficiente para fornecer oxigênio e manter a função respiratória. Se os resultados do teste indicarem que a remoção da parte cancerosa do pulmão resultará em função pulmonar insuficiente, a cirurgia não é possível. A quantidade de pulmão a ser removida é definida pelo cirurgião, com a quantidade variando de uma pequena parte de um segmento do pulmão a um pulmão inteiro.

Apesar de os cânceres de pulmão de células não pequenas poderem ser extraídos cirurgicamente, a remoção nem sempre resulta em cura. A quimioterapia suplementar (adjuvante) após a cirurgia pode ajudar a aumentar a sobrevida e é aplicada em todos os cânceres, com exceção dos menores. Algumas vezes, a quimioterapia é administrada antes da cirurgia (chamado terapia neoadjuvante) para ajudar a encolher o tumor antes da cirurgia.

Ocasionalmente, o câncer com origem em outra parte do corpo (por exemplo, no cólon) e que se propaga aos pulmões é removido dos pulmões após a remoção na fonte. Esse procedimento é raramente recomendado e os exames devem mostrar que o câncer não se disseminou para fora dos pulmões.

Radioterapia para câncer de pulmão

A radioterapia é utilizada tanto para o câncer de pulmão de células não pequenas quanto para o câncer de pulmão de células pequenas. A radioterapia pode ser utilizada em pessoas que não desejam se submeter a uma cirurgia, que não podem se submeter a uma cirurgia por terem outro quadro clínico (como doença coronariana grave) ou cujo câncer tenha se disseminado para estruturas próximas, como linfonodos. Apesar da radioterapia ser utilizada para tratar o câncer, em algumas pessoas, ela pode apenas diminuir parcialmente o câncer ou desacelerar seu crescimento. A combinação de quimioterapia com radioterapia aumenta a sobrevida nessas pessoas.

Algumas pessoas com câncer de pulmão de células pequenas que apresentam boa resposta à quimioterapia podem se beneficiar da radioterapia craniana para evitar que o câncer se propague para o cérebro. Se o câncer já tiver se propagado para o cérebro, comumente é utilizada uma radioterapia cerebral para reduzir sintomas como dor de cabeça, confusão e convulsão.

A radioterapia também é um procedimento útil para controlar as complicações do câncer de pulmão, como expectoração sanguinolenta, dor óssea, síndrome da veia cava superior e compressão da medula espinhal.

Quimioterapia para câncer de pulmão

A quimioterapia é utilizada tanto para o câncer de pulmão de células não pequenas quanto para o câncer de pulmão de células pequenas. No câncer de pulmão de células pequenas, a quimioterapia, às vezes combinada com a radioterapia, é o tratamento principal. Essa abordagem é preferida, pois o câncer de pulmão de células pequenas é agressivo e muitas vezes já se propagou para partes distantes do corpo quando o diagnóstico é feito. A quimioterapia pode prolongar a sobrevida em pessoas que têm a doença em estágio avançado. Sem tratamento, a sobrevida média é de apenas seis a doze semanas.

No câncer de pulmão de células não pequenas, a quimioterapia normalmente também prolonga a sobrevida e trata os sintomas. Em pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas propagado para outras partes do corpo, a sobrevida média com o tratamento aumenta para nove meses. Terapias específicas também podem melhorar a sobrevida de pacientes com câncer.

Terapias direcionadas para câncer de pulmão

Algumas pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas sobrevivem significantemente mais quando tratadas com quimioterapia, radioterapia ou algumas das novas terapias direcionadas. As terapias direcionadas incluem medicamentos que têm como alvo especificamente os tumores pulmonares, como agentes biológicos. Estudos recentes identificaram proteínas no interior de células cancerosas e vasos sanguíneos que alimentam as células cancerosas. Estas proteínas podem estar envolvidas no controle e na promoção do crescimento do câncer e na sua metástase. Medicamentos foram concebidos especificamente para afetar a expressão de proteínas anormais e potencialmente matar as células cancerosas ou inibir seu crescimento. Alguns dos medicamentos que têm como alvo essas anormalidades são bevacizumabe, gefitinibe, erlotinibe, crizotinibe, vemurafenibe e dabrafenibe.

Uma nova classe de medicamentos chamada imunoterapia, incluindo nivolumabe, pembrolizumabe e atezolizumabe, prepara o próprio sistema imunológico do indivíduo para lutar contra o câncer. Esses medicamentos podem ser utilizados como alternativa a medicamentos quimioterápicos normais, em combinação com eles ou após os medicamentos quimioterápicos convencionais terem sido tentados sem resultado.

Terapia a laser para câncer de pulmão

Às vezes usa-se a terapia a laser, em que um laser é usado para remover tumores pulmonares ou reduzir seu tamanho. Uma corrente de alta energia (ablação por radiofrequência) ou fria (crioablação) pode ser utilizada algumas vezes para destruir as células do tumor em pessoas com tumores pequenos ou que não podem se submeter a cirurgias.

Outros tratamentos

Frequentemente são necessários outros tratamentos para pessoas com câncer de pulmão. Muitos desses tratamentos, denominados tratamentos paliativos, têm mais o objetivo de aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do que curar o câncer.

Como muitas pessoas com câncer de pulmão sofrem uma redução substancial da função pulmonar, estando ou não em tratamento, a terapia com oxigênio e broncodilatadores (medicamentos que dilatam as vias respiratórias) podem facilitar a respiração.

A dor normalmente exige tratamento. Muitas vezes, são utilizados opioides para aliviar a dor, mas estes podem causar efeitos colaterais, como prisão de ventre, que também exige tratamento.

Prognóstico

O câncer de pulmão tem um prognóstico reservado. Em média, pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas não tratado sobrevivem por seis meses. Mesmo com tratamento, pessoas com câncer de pulmão de células pequenas extensivo ou câncer de pulmão de células não pequenas avançado tem um prognóstico especialmente ruim, com uma taxa de sobrevida de cinco anos de menos de 1%. O diagnóstico precoce melhora a sobrevida. Pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas em estágio inicial têm uma chance de sobrevida de cinco anos de 60 a 70%. Entretanto, pessoas que são tratadas de forma definitiva no estágio inicial do câncer de pulmão e que sobrevivem, mas continuam a fumar, têm alto risco de desenvolverem outro câncer de pulmão.

Os sobreviventes devem fazer exames completos periodicamente, incluindo radiografias torácicas e TC, para verificar se o câncer não retornou. Se o câncer retornar, isso ocorre em geral nos dois primeiros anos. No entanto, é recomendado acompanhamento frequente por cinco anos após o tratamento de câncer de pulmão, período após o qual as pessoas são monitoradas anualmente pelo resto de suas vidas.

Como muitas pessoas morrem por causa de câncer de pulmão, geralmente é necessário planejar os cuidados terminais. Avanços nos cuidados terminais, em especial o reconhecimento de que a ansiedade e a dor são comuns em pessoas com câncer de pulmão incurável e que esses sintomas podem ser aliviados com medicamentos adequados, aumentaram o número de pessoas que podem morrer confortavelmente em casa, com ou sem os serviços de cuidados paliativos.

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