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Glaucoma

Por

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Última revisão/alteração completa set 2019| Última modificação do conteúdo set 2019
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Glaucoma é uma lesão progressiva do nervo óptico (frequentemente, mas nem sempre, associada à pressão ocular elevada) que causa perda de visão irreversível.

  • A lesão do nervo óptico pode ocorrer quando a pressão intraocular aumenta.

  • Normalmente, a perda de visão ocorre tão lentamente que pode passar despercebida por muito tempo.

  • Pessoas em risco devem fazer um exame oftalmológico completo, incluindo a medição da pressão ocular e testes de visão lateral (periférica).

  • A pressão ocular precisa ser controlada durante a vida toda, normalmente com colírios, mas às vezes com cirurgia.

Aproximadamente três milhões de pessoas nos Estados Unidos e 64 milhões de pessoas em todo o mundo têm glaucoma. O glaucoma é a segunda causa mais comum de cegueira em todo o mundo e a segunda causa mais comum de cegueira nos Estados Unidos, onde é a principal causa de cegueira entre pessoas de etnia africana e hispânicos. Somente metade das pessoas que têm glaucoma sabe que têm a doença. O glaucoma pode ocorrer em qualquer idade, mas é seis vezes mais comum em pessoas acima dos 60 anos.

As pessoas com maior risco são aquelas que se encaixam em um dos seguintes grupos:

  • Pessoas com mais de 40 anos de idade

  • Etnia africana

  • Parentes de pessoas que têm (ou tiveram) a doença

  • Pessoas com miopia (no glaucoma de ângulo aberto) ou hipermetropia (no glaucoma de ângulo fechado)

  • Pessoas que usam corticosteroides por muito tempo

  • Pessoas com histórico de lesão ou cirurgia ocular

O glaucoma ocorre quando um desequilíbrio na produção e drenagem de líquido no olho (humor aquoso) aumenta a pressão ocular a níveis prejudiciais. Em condições normais, esse líquido, que nutre o olho, é produzido pelo corpo ciliar atrás da íris (câmara posterior) e flui pela pupila para a frente do olho (câmara anterior), onde sai pelos canais de drenagem entre a íris e a córnea (o "ângulo"). Quando funciona corretamente, o sistema é como uma torneira (corpo ciliar) e um dreno em uma pia (canais de drenagem). O equilíbrio entre a produção do líquido e a drenagem - entre uma torneira aberta e uma pia com bom escoamento - mantém o líquido fluindo livremente e evita que a pressão ocular aumente.

Drenagem normal de líquido

O líquido é produzido no corpo ciliar atrás da íris (na câmara posterior), passa para a parte da frente do olho (câmara anterior) e então sai pelos canais de drenagem ou via uveoescleral (setas pretas).

Drenagem normal de líquido

No glaucoma, os canais de drenagem ficam obstruídos, bloqueados ou fechados. O líquido não consegue sair do olho, mas continua sendo produzido na câmara posterior. Em outras palavras, a pia "entope", mas a torneira permanece aberta. E por não haver outro lugar para onde o líquido possa escoar, a pressão no olho aumenta. Quando a pressão aumenta mais do que o nervo óptico consegue suportar, ocorre a lesão do nervo óptico. Essa lesão é chamada de glaucoma.

Algumas vezes a pressão ocular aumenta dentro da faixa normal, mas mesmo assim é alta demais para o nervo óptico suportar (glaucoma de baixa pressão ou glaucoma de pressão normal). Nos Estados Unidos, cerca de um terço das pessoas que têm glaucoma têm glaucoma de baixa pressão. O glaucoma de baixa pressão é mais comum em asiáticos.

Na maior parte das pessoas, a causa do glaucoma não é conhecida. Quando a causa não é conhecida, o glaucoma é chamado de glaucoma primário. Quando a causa é conhecida, o glaucoma é chamado de glaucoma secundário. As causas do glaucoma secundário incluem infecções, inflamações, tumores, cataratas grandes, cirurgia para cataratas, medicamentos, entre outras. Essas causas impedem que o líquido seja drenado livremente, o que resulta no aumento da pressão ocular e lesão do nervo óptico.

Tipos de glaucoma

Há muitas formas de glaucoma adulto e infantil. A maioria dos glaucomas caem em duas categorias:

  • Glaucoma de ângulo aberto

  • Glaucoma de ângulo fechado (glaucoma de ângulo fechado)

O glaucoma de ângulo aberto é mais comum do que o glaucoma de ângulo fechado. No glaucoma de ângulo aberto, os canais de drenagem dos olhos vão sendo gradualmente obstruídos por partículas minúsculas e microscópicas ao longo de meses ou anos. Esse tipo de glaucoma é "aberto" porque os canais não estão visivelmente bloqueados (ao serem examinados com uma lâmpada de fenda), mas ainda assim a drenagem através deles é insuficiente. A pressão ocular aumenta lentamente, pois o líquido é produzido normalmente, mas sua drenagem é lenta.

O glaucoma de ângulo fechado é menos comum do que o glaucoma de ângulo aberto. No glaucoma de ângulo fechado, os canais de drenagem nos olhos ficam bloqueados ou fechados porque o ângulo entre a íris e a córnea é muito estreito. Este tipo de glaucoma é "fechado" porque os canais estão visivelmente bloqueados. O bloqueio pode ocorrer de repente (glaucoma de ângulo fechado agudo) ou lentamente (glaucoma de ângulo fechado crônico). Se o bloqueio ocorre de repente, a pressão ocular aumenta rapidamente. Se o bloqueio ocorre lentamente, a pressão no olho aumenta lentamente como no glaucoma de ângulo aberto.

Sintomas

Glaucoma de ângulo aberto

O glaucoma de ângulo aberto é indolor e inicialmente não apresenta sintomas. Geralmente, os dois olhos são afetados, mas normalmente não da mesma forma. O principal sintoma do glaucoma de ângulo aberto é o desenvolvimento, ao longo de meses ou anos, de pontos cegos ou manchas geradas pela perda de visão. Os pontos cegos crescem lentamente e se fundem. Geralmente, perde-se primeiro a visão periférica. As pessoas podem tropeçar em degraus, não conseguir ver partes de palavras quando leem ou ter dificuldades para dirigir. A perda de visão ocorre tão gradualmente que muitas vezes não é percebida até que já esteja muito avançada. Normalmente, como a visão central é a última a ser perdida, muitas pessoas desenvolvem visão de túnel: enxergam perfeitamente o que está à sua frente, mas ficam cegos em todas as outras direções. Se o glaucoma não for tratado, com o tempo até mesmo a visão de túnel é perdida, e a pessoa fica totalmente cega.

Glaucoma de ângulo fechado

No glaucoma de ângulo fechado agudo, a pressão ocular aumenta rapidamente, e a pessoa normalmente apresenta fortes dores nos olhos e de cabeça, vermelhidão nos olhos, visão turva, vê halos em arco-íris em volta das luzes, e tem perda súbita de visão. Ela também pode sentir náusea e vômitos como reação ao aumento da pressão ocular. O glaucoma de ângulo fechado agudo é considerado uma emergência médica porque a pessoa pode perder a visão rapidamente, de duas a três horas após o surgimento dos sintomas se a condição não for tratada.

No glaucoma de ângulo fechado crônico, a pressão ocular aumenta lentamente, e os sintomas geralmente começam como no glaucoma de ângulo aberto. Algumas pessoas podem apresentar vermelhidão nos olhos, desconforto, visão turva, ou uma dor de cabeça que diminui ao dormir. A pressão ocular pode ser normal, mas normalmente é maior no olho afetado.

Pessoas que têm glaucoma de ângulo aberto ou glaucoma de ângulo fechado em um dos olhos tendem a desenvolvê-lo no outro olho.

Diagnóstico

  • Um exame médico dos olhos

Se o médico suspeitar de glaucoma (por exemplo, com base no que encontrou durante um exame de rotina da avaliação ocular), ele fará uma avalição completa para glaucoma. Há cinco passos em um exame oftalmológico completo para o diagnóstico do glaucoma:

  • Medição da pressão ocular

  • Avaliação do nervo óptico

  • Teste de campo visual

  • Gonioscopia

  • Medidas das córneas

Os médicos medem a pressão intraocular. Essa medição é indolor, e é feita com um instrumento chamado tonômetro. As leituras normais da pressão ocular variam de 11 a 21 milímetros de mercúrio (mm Hg). Em geral, leituras da pressão ocular maiores do que 21 mm Hg são consideradas acima do normal.

No entanto, medir a pressão ocular não é suficiente, porque um terço ou mais das pessoas com glaucoma apresenta pressão ocular na faixa média, e algumas pessoas apresentam uma leitura elevada da pressão ocular que não é causada por glaucoma. Por isso, os médicos também usam um oftalmoscópio e às vezes outros instrumentos (como tomografia de coerência óptica) para procurar alterações no nervo óptico que indiquem lesão causada por glaucoma.

Além disso, um teste de campo visual (teste da visão periférica) permite que o médico detecte pontos cegos. Na maioria das vezes, o teste de campo visual é feito com uma máquina que determina a capacidade de a pessoa ver pequenos pontos de luz em todas as áreas do campo visual.

Os médicos também podem usar lentes especiais para examinar os canais de drenagem do olho, um procedimento conhecido como gonioscopia. O gonioscópio permite que o médico determine o tipo do glaucoma, se é de ângulo aberto ou de ângulo fechado.

Os médicos também medem a espessura das córneas. Se as córneas forem finas, há maior probabilidade de desenvolvimento de glaucoma. No entanto, uma córnea fina não significa a presença de glaucoma.

Você sabia que...

  • Medicamentos que causam efeitos anticolinérgicos (por exemplo, medicamentos para alergia, resfriado ou para dormir que contenham anti-histamínicos), que podem dilatar as pupilas. Portanto, antes que idosos usem estes medicamentos, seus olhos devem ser examinados para verificar a probabilidade do desenvolvimento de glaucoma de ângulo fechado.

Triagem

Como os tipos mais comuns de glaucoma podem causar uma perda de visão lenta e silenciosa ao longo dos anos, o diagnóstico precoce da doença é extremamente importante. Todas as pessoas com alto risco de glaucoma (consulte a lista de fatores de risco) devem fazer um exame oftalmológico completo a cada um ou dois anos.

Tratamento

  • Medicamentos

  • Às vezes, cirurgia

Quando uma pessoa perde a visão por causa do glaucoma, a perda é permanente. No entanto, se o glaucoma for diagnosticado, o tratamento adequado pode prevenir novas perdas de visão. Por isso, o objetivo do tratamento para o glaucoma é prevenir novas lesões do nervo óptico e a perda de visão reduzindo a pressão ocular.

O tratamento do glaucoma é para toda a vida. Ele envolve a redução da pressão ocular pelo aumento da drenagem do líquido para fora do globo ocular ou pela redução da quantidade de líquido produzido dentro do globo ocular. Algumas pessoas com pressão ocular alta que não apresentam sinais de lesão do nervo óptico (chamadas de "suspeitos" de glaucoma) podem ser monitoradas de perto sem tratamento.

Medicamentos, normalmente na forma de colírios, e cirurgia são os principais tratamentos para o glaucoma. O tipo e a gravidade do glaucoma determinam o tratamento adequado:

  • A maioria das pessoas com glaucoma de ângulo aberto responde bem aos medicamentos usados para o tratamento.

  • Esses medicamentos também são usados para pessoas com glaucoma de ângulo fechado. Contudo, cirurgia, não o colírio, é o tratamento principal.

Medicamentos

Colírios contendo betabloqueadores (como o timolol), compostos similares à prostaglandina, agonistas alfa-adrenérgicos ou inibidores da anidrase carbônica são comumente usados para tratar o glaucoma. Medicamentos colinérgicos (como a pilocarpina) eram usados no passado, mas já não são mais comumente usados.

Os colírios para glaucoma são normalmente seguros, mas podem causar diversos efeitos colaterais. As pessoas precisam usá-los pelo resto de suas vidas, e são necessários exames médicos regulares para monitorar a pressão ocular, os nervos ópticos e os campos visuais. Tipicamente, os medicamentos são usados em apenas um olho (chamado tentativa de um olho) ou nos dois. Se houver melhora no olho tratado depois de uma a quatro semanas, ambos os olhos são tratados.

O glaucoma de ângulo fechado agudo é uma emergência médica, e por isso os médicos podem usar uma combinação de medicamentos muitos fortes e de ação rápida que rapidamente reduzem a pressão ocular. As pessoas recebem muitos medicamentos de uma só vez, começando com colírios (como o timolol, brimonidina ou a pilocarpina). Depois disso, os médicos administram comprimidos de acetazolamida e medicamentos diuréticos como a glicerina ou a isossorbida (via oral) ou o manitol (pela veia) se acreditarem que o olho esteja vulnerável à pressão alta. É realizada uma cirurgia a laser de emergência nos dois olhos tão logo seja possível. Os dois olhos são tratados porque é provável que o olho não afetado seja afetado se também não for tratado.

Tabela
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Medicamentos usados para tratar glaucoma

Medicamento

Alguns efeitos colaterais

Comentários

Compostos semelhantes à prostaglandina

Bimatoprosta

Latanoprosta

Tafluprosta

Travoprosta

Aumento da pigmentação da pele e do olho

Alongamento e espessamento dos cílios

Dores musculares, nas articulações e nas costas

Erupção cutânea

Possível piora da inflamação na parte da frente do olho (uveíte)

Como funcionam: Aumenta o fluxo de humor aquoso

Administrado como: Colírio

Outros comentários: Esses colírios têm poucos efeitos colaterais sistêmicos sérios.

Betabloqueadores

Timolol

Betaxolol

Carteolol

Levobetaxolol

Levobunolol

Metipranolol

Falta de ar nas pessoas com asma ou outros distúrbios do pulmão que causam sibilos.

Redução da frequência cardíaca

Insônia

Fadiga

Depressão

Confusão

Disfunção sexual

Como funcionam: Reduzem a produção de humor aquoso

Administrado como: Colírio

Outros comentários: Esses colírios não afetam o tamanho da pupila. Alguns efeitos colaterais são piores em pessoas com doenças cardíacas ou vasculares.

Alguns efeitos colaterais podem se desenvolver lentamente e podem ser erroneamente atribuídos ao envelhecimento ou a outros processos corporais.

Medicamentos colinérgicos*

Carbacol

Pilocarpina

Sudorese

Dor de cabeça

Tremor involuntário

Tremor

Produção excessiva de saliva

Diarreia, dores abdominais, náuseas

Como funcionam: Constrição da pupila (miose) e produção aumentada no fluxo do humor aquoso

Administrado como: Colírio

Outros comentários: Esses colírios não são tão eficazes quanto betabloqueadores.

Pessoas com pupilas mais escuras podem precisar de colírios mais fortes.

Esses medicamentos dificultam a adaptação dos olhos à escuridão.

Inibidores de colinesterase*

Ecotiofato

O mesmo que agonistas colinérgicos, mas com maior probabilidade de ocorrência

Como funcionam: Constrição da pupila (miose) e produção aumentada no fluxo do humor aquoso

Administrado como: Colírio

Outros comentários: Esses colírios têm uma ação muito prolongada.

Eles podem causar catarata e descolamento de retina e não devem ser usados por pessoas com glaucoma de ângulo fechado.

Esses medicamentos dificultam a adaptação dos olhos à escuridão.

Inibidor da Rho quinase

Netarsudil

Vermelhidão ocular

Vasos sanguíneos rompidos no olho

Depósitos na córnea

Como funcionam: Aumenta o fluxo de humor aquoso

Administrado como: Colírio

Agonistas alfa-adrenérgicos

Apraclonidina

Brimonidina

Aumento da pressão arterial ou frequência cardíaca

Ritmo cardíaco anormal

Pode dilatar excessivamente a pupila

Apraclonidina: Alta incidência de reações alérgicas e redução da resposta se ministrado por muito tempo, necessitando de doses maiores para obter o mesmo efeito (taquifilaxia)

Brimonidina: Pode causar boca seca, tem uma incidência de reações alérgicas mais baixa do que outros medicamentos, e pode ser fatal em crianças menores de 2 anos de idade.

Como funcionam: Reduz a produção de humor aquoso e aumenta o fluxo de humor aquoso

Administrado como: Colírio

Inibidores da anidrase carbônica

Acetazolamida

Brinzolamida

Dorzolamida

Metazolamida

Acetazolamida e metazolamida:

Fadiga

Paladar alterado

Perda de apetite

Depressão

Cálculos renais

Anomalias no nível de sal (eletrólito) do corpo

Dormência ou formigamento

Contagem de células sanguíneas alta ou baixa (discrasias sanguíneas)

Perda de peso

Náusea

Diarreia

Brinzolamida e dorzolamida:

Gosto ruim na boca

Erupção cutânea

Como funcionam: Reduzem a produção de humor aquoso

Administrado como: Para acetazolamida: Via oral ou intravenosa

Para a metazolamida: Via oral

Para a brinzolamida e a dorzolamida: Colírio

Diuréticos osmóticos

Glicerina

Manitol

Aumenta a produção de urina

Pode ter efeitos colaterais graves em algumas pessoas (por exemplo, piora da insuficiência cardíaca ou disfunção cerebral) alterando o nível de sal (eletrólito) no corpo ou pode causar desidratação

Como funcionam: Aumentam a concentração de sais no sangue, o que drena líquido do olho por osmose

Administrado como: Para a glicerina: Via oral

Para o manitol: Via intravenosa

Outros comentários: Esses medicamentos são mais frequentemente usados para tratar glaucoma de ângulo fechado.

* Esses medicamentos são raramente usados.

Cirurgia

Cirurgia pode ser necessária para pessoas que, ao consultarem o médico inicialmente, apresentam pressão ocular extremamente alta, cuja pressão ocular não seja adequadamente controlada pelo colírio, não podem usar colírio, desenvolvem efeitos colaterais intoleráveis com o uso do colírio, ou já apresentam perda grave do campo visual.

A cirurgia a laser pode ser usada para aumentar a drenagem (trabeculoplastia a laser) em pessoas com glaucoma de ângulo aberto ou para fazer uma abertura na íris (iridotomia periférica a laser) em pessoas com glaucoma de ângulo fechado crônico ou agudo. A cirurgia a laser é feita no consultório médico ou em um hospital ou clínica. Colírios anestésicos são usados para evitar dor. As pessoas normalmente podem voltar para casa no dia do procedimento.

A complicação mais comum da cirurgia de glaucoma a laser é um aumento temporário da pressão ocular que é tratada com colírio para glaucoma. Raramente, o laser usado na cirurgia a laser pode queimar a córnea, mas essas queimaduras geralmente cicatrizam rapidamente.

A cirurgia filtrante de glaucoma é outra forma de cirurgia que os médicos usam para tratar o glaucoma. Na cirurgia filtrante de glaucoma tradicional, os médicos criam manualmente um novo sistema de drenagem (trabeculotomia ou implante de tubo de drenagem) para permitir que o líquido seja desviado dos canais entupidos ou bloqueados e seja filtrado para fora do olho. A cirurgia filtrante de glaucoma normalmente é feita em um hospital. Em geral, as pessoas podem ir para casa no mesmo dia.

Procedimentos de espessura parcial (viscocanalostomia, esclerectomia profunda e canaloplastia) são procedimentos de filtração mais novos usados para remover somente parte do sistema de drenagem para melhorar o fluxo de líquido. Estes procedimentos podem ser feitos em um hospital ou em um centro de cirurgia ambulatorial. Em geral, as pessoas podem ir para casa no mesmo dia.

O procedimento de filtragem da trabeculotomia pode causar uma infecção grave no olho (endoftalmite). A cirurgia filtrante de glaucoma pode causar aceleração do desenvolvimento da catarata, pressão ocular muito baixa ou inchaço na parte posterior do olho.

Glaucoma secundário

O tratamento para glaucoma causado por outros distúrbios depende da causa.

Colírios antibióticos, antivirais ou corticosteroides podem ser usados para curar infecções ou inflamações.

Um tumor obstruindo a drenagem do líquido deve ser tratado, assim como uma catarata que, de tão grande, causa o aumento da pressão ocular. Pressão ocular alta que resulte de cirurgia de catarata é tratada com colírio para glaucoma que reduz a pressão ocular. Se o colírio não funcionar, pode ser feita uma cirurgia filtrante de glaucoma.

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