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Tontura e vertigem

Por

David M. Kaylie

, MS, MD, Duke University Medical Center

Última revisão/alteração completa jul 2019| Última modificação do conteúdo jul 2019
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Recursos do assunto

Tontura é um termo inexato que as pessoas geralmente usam para descrever várias sensações relacionadas, inclusive

  • Desfalecimento (sensação de desmaio)

  • Sensação de desmaio iminente

  • Desequilíbrio (sensação de desequilíbrio ou instabilidade)

  • Uma vaga desorientação ou sensação de estar flutuando na água

  • Vertigem (falsa sensação de movimento)

Vertigem é um tipo de tontura sentida como uma falsa sensação de movimento. As pessoas geralmente sentem que elas, o ambiente, ou ambos estão girando. A sensação é semelhante à produzida pela brincadeira infantil de girar e girar e então parar subitamente e sentir tudo em volta rodando. Ocasionalmente, as pessoas simplesmente sentem que estão sendo puxadas para um lado. Vertigem não é um diagnóstico. Ela é descrita como uma sensação.

As pessoas com vertigem também podem sentir náuseas e vomitar, ter dificuldades de equilíbrio e/ou dificuldade para andar. Algumas pessoas têm movimentos involuntários dos olhos (nistagmos) durante um episódio de vertigem.

Pessoas diferentes geralmente usam os termos "tontura" e "vertigem" de forma diferente, talvez porque essas sensações são difíceis de descrever em palavras. Além disso, as pessoas podem descrever suas sensações de maneira diferente em diferentes ocasiões. Por exemplo, as sensações tanto podem parecer uma sensação de desmaio numa hora, como vertigem na outra.

Independentemente de como são descritas, estas sensações podem ser perturbadoras e até mesmo incapacitantes, particularmente quando acompanhadas de náuseas e vômitos. Os sintomas causam problemas, em particular, para pessoas que executam tarefas de precisão ou perigosas, como dirigir, voar ou operar maquinário pesado.

A tontura representa cerca de 5 a 6% das consultas médicas. Ela pode ocorrer em qualquer idade, mas se torna mais comum à medida que as pessoas envelhecem. E afeta cerca de 40% das pessoas com mais de 40 anos, em algum momento. A tontura pode ser temporária ou crônica. A tontura é considerada crônica se for sentida por mais de um mês. A tontura crônica é mais comum entre os idosos.

No caso de tontura que ocorre apenas ao se levantar, consulte Tontura ou sensação de desmaio iminente ao se levantar.

Did You Know...

  • Na maioria das vezes, a tontura, mesmo se for incapacitante, não resulta de um distúrbio sério.

  • Em pessoas idosas, a tontura geralmente não tem uma causa simples e óbvia.

Causas

Vertigem é normalmente causada por distúrbios de partes do ouvido e do cérebro que estão envolvidas na manutenção do equilíbrio:

  • Tronco cerebral e cerebelo

  • Feixes nervosos conectando o ouvido interno com o tronco cerebral e o cerebelo

O ouvido interno contém estruturas (os canais semicirculares, sáculo e utrículo) que possibilitam que se sinta a posição e o movimento do corpo. As informações destas estruturas são enviadas ao cérebro através do nervo vestibulococlear (8.º nervo craniano, que também está envolvido na audição). A informação é processada no tronco cerebral, que ajusta a postura, e no cerebelo, que coordena os movimentos, para fornecer um senso de equilíbrio. Um distúrbio em qualquer uma destas estruturas pode causar vertigem. Distúrbios do ouvido interno algumas vezes também podem causar redução auditiva e/ou zumbido no ouvido (acufeno). (Veja a figura Visualização do interior do ouvido.)

A Look Inside the Ear

A Look Inside the Ear

Qualquer distúrbio que afete o funcionamento do cérebro como um todo (por exemplo, hipoglicemia, hipotensão, anemia grave ou muitos medicamentos) também pode deixar as pessoas tontas. Embora estes sintomas possam ser incômodos, e até mesmo incapacitantes, apenas uma pequena percentagem dos casos resulta de um distúrbio grave.

Causas comuns

Embora haja alguma sobreposição, as causas de tontura podem ser divididas grosseiramente naquelas com e sem vertigem.

As causas mais comuns de tonturas com vertigem incluem as seguintes:

A cefaleia da enxaqueca vestibular é cada vez mais reconhecida como uma causa comum de tontura com vertigem. Este tipo de enxaqueca ocorre com mais frequência em pessoas com histórico médico ou um histórico familiar de enxaquecas. As pessoas geralmente têm cefaleia com vertigem ou tontura. Algumas têm outros sintomas similares aos da enxaqueca, como ver luzes piscando (escotomas), ter escurecimento de vista temporário, ou ficar sensível à luz e aos sons. As pessoas também podem ter perda auditiva, mas não é um sintoma comum.

As causas mais comuns de tontura sem vertigem incluem o seguinte:

  • Efeitos de medicamentos

  • Causas multifatoriais

Diversos tipos de medicamentos podem causar tonturas. Alguns medicamentos apresentam toxicidade específica para os nervos auditivos e/ou para os órgãos do equilíbrio (medicamentos ototóxicos). Esses medicamentos tendem a causar tontura e uma incapacidade de focar em um alvo visual (oscilopsia). Outros medicamentos, por exemplo, sedativos, afetam o cérebro como um todo. Em pessoas idosas, a tontura geralmente ocorre devido a muitos fatores, normalmente uma combinação de efeitos colaterais de medicamentos com uma redução da função sensorial relacionada à idade.

Tontura com vertigem pode ocorrer quando o cérebro recebe uma quantidade insuficiente de oxigênio e glicose, como pode estar relacionado a distúrbios não neurológicos incluindo distúrbios cardíacos e pulmonares ou anemia grave.

É muito frequente não ser encontrada nenhuma causa em particular e os sintomas desaparecerem sem tratamento.

Causas menos comuns

As causas menos comuns de tontura incluem um tumor do nervo vestibulococlear (neuroma acústico), um tumor, AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) afetando o tronco cerebral, uma lesão do tímpano, ouvido interno ou da base do crânio, esclerose múltipla, hipoglicemia e gravidez.

Avaliação

A informação a seguir pode ajudar as pessoas com tontura a decidir se é necessária uma consulta médica e a saber o que esperar dessa consulta.

Sinais de alerta

Em pessoas com tontura, certos sintomas e características são motivo de preocupação. Incluem

  • Dor de cabeça

  • Dor no pescoço

  • Dificuldade ao andar

  • Perda de consciência (desmaio)

  • Outros sintomas neurológicos (como dificuldade para ouvir, ver, falar ou engolir, ou dificuldade para mover um braço ou uma perna)

Quando consultar um médico

Pessoas que apresentam sinais de alerta, cujos sintomas são graves ou têm persistido por mais de uma hora e que estão vomitando devem ir imediatamente para um hospital. Outras pessoas devem consultar seu médico assim que for possível. As pessoas que tiveram um episódio leve, simples, breve (menos de 1 minuto) e nenhum outro sintoma, podem escolher aguardar e ver se outro episódio os acomete.

O que o médico faz

Em pessoas com tontura, primeiro, os médicos fazem perguntas sobre os sintomas e o histórico médico. Em seguida, os médicos fazem um exame físico. O que eles identificam no histórico e durante o exame físico frequentemente sugere uma causa para a tontura e os exames que podem ser necessários (consulte a tabela Algumas causas e características da tontura).

Além dos sinais de alerta, os médicos fazem perguntas sobre características importantes que incluem a gravidade dos sintomas (se a pessoa caiu ou faltou ao trabalho); presença de vômitos e/ou de zumbido nos ouvidos, se os sintomas vêm e vão, ou se são contínuos e possíveis desencadeantes dos sintomas (por exemplo, mudar a posição da cabeça ou tomar um medicamento novo).

Durante o exame físico, os ouvidos, os olhos e o sistema neurológico são particularmente importantes. A audição é testada e os ouvidos são examinados quanto a anomalias do canal auditivo e do tímpano. Os olhos são verificados quanto a movimentos anômalos, como nistagmos.

Perda auditiva ou zumbido nos ouvidos (acufenos) sugere que a pessoa pode ter um distúrbio do ouvido interno.

Os nistagmos sugerem uma doença afetando o ouvido interno ou várias conexões nervosas no tronco cerebral. Com nistagmos, os olhos fazem movimentos descoordenados, rápida e repetidamente em uma direção e depois retornam mais lentamente para sua posição original. Os médicos tentam deliberadamente desencadear o nistagmo, se as pessoas não o fizerem espontaneamente, porque a direção para a qual os olhos se movem e quanto dura o nistagmo são dados que ajudam os médicos a diagnosticarem a causa da vertigem. Para desencadear o nistagmo, os médicos primeiro deitam as pessoas em decúbito dorsal e as rolam gentilmente, de um lado para o outro, enquanto observam seus olhos. Os especialistas, por vezes, fazem com que a pessoa use lentes de aumento grossas, unidirecionais, chamadas de lentes de Frenzel. Os médicos podem facilmente ver os olhos da pessoa aumentados, através das lentes, mas a pessoa vê tudo borrado e não pode fixar a visão em nada (fixar a visão torna mais difícil desencadear o nistagmo). Durante a manobra para induzir o nistagmo, os movimentos dos olhos podem ser registrados usando-se eletrodos (sensores que são fixados na pele) colocados em torno de cada olho (eletronistagmografia), ou por uma câmera de vídeo fixada nas lentes de Frenzel (videoeletronistagmografia). Se não ocorrer nenhum nistagmo rolando a pessoa de um lado para o outro, os médicos tentam outras manobras. Estas outras manobras incluem a colocação de água gelada no canal auditivo (teste calórico) e a mudança rápida da posição da cabeça da pessoa (manobra de Dix-Hallpike).  

Os médicos também fazem um exame neurológico completo, prestando particular atenção aos testes de deambulação, equilíbrio e coordenação. 

Tabela
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Some Causes and Features of Dizziness

Causa

Características comuns*

Diagnóstico†

Causas comuns

Episódios de tonturas graves, breves (durando menos de 1 minuto), desencadeados pelo movimento da cabeça em determinada direção, especialmente quando deitada

Às vezes, náuseas e vômitos

Audição e funções neurológicas normais

Um exame médico, geralmente incluindo a manobra de Dix-Hallpike

Episódios múltiplos e intercalados de vertigem, cada um durando 20 minutos a 2 horas, acompanhados de zumbido, perda de audição e entupimento/pressão no ouvido, geralmente em apenas um ouvido

Audiometria

RM com contraste à base de gadolínio

Neuronite vestibular (provavelmente causada por um vírus)

Vertigem súbita e grave sem perda de audição e sem outros achados

Vertigem grave que pode durar vários dias, com remissão gradual dos sintomas e possível desenvolvimento de vertigem postural

Exame médico

Por vezes, RM com contraste à base de gadolínio

Labirintite (causa viral ou bacteriana)

Perda súbita da audição com tontura grave, frequentemente com zumbidos

Exame médico

Audiometria

TC do osso temporal, se os médicos suspeitarem de uma infecção bacteriana

RM realçada por contraste de gadolínio para as pessoas com perda auditiva e zumbido nos ouvidos para afastar o diagnóstico de tumor

Medicamentos que afetam o ouvido interno (particularmente antibióticos aminoglicosídeos, cloroquina, furosemida e quinina)

Geralmente, perda auditiva nos dois ouvidos

Medicamentos, possíveis causadores, iniciados recentemente

Exame médico

Audiometria

Dosar os níveis de certos medicamentos causadores no sangue

Às vezes, eletronistagmografia e testes com cadeira giratória para procurar movimentos oculares anormais, sugerindo lesão do ouvido interno

Medicamentos que afetam o cérebro como um todo (particularmente medicamentos para ansiedade, depressão e convulsões, assim como sedativos em geral)

Sintomas não relacionados a movimento ou postura

Nenhuma perda auditiva, nem outros sintomas

Medicamentos, possíveis causadores, iniciados recentemente

Dosar os níveis de certos medicamentos causadores no sangue

Suspender o medicamento até ver se os sintomas desaparecem

Episódios múltiplos e intercalados de vertigem, ou tontura crônica, por vezes acompanhados por náuseas.

Cefaleia ou outros sintomas de enxaqueca, tais como os visuais ou outra aura (sensações alteradas que aparecem antes da dor de cabeça, como luzes piscando) e sensibilidade à luz e/ou ruídos.

Com frequência, histórico ou histórico familiar de enxaqueca

Exame médico

Às vezes RM para descartar outras causas

Triagem de medicamentos para tratar e prevenir enxaquecas

Causas menos comuns, tipicamente com sintomas auditivos (perda auditiva e/ou zumbido no ouvido)

Infecção do ouvido médio (aguda ou crônica)

Dor de ouvido, algumas vezes secreção do ouvido

Tímpano com aparência anômala ao exame

Exame médico

Audiometria

Algumas vezes, TC (para pessoas com infecção crônica)

Trauma (como um tímpano rompido, fratura de crânio ou concussão)

Trauma recente evidente

Outros achados, dependendo da localização e da extensão da lesão

Exame médico

Audiometria

Às vezes, TC

Perda auditiva que progride lentamente e zumbido em um ouvido

Raramente, dormência e/ou flacidez da face

Audiometria

RM com contraste à base de gadolínio se houver perda auditiva ou acufeno

Defeito do osso em torno do canal semicircular

Tontura desencadeada por som, perda auditiva de sons graves

Audiometria com timpanometria

Geralmente, uma TC

Geralmente, um teste vestibular

Causas menos comuns, tipicamente sem sintomas no ouvido

Derrame no tronco cerebral

Início súbito, sintomas contínuos

RM com contraste à base de gadolínio, imediatamente

Sangramento no cerebelo

Início súbito, com sintomas contínuos

Dificuldade para andar e nos testes de coordenação

Cefaleia frequente

Os sintomas pioram rapidamente

RM com contraste à base de gadolínio, imediatamente

Episódios múltiplos, intercalados, de sintomas neurológicos, tais como fraqueza ou dormência, com diferentes episódios afetando diferentes partes do corpo

RM com contraste à base de gadolínio do cérebro e da espinha

Hipoglicemia (geralmente causada por medicamentos para diabetes)

Aumento de dose recente

Algumas vezes, sudorese

Teste de glicose capilar (ao sentir os sintomas, se possível)

Hipotensão (como a causada por doenças do coração, medicamentos anti-hipertensivos, perda e sangue ou desidratação)

Os sintomas ao levantar, mas não com movimento da cabeça ou enquanto estiver deitada

Os sintomas da causa são frequentemente óbvios (como uma perda grave de sangue ou diarreia)

Exames direcionados para a causa suspeita

Gravidez (frequentemente desconhecida pela pessoa)

Por vezes, menstruação atrasada e/ou enjoos matinais

Nenhum sintoma nos ouvidos

Exame de gravidez

Sintomas crônicos com perda auditiva, ou não, em ambos os ouvidos e episódios de vertigem

Audiometria

Teste sanguíneo para sífilis

Mudança de peso

Intolerância ao calor ou ao frio

Testes sanguíneos da função tireoidiana

* As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

† Embora um exame médico seja sempre realizado, ele só é mencionado nesta coluna se o diagnóstico puder ser feito, algumas vezes, somente pelo exame médico por si só, sem qualquer outro exame. Em outras palavras, exames adicionais podem não ser necessários.

TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.

Exames

A necessidade dos testes em pessoas com tontura ou vertigem depende do que os médicos encontrarem na anamnese e no exame físico, particularmente se estiverem presentes sinais de alerta.

No caso de pessoas com um ataque súbito de tontura ainda acontecendo, os médicos normalmente aplicam um sensor digital de oxigênio, medem a glicose sanguínea a partir de uma gota de sangue coletada na polpa digital. Algumas mulheres fazem um teste de gravidez.

Pessoas com sinais de alerta usualmente precisam ser submetidas a uma ressonância magnética (RM) com contraste à base de gadolínio, assim como as pessoas sem sinais de alerta que têm tido sintomas por um período longo.

Muitos testes podem ser usados para avaliar o equilíbrio e a marcha, como o teste de Romberg. Outro teste de equilíbrio é fazer a pessoa andar sobre uma linha reta, pondo um pé adiante do outro. Se o exame médico mostrar uma possível perda auditiva, as pessoas geralmente são encaminhadas para um teste de audição formal (audiometria).

Por vezes, é realizado um teste vestibular abrangente. Este teste inclui eletronistagmografia, teste da cadeira giratória (procura por movimentos anormais dos olhos enquanto sentado em uma cadeira que gira) e teste de potencial evocado miogênico vestibular (vestibular-evoked myogenic potential, VEMP). Estes testes são normalmente feitos por médicos especialistas nos cuidados com os ouvidos (otorrinolaringologistas).

Eletrocardiograma (ECG), mapeamento Holter para verificação de alterações do ritmo cardíaco, ecocardiografia e exercício de estresse (esteira) podem ser feitos para avaliar a função cardíaca. No caso de tontura que ocorre apenas ao se levantar, exames específicos podem ser necessários.

Tratamento

A causa da tontura é tratada, sempre que possível. O tratamento inclui suspender ou reduzir a dose de qualquer medicamento que seja a causa, ou substituir por outro medicamento.

Náuseas e vômitos podem ser tratados com medicamentos como meclizina ou prometazina.

A vertigem causada por distúrbios do ouvido interno, como a doença de Ménière, labirintite, vertigem associada a enxaqueca ou neuronite vestibular, pode com frequência ser aliviada com benzodiazepínicos, como diazepam ou lorazepam. Medicamentos anti-histamínicos, como a meclizina, são uma alternativa. A vertigem em pessoas comvertigem posicional paroxística benigna é tratada com a Manobra de Epley (uma manobra tipo cambalhota da cabeça) feita por um médico experiente. A doença de Ménière é melhor controlada por um otorrinolaringologista com treinamento no manejo desse distúrbio crônico, mas o tratamento inicial consiste em uma dieta pobre em sal e um diurético, que pode não ser eficaz em todas as pessoas com a doença. Em pessoas com vertigem que ocorre com enxaqueca, a enxaqueca é tratada.

Se a vertigem persistir, algumas pessoas podem se beneficiar de fisioterapia, que pode ajudá-las a lidar com seu senso de equilíbrio perturbado. Os terapeutas também podem recomendar estratégias como

  • Evitar movimentos que possam desencadear a tontura, como olhar para baixo ou se inclinar para baixo

  • Guardar as coisas em níveis que sejam fáceis de alcançar

  • Levantar-se devagar, depois de sentar ou deitar

  • Cruzar as mãos e flexionar os pés antes de se levantar.

  • Aprender exercícios que combinem movimentos dos olhos, da cabeça e do corpo, para ajudar a prevenir tonturas

  • Fazer fisioterapia e exercícios para fortalecer os músculos e manter a marcha independente o máximo possível

  • Submeter-se a terapia de reabilitação vestibular (uma forma especializada de fisioterapia que é direcionada aos sintomas da disfunção vestibular central e periférica)

Informações essenciais para idosos

À medida que as pessoas envelhecem, muitos fatores fazem com que tonturas e vertigens sejam cada vez mais comuns. Os órgãos envolvidos no equilíbrio, particularmente as estruturas do ouvido interno, não funcionam tão bem. Torna-se cada vez mais difícil enxergar sob luz fraca. Os mecanismos corporais que controlam a pressão sanguínea respondem mais devagar (por exemplo, ao se levantar). Pessoas mais idosas provavelmente tomam medicamentos que provocam tonturas.

Embora as tonturas e vertigens sejam desagradáveis em qualquer idade, elas causam problemas particularmente às pessoas mais idosas. Pessoas frágeis têm um risco muito maior de cair quando ficam tontas. Mesmo quando elas não caem, frequentemente elas ficam com medo de cair, e isso afeta significativamente sua habilidade para as atividades diárias.

Os medicamentos que ajudam a mitigar a vertigem podem provocar sonolência. Este efeito é mais comum e, por vezes, mais intenso nas pessoas idosas.

Mais ainda do que as pessoas jovens, as pessoas idosas com tonturas ou vertigens podem se beneficiar da fisioterapia e de exercícios para fortalecer os músculos e ajudar a manter sua independência. Fisioterapeutas também podem fornecer informações importantes para a segurança dos idosos e deficientes, para prevenir quedas.

Pontos-chave

  • Tontura e vertigem geralmente resultam de distúrbios que afetam o ouvido interno ou as partes do cérebro envolvidas no equilíbrio, ou devido ao uso de certos medicamentos prescritos.

  • Os sintomas podem incluir sensação de desmaio, perda do equilíbrio, vertigem, uma sensação difícil de descrever de atordoamento ou de estar nadando, ou uma combinação destas.

  • Dor de cabeça intensa e qualquer sinal de dificuldade com as funções cerebrais (como dificuldade para andar, conversar, enxergar, falar ou engolir) são sinais de alerta, mas mesmo sintomas vagos podem resultar de um distúrbio sério.

  • As pessoas com sinais de alerta devem procurar um médico imediatamente e geralmente elas precisam ser examinadas.

  • Medicamentos, como diazepam ou meclizina, geralmente aliviam a vertigem e proclorperazina pode aliviar a náusea.

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