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Dificuldade em engolir

(Dysphagia)

Por

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Última revisão/alteração completa mar 2020| Última modificação do conteúdo mar 2020
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Recursos do assunto

Algumas pessoas têm dificuldade para engolir (disfagia). Na disfagia, alimentos e/ou líquidos não se movem normalmente da garganta (faringe) para o estômago. As pessoas sentem que os alimentos e os líquidos ficam presos no tubo que conecta a garganta ao estômago (esôfago). A disfagia não deve ser confundida com sensação de bolo na garganta (sensação de nó na garganta), um quadro clínico em que as pessoas sentem um nó na garganta, mas não têm dificuldade em engolir.

Complicações

A disfagia pode fazer com que as pessoas inalem (aspirem) secreções e/ou materiais da boca ao comerem ou beberem. A aspiração pode causar pneumonia aguda. Se a aspiração ocorrer por um longo período, as pessoas podem desenvolver doenças pulmonares crônicas. As pessoas que sofrem de disfagia por muito tempo frequentemente ficam desnutridas e perdem peso.

Causas

Embora para a maioria das pessoas a deglutição seja algo natural, trata-se na verdade de um processo realmente complicado. Para que a deglutição ocorra normalmente, o cérebro deve coordenar de forma inconsciente a atividade de vários pequenos músculos da garganta e do esôfago. Esses músculos devem se contrair, com força suficiente e na sequência apropriada, para empurrar os alimentos da boca para o fundo da garganta e, então, para o esôfago. Finalmente, a parte inferior do esôfago deve se relaxar para permitir que os alimentos entrem no estômago. Assim, a dificuldade em engolir pode resultar do seguinte:

  • Distúrbios do cérebro ou do sistema nervoso

  • Distúrbios dos músculos em geral

  • Distúrbios do esôfago (um bloqueio físico ou um distúrbio de motilidade [movimento])

Distúrbios do cérebro e do sistema nervoso que causam dificuldades para engolir incluem acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, esclerose múltipla e esclerose lateral amiotrófica (ELA). As pessoas com esses distúrbios normalmente têm outros sintomas, além da dificuldade em engolir. Muitas pessoas já foram diagnosticadas com esses distúrbios.

Distúrbios gerais musculares que causam dificuldade em engolir incluem miastenia grave, dermatomiosite e distrofia muscular.

Um bloqueio físico pode resultar de câncer de esôfago, anéis ou membranas de tecido por dentro do esôfago, bem como de cicatrizes no esôfago devido à presença de refluxo gastroesofágico crônico ou da ingestão de um líquido cáustico. Às vezes, o esôfago é comprimido por um órgão ou estrutura próxima, como uma glândula tireoide expandida, uma saliência na grande artéria do tórax (aneurisma aórtico) ou um tumor no meio do tórax.

Os distúrbios de motilidade esofágica incluem acalasia (em que as contrações rítmicas do esôfago são amplamente reduzidas e o músculo esofágico não se relaxa o bastante para permitir a entrada de alimentos no estômago) e espasmos esofágicos. A esclerose sistêmica (esclerodermia) também pode causar um distúrbio de motilidade.

Avaliação

Nem todo episódio de disfagia requer avaliação imediata por um médico. As seguintes informações podem ajudar as pessoas a decidirem se a avaliação médica é necessária e a saberem o que esperar durante a avaliação.

Sinais de alerta

Em pessoas com disfagia, certos sintomas e características são motivos de preocupação. Incluem

  • Sintomas de um bloqueio físico completo (como babar ou incapacidade de engolir qualquer coisa)

  • Disfagia resultante de perda de peso

  • Dor ao engolir (odinofagia)

  • Um novo problema nos nervos, coluna ou função cerebral, particularmente alguma fraqueza

Quando consultar um médico

Pessoas com sinais de alerta devem consultar um médico imediatamente, a não ser que o único sinal seja perda de peso. Em tais casos, uma espera de até uma semana não é prejudicial.

As pessoas com disfagia, mas sem sinais de alerta, devem consultar um médico em até uma semana. Entretanto, pessoas que tossem ou engasgam sempre que comem ou bebem devem ser avaliadas com mais antecedência.

O que o médico faz

Primeiro, os médicos fazem perguntas sobre os sintomas e o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que eles encontram durante a avaliação do histórico e o exame físico geralmente sugere uma causa para a disfagia e os exames que podem ser necessários ( Algumas causas e características da dificuldade em engolir).

Durante a avaliação do histórico, os médicos fazem perguntas sobre:

  • Qualquer dificuldade em engolir sólidos, líquidos ou ambos

  • Alimentos expelidos pelo nariz

  • Vazamento de alimentos pela boca ou incapacidade de reter a saliva

  • Tosse ou engasgo ao comer

Pessoas com a mesma dificuldade em engolir líquidos e sólidos têm maior probabilidade de terem um distúrbio de motilidade. Pessoas com dificuldade crescente para engolir, primeiro sólidos e depois líquidos, podem ter um bloqueio físico, como um tumor, apresentando piora. Quando alimentos escapam pela boca ou nariz involuntariamente, isso sugere um problema neurológico ou muscular, não um problema no esôfago.

Os médicos procuram por sintomas que sugerem distúrbios neuromusculares, gastrointestinais e do tecido conetivo. Os principais sintomas neuromusculares incluem fraqueza, tanto fraqueza constante de uma parte do corpo (como um braço ou perna) como fraqueza intermitente associada à atividade física que melhora com descanso; distúrbios da marcha (dificuldade para andar) ou do equilíbrio; movimentos involuntários, rítmicos, trêmulos (tremores); dificuldade para falar. Os médicos também precisam saber se a pessoa tem uma doença conhecida que pode causar disfagia ( Algumas causas e características da dificuldade em engolir).

Em seguida, o médico faz um exame físico. O exame físico enfoca o exame neurológico, mas os médicos também atentam ao estado nutricional da pessoa e qualquer alteração da pele e/ou dos músculos. Durante o exame físico, os médicos podem olhar o seguinte:

  • Presença de tremores quando a pessoa está em repouso

  • Força muscular (incluindo os músculos dos olhos, boca e rosto)

  • O desempenho de uma ação repetitiva (como piscar ou contar em voz alta) por pessoas com fraqueza associada à atividade (para ver a velocidade com que seu desempenho piora)

  • A maneira pela qual as pessoas andam e seu equilíbrio

  • A pele, em busca de erupções cutâneas, espessamento ou alterações de textura, particularmente nas extremidades dos dedos

  • Músculos, para verificar se há atrofia ou contrações visíveis sob a pele (fasciculação) ou sensibilidade

  • O pescoço, para identificar se a glândula tireoide está expandida ou a presença de outras massas

Tabela
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Algumas causas e características da dificuldade em engolir

Causa

Características comuns*

Exames

Distúrbios neurológicos

Geralmente, um diagnóstico anterior de acidente vascular cerebral

Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo, dificuldade para falar, dificuldade para andar ou uma combinação

TC ou RM do cérebro

Rigidez muscular e menos movimentos voluntários do que o normal

Movimentos involuntários, rítmicos e trêmulos (tremores), descoordenação (ataxia) e distúrbio do equilíbrio

Exame médico

Algumas vezes TC ou RM

Sintomas intermitentes envolvendo várias partes do corpo, incluindo problemas de visão, fraqueza muscular e/ou sensações anormais

Às vezes, movimentos fracos e descoordenados

RM

Geralmente, uma punção lombar

Alguns distúrbios motores neurológicos, como

Contração, atrofia e fraqueza muscular

Dificuldade progressiva para mastigar, engolir e falar

Exames de eletrodiagnóstico (como eletromiografia por agulha, que envolve estimular os músculos para registrar sua atividade elétrica)

Exames laboratoriais

RM do cérebro

Distúrbios musculares

Pálpebras fracas e caídas e fraqueza dos músculos oculares

Fraqueza excessiva dos músculos após seu uso

Uso de medicamento (ministrado por via intravenosa) que aumenta a força temporariamente se a causa for miastenia

Exames de sangue

Fraqueza muscular

Febre, fadiga e perda de peso

Às vezes, dor e/ou inchaço nas articulações

Às vezes, ocorrência de eritema vermelho escuro

Exames de sangue

Eletromiografia

Biópsia muscular

Fraqueza muscular desde a infância

Biópsia muscular

Exames genéticos

Distúrbios de motilidade (movimento) do esôfago

Acalasia (uma redução significativa nas contrações rítmicas do esôfago e incapacidade do músculo esofágico inferior relaxar normalmente)

Dificuldade em engolir (disfagia) sólidos e líquidos, que piora com o passar dos meses e anos

Às vezes, regurgitação (refluxo) de alimentos não digeridos ao dormir

Desconforto torácico

Sensação de plenitude após uma pequena refeição (saciedade precoce), náusea, vômito, inchaço e piora dos sintomas associada ao consumo de alimentos

Ingestão de bário ( Exames)

Medições da pressão produzida durante contrações do esôfago (manometria esofágica)

Dor torácica

Dificuldade em engolir intermitente

Ingestão de bário

Manometria esofágica

Esclerose sistêmica (esclerodermia)

Dor e/ou inchaço nas articulações

Inchaço, engrossamento e endurecimento da pele dos dedos e, às vezes, do rosto e outras áreas

Ocasionalmente, pirose, dificuldade em engolir e falta de ar

Exame médico

Geralmente, exames de sangue

Bloqueio físico do esôfago

Estenose por tecido cicatrizado resultante da exposição ao ácido gástrico (estritura péptica)

Longo histórico de sintomas de refluxo gastrointestinal (como pirose)

Endoscopia (exame das estruturas internas utilizando-se um tubo flexível para visualização)

Dificuldade constante para engolir alimentos e líquidos que piora com o passar das semanas ou dias

Perda de peso

Dor torácica

Endoscopia

Biópsia

Dificuldade em engolir intermitente

Ingestão de bário

Compressão do esôfago, que pode ser causada por

  • Uma saliência na grande artéria no tórax (aneurisma aórtico)

  • Uma glândula tireoide aumentada

  • Um tumor no tórax

Às vezes, uma glândula tireoide expandida

Ingestão de bário

Radiografia após um meio de contraste radiopaco (visível em radiografias) ser injetado em uma artéria (arteriografia)

Se houver suspeita de aneurisma da aorta ou tumor, TC

Ingestão de uma substância cáustica, como ácidos e bases fortes

A dificuldade em engolir ocorre semanas ou meses após uma ingestão confirmada

Endoscopia

* As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

TC = tomografia computadorizada; RM = imagem por ressonância magnética.

Exames

Possíveis exames incluem

  • Endoscopia digestiva alta

  • Ingestão de bário

Para pessoas com sintomas de bloqueio completo ou quase completo, os médicos examinam imediatamente o esôfago com um tubo flexível (endoscopia digestiva alta).

Para pessoas com sintomas que não sugerem um bloqueio completo, os médicos normalmente fazem radiografias enquanto a pessoa ingere líquido com bário (que é visível nas radiografias). Geralmente as pessoas primeiro ingerem grandes quantidades de líquido com bário e, em seguida, líquido com bário misturado com outro material, como um doce ou biscoito. Se o exame de ingestão de bário sugerir bloqueio, o médico então normalmente faz uma endoscopia digestiva alta para identificar a causa (especialmente para descartar a hipótese de câncer). Se o exame com bário tiver resultado negativo ou sugerir distúrbio de motilidade, os médicos realizam exames de motilidade esofágica. Nos exames de motilidade, as pessoas engolem um fino tubo contendo inúmeros sensores de pressão. Enquanto a pessoa engole o tubo, os sensores de pressão indicam se o esôfago está contraindo normalmente e se a parte inferior do esôfago está relaxando normalmente.

Tratamento

O melhor modo de tratar a disfagia é tratar a causa específica.

Para ajudar a aliviar os sintomas da disfagia, os médicos geralmente recomendam que a pessoa consuma pequenas porções e mastigue bem os alimentos.

Pessoas com disfagia causada por um acidente vascular cerebral podem se beneficiar de um tratamento com um especialista em reabilitação. Medidas de reabilitação podem envolver mudar a posição da cabeça ao comer, exercitar os músculos envolvidos na deglutição, fazer exercícios que melhorem a habilidade de acomodar uma porção de alimentos na boca ou fazer exercícios de força e coordenação para a língua.

As pessoas que não podem engolir sem um grande risco de engasgar podem precisar parar de comer e ser alimentadas por um tubo colocado através da parede do abdômen até o estômago ou o intestino delgado.

Informações essenciais para idosos

Mastigar, engolir, saborear e falar requerem funções neurológicas e musculares preservadas e coordenadas na boca, rosto e pescoço. Em particular, a função motora oral diminui perceptivelmente com a idade, mesmo em pessoas saudáveis. A perda da função pode ocorrer de vários modos:

  • À medida que as pessoas envelhecem, os músculos envolvidos na mastigação perdem sua força e coordenação, especialmente em pessoas com dentaduras parciais ou completas. Essa perda pode levar à tendência de engolir partículas maiores de alimento, o que pode elevar o risco de engasgo ou aspiração.

  • Com a idade avançada, o corpo leva mais tempo para mover os alimentos da boca para garganta, o que aumenta a probabilidade de aspiração.

Após alterações relacionadas à idade, as causas mais comuns dos distúrbios motores orais são os distúrbios neuromusculares (como neuropatias cranianas causadas por diabetes, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica ou esclerose múltipla). Às vezes, alguns tratamentos podem contribuir para distúrbios motores orais. Por exemplo, medicamentos (como anticolinérgicos ou diuréticos), radioterapia para a cabeça e pescoço e quimioterapia podem prejudicar muito a produção de saliva. A redução da produção de saliva (hipossalivação) é uma causa importante de deglutição retardada e deficiente.

Além do médico regular, pessoas com disfunções ou distúrbios motores orais também são tratadas por especialistas em odontologia protética, medicina reabilitativa, distúrbios da fala, otorrinolaringologia e gastroenterologia.

Pontos-chave

  • Pessoas com disfagia geralmente necessitam se submeter a uma endoscopia digestiva alta ou exame com ingestão de bário.

  • Se os resultados da endoscopia e do exame com bário forem negativos ou sugerirem distúrbio de motilidade, os médicos realizam exames de motilidade esofágica.

  • O tratamento é direcionado à causa.

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