Hemorragia gastrointestinal

Em pessoas com hemorragia digestiva, certos sintomas e características são motivo de preocupação. Incluem

• Desmaio (síncope)

• Sudorese (diaforese)

• Frequência cardíaca acelerada (mais de 100 batidas por minuto)

• Eliminar mais de uma xícara (250 mililitros) de sangue junto com as fezes ou vômito

A pessoa com hemorragia digestiva deve consultar um médico imediatamente, a menos que o único sinal de hemorragia seja a presença de sangue no papel higiênico após a defecação. Se a pessoa com tais achados não tiver sinais de alerta e se sentir bem no demais, esperar um ou dois dias não é prejudicial.

Primeiro, os médicos fazem perguntas sobre os sintomas e o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para o sangramento gastrointestinal e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento gastrointestinal).

O histórico enfoca a identificação de qual é a fonte da hemorragia, bem como sua velocidade e causa. O médico precisa saber quanto sangue foi perdido (por exemplo, algumas colheres de chá ou vários coágulos) e com qual frequência ocorre perda de sangue. É perguntado à pessoa com hematêmese se havia sangue quando ela vomitou pela primeira vez ou somente após ela ter vomitado algumas vezes sem sangue.

O médico pergunta à pessoa com hemorragia retal se houve evacuação de sangue puro, se o sangue estava misturado com fezes, pus ou muco ou se o sangue apenas estava cobrindo as fezes. Pergunta-se à pessoa com diarreia sanguinolenta se ela fez viagens recentes ou sobre outras possíveis formas de exposição a outros agentes que podem causar doenças do trato digestivo (por exemplo, infecções bacterianas).

Em seguida, o médico pergunta sobre sintomas de desconforto abdominal, perda de peso, se a pessoa tem hemorragias ou hematomas facilmente, além de sintomas de anemia (por exemplo, fraqueza, cansaço fácil [propensão à fadiga] e tontura).

O médico precisa ser informado sobre qualquer hemorragia, anterior ou atual, no trato digestivo, bem como dos resultados das colonoscopias já realizadas (um exame completo do intestino grosso, reto e ânus, usando-se um tubo flexível para visualização). A pessoa deve informar ao médico se ela tem doença inflamatória intestinal, tendência a hemorragias ou doença hepática, bem como se está utilizando algum medicamento que aumente a propensão a hemorragias (por exemplo, aspirina, AINEs ou anticoagulantes) ou substâncias que podem causar doença hepática crônica (por exemplo, álcool).

O exame físico enfoca os sinais vitais da pessoa (como pulso, respiração, pressão arterial e temperatura) e outros indicadores de choque ou redução no volume de sangue em circulação (hipovolemia — frequência cardíaca acelerada, respiração ofegante, palidez, sudorese, pouca produção de urina e confusão) e anemia.

O médico também procura pequenas manchas de coloração vermelho arroxeado (petéquias) parecidas com hematomas (equimoses) na pele, que são sinais de distúrbios hemorrágicos. O médico também procura sinais de doença hepática crônica (por exemplo, angiomas de aranha, líquido na cavidade abdominal [ascite] e palmas avermelhadas) e hipertensão portal (por exemplo, aumento do tamanho do baço e dilatação das veias da parede abdominal).

O médico realiza um exame retal para pesquisar a cor das fezes e verificar se elas contêm sangue e para verificar quanto à presença de tumores e fissuras. O médico também examina o ânus em busca de hemorroidas.

A necessidade dos testes depende do que os médicos encontrarem na anamnese e no exame físico, particularmente se estiverem presentes sinais de alerta.

Há quatro principais abordagens com respeito aos exames para hemorragia digestiva:

• Exames de sangue e outros exames laboratoriais

• Endoscopia digestiva alta para hemorragia do trato GI superior

• Colonoscopia para hemorragia do trato GI inferior (a menos que claramente causada por hemorroidas)

• Angiografia ou angiografia por TC, se a hemorragia for rápida ou grave

A contagem de plaquetas sanguíneas da pessoa ajuda a indicar quanto sangue foi perdido. Uma contagem baixa de plaquetas é um fator de risco para hemorragia. Outros exames de sangue incluem tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP) e exames do fígado, que ajudam, todos, a detectar problemas com a coagulação sanguínea. O médico geralmente não faz exames de sangue em pessoas com hemorragias menores causadas por hemorroidas.

Se a pessoa tiver vomitado sangue ou material escuro (que pode representar sangue parcialmente digerido), às vezes o médico passa um pequeno tubo plástico oco pelo nariz da pessoa até o estômago (tubo nasogástrico – consulte Intubação do trato digestivo) e aspira o conteúdo estomacal. Conteúdo sanguinolento ou rosado indica hemorragia digestiva alta ativa e material escuro ou como borra de café indica que a hemorragia diminuiu ou parou. Às vezes, não há sinal de sangue, mesmo caso a pessoa tenha sangrado bem recentemente. Um tubo nasogástrico pode ser inserido em qualquer pessoa que não vomitou, mas que perdeu uma grande quantidade de sangue pelo reto (caso a origem não seja uma hemorroida óbvia), pois o sangue pode ter se originado no trato digestivo superior.

Se o tubo nasogástrico revelar sinais de hemorragia ativa, ou se os sintomas da pessoa sugerirem que a hemorragia tem origem no trato digestivo superior, o médico normalmente realiza uma endoscopia digestiva alta. A endoscopia digestiva alta é um exame visual do esôfago, estômago e do primeiro segmento do intestino delgado (duodeno) usando-se um tubo flexível chamado endoscópio. Uma endoscopia digestiva alta permite que o médico visualize a fonte da hemorragia e que, frequentemente, a trate; geralmente, é realizada sem a inserção de um tubo nasogástrico.

É possível que a pessoa com sintomas característicos de hemorroidas precise apenas de uma sigmoidoscopia (exame da parte inferior do intestino grosso, reto e ânus, que utiliza um endoscópio) ou anuscopia (exame apenas no reto, usando um espectro curto e uma fonte de luz). Todas as demais pessoas com hematoquezia devem se submeter a uma colonoscopia (exame de todo o intestino grosso, reto e ânus usando-se um endoscópio).

Ocasionalmente, nem a endoscopia ou a colonoscopia mostram a causa da hemorragia. Há ainda outras opções para encontrar a fonte da hemorragia. É possível que o médico faça uma endoscopia do intestino delgado (enteroscopia). Se a hemorragia for rápida ou grave, o médico às vezes faz uma angiografia. Durante a angiografia, o médico usa um cateter para injetar um meio de contraste numa artéria, que pode ser visto em radiografias. A angiografia ajuda o médico a diagnosticar hemorragias no trato digestivo superior e permite que ele realize determinados tratamentos (por exemplo, embolização e infusão vasoconstritora — consulte Estancamento de hemorragias). O médico também pode injetar hemácias com marcadores radioativos na pessoa (exame de medicina nuclear). Com o uso de uma câmera especial para a varredura, o marcador radioativo pode, às vezes, indicar a localização aproximada da hemorragia. Antes de fazer uma angiografia ou cirurgia, é possível que o médico faça também um exame denominado angiotomografia. Durante esse procedimento, um tipo de exame de imagem denominado tomografia computadorizada (TC) e um meio de contraste radiopaco são utilizados para gerar imagens dos vasos sanguíneos e, às vezes, consegue mostrar a localização da hemorragia.

O médico pode fazer uma série de radiografias detalhadas do intestino delgado. Esse exame foi amplamente substituído pela enterografia por TC, que é usada para avaliar o interior do intestino delgado quanto à presença de tumores.

Outra opção é o exame de cápsula endoscópica, na qual a pessoa engole uma pequena câmera que fotografa o intestino enquanto passa por ele. O exame de cápsula endoscópica é especialmente útil no intestino delgado, mas não é muito útil no cólon nem no estômago, pois esses órgãos são visualizados com mais facilidade utilizando a endoscopia.

Pessoas com perda súbita e grave de sangue necessitam de líquidos por via intravenosa e, às vezes, transfusão de sangue emergencial para estabilizar seu quadro clínico. As pessoas com anomalias de coagulação sanguínea podem necessitar de transfusão de plaquetas ou plasma fresco congelado ou preparados de proteínas de coagulação sanguínea (concentrados de complexo protrombínico).

A maioria das hemorragias digestivas cessa sem tratamento. Às vezes, porém, isso não acontece. O tipo e a localização da hemorragia dizem ao médico qual tratamento aplicar. Por exemplo, o médico pode, com frequência, estancar uma hemorragia de úlcera péptica durante uma endoscopia usando um dispositivo que aplica uma corrente elétrica para produzir calor (eletrocauterização), sondas de aquecimento ou injeções de determinados agentes. Se a endoscopia não estancar a hemorragia, pode ser necessário realizar uma cirurgia.

No caso de varizes esofágicas (veias alargadas no esôfago), o médico tenta estancar a hemorragia através de bandagem endoscópica, escleroterapia por injeção, colocação de um tubo com balões para comprimir as varizes ou realiza um procedimento de derivação portossistêmica intra-hepática transjugular. Às vezes, a pessoa com varizes esofágicas recebe injeções do medicamento octreotida para ajudar a estancar a hemorragia. É possível também que antibióticos sejam administrados.

O médico às vezes consegue controlar hemorragias digestivas baixas graves e contínuas causadas por divertículos ou angiodisplasias durante uma colonoscopia com o auxílio de grampos, um dispositivo de eletrocauterização, coagulação com uma sonda de aquecimento ou por meio de injeção de noradrenalina. Se esses métodos não funcionarem ou forem impossíveis, o médico realiza uma angiografia, durante a qual passa um cateter pelo vaso com hemorragia e, então, injeta fragmentos químicos de uma esponja gelatinosa ou uma mola de arame para bloquear o vaso sanguíneo e, assim, interromper a hemorragia (embolização) ou administra vasopressina intravenosa para reduzir o fluxo sanguíneo para o vaso com hemorragia. É possível que a pessoa com hemorragia contínua venha a precisar de cirurgia e, por isso, é importante que o médico conheça o local da hemorragia.

Pólipos podem ser removidos através de um laço de arame ou eletrocauterização.

O médico pode administrar um inibidor da bomba de prótons (IBP) pela veia (por via intravenosa) a pessoas com hemorragia digestiva alta para ajudar a controlar a hemorragia.

A hemorragia de hemorroidas internas para espontaneamente, na maioria dos casos. No caso de pessoas com hemorragia que não cessa sem tratamento, o médico realiza uma anuscopia e pode colocar ligaduras de borracha ao redor das hemorroidas, injetar substâncias que estancam a hemorragia, bem como realizar uma eletrocauterização ou cirurgia (consulte tratamento de hemorroidas).