Na doença do refluxo gastroesofágico o conteúdo estomacal, incluindo ácido e bile, retorna do estômago para o esôfago, o que provoca inflamação no esôfago e dores na parte inferior do tórax.
Ocorre refluxo quando há um funcionamento inadequado do músculo anelar que normalmente impede que o conteúdo gástrico retorne ao esôfago (denominado esfíncter esofágico inferior).
O sintoma mais comum é a azia (sensação de queimação atrás do osso esterno).
O diagnóstico toma por base os sintomas e, às vezes, o resultado da pHmetria esofágica.
O primeiro tratamento inclui evitar substâncias desencadeantes (por exemplo, álcool e alimentos gordurosos) e utilizar medicamentos que reduzem o ácido gástrico, mas se esses métodos falharem, os médicos às vezes fazem cirurgia.
O esôfago é um tubo oco que conecta a garganta (faringe) ao estômago. O esfíncter esofágico inferior é o anel de músculos que mantém a parte inferior do esôfago fechada para evitar o refluxo de alimentos e ácido gástrico para dentro do esôfago. Quando a pessoa engole, esse esfíncter geralmente relaxa para permitir que os alimentos passem para dentro do estômago. (consulte também Considerações gerais sobre o esôfago).
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é comum. Ela ocorre em 10 a 20% dos adultos. Ela também ocorre com frequência em bebês, às vezes a partir do nascimento ( see page Refluxo gastroesofágico em crianças).
O revestimento gástrico protege o estômago dos efeitos de seu próprio ácido. Como o esôfago não tem um revestimento protetor semelhante, os ácidos gástricos e as enzimas que retornam (refluxo) para o esôfago podem causar sintomas e, em alguns casos, danos.
O refluxo do ácido e da bile para dentro do esôfago ocorre quando o esfíncter esofágico inferior não está funcionando adequadamente. Quando uma pessoa está em pé ou sentada, a gravidade ajuda a prevenir o refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago, o que explica por que o refluxo pode piorar quando a pessoa afetada está deitada. Também é mais provável que o refluxo ocorra logo após as refeições, quando o volume e a acidez do conteúdo do estômago estão mais elevados e o esfíncter é menos propenso a funcionar adequadamente. Fatores que contribuem para o refluxo incluem
Ganho de peso
Alimentos gordurosos
Bebidas cafeinadas e gasosas
Álcool
Tabagismo
Certos medicamentos
Os tipos de medicamentos que afetam o funcionamento do esfíncter esofágico inferior incluem os que têm efeito anticolinérgico (como muitos anti-histamínicos e alguns antidepressivos), bloqueadores dos canais de cálcio, progesterona e nitratos. A lentidão digestiva (causada por diabetes ou pelo uso de opioides, por exemplo) pode também agravar o refluxo.
Sintomas da DRGE
A azia (uma sensação de queimação atrás do esterno) é o sintoma mais evidente de refluxo gastroesofágico. A azia pode ser acompanhada de regurgitação, na qual o conteúdo gástrico chega até a boca. Se o conteúdo do estômago alcançar a boca, pode causar dor de garganta, rouquidão, tosse ou uma sensação de nó na garganta (sensação de bolo na garganta). Em raras ocasiões, o conteúdo do estômago atinge os pulmões, causando tosse e/ou sibilos. Algumas vezes, pessoas que têm azia de longa data desenvolvem dificuldade em engolir (disfagia).
Complicações do refluxo gastroesofágico
A exposição prolongada da parte inferior do esôfago à repetição do refluxo pode causar
Inflamação do esôfago (esofagite)
Úlceras (rupturas da superfície interna) do esôfago (esofagite erosiva)
Estreitamento do esôfago (estenose esofágica)
Alterações nas células que revestem o esôfago (esôfago de Barrett)
Células anormais no esôfago que podem se tornar cancerosas (consulte Câncer de esôfago)
A inflamação do esôfago (esofagite ou esofagite erosiva) causa sintomas característicos da doença do refluxo gastroesofágico, porém, talvez mais graves. Ela também pode causar dor ao engolir (odinofagia). Algumas pessoas apresentam hemorragia, normalmente discreta, mas que pode ser intensa. O sangue pode ser vomitado ou passar através do trato digestivo, resultando em fezes negras com aparência de borra de café (melena) ou fezes com sangue vermelho vivo, se o sangramento for suficientemente grande. Hemorragia leve de longa duração pode causar anemia ferropriva.
As úlceras esofágicas são feridas abertas no revestimento interno do esôfago, um tipo de ruptura dessa superfície. Essas úlceras podem provocar dor torácica durante a deglutição, normalmente localizada atrás do esterno ou logo abaixo dele, similar à localização da azia.
O estreitamento (estenose) do esôfago decorrente do refluxo causa dificuldade progressiva para engolir alimentos sólidos.
A irritação prolongada faz que com as células que revestem o esôfago sofram alterações, o que resulta em um quadro clínico chamado esôfago de Barrett. É possível que ocorram alterações sem a presença de sintomas. Essas células anormais são pré-cancerosas e podem às vezes se transformar em câncer.
Diagnóstico da DRGE
Endoscopia com biópsia
Algumas vezes, pHmetria esofágica
Às vezes, manometria
Quando os sintomas indicam o diagnóstico de DRGE, o tratamento pode ser iniciado sem a realização de exames. Os exames geralmente são reservados a situações em que o diagnóstico não está claro, quando o tratamento não controla os sintomas ou quando os sintomas estão presentes há bastante tempo.
Quando houver necessidade de exames, normalmente o primeiro é o exame do esôfago com a utilização de um tubo de visualização flexível (endoscopia). A endoscopia é o melhor exame para diagnosticar esofagite, esofagite erosiva, úlcera esofágica, estenose esofágica, câncer de esôfago e esôfago de Barrett. Durante a endoscopia, o médico pode remover tecido para exame em um microscópio (biópsia).
Se os resultados da endoscopia e da biópsia forem normais em pessoas cujos sintomas são sugestivos de DRGE, é possível que o médico realize uma pHmetria esofágica (o pH é a medida da acidez – consulte monitoramento baseado em cateter). Nesse exame, um tubo fino e flexível com um sensor instalado em sua extremidade é introduzido pelo nariz até a porção inferior do esôfago. O tubo permanece no local por 24 horas. A outra extremidade do tubo é ligada a um monitor carregado pela pessoa. O monitor registra os níveis de ácido no esôfago, geralmente por 24 horas. Além de determinar o volume do refluxo, esse exame identifica a relação entre os sintomas e o refluxo. Esse exame também é particularmente útil em pessoas que manifestam sintomas de refluxo atípicos. A pHmetria esofágica é sugerida para todas as pessoas para as quais está sendo considerada cirurgia de correção de refluxo gastroesofágico. Caso a pessoa não consiga tolerar a inserção de um tubo no nariz é possível fixar uma pequena cápsula para medir o pH na parte inferior do esôfago (consulte monitoramento sem fio).
As medições da pressão no esfíncter esofágico inferior por meio de um exame denominado manometria indicam o grau de funcionamento do esfíncter e fornecem informações sobre a força de contração dos músculos do esôfago. As informações obtidas com esse exame ajudam a determinar se a cirurgia constitui o melhor tratamento.
Prevenção da DRGE
Várias medidas podem ser tomadas para aliviar o refluxo gastroesofágico:
Erguer a cabeceira da cama
Evitar medicamentos e alimentos que causam sintomas ou o acúmulo de ácido
Não comer três horas antes de ir para cama
Perda de peso
Levantar a cabeceira da cama aproximadamente 15 centímetros colocando blocos de 15 a 20 centímetros de altura sob as pernas na cabeceira da cama, usando um travesseiro em cunha ou colocando uma cunha sob o colchão pode ajudar a evitar que o ácido flua para o esôfago enquanto a pessoa dorme. Medicamentos que causam sintomas devem ser evitados, assim como fumar. Cafeína, bebidas alcoólicas, alimentos gordurosos, bebidas ácidas como suco de laranja, refrigerantes, temperos para salada à base de vinagre e outras substâncias que estimulam intensamente o estômago a produzir ácido ou que retardam o esvaziamento do estômago também devem ser evitados. A pessoa deve evitar comer três horas antes de dormir. As pessoas com sobrepeso e as que ganharam peso recentemente devem perder peso.
Tratamento da DRGE
Inibidores da bomba de prótons ou, às vezes, bloqueadores de histamina-2
Dilatação das áreas estreitadas
Fundoplicatura
Os inibidores da bomba de prótons, os medicamentos mais potentes para redução da produção de ácido gástrico, normalmente constituem o tratamento mais eficaz para o refluxo gastroesofágico e para a esofagite e a esofagite erosiva causadas por refluxo gastroesofágico. A cura normalmente requer a administração de medicamentos por um período de quatro a doze semanas. A administração desses medicamentos pode continuar por um longo período, mas se for necessário, o médico tenta utilizar uma dose menor. Os bloqueadores de histamina-2 (H2) representam outro tipo de medicamento que causa a redução do ácido gástrico, que são eficazes para pessoas com sintomas de DRGE leves. Bloqueadores de ácido competitivos de potássio são outro tipo de medicamento que bloqueia a secreção de ácido. Eles estão disponíveis em alguns países, mas não nos Estados Unidos. Medicamentos que estimulam o movimento do bolo alimentar através do esôfago, estômago e intestino (denominados medicamentos procinéticos como a metoclopramida, por exemplo) não são tão eficazes quanto os inibidores da bomba de prótons, mas podem ser acrescentados a um esquema com um inibidor da bomba de prótons.
O estreitamento esofágico é tratado com repetição da dilatação da área estreitada com a utilização de balões ou tubos. Se a dilatação for bem-sucedida, o estreitamento não limita seriamente o que uma pessoa pode comer.
A cirurgia é uma opção para tratamento de refluxo gastroesofágico para pessoas que não toleram medicamentos, que têm um grande volume de refluxo que não é ácido mas que causa sintomas ou aquelas que têm úlceras, sangramento, hérnias de grande porte ou esofagite grave. Além disso, a cirurgia pode ser preferível ao tratamento medicamentoso em pessoas que não gostam do prospecto de tomar medicamentos durante muitos anos. Um procedimento minimamente invasivo realizado por laparoscopia (chamado fundoplicatura) está disponível. No entanto, algumas pessoas que se submetem a esse procedimento sofrem efeitos colaterais, sendo os mais frequentes a dificuldade em engolir e sensação de distensão ou desconforto abdominal após as refeições.
O esôfago de Barrett raramente desaparece após o uso de um inibidor da bomba de prótons e normalmente permanece inalterado. Se as células se tornarem pré-cancerosas, as opções de tratamento que podem ser realizados durante a endoscopia incluem métodos que destroem o tecido anormal por meio de ondas de rádio (ablação por radiofrequência), frio extremo (crioterapia) ou um raio laser (ablação com laser). Alternativamente, o tecido pode também ser cirurgicamente removido. No entanto, células anormais ainda podem permanecer, mesmo após o tratamento aliviar os sintomas. Portanto, em pessoas com esôfago de Barrett, o médico pede uma endoscopia a ser realizada periodicamente para verificar se a doença não está evoluindo para um câncer.
