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Transtorno bipolar

(Transtorno maníaco-depressivo)

Por

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Última revisão/alteração completa mai 2018| Última modificação do conteúdo jun 2018
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No transtorno bipolar (chamado anteriormente de doença maníaco-depressiva), os episódios de depressão se alternam com episódios de mania, ou uma forma menos grave de mania chamada hipomania. A mania caracteriza-se por atividade física excessiva e sentimentos de euforia que são desproporcionais a qualquer situação.

  • A hereditariedade provavelmente tem uma participação no transtorno bipolar.

  • Os episódios de depressão e mania podem ocorrer separados ou juntos.

  • A pessoa passa por um ou mais períodos de tristeza excessiva e perda de interesse na vida e um ou mais com períodos de euforia, extrema energia e normalmente irritabilidade, com períodos de humor relativamente normal entre eles.

  • O médico baseia o diagnóstico em um perfil de sintomas.

  • Medicamentos que estabilizam o humor, como o lítio e certos anticonvulsivantes (medicamentos normalmente usados para tratar convulsões), e, às vezes, psicoterapia, podem ajudar.

O transtorno bipolar recebe esse nome porque ele inclui os dois extremos, ou polos, dos transtornos do humor, depressão e mania. Ele afeta cerca de 4% da população dos Estados Unidos em algum grau. O transtorno bipolar afeta igualmente homens e mulheres. O transtorno bipolar começa normalmente na adolescência, na faixa dos 20 ou dos 30 anos. O transtorno bipolar em crianças é raro.

A maioria dos transtornos bipolares pode ser classificada como

  • Transtorno bipolar I: A pessoa já apresentou, no mínimo, um episódio maníaco completo (que tenha impedido de desempenhar suas funções normalmente ou que inclua delírios) e, normalmente, episódios depressivos.

  • Transtorno bipolar II: A pessoa já apresentou episódios depressivos graves, no mínimo um episódio maníaco mais leve (hipomaníaco), mas nenhum episódio maníaco completo.

No entanto, algumas pessoas apresentam episódios que lembram um transtorno bipolar, mas que são mais leves e não atendem aos critérios específicos de transtorno bipolar I ou II. Esses episódios podem ser classificados como transtorno bipolar inespecífico ou transtorno ciclotímico.

Você sabia que...

  • Certas doenças físicas e medicamentos podem causar os sintomas do transtorno bipolar.

  • Em geral, a pessoa que sofre de mania pensa que está na sua melhor forma.

Causas

A causa exata do transtorno bipolar é desconhecida. Acredita-se que a hereditariedade não está ligada ao desenvolvimento do transtorno bipolar. Além disso, determinadas substâncias produzidas pelo corpo, como os neurotransmissores noradrenalina ou serotonina, podem não estar reguladas normalmente. (Neurotransmissores são substâncias que as células nervosas usam para se comunicar.)

O transtorno bipolar começa algumas vezes após um evento estressante, ou esse evento dá início a outro episódio. Entretanto, nenhuma relação de causa e efeito já foi comprovada.

Os sintomas do transtorno bipolar – depressão e mania – podem ocorrer em certos transtornos, como altos níveis do hormônio da tireoide (hipertireoidismo). Além disso, os episódios podem ser desencadeados por drogas, como a cocaína e anfetaminas.

Tabela
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Algumas causas de mania

Quadro clínico

Exemplos

Distúrbios do cérebro e do sistema nervoso

Convulsões que afetam o lobo temporal (convulsões parciais complexas)

Doenças do tecido conjuntivo

Infecções

Encefalite devido a determinadas infecções virais

Sífilis (fase tardia)

Distúrbios hormonais

Altos níveis dos hormônios da tireoide (hipertireoidismo)

Medicamentos

Determinados antidepressivos (incluindo antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoaminoxidase)

Bromocriptina

Corticosteroides

Levodopa

Sintomas

No transtorno bipolar, os episódios de sintomas se alternam com períodos virtualmente sem sintomas (remissões). Os episódios duram desde poucas semanas até três a seis meses. Ciclos — tempo que decorre desde o início de um episódio até o próximo — varia em duração. Algumas pessoas não têm episódios frequentes, possivelmente só poucas vezes na vida, embora outras tenham quatro ou mais episódios a cada ano (chamado ciclo rápido). Apesar dessa grande variação, o tempo do ciclo para cada pessoa é relativamente consistente.

Os episódios consistem em depressão, mania ou mania menos grave (hipomania). Apenas poucas pessoas alternam entre mania e depressão a cada ciclo. Na maioria, um ou outro predomina até certa medida.

A pessoa com transtorno bipolar pode tentar ou, de fato, cometer suicídio. Durante a vida, essa pessoa tem uma propensão no mínimo 15 vezes maior de cometer suicídio que a população geral.

Depressão

A depressão no transtorno bipolar se parece com a depressão que ocorre sozinha. A pessoa se sente muito triste e perde o interesse nas suas atividades. Ela pensa e se move lentamente e é possível que durma além do normal. É possível que ela apresente aumento ou diminuição do apetite ou venha a perder ou a ganhar peso. Ela pode se sentir sobrecarregada por sentimentos de desesperança e culpa. É possível que ela não consiga se concentrar ou tomar decisões.

Os sintomas psicóticos (como alucinações e delírios) são mais comuns na depressão que ocorre no transtorno bipolar do que na depressão que ocorre isoladamente.

Mania

Os episódios de mania não tratados terminam de forma mais brusca do que os de depressão e costumam ser mais curtos, durando desde poucas semanas a vários meses.

A pessoa se sente exuberante, cheia de energia e eufórica ou irritada. Ela também pode se sentir com excesso de confiança, agir ou se vestir de maneira extravagante, dormir pouco e falar mais que o normal. Os pensamentos ficam acelerados. A pessoa se distrai com facilidade e muda constantemente de assunto ou objetivo para outro. Ela participa de atividades (como atividades de negócios, jogo ou comportamento sexual de risco) uma após outra, sem pensar nas consequências (como perda de dinheiro ou lesões). Contudo, a pessoa geralmente pensa que está no seu melhor estado mental.

A pessoa perde a noção da sua situação. Essa deficiência, aliada à sua alta capacidade para atividades, pode torná-la impaciente, intrusiva, intrometida e agressivamente irritada quando contrariada. Consequentemente, a pessoa pode ter problemas nos relacionamentos sociais e pode acreditar que está sendo tratada injustamente ou sendo perseguida.

Algumas pessoas têm alucinações, escutam e veem coisas que na realidade não existem.

A psicose maníaca é uma forma extrema de mania. A pessoa tem sintomas psicóticos parecidos com os da esquizofrenia. Ela pode ter ilusões extremamente grandiosas, por exemplo, que é Jesus. Outras pessoas podem acreditar que estão sendo perseguidas, por exemplo, pela polícia federal. O nível de atividade aumenta significativamente. É possível que a pessoa corra de um lado para outro e grite, xingue ou cante. A atividade mental e física pode ficar tão exacerbada que há uma perda completa do pensamento e do comportamento coerente (mania delirante), causando extrema exaustão. A pessoa com esse transtorno precisa de tratamento imediato.

Hipomania

A hipomania não é tão grave como a mania. A pessoa se sente alegre, necessita pouco sono e é mental e fisicamente ativa.

A hipomania é um período produtivo para algumas pessoas. A pessoa tem muita energia, se sente criativa e confiante e, em geral, desempenha bem nas situações sociais. É possível que ela não queira deixar esse estado agradável. No entanto, outras pessoas com hipomania são facilmente distraídas e irritadas, o que, às vezes, resulta em surtos nervosos. Elas geralmente assumem compromissos que não conseguem cumprir ou iniciam projetos que não terminam. Elas mudam de humor rapidamente. É possível que elas reconheçam esses efeitos e se sintam incomodadas por eles, assim como as pessoas com quem elas convivem.

Episódios mistos

Quando a depressão e a mania ou a hipomania ocorrem em um único episódio, a pessoa pode ficar momentaneamente triste em meio à euforia, ou é possível que os pensamentos comecem a ficar acelerados em meio à depressão. Muitas vezes, a pessoa vai para a cama deprimida, acorda cedo no dia seguinte e se sente eufórica e cheia de energia.

O risco de suicídio durante episódios mistos é particularmente alto.

Diagnóstico

  • Avaliação de um médico

  • Às vezes, exames de sangue e de urina para descartar a possibilidade de outros transtornos

O diagnóstico de transtorno bipolar se baseia em listas específicas de sintomas (critérios). No entanto, é possível que a pessoa com mania não descreva seus sintomas com exatidão, porque ela pensa que não há nada de errado com ela. Então, o médico frequentemente busca informações com os membros da família. A pessoa e seus familiares podem usar um questionário curto para ajudá‑los a avaliar o risco de transtorno bipolar (consulte Questionário sobre transtornos do humor).

O médico também pergunta à pessoa se ela tem pensamentos suicidas.

O médico verifica os medicamentos sendo tomados para saber se algum pode ter contribuído para os sintomas. O médico também procura por sinais de outros transtornos que podem estar contribuindo para os sintomas. Por exemplo, é possível que ele faça exames de sangue ou de urina para detectar hipertireoidismo e exames de urina para verificar se há abuso de drogas.

O médico determina se a pessoa está passando por um episódio de mania ou de depressão com o objetivo de receitar o tratamento adequado.

Tratamento

  • Medicamentos

  • Psicoterapia

  • Formação e apoio

Na mania ou depressão grave, a hospitalização é em geral necessária. Mesmo quando a mania é menos grave, talvez seja necessário internar a pessoa no hospital se ela tiver comportamento suicida, tentar ferir a si própria ou a outros, não conseguir cuidar de si mesma ou tiver outros problemas sérios (por exemplo, abuso de álcool ou de substâncias). A maioria das pessoas com hipomania podem ser tratadas sem internações. É mais difícil tratar pessoas com um ciclo rápido. Sem tratamento, o transtorno bipolar é recorrente em quase todas as pessoas.

O tratamento pode incluir

  • Medicamentos para estabilizar o humor (estabilizadores de humor), como lítio e alguns anticonvulsivantes (medicamentos normalmente usados para tratar convulsões)

  • Medicamentos antipsicóticos

  • Determinados antidepressivos

  • Psicoterapia

  • Formação e apoio

  • Eletroconvulsoterapia que, às vezes, é usada quando os estabilizadores de humor não aliviam a depressão

  • Fototerapia, que pode ser útil para o tratamento do transtorno bipolar sazonal

Lítio

O lítio pode reduzir os sintomas da mania e da depressão. O lítio ajuda a evitar variações de humor em muitas pessoas com transtorno bipolar. Como o lítio demora de 4 a 10 dias para fazer efeito, um medicamento que age mais rápido, como um anticonvulsivante ou um medicamento antipsicótico mais recente (de segunda geração), é normalmente administrado para controlar pensamentos excitados e atividades.

O lítio pode ter efeitos colaterais. Ele pode causar sonolência, confusão, tremores involuntários, espasmos musculares, náusea, vômito, diarreia, sede, excesso de urina e ganho de peso. Em geral ele piora a acne ou a psoríase da pessoa. No entanto, esses efeitos colaterais costumam ser temporários e o médico pode, com frequência, reduzi-los ou aliviá-los ajustando as doses. Às vezes, o lítio deve ser interrompido devido aos efeitos colaterais, que depois desaparecem.

O médico monitora o nível de lítio no sangue através de exames de sangue regulares, porque se o nível estiver muito alto, os efeitos colaterais são mais prováveis. O uso prolongado do lítio pode causar baixos níveis de hormônio tireoidiano (hipotireoidismo) e pode prejudicar a função dos rins. Portanto, a função da tireoide e dos rins deve ser monitorada por meio de exames de sangue regulares e a menor dose eficaz deve ser usada.

A toxicidade pelo lítio ocorre quando o nível de lítio no sangue está muito elevado. Ele causa dores de cabeça persistentes, confusão mental, sonolência, convulsões e arritmias cardíacas. Há mais propensão de ocorrer toxicidade em:

  • Pessoas mais velhas

  • Pessoas com função renal prejudicada

  • Pessoas que perderam muito sódio através de vômitos, diarreia ou uso de diuréticos (que fazem com que os rins excretem uma quantidade maior de sódio e de água na urina)

Quando uma mulher estiver tentando engravidar, ela deve parar de tomar lítio, pois ele pode causar, ainda que raramente, malformações cardíacas no feto em desenvolvimento.

Anticonvulsivantes

Os anticonvulsivantes valproato e carbamazepina agem como estabilizadores do humor. Eles podem ser usados para tratar a mania quando ela ocorre pela primeira vez ou para tratar a mania e a depressão quando elas ocorrem juntas (estado misto). Ao contrário do lítio, esses medicamentos não prejudicam os rins. Contudo, a carbamazepina pode reduzir bastante a quantidade de células vermelhas e brancas do sangue. Raramente, o valproato prejudica o fígado (principalmente em crianças), ou prejudica gravemente o pâncreas. Com um monitoramento atento pelo médico, esses problemas podem ser detectados em tempo. O valproato normalmente não é receitado para mulheres com transtorno bipolar se estiverem grávidas ou em idade fértil, porque o medicamento parece aumentar o risco de defeitos congênitos cerebrais ou da medula espinhal (defeitos do tubo neural), transtorno do déficit de atenção com hiperatividade e de autismo no feto. O valproato e a carbamazepina podem ser úteis, especialmente quando as pessoas não respondem a outros tratamentos.

Às vezes, a lamotrigina é usada para ajudar a controlar as alterações de humor e tratar a depressão. A lamotrigina pode causar uma erupção cutânea séria. Raramente, a erupção cutânea provoca a síndrome de Stevens-Johnson que causa risco à vida. As pessoas que estão tomando lamotrigina devem estar atentas ao surgimento de novas erupções cutâneas (especialmente na área ao redor de reto e dos genitais), febre, glândulas inchadas, feridas com bolhas na boca ou nos olhos e inchaço dos lábios ou língua. Elas devem relatar esses sintomas ao médico. Para reduzir o risco de desenvolvimento desses sintomas, o médico deve seguir cuidadosamente o cronograma recomendado para aumento de dose. A administração do medicamento é iniciada em dose relativamente baixa, que é aumentada muito lentamente (ao longo de um período de semanas) até a dose de manutenção recomendada. Se as doses forem interrompidas por três dias ou mais, o cronograma de aumento gradual da dose deve começar novamente.

Antipsicóticos

Episódios súbitos de mania são cada vez mais tratados com antipsicóticos de segunda geração, porque eles agem com mais rapidez e o risco de efeitos colaterais graves é menor do que com outros medicamentos usados para tratar o transtorno bipolar. Esses medicamentos incluem aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona.

No caso de depressão bipolar, alguns medicamentos antipsicóticos podem ser a melhor escolha. Alguns são administrados junto com um antidepressivo.

Os efeitos colaterais de longo prazo dos medicamentos antipsicóticos incluem ganho de peso e a síndrome metabólica. A síndrome metabólica é o excesso de gordura no abdômen com redução da sensibilidade aos efeitos da insulina (resistência à insulina), níveis altos de açúcar no sangue, níveis anormais de colesterol e hipertensão arterial. O risco dessa síndrome pode diminuir com aripiprazol e ziprasidona.

Antidepressivos

Às vezes, determinados antidepressivos são usados para tratar depressão grave em pessoas com transtorno bipolar, mas seu uso é controverso. Portanto, esses medicamentos são usados somente por curtos períodos, e são normalmente administrados junto com um medicamento estabilizador de humor ou um medicamento antipsicótico atípico.

Psicoterapia

A psicoterapia costuma ser recomendada para pessoas que tomam medicamentos estabilizadores do humor, sobretudo para ajudá-las a seguir o tratamento.

A terapia em grupo muitas vezes ajuda a pessoa, seus parceiros ou parentes, a entender o transtorno bipolar e os seus efeitos.

A psicoterapia individual pode ajudar a pessoa a aprender a enfrentar melhor os problemas da vida cotidiana.

Formação e apoio

Aprender sobre os efeitos dos medicamentos usados para tratar o transtorno pode ajudar a pessoa a tomá-los de acordo com a receita médica. A pessoa pode resistir em tomar os medicamentos, porque ela acredita que esses medicamentos a tornam menos alerta e criativa. Contudo, uma diminuição da criatividade é relativamente pouco comum, porque os estabilizadores de humor normalmente ajudam a pessoa a atuar melhor no trabalho, na escola e nos relacionamentos e objetivos artísticos.

A pessoa deve aprender a reconhecer os sintomas assim que eles aparecem, e também conhecer maneiras de ajudar a evitar os sintomas. Por exemplo, evitar estimulantes (como cafeína e nicotina) e álcool pode ajudar, assim como dormir o suficiente.

O médico ou terapeuta pode conversar com a pessoa sobre as consequências das suas ações. Por exemplo, se a pessoa estiver propensa a excessos sexuais, ela recebe informações sobre como as suas ações podem afetar o seu casamento e sobre os riscos à saúde devido à promiscuidade, particularmente a AIDS. Se a pessoa tende a ser financeiramente extravagante, ela pode ser aconselhada a deixar as suas finanças a cargo de um parente de confiança.

É importante que as pessoas da família entendam o transtorno bipolar, estejam envolvidas no tratamento e ofereçam seu apoio.

Grupos de apoio (como a Aliança de Apoio a Pacientes com Depressão e Transtorno Bipolar [Depression and Bipolar Support Alliance] – consulte DBSA) podem ajudar oferecendo um fórum para compartilhar experiências e sentimentos comuns.

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