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Acidente vascular cerebral isquêmico

Por

Ji Y. Chong

, MD, Weill Cornell Medical College

Última revisão/alteração completa jul 2020| Última modificação do conteúdo jul 2020
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Fatos rápidos
Recursos do assunto

Um acidente vascular cerebral isquêmico consiste na morte do tecido do cérebro (infarto cerebral), decorrente de um fornecimento inadequado de sangue e oxigênio a ele em razão de uma obstrução na artéria.

  • Acidente vascular cerebral isquêmico geralmente ocorre quando uma artéria no cérebro é obstruída, normalmente por um coágulo sanguíneo e/ou um depósito de gordura devido à aterosclerose.

  • Os sintomas ocorrem subitamente e podem incluir fraqueza muscular, paralisia, perda de sensibilidade ou sensibilidade anormal de um lado do corpo, dificuldade em falar, confusão, problemas com a visão, tonturas, perda de equilíbrio e coordenação.

  • O diagnóstico costuma se basear nos sintomas e nos resultados de um exame físico e de imagens do cérebro.

  • São feitos outros exames de imagem (tomografia computadorizada e imagem por ressonância magnética) e exames de sangue para identificar a causa do acidente vascular cerebral.

  • O tratamento pode incluir medicamentos para quebrar os coágulos de sangue ou para reduzir a probabilidade de o sangue coagular e procedimentos para fisicamente remover coágulos sanguíneos, seguidos de reabilitação.

  • As medidas preventivas incluem o controle de fatores de risco, medicamentos para reduzir a probabilidade de o sangue coagular e, às vezes, cirurgia ou angioplastia para abrir artérias bloqueadas.

  • Cerca de um terço das pessoas recuperam toda ou a maior parte da capacidade funcional normal após um acidente vascular cerebral isquêmico.

Causas

Um acidente vascular cerebral isquêmico normalmente resulta de obstrução de uma artéria que supre sangue para o cérebro, mais comumente um ramo de uma das artérias carótidas internas. Consequentemente, as células do cérebro ficam privadas de sangue. A maioria das células cerebrais morre se for privada de sangue por 4,5 horas.

Supplying the Brain With Blood

O sangue é fornecido para o cérebro por meio de dois pares de grandes artérias:

  • As artérias carótidas internas, que levam o sangue do coração ao longo da frente do pescoço

  • As artérias vertebrais, que levam o sangue do coração ao longo da parte de trás do pescoço

No crânio, as artérias vertebrais se unem para formar a artéria basilar (na parte de trás da cabeça). As artérias carótidas internas e a artéria basilar se dividem em vários ramos, incluindo as artérias cerebrais. Alguns ramos se unem para formar um círculo de artérias (polígono de Willis), que liga as artérias vertebrais e carótidas internas. Outras artérias se ramificam a partir do polígono de Willis, como estradas de uma rotatória. Os ramos levam o sangue para todas as partes do cérebro.

Quando as grandes artérias que irrigam o cérebro sofrem uma obstrução, algumas pessoas não apresentam sintomas ou sofrem apenas um acidente vascular cerebral leve. Mas outras pessoas com o mesmo tipo de obstrução apresentam um acidente vascular cerebral isquêmico maciço. Por quê? Parte da explicação são as artérias colaterais. As artérias colaterais correm entre outras artérias, proporcionando conexões extras. Essas artérias incluem o polígono de Willis e as conexões entre as artérias que se ramificam a partir do polígono. Algumas pessoas nascem com grandes artérias colaterais, que podem oferecer proteção contra acidentes vasculares cerebrais. Então, quando uma artéria é bloqueada, o fluxo de sangue continua através de uma artéria colateral, às vezes impedindo um acidente vascular cerebral. Outras pessoas nascem com pequenas artérias colaterais. As pequenas artérias colaterais podem ser incapazes de passar bastante sangue para a área afetada, por isso resulta em acidente vascular cerebral.

O corpo também pode se proteger contra acidentes vasculares cerebrais pelo crescimento de novas artérias. Quando os bloqueios se desenvolvem lenta e gradualmente (como ocorre na aterosclerose), novas artérias podem surgir com o tempo para manter o fornecimento de sangue para a área afetada do cérebro e, assim, evitar um acidente vascular cerebral. Se um acidente vascular cerebral já ocorreu, o crescimento de novas artérias pode ajudar a evitar um segundo acidente vascular cerebral (mas não podem reverter o dano que foi feito).

Supplying the Brain With Blood

Causas comuns

Normalmente, as obstruções são coágulos sanguíneos (trombos) ou pedaços de depósitos de gordura (ateromas, ou placas) devido à aterosclerose. Essas obstruções ocorrem frequentemente nas seguintes formas:

  • Ao se formar e bloquear uma artéria: Um ateroma na parede de uma artéria pode continuar a acumular material de gordura e tornar-se suficientemente grande para bloquear a artéria. Mesmo que a artéria não esteja completamente bloqueada, o ateroma estreita a artéria e diminui o fluxo sanguíneo através dela, assim como um cano entupido retarda o fluxo de água. O sangue lento tem maior probabilidade de coagular. Um grande coágulo pode impedir que sangue suficiente passe através da artéria estreita, provocando a morte das células cerebrais irrigadas por tal artéria. Ou se um ateroma se abrir (romper), o material dentro dele pode desencadear a formação de um coágulo de sangue que pode obstruir a artéria (veja a figura Como a aterosclerose se desenvolve).

  • Ao deslocar-se de uma outra artéria para uma artéria no cérebro: Um pedaço de um ateroma ou um coágulo de sangue na parede de uma artéria pode soltar-se e viajar através da corrente sanguínea (tornando-se um êmbolo). O êmbolo pode, então, se alojar em uma artéria que irriga o cérebro e obstruir o fluxo sanguíneo ali. (Embolia refere-se à obstrução das artérias por materiais que se deslocam através da corrente sanguínea para outra parte do corpo.) É mais provável que essas obstruções ocorram em artérias já estreitadas por depósitos de gordura.

  • Ao deslocar-se do coração para o cérebro: Coágulos sanguíneos podem formar-se no coração ou em uma válvula cardíaca, particularmente nas válvulas artificiais e válvulas que foram lesionadas por infecção do revestimento do coração (endocardite). Esses coágulos podem se desprender, viajar como êmbolos e obstruir uma artéria no cérebro. Os acidentes vasculares cerebrais provocados por esses coágulos de sangue são mais frequentes entre as pessoas que foram recentemente submetidas a uma intervenção cirúrgica no coração, que tiveram um ataque cardíaco, ou entre as que apresentam uma valvulopatia ou um ritmo cardíaco irregular (arritmia), sobretudo uma frequência cardíaca rápida e irregular, chamada fibrilação atrial.

Clogs and Clots: Causes of Ischemic Stroke

Quando uma artéria que leva sangue para o cérebro fica obstruída ou bloqueada, um acidente vascular cerebral isquêmico pode ocorrer. Artérias podem ser bloqueadas por depósitos de gordura (ateromas ou placas) devido à aterosclerose. Artérias do pescoço, especialmente as artérias carótidas internas, são um local comum para ateromas.

Artérias também podem ser obstruídas por um coágulo de sangue (trombo). Os coágulos sanguíneos podem formar-se em uma placa de ateroma em uma artéria. Os coágulos também podem se formar no coração de pessoas com uma doença cardíaca. Parte de um coágulo pode se soltar e viajar através da corrente sanguínea (tornando-se um êmbolo). Ele pode, em seguida, obstruir uma artéria que fornece o sangue para o cérebro, tais como uma das artérias cerebrais.

Clogs and Clots: Causes of Ischemic Stroke

Os coágulos sanguíneos em uma artéria do cérebro nem sempre causam um acidente vascular cerebral. Se o coágulo quebrar espontaneamente em menos de 15 a 30 minutos, as células cerebrais não morrem e os sintomas das pessoas se resolvem. Tais eventos são chamados ataques isquêmicos transitórios (AITs).

Se uma artéria se estreitar muito gradualmente, outras artérias (denominadas artérias colaterais – veja a figura Fornecimento de sangue para o cérebro) por vezes se expandem para suprir sangue às partes do cérebro normalmente supridas pela artéria obstruída. Portanto, se um coágulo ocorrer em uma artéria na qual se desenvolveram artérias colaterais, as pessoas podem não apresentar sintomas.

Infarto lacunar

Infarto lacunar se refere a pequenos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, normalmente medindo até cerca de 1 centímetro. No infarto lacunar, uma das pequenas artérias profundas no cérebro torna-se obstruída quando parte de suas paredes se deteriora e é substituída por uma mistura de gordura e tecidos conjuntivos – uma doença chamada lipo-hialinose. A lipo-hialinose é diferente da aterosclerose, mas ambas as doenças podem causar obstrução das artérias.

O infarto lacunar tende a ocorrer em pessoas idosas com diabetes ou com pouco controle da hipertensão arterial. Apenas uma pequena parte do cérebro fica danificada no infarto lacunar, e o prognóstico é geralmente bom. No entanto, ao longo do tempo, muitos infartos lacunares de pequeno porte podem surgir e causar problemas, incluindo problemas com o pensamento e outras funções mentais (comprometimento cognitivo).

Outras causas

Vários quadros clínicos, além da ruptura de um ateroma, podem provocar ou promover a formação de coágulos de sangue, aumentando o risco de bloqueio por um coágulo de sangue. Elas incluem as seguintes:

  • Alterações sanguíneas: Algumas alterações, como um excesso de glóbulos vermelhos (policitemia), a síndrome antifosfolípide e um alto nível de homocisteína no sangue (hiper-homocisteinemia), aumentam a probabilidade de o sangue coagular. Em crianças, a anemia falciforme pode causar acidente vascular cerebral isquêmico.

  • Contraceptivos orais: Tomar contraceptivos orais, especialmente aqueles com alta dose de estrogênio, aumenta o risco de coágulos sanguíneos.

Um acidente vascular cerebral isquêmico pode também resultar de qualquer doença que reduz a quantidade de sangue fornecido para o cérebro. Por exemplo,

  • Pode ocorrer acidente vascular cerebral isquêmico quando uma inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite) ou infecção (como herpes simples) provocar estenose dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro.

  • Na fibrilação atrial, o coração não se contrai normalmente e o sangue pode estagnar e coagular. Um coágulo pode se desprender e depois se deslocar até uma artéria do cérebro, obstruindo-a.

  • Às vezes, as camadas das paredes de uma artéria que transporta o sangue para o cérebro (como artérias do pescoço) separam-se (chamado dissecção) e interferem no fluxo sanguíneo para o cérebro.

  • Enxaqueca ou drogas como a cocaína e as anfetaminas podem causar espasmo das artérias, o que pode estreitar as artérias que irrigam o cérebro por tempo suficiente para causar um acidente vascular cerebral.

Raramente, um acidente vascular cerebral resulta de uma redução geral no fluxo sanguíneo, como ocorre quando as pessoas perdem uma grande quantidade de sangue, ficam gravemente desidratadas ou apresentam pressão arterial muito baixa. Esse tipo de acidente vascular cerebral ocorre frequentemente quando artérias estreitadas que irrigam o cérebro estão estreitadas, mas não haviam causado nenhum sintoma anteriormente e não haviam sido detectadas.

Por vezes, esse acidente tem lugar quando o fluxo sanguíneo que irriga o cérebro é normal, mas o sangue não contém oxigênio suficiente. As doenças que diminuem o teor de oxigênio no sangue incluem uma grave deficiência de glóbulos vermelhos (anemia), a asfixia e a intoxicação com monóxido de carbono. Nesses casos, as lesões cerebrais costumam ser generalizadas (difusas), dando origem a um estado de coma.

Por vezes, um coágulo de sangue em uma veia da perna (trombose venosa profunda) ou, raramente, pedaços pequenos de gordura da medula de um osso da perna fraturada movem-se até a corrente sanguínea. Geralmente, esses coágulos sanguíneos e fragmentos de gordura deslocam-se até o coração e obstruem uma artéria nos pulmões (denominado embolia pulmonar). No entanto, algumas pessoas podem ter uma abertura anormal entre as câmaras superiores direita e esquerda do coração (denominada forame oval patente). Em tais pessoas, os coágulos sanguíneos e fragmentos de gordura podem atravessar a abertura e, então, desviar-se dos pulmões e entrar na aorta (a artéria mais longa do corpo). Se eles deslocarem-se para as artérias no cérebro, isso pode resultar em um acidente vascular cerebral.

Fatores de risco

Alguns fatores de risco de acidente vascular cerebral isquêmico podem ser controlados ou modificados até certo ponto, por exemplo, tratando o distúrbio que aumenta o risco.

Os principais fatores de risco modificáveis para acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são:

Os fatores de risco que não podem ser modificados incluem

  • Ter sofrido um acidente vascular cerebral anteriormente

  • Ser homem

  • Ter mais idade

  • Ter familiares que sofreram um acidente vascular cerebral

Sintomas

Geralmente, os sintomas de um acidente vascular cerebral isquêmico ocorrem de repente e muitas vezes são mais graves alguns minutos depois que começam, porque a maioria dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos começa subitamente, desenvolve-se rapidamente e causa a morte do tecido cerebral dentro de minutos a horas. Depois, a maioria dos acidentes vasculares cerebrais se estabiliza, provocando poucas ou nenhuma lesão adicional. Acidentes vasculares cerebrais que permanecem estáveis ​​por 2 ou 3 dias são chamados de acidentes vasculares cerebrais concluídos. Obstrução súbita por um êmbolo é mais provável de causar este tipo de acidente vascular cerebral.

Em cerca de 10% a 15% dos acidentes vasculares cerebrais, o dano prossegue e os sintomas continuam a se agravar por até 2 dias, à medida que uma área progressivamente maior de tecido cerebral morre. Tais acidentes vasculares cerebrais são chamados acidentes vasculares cerebrais em evolução. Em algumas pessoas, os sintomas afetam um braço, em seguida se irradiam para outras áreas do mesmo lado do corpo. A progressão dos sintomas e o dano geralmente ocorrem em etapas interrompidos por períodos um tanto estáveis. Durante esses períodos, a área temporariamente para de aumentar seu tamanho ou ocorre alguma melhora. Grande parte desses acidentes vasculares cerebrais deve-se à formação de coágulos numa artéria estenosada.

Os acidentes vasculares cerebrais causados por um êmbolo ocorrem frequentemente durante o dia, e a cefaleia pode ser o primeiro sintoma. Os acidentes vasculares cerebrais causados por um coágulo de sangue em uma artéria estreitada ocorrem com frequência à noite e são observados primeiramente quando a pessoa acorda.

Podem ocorrer muitos outros sintomas, dependendo de qual artéria está obstruída e, portanto, de qual parte do cérebro se encontra privada de sangue e oxigênio (consulte Disfunção cerebral por localização).

Quando as artérias que se ramificam a partir da artéria carótida interna (que levam o sangue ao longo da frente do pescoço até o cérebro) são afetadas, os seguintes sintomas são comumente observados:

  • Cegueira em um olho

  • Perda de visão no mesmo lado de ambos os olhos (o lado direito ou esquerdo dos dois olhos)

  • Sensações anormais, fraqueza ou paralisia de um braço ou uma perna ou em um lado do corpo

Quando as artérias que se ramificam a partir das artérias vertebrais (que transportam o sangue ao longo da parte de trás do pescoço ao cérebro) são afetadas, os seguintes sintomas são comumente observados:

  • Tontura e vertigem

  • Visão dupla ou perda de visão em ambos os olhos

  • Fraqueza generalizada em um ou nos dois lados do corpo

Outros sintomas que se podem manifestar são a dificuldade em falar (linguagem ininteligível, por exemplo), consciência comprometida (como confusão), perda de coordenação e incontinência urinária.

Os acidentes vasculares cerebrais extensos podem chegar a provocar estupor ou coma. Além disso, acidentes vasculares cerebrais, mesmo os mais leves, podem causar depressão ou incapacidade de controlar as emoções. Por exemplo, as pessoas podem rir ou chorar de forma inadequada.

Algumas pessoas apresentam convulsão quando o acidente vascular cerebral se inicia. As convulsões também podem ocorrer meses a anos mais tarde. As convulsões tardias resultam de cicatrização ou materiais que são depositados a partir do sangue em tecidos cerebrais lesionados.

Ocasionalmente, desenvolve-se febre. Ela pode ser causada pelo acidente vascular cerebral ou por outra doença.

Se os sintomas, particularmente consciência comprometida, se agravarem durante os primeiros dois ou três dias, a causa é muitas vezes inchaço devido ao excesso de líquido (edema) no cérebro. Em acidentes vasculares cerebrais de grande porte, o inchaço no cérebro normalmente atinge o máximo cerca de três dias após o início de um acidente vascular cerebral. Os sintomas geralmente diminuem dentro de poucos dias, quando o líquido é absorvido. No entanto, este inchaço é particularmente perigoso, porque o crânio não se expande. O consequente aumento da pressão pode causar mudança no cérebro, prejudicando ainda mais seu funcionamento, mesmo que a área diretamente danificada pelo acidente vascular cerebral não aumente. Se a pressão se tornar muito elevada, o cérebro pode ser forçado para os lados e para baixo no crânio, através das estruturas rígidas que o separam em compartimentos. O problema resultante é chamado de hérnia e esta pode ser fatal.

Complicações do acidente vascular cerebral

Os acidentes vasculares cerebrais podem levar a outros problemas (complicações):

  • Se houver dificuldade de deglutição, as pessoas podem não se alimentar o suficiente e ficar desnutridas e desidratadas.

  • Comida, saliva ou vômito pode ser inalado (aspirado) para dentro dos pulmões, resultando em pneumonia por aspiração.

  • Estar em uma posição por muito tempo pode resultar em úlceras de decúbito e levar à perda de massa muscular.

  • A incapacidade para mexer as pernas pode provocar a formação de coágulos de sangue nas veias profundas das pernas e na virilha (trombose venosa profunda).

  • Os coágulos podem se desprender, viajar através da corrente sanguínea e bloquear uma artéria que chega ao pulmão (uma doença chamada embolia pulmonar).

  • As pessoas podem ter dificuldade para dormir.

As perdas e os problemas resultantes do acidente vascular cerebral podem tornar as pessoas deprimidas.

Diagnóstico

  • Avaliação de um médico

  • Tomografia computadorizada e, às vezes, imagem por ressonância magnética

  • Exames laboratoriais, incluindo exames para medir o açúcar no sangue

O médico costuma diagnosticar um acidente vascular cerebral em função do histórico dos acontecimentos e dos resultados do exame físico. Normalmente, os médicos podem diagnosticar qual artéria no cérebro está obstruída com base nos sintomas. Por exemplo, a fraqueza ou a paralisia da perna esquerda indica uma obstrução da artéria que irriga a zona localizada no lado direito do cérebro, o lado que controla os movimentos dos músculos da perna esquerda.

When Specific Areas of the Brain Are Damaged

Diferentes áreas do cérebro controlam funções específicas. Consequentemente, o local lesionado do cérebro determina qual função que é perdida.

When Specific Areas of the Brain Are Damaged

Em geral, a tomografia computadorizada (TC) é realizada primeiro. A TC ajuda a distinguir um acidente vascular cerebral isquêmico de um acidente vascular cerebral hemorrágico, um tumor cerebral, um abscesso e outras anomalias estruturais.

Os médicos também medem o nível de açúcar no sangue para descartar hipótese de baixo nível de açúcar no sangue (hipoglicemia), que pode causar sintomas semelhantes.

Se estiver disponível, a imagem por ressonância magnética (RM) ponderada em difusão, que pode detectar acidentes vasculares cerebrais isquêmicos em poucos minutos do seu início, pode ser feita em seguida.

O quanto antes, os médicos também podem realizar exames de imagem (angiografia por TC ou angiografia por ressonância magnética) para detectar obstruções nas grandes artérias. Às vezes, o tratamento imediato dessas obstruções pode limitar a extensão do dano cerebral causado pelo acidente vascular cerebral.

Exames para identificar a causa

Identificar a causa precisa do acidente vascular cerebral isquêmico é importante. Quando a causa do bloqueio é um coágulo, é muito provável que volte a ocorrer um acidente vascular cerebral, a menos que se corrija o problema subjacente. Por exemplo, se os coágulos de sangue forem causados por arritmia cardíaca, tratar o problema pode impedir a formação de novos coágulos e, consequentemente, um novo acidente vascular cerebral.

Os testes para causas podem incluir o seguinte:

  • Eletrocardiograma (ECG) para verificar arritmias cardíacas

  • Monitoramento contínuo de ECG (feito em casa ou no hospital) para registrar a frequência e o ritmo cardíacos continuamente por 24 horas (ou mais), o que pode detectar arritmias cardíacas que ocorram de forma imprevisível ou breve

  • Ecocardiograma para verificar o coração quanto a coágulos sanguíneos, bombeamento ou anormalidades estruturais e valvulopatias

  • Testes de imagem – ultrassonografia com Doppler colorido, angiografia por ressonância magnética, angiografia por TC ou angiografia cerebral (realizada usando um cateter inserido em uma artéria) – para determinar se as artérias, especialmente as artérias carótidas internas, estão obstruídas ou estreitadas

  • Exames de sangue para verificar se há anemia, policitemia, doenças de coagulação do sangue, vasculite e algumas infecções (tais como infecções de válvula cardíaca e sífilis) e fatores de risco, tais como níveis elevados de colesterol ou diabetes

  • Triagem de drogas na urina para detectar cocaína e anfetaminas

Os exames de imagem permitem aos médicos determinar a extensão do estreitamento das artérias carótidas e, portanto, estimar o risco de um acidente vascular cerebral posterior ou AIT. Essa informação ajuda a determinar quais tratamentos são necessários.

Para a angiografia cerebral, um tubo fino e flexível (cateter) é inserido numa artéria, geralmente na virilha, e deslizado através da aorta até uma artéria do pescoço. Em seguida, uma substância que pode ser vista em radiografias (agente de contraste radiopaco) é injetada para delinear a artéria. Assim, este teste é mais invasivo do que outros testes que fornecem imagens do fornecimento de sangue do cérebro. No entanto, ele fornece mais informações. A angiografia cerebral é feita antes que os ateromas sejam removidos cirurgicamente do pescoço (endarterectomia da artéria carótida) e antes de qualquer procedimento endovascular que utilize um cateter para tratar artérias obstruídas ou estreitadas. A angiografia cerebral também é feita quando se suspeita de vasculite.

Como a angiografia por TC é menos invasiva, ela substituiu amplamente a angiografia cerebral realizada com um cateter. As exceções são procedimentos endovasculares (como trombectomia mecânica ou colocação de um stent).

Prognóstico

Quanto mais rapidamente um acidente vascular cerebral for tratado com um medicamento que desintegre os coágulos de sangue (medicamento trombolítico), maior a probabilidade de o dano cerebral ser menos grave e melhores as chances de recuperação.

Durante os primeiros dias após um acidente vascular cerebral isquêmico, o médico não costuma conseguir prever se a pessoa vai melhorar ou piorar. As pessoas mais jovens e as pessoas que começam a melhorar rapidamente tendem a se recuperar mais plenamente.

Aproximadamente 50% das pessoas com uma paralisia de um dos lados do corpo e a maioria das que apresenta sintomas menos graves recuperam algumas funções quando recebem alta do hospital e, com o tempo, conseguem atender as suas próprias necessidades básicas. As pessoas podem pensar com clareza e andar bem, mesmo quando existe a possibilidade de ficarem limitadas no uso do membro afetado. A limitação do uso de um braço é mais frequente do que da perna.

Cerca de 10% das pessoas que sofrem um acidente vascular cerebral isquêmico recuperam todas as funções normais.

Algumas pessoas são tão afetadas física e mentalmente que não são capazes de se mexer, falar ou alimentar-se normalmente.

Cerca de 20% das pessoas que sofrem um acidente vascular cerebral isquêmico morrem no hospital. A proporção é maior entre os idosos. Cerca de 25% das pessoas que se recuperam de um primeiro acidente vascular cerebral têm outro acidente vascular cerebral no prazo de 5 anos. Os acidentes vasculares subsequentes prejudicam ainda mais condição funcional.

A maioria das deficiências ainda presentes após 12 meses são permanentes.

Tratamento

  • Medidas de apoio às funções vitais, como a respiração

  • Medicamentos que desintegrem os coágulos sanguíneos ou diminuam a propensão do sangue de coagular

  • Às vezes, cirurgia para remover uma obstrução ou angioplastia com um stent

  • Medidas para controlar os problemas que o acidente vascular cerebral pode causar, tais como dificuldade para engolir

  • Medidas para prevenir coágulos sanguíneos nas pernas

  • Reabilitação

Quando um acidente vascular cerebral ocorre, minutos fazem diferença. Quanto mais tempo o fluxo de sangue para o cérebro for reduzido ou interrompido, maior será o dano cerebral. As pessoas que tiverem qualquer sintoma sugerindo um acidente vascular cerebral isquêmico devem ligar imediatamente para o serviço de emergência e ser levadas para um pronto-atendimento. O tratamento para remover ou desintegrar coágulos é mais eficaz quando realizado o mais rápido possível. Para que esses tratamentos medicamentosos sejam eficazes, eles devem ser iniciados em até 4,5 horas a partir do início do acidente vascular cerebral. Procedimentos para remover coágulos através de um cateter (trombectomia mecânica) podem ser eficazes até 6 horas após um acidente vascular cerebral começar e, às vezes, até mais tarde. Começar o tratamento assim que possível é crucial, pois quanto mais cedo o fluxo de sangue for restaurado para o cérebro, menor será o dano cerebral e melhores serão as chances de recuperação. Assim, os médicos procuram determinar rapidamente quando o acidente vascular cerebral começou e confirmar que se trata de um acidente vascular cerebral isquêmico, não de um acidente vascular cerebral hemorrágico, que é tratado de forma diferente.

Outra prioridade é restaurar a respiração, frequência cardíaca, pressão arterial (se estiver baixa) e a temperatura da pessoa ao normal. Um tubo intravenoso é inserido para administrar medicamentos e líquidos quando necessário. Se a pessoa apresentar febre, a mesma pode ser abaixada utilizando-se acetaminofeno, ibuprofeno ou uma manta de resfriamento, uma vez que as lesões cerebrais pioram quando a temperatura corporal está elevada.

Geralmente, os médicos não tratam a hipertensão arterial imediatamente, a menos que esteja muito elevada (acima de 220/120 mmHg), porque, quando as artérias são estreitadas, a pressão arterial deve ser maior do que o normal para empurrar sangue suficiente através delas para o cérebro. No entanto, a pressão arterial muito elevada pode prejudicar o coração, os rins e os olhos e deve ser diminuída.

Quando um acidente vascular cerebral for muito grave e afetar uma grande área do cérebro, podem ser administrados medicamentos como manitol para reduzir o edema e o aumento da pressão no cérebro. Algumas pessoas têm necessidade de um ventilador artificial para respirar adequadamente.

Tratamento específico de acidente vascular cerebral pode incluir medicamentos para quebrar os coágulos sanguíneos (medicamentos trombolíticos) e medicamentos para reduzir a probabilidade de o sangue coagular (medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes), seguida de reabilitação. Em alguns centros especializados, os coágulos sanguíneos são fisicamente removidos das artérias (chamada trombectomia mecânica).

São adotadas medidas para prevenir os problemas causados pelo acidente vascular cerebral, como coágulos sanguíneos nas pernas e úlceras de decúbito. Medidas para prevenir outro acidente vascular cerebral incluem controle de fatores de risco (como hipertensão arterial, diabetes e níveis elevados de colesterol), o uso de medicamentos que tornam o sangue menos propenso a coagular e algumas vezes cirurgia ou angioplastia para desobstruir as artérias bloqueadas.

Medicamentos trombolíticos (fibrinolíticos)

Em certas circunstâncias, um medicamento chamado ativador do plasminogênio tecidual (tPA) é administrado por via intravenosa para quebrar coágulos e ajudar a restabelecer o fluxo de sangue para o cérebro.

Uma vez que tPA pode causar sangramento no cérebro e em outros lugares, ele geralmente não deve ser administrado a pessoas com certos quadros clínicos, tais como os seguintes:

  • Evento anterior de acidente vascular cerebral hemorrágico, sangramento dentro do cérebro ou tumor cerebral

  • Sangramento dentro do cérebro ou uma área muito extensa de tecido cerebral morto detectada por TC ou RM

  • Suspeita de acidente vascular cerebral hemorrágico, ainda que a TC não detecte indícios de sua presença

  • Tendência para sangrar (indicado por uma baixa contagem de plaquetas ou resultados anormais de outros exames de sangue)

  • Sangramento (hemorragia) no trato gastrointestinal nos últimos 21 dias

  • Acidente vascular cerebral ou traumatismo craniano recente (nos últimos 3 meses)

  • Nível muito baixo de açúcar no sangue

  • Infecção cardíaca (como endocardite bacteriana)

  • Uso de um anticoagulante (como a varfarina ou heparina) dentro das últimas 24 horas

  • Grande acidente vascular cerebral isquêmico

  • Pressão arterial que continua alta após tratamento com medicamento anti-hipertensivo

  • Cirurgia do cérebro ou da coluna nos últimos três meses

  • Às vezes, sintomas que se resolvem rapidamente

  • Às vezes, uma convulsão quando o acidente vascular cerebral começou

  • Às vezes, cirurgia de grande porte ou uma lesão séria nos últimos 14 dias

  • Às vezes, sangramento no trato urinário nos últimos 21 dias

  • Às vezes, gravidez

  • Às vezes, um infarto do miocárdio nos últimos 3 meses

  • Possivelmente, inserção de agulha em uma artéria nos últimos 7 dias se esta não puder ser comprimida para controlar a hemorragia

Antes de tPA ser administrado, é realizada TC para excluir possibilidade de sangramento no cérebro. Para ser eficaz e seguro, o medicamento trombolítico, administrado por via intravenosa, deve ser iniciado nas primeiras três horas após o início do acidente vascular cerebral isquêmico. Alguns especialistas recomendam o uso de tPA por até 4,5 horas após o início de um acidente vascular cerebral isquêmico.

Mas quando tPA é dado entre 3 e 4,5 horas, quadros clínicos adicionais podem proibir seu uso. Estes quadros clínicos incluem

  • Ter mais de 80 anos de idade

  • Tomar um anticoagulante por via oral (não importa seu efeito na coagulação)

  • Ter um acidente vascular cerebral grave que resultou em perda substancial da função

  • Ter um histórico tanto de acidente vascular cerebral como de diabetes mellitus

Após 4,5 horas, a administração de tPA por via intravenosa não tem nenhum benefício.

Identificar quando o acidente vascular cerebral começou pode ser difícil. Assim, os médicos assumem que o acidente vascular cerebral começou na última vez em que uma pessoa estava bem. Por exemplo, se uma pessoa acorda com os sintomas de um acidente vascular cerebral, os médicos assumem o acidente vascular cerebral começou quando a pessoa foi vista pela última vez acordada e bem. Assim, tPA pode ser usado apenas em algumas pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral.

Se as pessoas chegarem ao hospital até 6 horas (ocasionalmente, até 24 horas) após o início de um acidente vascular cerebral resultante de obstrução em uma artéria grande, elas podem receber tPA, com ou sem tratamento invasivo adicional. Nessas situações, um medicamento ou dispositivo deve ser inserido através de um cateter e colocado diretamente na artéria obstruída. Para este tratamento (denominado trombectomia), os médicos fazem uma incisão na pele, geralmente na virilha, e inserem um cateter na artéria. O cateter é conduzido depois pela aorta e por outras artérias até o coágulo. O coágulo é parcialmente rompido com o fio no cateter e pode ser injetado com tPA. Este tratamento está normalmente disponível apenas em centros especializados em acidente vascular cerebral.

Trombectomia mecânica

Para a trombectomia mecânica, os médicos utilizam um dispositivo para remover fisicamente o coágulo sanguíneo. Este procedimento é frequentemente realizado quando as pessoas apresentam acidente vascular cerebral grave e não foram tratadas eficazmente com tPA, administrado por via intravenosa ou por cateter. Novas evidências sugerem que a trombectomia mecânica pode tratar com eficácia pessoas que têm um acidente vascular cerebral, independentemente de sua gravidade.

A trombectomia mecânica é geralmente realizada no prazo de 6 horas a partir do início dos sintomas. O procedimento pode ser feito em até 24 horas após o início dos sintomas, se os exames de imagem mostrarem tecido cerebral não danificado. Assim, em alguns centros de acidentes vasculares cerebrais, os médicos estão começando a usar um tipo especial de RM (RM por perfusão) e outros exames de imagem para determinar até que ponto o acidente vascular cerebral avançou, em vez de se guiarem estritamente pelo tempo. Esses exames podem revelar o nível de redução do fluxo sanguíneo e indicar quanto tecido cerebral pode ser salvo. Essa abordagem (baseada no estado do tecido cerebral e não no tempo), é útil principalmente quando os médicos não souberem ao certo quando o acidente vascular cerebral começou, por exemplo, no caso de as pessoas acordarem pela manhã e apresentarem sintomas de acidente vascular cerebral. Se os exames de imagem indicarem que há apenas uma certa redução do fluxo sanguíneo, o tratamento com trombectomia mecânica até 24 horas após o início dos sintomas ainda poderá salvar o tecido cerebral. Porém, em caso de grande redução ou interrupção do fluxo sanguíneo, o tratamento iniciado somente após uma hora talvez não possa salvar nenhuma área de tecido cerebral.

Diferentes tipos de dispositivos podem ser utilizados. Por exemplo, pode ser utilizado um dispositivo de recuperação de stent. Ele lembra uma pequena gaiola de arame. Ele pode ser preso a um cateter, que é inserido através de uma incisão, frequentemente na virilha, e conduzido até o coágulo. A gaiola é aberta e depois fechada ao redor do coágulo e este é puxado para fora usando um cateter maior. Se realizada em até seis horas do início do acidente vascular cerebral, a trombectomia mecânica com dispositivo de recuperação de stent pode melhorar drasticamente os resultados em pessoas com uma obstrução de grande porte. Dispositivos podem restaurar o fluxo sanguíneo em 90% a 100% das pessoas.

A trombectomia mecânica é feita apenas em centros de acidente vascular cerebral.

Medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes

Se um medicamento trombolítico não pode ser usado, a maioria das pessoas tomam aspirina (um medicamento antiplaquetário) assim que chegam ao hospital. Antiplaquetários diminuem a probabilidade das plaquetas se acumularem e formarem coágulos. (As plaquetas são partículas semelhantes a células pequenas no sangue que ajudam na coagulação em resposta a vasos sanguíneos danificados.)

Se os sintomas parecerem piorar apesar de outros tratamentos, recorre-se a anticoagulantes, tais como heparina e varfarina. Eles também podem ser usados para tratar tipos específicos de acidentes vasculares cerebrais (como aqueles resultantes de um coágulo de sangue em uma veia no cérebro, ou fibrilação atrial, ou dissecção de uma artéria no pescoço). Os anticoagulantes inibem as proteínas no sangue que contribuem para sua coagulação (fatores de coagulação).

Se as pessoas receberam um medicamento trombolítico, os médicos costumam esperar pelo menos 24 horas antes de administrar antiplaquetários ou anticoagulantes porque estes medicamentos aumentam o risco já alto de hemorragia no cérebro. Anticoagulantes não são dados a pessoas que apresentam hipertensão não controlada ou que sofreram um acidente vascular cerebral hemorrágico.

O tratamento do acidente vascular cerebral em longo prazo consiste em aspirina ou outro medicamento antiplaquetário para reduzir o risco de formação de coágulos sanguíneos e, portanto, de acidentes vasculares cerebrais subsequentes. É utilizado o clopidogrel (outro medicamento antiplaquetário) em vez de aspirina se a pessoa for alérgica a aspirina. Pessoas com um acidente vascular cerebral menos grave podem receber clopidogrel combinado com aspirina. Essa combinação, administrada no prazo de 24 horas do início dos sintomas, pode ser mais eficaz que somente aspirina para reduzir o risco de acidente vascular cerebral, mas apenas durante os primeiros três meses após o acidente vascular cerebral. Depois disso, a combinação não oferece nenhuma vantagem sobre a aspirina tomada isoladamente. Além disso, tomar clopidogrel mais aspirina aumenta um pouco mais o risco de hemorragia.

As pessoas que apresentam fibrilação atrial ou uma doença da válvula do coração recebem anticoagulantes (como a varfarina) em vez de medicamentos antiplaquetários, que não parecem prevenir a formação de coágulos no coração. Ocasionalmente, as pessoas com alto risco de outro acidente vascular cerebral tomam aspirina e um anticoagulante.

Dabigatrana, apixabana e rivaroxabana são novos anticoagulantes que são às vezes usados ao invés de varfarina. O uso desses anticoagulantes mais novos é mais conveniente porque, ao contrário da varfarina, eles não requerem monitoramento regular com exames de sangue para determinar quanto tempo o sangue demora para coagular. Além disso, eles não são afetados por alimentos e é improvável que interajam com outros medicamentos. Os novos anticoagulantes trazem algumas desvantagens. A dabigatrana e a apixabana precisam ser tomadas duas vezes ao dia. (A varfarina é tomada apenas uma vez ao dia.) Além disso, não se deve perder nenhuma dose desses medicamentos mais novos para que eles sejam eficazes, e eles são bem mais caros que a varfarina.

Cirurgia

Logo que um acidente vascular cerebral isquêmico termina, pode-se realizar a remoção cirúrgica de depósitos de gordura (ateromas, ou placas) resultantes de aterosclerose ou coágulos em uma artéria carótida interna (veja a figura Fornecimento de sangue para o cérebro). Este procedimento, denominado endarterectomia da artéria carótida pode ajudar se todos os seguintes fatores estiverem presentes:

  • O acidente vascular cerebral resultante do estreitamento da artéria carótida por mais de 70% (mais de 60% em pessoas que apresentaram ataques isquêmicos transitórios).

  • Uma parte do tecido cerebral irrigado pela artéria afetada ainda funciona após o acidente vascular cerebral.

  • A expectativa de vida da pessoa é de, pelo menos, 5 anos.

Em tais pessoas, a endarterectomia da artéria carótida pode reduzir o risco de acidentes vasculares cerebrais posteriores. Este procedimento também restabelece o fornecimento de sangue para a área afetada, mas não pode restaurar a capacidade funcional perdida, porque uma parte do tecido cerebral está morta.

Para endarterectomia da artéria carótida, é aplicada uma anestesia geral. O cirurgião faz uma incisão no pescoço, por cima da área da artéria que contém a obstrução, e uma incisão na artéria. A obstrução é removida e as incisões são fechadas. Nos dias seguintes, o pescoço pode doer e pode haver dificuldade de deglutição. A maioria das pessoas permanece no hospital por 1 ou 2 dias. Deve-se evitar levantar peso por aproximadamente 3 semanas. Depois de algumas semanas, as pessoas podem retomar suas atividades normais.

A endarterectomia da artéria carótida pode causar um acidente vascular cerebral uma vez que pode desalojar os coágulos ou outro material, que podem entrar imediatamente no fluxo sanguíneo e obstruir uma artéria. No entanto, depois da cirurgia, o risco é menor do que recorrendo ao tratamento farmacológico, e esse risco é menor por vários anos. O procedimento pode resultar em um ataque cardíaco pois as pessoas que o realizam muitas vezes têm fatores de risco para doença arterial coronariana.

As pessoas devem encontrar um cirurgião que tem experiência em realizar esta operação e que tem um baixo índice de complicações graves (tais como ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e morte) após a cirurgia. Se as pessoas não conseguirem encontrar um cirurgião, os riscos de endarterectomia podem superar os benefícios esperados.

Stents

Se a endarterectomia for muito arriscada ou não puder ser feita por causa da anatomia da artéria, um procedimento menos invasivo poderá ser feito. Um cateter pode ser utilizado para inserir um tubo de malha de arame (stent) com um filtro tipo guarda-chuva em sua extremidade na artéria carótida parcialmente bloqueada. Uma vez colocado, o stent é expandido para ajudar a manter a artéria aberta. O filtro retém quaisquer resíduos que possam se desprender durante o procedimento. O filtro é retirado depois que o stent estiver no lugar.

Depois de um anestésico local ser administrado, o cateter é inserido através de uma pequena incisão numa artéria grande perto da virilha ou no braço e é levado até a artéria carótida interna no pescoço. Uma substância que pode ser vista em radiografias (agente de contraste corante radiopaco) é injetada e são tiradas radiografias para que a zona estreitada possa ser localizada. Depois da colocação do stent, o filtro e o cateter são retirados. As pessoas permanecem acordadas durante o procedimento, que geralmente leva de 1 a 2 horas.

A colocação de um stent parece ser tão segura quanto a endarterectomia e igualmente eficaz na prevenção de acidentes vasculares cerebrais e morte.

Um procedimento semelhante pode ser realizado para outros tipos de artérias grandes obstruídas (veja a figura Entenda a intervenção coronariana percutânea (ICP)).

Tratamento em longo prazo de acidentes vasculares cerebrais

O tratamento em longo prazo de acidente vascular cerebral inclui medidas destinadas a:

  • Controlar problemas que possam piorar os efeitos de um acidente vascular cerebral

  • Prevenir ou tratar os problemas causados por acidentes vasculares cerebrais

  • Prevenir acidentes vasculares cerebrais futuros

  • Tratar quaisquer distúrbios que também estejam presentes

Durante o período de recuperação, um nível elevado de açúcar no sangue (hiperglicemia) e febre podem piorar o dano cerebral após um acidente vascular cerebral. Sua redução limita o dano e resulta em melhor funcionamento.

Antes que as pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral comecem a comer, beber ou tomar medicamentos por via oral, elas são examinadas para verificar se há problemas com a deglutição. Problemas com a deglutição podem causar pneumonia por aspiração. As medidas para prevenir esse problema são iniciadas precocemente. Se forem detectados problemas, um terapeuta pode ensinar as pessoas a engolir com segurança. Às vezes, elas precisam ser alimentadas por meio de um tubo (alimentação por sonda).

Se as pessoas não puderem se mover sozinhas ou tiverem dificuldade em se mover, eles terão risco de desenvolver coágulos de sangue nas pernas (trombose venosa profunda) e úlceras de pressão. Meias de compressão pneumáticas podem ser usadas para evitar coágulos. Com uma bomba elétrica, essas meias apertam, repetidamente, as panturrilhas e movem o sangue para e pelas veias. As pessoas em risco elevado de desenvolver coágulos sanguíneos também podem receber um anticoagulante (como heparina) injetado sob a pele do abdômen ou braço. Às vezes, um comprimido anticoagulante é administrado por via oral.

São tomadas medidas precoces para prevenir úlceras de decúbito. Por exemplo, os membros da equipe mudam periodicamente a posição do paciente na cama para ajudar a evitar que úlceras de decúbito se formem. Eles também examinam a pele regularmente em busca de qualquer sinal de úlcera de decúbito.

Controlar ou tratar fatores de risco para acidente vascular cerebral (como hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, consumo excessivo de álcool, níveis elevados de colesterol e obesidade) pode ajudar a prevenir futuros acidentes vasculares cerebrais.

As estatinas (como atorvastatina) são medicamentos que reduzem os níveis de colesterol e outras gorduras (lipídios). Eles são frequentemente administrados quando acidentes vasculares cerebrais resultam de depósitos de gordura em uma artéria (aterosclerose). Tal terapia pode ajudar a prevenir que acidentes vasculares cerebrais ocorram novamente.

Medicamentos antiplaquetários (como aspirina ou clopidogrel), tomados por via oral, podem ser usados para prevenir acidentes vasculares cerebrais devido à aterosclerose. Esses medicamentos incluem aspirina, um comprimido de combinação de aspirina em baixa dose mais dipiridamol, clopidogrel, ou clopidogrel mais aspirina. Clopidogrel é indicado para as pessoas que são alérgicas a aspirina.

Tomar clopidogrel mais aspirina parece reduzir o risco de acidentes vasculares cerebrais futuros em maior proporção do que tomar somente aspirina, mas apenas durante os primeiros três meses depois de acidente vascular cerebral. Depois disso, a combinação não oferece nenhuma vantagem sobre a aspirina isoladamente. Além disso, tomar clopidogrel mais aspirina por um período prolongado aumenta um pouco mais o risco de hemorragia. Geralmente, medicamentos antiplaquetários não são administrados a pessoas que estão tomando varfarina, pois os medicamentos antiplaquetários aumentam o risco de hemorragia, mas, ocasionalmente, há exceções.

Anticoagulantes (como a varfarina), tomados por via oral, podem ser usados para prevenir acidentes vasculares cerebrais devido a coágulos de sangue. Dabigatrana, apixabana e rivaroxabana são anticoagulantes mais novos que são às vezes usados em vez de varfarina. O uso desses anticoagulantes mais novos é conveniente porque, ao contrário da varfarina, eles não requerem monitoramento regular com exames de sangue para medir quanto tempo o sangue demora para coagular. Além disso, eles não são afetados por alimentos e é improvável que interajam com outros medicamentos. Mas os novos anticoagulantes trazem algumas desvantagens. A dabigatrana e a apixabana precisam ser tomadas duas vezes ao dia (varfarina é tomada uma vez ao dia). Além disso, as pessoas não devem perder nenhuma dose dos medicamentos mais novos para os medicamentos serem eficazes. Ademais, esses medicamentos são significativamente mais caros que a varfarina.

Se outros problemas, como insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas e infecções pulmonares, estiverem presentes, eles precisam ser tratados.

Uma vez que um acidente vascular cerebral provoca, com frequência, alterações no estado de espírito, sobretudo depressão, os familiares ou amigos devem informar o médico se o paciente parece deprimido. A depressão pode ser tratada com antidepressivos e com psicoterapia.

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