골괴사증은 혈액 공급 장애로 인한 뼈 한 부분의 사멸을 가리킵니다.
골괴사증은 가장 일반적으로 손상으로 인해 발생하나, 손상 없이도 발생할 수 있습니다.
일반적인 증상은 통증, 영향받은 관절의 운동 범위 제한, 다리가 영향받은 경우 절름발이 등입니다.
진단은 증상, 개인의 골괴사증 위험, x-레이와 자기공명영상 결과에 기반합니다.
비외과적 조치(예: 휴식, 물리 요법, 진통제)가 증상을 완화시키지 못하는 경우, 다양한 외과적 시술을 실시할 수 있습니다.
금연, 과도한 음주 중단, 코르티코스테로이드 사용 최소화 또는 용량 감량은 골괴사증 발생 위험을 감소시킵니다.
미국에서는 매년 약 20,000명에서 골괴사증이 발생합니다. 고관절이 가장 흔한 병발 부위이며, 그 다음은 무릎과 어깨입니다. 손목과 발목은 덜 자주 영향을 받습니다. 골괴사증은 고관절도 병발된 경우가 아니라면 어깨 또는 다른 드물게 병발되는 부위에는 일반적으로 영향을 미치지 않습니다. 그러나 약물 관련 턱 골괴사증(MRONJ)은 턱뼈에만 병발하는 질환입니다.
골괴사증의 원인
골괴사증은 구체적인 질환이 아니라 뼈의 사멸이 하나 이상의 특정(국소) 부위에 국한된 병태입니다. 일반적인 골괴사증 범주에는 두 가지가 있습니다.
외상성(손상 후)
비외상성
외상성 골괴사증이 가장 일반적입니다. 외상성 골괴사증의 가장 빈번한 원인은 전위 골절입니다. 전위 골절에서는 뼈가 두 개 이상의 부분으로 부러지고 움직여 골절된 끝이 나란히 정렬되지 않습니다. 골괴사증을 유발하는 전위 골절 유형은 고관절에 가장 빈번하게 영향을 미치며(고관절 골절 참조) 노인에게서 가장 흔하게 발생합니다.
외상성 골괴사증의 또 다른 원인은 탈구입니다. 탈구는 고관절 탈구에서와 같이 관절에서 뼈 끝이 서로 완전히 분리될 때 발생합니다.
전위 골절이나 탈구는 허벅지뼈 상단(대퇴골 머리, 고관절의 일부)에 혈액을 공급하는 혈관을 손상시켜 이 부분의 뼈를 사멸시킬 수 있습니다. 신체의 다른 부위에서는 뼈 사멸이 덜 빈번히 발생합니다.
비외상성 골괴사증은 직접적인 외상 또는 손상 없이 발생합니다. 이 유형은 뼈의 일부에 혈액을 공급하는 작은 혈관을 폐색시키는 질환 또는 병태로 인해 발생할 수 있습니다. 가장 빈번히 영향받는 부위는 대퇴골 머리(고관절의 일부), 무릎, 어깨의 상완입니다. 이 질환은 여성보다 남성에게 보다 자주 영향을 미치고, 주로 30~50세에 발생하며, 종종 양쪽 고관절 또는 양쪽 어깨에 영향을 미칩니다. 가장 일반적인 원인으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.
코르티코스테로이드 사용(주로 고용량, 장기간 또는 고용량으로 장기간 투여하는 경우)
만성적인 과음(수년간 하루 3잔 초과)
다수의 다른 원인들이 확인되었으나, 이들은 훨씬 덜 빈번히 발생합니다. 이 다른 원인들에는 일부 혈액 응고 질환, 낫적혈구병, 간질환, 종양, 고쉐병, 방사선 요법, 감압병(너무 빨리 떠오르는 다이버에서 발생) 등이 있습니다. 고용량 코르티코스테로이드로 치료하는 다수의 질환(예: 전신성 홍반루푸스(SLE)) 또는 코르티코스테로이드 사용 그 자체가 골괴사증을 유발할 수 있습니다. 이 경우, 원인이 질환인지 또는 코르티코스테로이드인지 명확하지 않을 수 있습니다.
골괴사증 환자들의 약 20%에서는 원인이 알려져 있지 않습니다.
하나의 뼈에 비외상성 골괴사증이 있는 경우, 경우에 따라 어떠한 증상도 나타나지 않더라도, 신체 반대편의 동일한 뼈에 골괴사증이 있습니다. 예를 들어, 한 쪽 고관절이 영향을 받는 경우 약 60%에서 다른 고관절에 영향이 있습니다.
자발성 슬관절 골괴사증(SONK)은 질환에 대한 구체적인 위험 요인이 없는 노인에서 발생할 수 있습니다. 자발성 슬관절 골괴사증은 골괴사증의 다른 형태와는 차이가 있습니다. 자발성 슬관절 골괴사증은 기능부전 골절로 인해 발생하는 것으로 여겨집니다. 기능부전 골절은 직접적인 외상 없이 발생하며 골다공증의 영향을 받은 뼈의 정상적인 마모가 원인이 됩니다. 그러나, 무릎 골괴사증은 외상 또는 골괴사증의 비외상성 위험 인자 중 하나에서도 기인할 수 있습니다.
골괴사증의 증상
골괴사증이 진행됨에 따라, 보다 많은 미세 골절이 발생할 수 있으며, 특히 고관절과 같이 체중을 지탱하는 뼈에서 발생할 수 있습니다. 그 결과, 혈액 공급이 중단된 후 몇 주 또는 몇 개월 후 뼈가 보통 허탈됩니다. 뼈가 허탈되기 시작할 때 가장 빈번하게 통증이 점진적으로 나타납니다. 그러나 때때로 통증은 갑자기 시작되고, 뼈의 영향받은 부위와 그 주변에 나타나는 압박 증가와 관련이 있을 수 있습니다. 얼마나 급성인지에 관계없이, 통증은 영향받은 뼈를 움직일 때 증가하고 보통 휴식할 때 완화됩니다. 통증을 최소화하기 위해 관절 운동을 삼가야 합니다.
영향받은 뼈가 다리에 있는 경우, 기립 또는 보행이 통증을 악화시키고 절름거림이 나타납니다.
고관절 골괴사증에서, 통증은 보통 서혜부에 존재하고, 허벅지까지 아래로 또는 엉덩이로 방사될 수 있습니다.
자발성 슬관절 골괴사증은 무릎 내부를 따라 급성 통증을 야기합니다. 이 부위에 압통이 있을 수 있으며, 종종 과도한 액체로 관절이 부어 오릅니다. 무릎을 구부리는 것이 고통스러울 수 있고, 절뚝거릴 수 있습니다.
어깨 골괴사증은 종종 고관절 또는 무릎에서 발생하는 골괴사증보다 적은 증상을 야기합니다. 그러나 체중을 싣는 목발을 사용하는 사람들에게 중요한 문제가 될 수 있습니다.
골관절염(관절 표면을 덮고 있는 연골의 손상)은 시간이 지남에 따라, 종종 뼈의 많은 부분이 허탈된 후 발생합니다.
골괴사증 발생에 대한 위험 인자 중 다수가 전신에 영향을 미치기 때문에(예: 만성 코르티코스테로이드 사용, 과도한 알코올 섭취, 낫적혈구병), 골괴사증은 여러 뼈에서 발생할 수 있습니다. 낫적혈구병에서 골괴사증은 다른 장골에서 발생하여 갑작스러운 통증을 유발할 수 있습니다.
골괴사증의 진단
X-레이
자기공명영상
골괴사증은 처음에 종종 무통성이므로, 가장 초기 단계에서는 이를 진단할 수 없습니다. 특정 골절이 있은 후 만족스럽게 호전되지 않는 경우, 의사들이 골괴사증을 의심합니다. 또한 고관절, 무릎 또는 어깨에 원인 불명의 통증이 나타나는 사람들에서, 특히 골괴사증의 위험 요인을 가지고 있는 경우 이 질환을 의심합니다.
골괴사증이 가장 초기 단계이지 않은 한, 영향받은 부위의 x-레이에서 보통 이 질환이 보입니다. 그러나 X-레이가 정상으로 보이는 경우, 자기공명영상(MRI)이 일반적인 X-레이상에 변화가 나타나기 전 초기에 골괴사증을 탐지할 수 있는 최선의 검사이므로, 보통 이를 실시합니다. X-레이와 MRI는 또한 뼈가 내려앉았는지, 질환이 얼마나 진행되었는지, 관절이 골관절염의 영향을 받는지 보여줍니다. 의사는 한쪽 고관절에서 비외상성 골괴사증을 발견하는 경우, x-레이 또는 MRI로 다른 쪽 고관절을 검사합니다.
기저 질환(혈액 응고 질환 등)을 확인하기 위해 혈액 검사를 실시할 수 있습니다.
골괴사증의 치료
증상을 완화하는 비외과적 조치
외과적 절차
고관절 치환술
골괴사증의 영향을 받은 일부 부위는 증상을 완화하는 데 비외과적 조치만 필요합니다. 다른 부위는 외과적 시술로 치료해야 합니다.
비외과적 조치
골괴사증으로 인한 증상을 치료하는 데 이용 가능한 여러 비외과적 조치들이 있습니다. 항염증제 또는 다른 진통제 복용, 활동과 스트레스(예: 고관절과 무릎 골괴사증의 경우 체중 부하) 최소화, 물리 요법이 증상을 완화시키는 방법이나, 이 질환을 치유하거나 경과를 변화시키지는 못합니다. 그러나 이 조치들은 어깨, 무릎, 자발성 슬관절 골괴사증, 치료 없이 치유될 수 있는 고관절 골괴사증의 작은 부위를 치료하는 데 적절할 수 있습니다. 영향받은 부위가 작고(예를 들어, 골괴사증이 조기에 진행되기 전 발견되는 경우) 주요 체중 부하 부위가 아닌 경우, 골괴사증은 일부 사람들에서 치료 없이 치유됩니다.
자발성 슬관절 골괴사증은 대개 수술 없이 치료하며 통증은 보통 해결됩니다.
외과적 절차
질환의 진행을 늦추거나 될 수 있는 한 질환의 진행을 막는 다수의 외과적 시술들이 있습니다. 이러한 시술은 관절을 보호하기 위해 실시하며 초기 골괴사증, 특히 뼈 허탈로 아직 진행되지 않은 고관절 치료에 가장 효과적입니다. 뼈 허탈이 일어나면 통증을 줄이고 기능을 개선하기 위해 일종의 관절 치환술을 실시할 수 있습니다.
이들 중 가장 간단하고 가장 일반적인 시술인 중심부 감압술은 뼈 내 압박을 감소시키기 위해 해당 부위에 하나 또는 다수의 작은 경로 또는 구멍(천공)을 뚫습니다. 중심부 감압술은 종종 통증을 완화하고 치유를 자극합니다. 약 65%의 사람들은 이 시술을 통해 고관절 전치환술이 필요한 시기를 지연시키거나 방지할 수 있습니다. 젊은 사람들에서 약간의 허탈이 이미 발생한 경우에도, 중심부 감압술을 사용할 수 있습니다. 이 시술은 비교적 단순하고, 합병증 발생률이 낮으며, 약 4~6주 동안 목발, 보행 보조기 또는 지팡이를 사용해야 합니다. 대부분의 사람들은 전반적으로 만족스러운 또는 좋은 결과를 얻습니다. 그러나 특정 개인의 결과를 예측하는 것은 어려울 수 있습니다. 약 20~35%는 고관절 전치환술을 받아야 합니다.
중심부 감압술 동안, 외과의사는 환자의 뼈세포를 작은 구멍이나 구멍에 주입할 수 있습니다. 이러한 중심부 감압술의 개선은 대퇴골 머리(고관절의 일부)를 치료하는 데 도움이 될 수 있습니다.
골 이식(한 부위의 뼈를 다른 부위에 이식)은 또 다른 시술입니다. 고관절 골괴사증의 경우, 뼈의 죽은 부위를 제거하고 다른 신체 부위의 보다 정상적인 뼈로 이를 교체하는 절차를 수반할 수 있습니다. 이 이식편은 쇠약해진 뼈 부위를 지탱하고, 영향받은 부위에 새로운 살아 있는 뼈를 생성하도록 신체를 자극합니다.
절골술은 아픈 관절을 보존하도록 고안된 또 다른 시술입니다. 이 시술은 특히 고관절 부위에서 실시하고, 이미 일정 정도 허탈이 발생하여 중심부 감압술 또는 다른 시술의 적절한 후보가 아닌 젊은 사람들에게 적합할 수 있습니다. 보통 골괴사증은 대퇴골 머리의 체중 부하 부위에 있습니다. 절골술은 뼈의 위치를 변경하여 내려앉은 부위가 아닌 대퇴골 머리의 정상 부위에 의해 체중이 지지되도록 합니다.
그러나 골 이식과 절골술은 어려운 시술로, 미국에서는 자주 실시되지 않습니다. 고관절 또는 무릎 골괴사증이 있는 경우, 환자는 최대 6개월까지 목발을 사용해야 합니다. 최선의 결과를 달성하기 위해 외과적 경험과 시설을 보유한 일부 센터에서만 실행됩니다.
인공관절 치환술은 골괴사증이 상당한 뼈 허탈과 골관절염을 야기한 경우에 통증을 완화하고 운동을 회복하는 데 효과적인 시술입니다. 약 95%의 사람들이 고관절 또는 무릎 전치환술로 유익한 결과를 얻습니다. 현대 기술과 기기에 힘입어 일상 생활 대부분을 3개월 이내에 재개할 수 있으며 대부분의 관절이 15~20년 이상 지속될 것입니다.
골괴사증을 앓고 있는 젊은 사람들은 관절 전치환술을 교정하거나(재수술이라고 함) 나중에 대체해야 할 수 있습니다. 그러나 최신 기구로 인해 재수술은 훨씬 덜 흔해졌습니다. 이제 관절 전치환술이 성공적이기에, 관절 일부를 대체하거나 표면 연골을 제거하고 각 뼈 끝부분에 마개를 부착하는 다른 시술들을 실시해야 할 필요가 훨씬 적습니다.
경우에 따라 비외과적 치료로 완화되지 않는 진행성 골괴사증을 위해, 극도의 통증을 야기하는 무릎 또는 어깨의 부분 또는 전치환술이 필요할 수 있습니다.
골괴사증의 예방
코르티코스테로이드로 인한 골괴사증 위험을 최소화하기 위해, 의사는 필요한 경우에만 이 약물을 사용하고, 필요한 최저 용량으로 처방하며, 가능한 단기간 동안 이를 처방합니다.
감압병으로 인한 골괴사증을 예방하기 위해, 다이빙을 하는 동안과 가압 환경에서 일하는 동안 허용되는 감압 규칙을 따라야 합니다(감압병의 예방 및 다이빙 안전수칙 및 다이빙 손상 예방 참조).
과도한 음주와 흡연을 삼가야 합니다.
골괴사증 위험이 높은 사람들을 대상으로 이의 예방에 사용할 다양한 약물들(예: 혈전을 방지하거나 혈관을 확장하거나 지질 수치를 낮추는 약물)을 평가하고 있습니다.