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SARS-CoV-2 임상 증상

COVID-19 참고 자료 홈페이지 
기고자 Matthew E. Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

2021년 2월 14일

다발성 장기 질환

 

폐는 SARS-CoV-2의 주요 표적 기관이다. 그러나 SARS-CoV-2는 또한 심장, 신장, 간과 같은 많은 다른 기관계에 손상을 야기한다. COVID-19가 다발성 장기 질환임을 이해하는 것이 임상 관리에 중요하다.

 

COVID-19의 임상 증상 스펙트럼은 무증상 또는 미미한 증상으로부터 호흡부전을 동반한 중증의 바이러스성 폐렴, 다발성 장기부전, 패혈증, 사망에 이르기까지 광범위하다. 바이러스를 검사할 때 감염자들의 최대 40~45%는 무증상이고 이들 중 다수는 무증상으로 남게 되나, 그럼에도 불구하고 상기도에서 바이러스를 배출하여 다른 사람들에게 바이러스를 전파할 수 있다(1). 다른 환자들은 노출 후 평균 약 5일의 잠복기(범위: 2~14일)를 거쳐 증상을 발현한다(2).

 

다행스럽게도, 감염자들의 약 80%는 외래 기반으로 관리할 수 있는 경증의 질병을 경험하고, 보다 중증의 질병(호흡곤란, 저산소증 또는 영상 검사상 > 50% 폐 침범)을 경험하는 15%는 입원이 필요하며, 위중증(호흡부전, 쇼크 또는 다발성 장기부전)의 다른 5%는 ICU 입원이 필요하다(3). 전 세계적으로 감염자 사망률은 약 4%이나, 현지 인구의 인구통계학적 특성에 따라 상이하다. 모든 연령이 감염에 취약하나, 중증도와 사망 위험은 노인, 빈곤층, 흑인과 라틴계, 일부 선재성 동반질환자들(예, 비만, 당뇨, 고혈압, 폐와 심혈관 질환)에게서 증가한다.

 

전적으로 무증상인 일부 감염자들은 그럼에도 불구하고 낮은 혈중 산소 포화도(“침묵의 저산소증”이라고 함)를 보일 수 있으며, 외상과 같은 관련 없는 문제로 ER에서 환자를 진료하는 경우와 같이 흉부 영상검사를 실시할 때 영상에 폐 침범의 증거가 있을 수 있다(4). 고탄산혈증(혈중 CO2 상승)은 이 환자들에게 드물고, 바로 이 때문에 COVID-19 환자들은 폐 질환이 훨씬 진행되고 저산소증이 중증일 때까지 숨가쁨 증상을 호소하지 않을 수 있다.

 

발열, 오한, 피로, 마른 기침, 식욕부진, 근육통, 설사, 가래 발생은 흔한 증상이다. 후각 상실(후각소실증)과 미각 상실(이상미각)도 흔히 보고된다. 인후통, 코막힘, 콧물은 덜 흔하다. 일부 감염자들은 열이 나지 않는다. 다른 감염자들은 8~9일 동안 경증의 증상을 경험한 후, 숨가쁨(호흡곤란)의 갑작스러운 발생 또는 악화로 ER을 방문하게 된다. 호흡곤란 발생 직후(중앙값, 2.5일) 환기 보조가 필요할 수 있다.

 

심장 침범은 트로포닌 수치 상승, 심전도와 심장 초음파의 이상으로 알 수 있다(5). SARS-CoV-2 감염은 이전 무증상의 관상동맥 죽상경화판을 불안정하게 만들거나 관상동맥 혈관에 혈전 형성을 야기하여 관상동맥 혈류를 막을 수 있다. SARS-CoV-2로 인한 심근염이 의심되었으나 생검으로 입증되지 않았다. 지금까지 기술되지 않았다. 초기 보고서는 COVID-19 환자들이 심정지와 부정맥의 높은 발생률을 보인다고 시사했을지라도, 9주 동안 펜실베니아 대학 병원(Hospital of the University of Pennsylvania)에 입원한 연속 700명의 환자들의 연구는 심장 부정맥이 전신 질병 때문일 가능성이 높고 COVID-19 감염의 직접적인 영향 때문만은 아니라고 결론 내렸다(6).

 

일부 환자들은 단백뇨와 급성 신부전을 경험한다. ICU에 입원한 약 15%~30%의 COVID-19 환자들은 신대체 요법이 필요하다. 검시에서, 근위 급성 세뇨관 손상이 신장 조직학에서 관찰되었으며, 알려진 ACE2 발현 부위인 근위 세뇨관 상피와 발세포의 세포질에서 코로나바이러스 유사 입자가 발견되었다(7). 간 침범은 혈청 알라닌 아미노전이효소와 아스파테이트 아미노전이효소 수치 상승으로 알 수 있다.

COVID-19는 빈번히 D-이합체 수치 상승을 동반한 응고병증에 의해 악화되나, 패혈증과 관련된 파종성 혈관내 응고(DIC)와 달리 유의한 출혈은 드물고, 프로트롬빈 시간과 부분 트롬보플라스틴 시간은 정상이거나 약간 연장되며, 섬유소원 수치는 종종 증가하고, 혈소판 수는 정상이거나 약간 감소한다(8, 9, 10). 보고서들은 높은 빈도의 정맥 혈전색전증을 보고하고, 광범위한 폐포 / 간질 염증과 관련된 현저한 미세혈관 혈전증을 보여주는 폐 병리학을 보고하며, 이는 응고가 이 환자들의 호흡부전에 기여함을 시사한다.

신경학적 장애는 COVID-19에서 흔하게 나타난다. 영국에서 실시된 전국적인 연구는 정신 상태 변화, 신규 발병 정신병, 신경인지(치매 유사) 장애, 정동 장애를 진단받은 COVID-19 환자들을 발견했다(11). 환자들은 또한 뇌염, SARS-CoV-2에 대한 양성 CSF PCR(12), 급성 괴사성 뇌병증(13)을 경험한 것으로 보고되었다. COVID-19는 허혈성 뇌졸중을 야기할 수 있으며, 이러한 환자들은 보다 젊고, 보다 심각한 증상을 경험하며, COVID-19와 관련이 없는 뇌졸중을 경험한 환자들보다 사망할 위험이 최소 7배는 더 높은 것으로 나타났다(14). 장기적인 기계적 환기 및/또는 ICU 입원이 필요한 환자들은 만성 피로, 인지 능력 변화, PTSD, 정동 장애를 포함한 증상을 경험할 수 있다.

 

림프구감소증은 COVID-19로 입원한 환자들에게서 가장 흔한 실험실 소견으로, 중증 질병과 관련이 있었다. 혈청 페리틴의 현저한 상승은 중증 COVID-19 환자들에게서 발생하고, “사이토카인 폭풍”에 의해 악화되며, 이는 전염증성 사이토카인(IL-2, IL-6, IL-10, TNF-α)과 염증성 표지자(C-반응 단백질, 적혈구 침강)의 조절되지 않는 과도한 분비로 정의된다. COVID-19에서 “사이토카인 폭풍”은 초기 임상 호전이 보고된 후 진료 과정의 후반부에 발생하고, 폐에 대한 손상 악화, 다발성 장기부전, 바람직하지 않은 예후와 관련이 있다.

 

 

아동의 COVID-19 증상

 

대부분의 아동은 COVID-19 감염 시 무증상이거나 경미한 증상을 보이나, 2020년 4월 말 일부 아동들은 새로운 COVID-19 증상인 소아 다발성 염증 증후군(MIS-C)을 경험하는 것으로 처음 관찰되었다. 이는 가와사키병(그러나 가와사키병과 달리 나이든 연령군에서 발생), 포도구균 및 연쇄상구균 독성 쇼크 증후군, 세균성 패혈증, 대식세포 활성화 증후군과 유사한 일부 소견을 보인다(15).

 

환아(2~16세)는 장기적인 발열, 피로, 인후통, 두통, 복통, 구토, 다기관 침범(예, 심장, 위장, 신장, 혈액, 피부, 신경)을 경험하고, 이는 빠르게 쇼크와 장기부전으로 진행한다. 영국의 연구는 58명의 MIS-C 환자들을 포함했고, 모든 아동들이 발열과 비특이적 증상(복통, 설사, 구토, 발진, 결막충혈 포함)으로 내원했으며, 각각은 약 50%의 환자들에게서 발생했음을 발견했다(16). COVID-19 성인들과 달리, 1/3만이 호흡기 증상을 보인다. 대부분의 아동은 좌심실 수축성 기능이상을 보이고 일부는 관상동맥확장 또는 동맥류를 보인다. 실험실 결과는 C-반응성 단백질(CRP) 상승, 페리틴 상승, 림프구감소증, D-이합체 상승을 보여주고, 일부는 트로포닌과 뇌 나트륨 이뇨 펩티드(BNP) 수치 상승을 보여 심장 손상을 시사한다. 일부는 혈청 크레아티닌 상승을 보인다. 일부는 순환 또는 호흡 보조, 또는 드물게 체외막 산소화 장치가 필요하다.

 

2021년 1월 8일 기준으로, 미국에서 MIS-C의 사례 정의를 충족시킨 1,659명의 감염자들과 26명의 사망이 있었다. 99%는 SARS CoV-2 양성 감염자들이었으며, 나머지 1%는 COVID-19 감염자에 노출되었다. 대부분의 아동들은 SARS-CoV-2 감염 후 2~4주째에 MIS-C를 보였으며, 70% 이상의 사례가 히스패닉 혹은 라틴계 또는 비-히스패닉 흑인 아동들에게서 발생했다(17).

 

대부분의 환자들은 정맥내 면역글로불린 치료를 받았으며, 일부는 정맥내 스테로이드와 헤파린 치료를 받았다. IVIG 또는 일체의 다른 외인성 항체 치료를 투여하기 전 혈청검사를 실시해야 한다.

 

CDC MIS-C 기준을 충족시키는 21세 미만 환자들(18)은 현지, 주 또는 지역 보건부에 신고해야 한다. CDC MIS-C 기준은 다음과 같다.

  • 발열(≥ 24시간 동안 > 38.0°C, 또는 ≥ 24시간 동안 지속되는 주관적 발열 보고), 염증에 대한 실험실 증거(상승된 CRP, 적혈구 침강 속도, 섬유소원, D-이합체, 페리틴, 젖산 탈수소효소, IL-6 또는 호중구/림프구 비율; 낮은 알부민), 입원이 필요한 임상적으로 중증 질병의 증거, 다기관(2) 장기 침범(심장, 신장, 호흡계, 혈액, 위장, 피부 또는 신경); 및
  • 다른 타당한 진단 부재; 및
  • RT-PCR, 혈청검사 또는 항원 검사로 현재 또는 최근 SARS-CoV-2 감염에 양성; 또는 증상 개시 전 4주 내에 의심되는 또는 확진된 COVID-19 사례에 대한 노출

 

 

COVID-19의 장기적인 합병증

 

COVID-19는 보통 단기 질환이다. 경증 증상을 보이는 감염자들은 보통 약 2주 내에 회복하고, 중증 또는 위중한 질병의 감염자들은 3~6주 내에 회복한다. 그러나 일부 환자들에게서 심신 쇠약 증상이 몇 주 또는 심지어 몇 달 동안 지속된다. 이중 일부 환자들에게서, 증상은 사라지지 않았다.

많은 연구들은 SARS-CoV-2 감염자들에게서 폐, 심장, 뇌, 신장, 혈관계를 포함한 많은 기관 또는 기관계들에 대한 오랫동안 지속되는 손상을 문서화했다. 이 손상은 중증의 염증 반응, 혈전성 미세혈관병증, 정맥 혈전색전증, 산소 부족으로 인해 발생하는 것처럼 보인다. 기관 손상은 심지어 처음에 경미한 증상만을 경험한 일부 감염자들에게서조차 폐, 심장, 뇌, 신장에서 지속되는 것으로 문서화되었다. 느린 회복 속도는 “포스트 코로나바이러스 증후군”으로 명명된 기간을 설명해준다. 일부 사람들은 또한 집중 치료실에 입원한 환자들에서 때때로 발생하는 일련의 증상들인 집중 치료 후 증후군을 경험할 수 있다. 이는 보통 장기간 기계적 환기를 사용한 중환자 치료로부터 퇴원한 후 관찰되는 근쇠약, 균형 문제, 인지기능 저하, 정신 건강 문제를 수반한다(19).

증상 지속성은 2002~2003년 중증 급성 호흡 증후군(SARS) 팬데믹을 야기한 바이러스인 또 다른 코로나바이러스 SARS-CoV-1에 감염된 후에도 발생했다. 지속되는 증상은 만성 피로 증후군/근육통성 뇌척수염(CFS/ME)과 유사하다. 지속적인 피로, 근육통, 우울증, 수면 장애로 인해 대부분이 의료진들이었던 토론토 SARS 환자들은 감염 후 최대 20개월 동안 직장에 복귀할 수 없었다(20). 홍콩에서 233명의 SARS 생존자들 중 40%는 약 3~4년 후 만성 피로를 경험하는 것으로 보고되었으며, 27%는 미국 질병통제예방센터(CDC)가 약술한 CFS/ME 기준을 충족시켰다(21). 많은 생존자들이 여전히 실직 상태였고 사회적 낙인을 경험했다(22).

일부 사람들은 빠르게 호전되는 반면, 다른 사람들은 장기간 아픈 상태로 남게 되는 CFS/ME 유사 질병은 다수의 다른 감염성 질병 경과를 따랐다. 이러한 감염성 질병의 예에는 인플루엔자, 엡스타인-바 바이러스 감염(감염성 단핵증—23), 브루셀라병, Q열(콕시엘라 부르네티 감염—24), 에볼라 바이러스 감염(25), 로스강 바이러스 감염(26) 등이 있다.

 

COVID-19 후 지속적인 병세는 또한 CFS/ME와 유사한 것으로 알려져 있고(27), 포스트 COVID-19 증후군 환자들은 자신을 “장기 증상자”라고 불렀다. 그러나 포스트 COVID-19 증후군의 구성요소가 무엇인지는 명확하지 않다. 포스트 COVID-19 증후군에 대한 공식적으로 인정된 정의가 없는 상태에서, 이 증후군이 얼마나 흔한지, 얼마나 오랫동안 지속되는지, 누가 위험한지, 원인이 무엇인지, 병리생리학은 무엇인지, 어떻게 치료하고 예방하는지를 평가하는 것이 어렵다. 그러나 몇몇 연구들이 지금 이 환자 그룹에 대한 정의를 내리려 하고 있다.

CDC는 2020년 4월과 6월에 여러 주들에서 SARS-CoV-2 감염에 대한 역전사 중합효소 연쇄반응(RT-PCR) 검사 양성 반응을 보인 입원하지 않은 성인들을 대상으로 전화 설문조사를 실시했다(28). 응답자들에게 인구통계 특성, 베이스라인 만성 질환, 검사 당시 발현되었던 증상, 면담일까지 증상이 해소되었는지, 면담 당시 평상시 건강 상태로 회복되었는지에 관해 질문했다. PCR 검사 당시 증상이 존재했던 274명의 응답자들 중 약 1/3은 검사 후 2~3주째에 면담했을 때 평상시 건강 상태로 회복되지 않았다고 보고했다. 만성 질환이 없는 18 ~ 34세의 젊은 응답자들 중 20%가 평상시 건강 상태로 회복되지 않았다. 그러나 연령이 높아지고 여러 만성 질환을 앓고 있을수록 일반적으로 장기적인 병세와 관련이 있었으며, 이는 18~34세 응답자들의 26%, 35~49세 응답자들의 32%, 50세 이상 응답자들의 47%에서 나타났다. 피로(71%), 기침(61%), 두통(61%)은 가장 빈번히 보고된 증상이었다. 이 결과들은 COVID-19가 젊은 성인들을 포함한 보다 경미한 외래 질환자들에게서조차 장기적인 병세를 야기할 수 있음을 나타낸다. 대학 캠퍼스에서 발병이 확산됨에 따라, 이 결과는 특히나 걱정스럽다.

143명의 환자들(평균 57세)을 대상으로 한 이탈리아 로마의 또 다른 연구에서, COVID-19로 약 2주 동안 입원한 후 많은 환자들은 발병 후 평균 60일째에도 여전히 증상을 경험하고 있었으며, 87%는 여전히 최소 하나의 증상을 경험했고 55%는 3개 이상의 증상을 경험했다(23). 삶의 질은 44%의 환자들에서 악화되었으며, 피로(53.1%), 호흡 곤란(43%), 관절통(27%), 흉통(22%)이 많은 환자들에서 지속되었다. 발열 또는 급성 질병의 징후 또는 증상을 보인 환자는 없었다.

그러나 포스트 COVID-19 증후군의 인구통계, 시간-경과, 증상학을 규명하는 많은 정보는 온라인 Body Politic COVID-19 지원 그룹에 속하고 연구, 설문조사 설계, 데이터 분석의 전문지식을 보유한 장기 증상자들이 직접 생성하고 분석했다. 이들이 2주 이상 동안 증상이 지속된 환자들을 대상으로 개발한 온라인 설문조사는 2020년 4월 21일~5월 2일까지 640건의 응답을 수령했다(29).

 

응답자들은 주로 젊고(30~49세 사이가 63%), 백인(77%)이고, 여성(77%)이었으며, 미국(72%) 또는 영국(13%)에 거주했다. 대부분의 응답자들은 입원한 적이 없거나, 입원한 경우에도 집중 치료실에 입원하거나 환기기를 사용한 적이 없었기에, 이 사례들은 기술적으로 “경증”으로 분류되었다. 많은 응답자들은 응급실/긴급 치료 시설에서 진찰을 받았으나, 입원하지 않았다. SARS-CoV-2 RT-PCR 검사 상태와 관계없이 모든 응답자들을 포함시켰다. 약 25%에서 RT-PCR이 양성이었으나, 참여자들의 약 50%는 검사를 받은 적이 없었으며, 이는 이 기간(2020년 3월과 4월) 동안 검사가 종종 중증 호흡기 문제로 입원한 환자들로 국한되었고 PCR 검사 키트 공급이 부족하던 시기에 검사가 불필요할 정도로 증상이 “전형적”이었거나, 증상이 당시 기준을 충족시키지 않아 검사가 거부되었기 때문이었다.

응답자들의 또 다른 25%의 검사 결과가 음성이었으나, 음성 결과는 이들이 COVID-19에 걸리지 않았음을 의미하지 않는다. 일부 음성 결과는 가음성 결과일 가능성이 있었으며, 당시 최대 30%가 가음성이었다(30). 다른 응답자들은 바이러스가 더 이상 검출되지 않을 수 있는 질병 경과 단계의 비교적 후기에 검사를 받았다(31). 설문조사에서 RT-PCR 검사 결과가 음성인 응답자들은 실제로 양성 검사 결과 응답자들보다 1주일 늦게 검사를 받았다.

보고된 증상들은 다양하고 호흡기계, 신경계, 심혈관계, 위장계, 기타 다양한 기관계들을 망라했다. 70% 이상의 응답자들이 보고한 톱 10 증상에는 숨가쁨, 흉부 압박, 피로, 오한 또는 발한, 몸살, 마른 기침, “체온 상승”(98.8 ~ 100°F), 두통, 혼란스러움/집중 곤란이 포함되었다. 침대에서 나오지 못할 정도의 극심한 피로, 중증의 두통, 발열(100.1°F 이상), 미각 또는 후각 상실이 40 ~ 50%의 응답자들에게서 보고되었다. 70%는 증상성 질병 경과 동안 증상 유형의 변화를 경험했고 89%는 증상 강도의 변화를 경험했다. 일부 환자들은 증상이 재발하거나 신체 활동 시 악화되거나 저녁에 가장 극심함을 인지했다. 약 70%는 증상 발생 전 신체적으로 건강했으나, 70%는 증상 발생 후 주로 비활동적인 생활 방식으로 바뀌었다고 보고했다.

약 10%의 응답자들은 평균적으로 약 4주 내에 회복했다. 회복하지 못한 90%는 평균 40일 동안 증상을 경험했다. 많은 비율의 응답자들은 5~7주 동안 증상을 경험했다. 제50일까지 완전히 회복할 확률은 20% 미만인 것으로 추정되었다.

그러나 이와 같은 설문조사 결과는 치우침이 개입할 가능성이 있다. 설문조사 응답자들은 비응답자들과 다를 수 있다. 예를 들어, 여성이 지원 그룹에 참여하고 온라인 설문조사를 작성할 가능성이 더 높을 수 있다는 점에서 성별 치우침이 있었을 수 있으며, 보다 중증의 질병을 앓은 환자들이 응답할 수 없거나 정확하게 증례를 회상하지 못할 수 있다. 온라인 설문조사는 또한 보다 부유하고 젊고 컴퓨터에 능한 응답자들 쪽으로 편향되고, 경제적으로 취약한 소수민족, 노숙자, 고속 데이터 통신망 접속과 컴퓨터가 없는 사람들, 불법 체류자와 같은 응답을 두려워하는 사람들을 배제시킬 수 있다.

보고서 발표 후, Body Politic COVID-19 지원 그룹 팀은 미국 질병통제예방센터와 세계보건기구 직원들과 만나(32) 첫 번째 보고서의 미흡한 부분을 보충하는 두 번째 설문조사를 발표했다. 이 설문조사는 항체 검사 결과, 신경학적 증상, 정신 건강의 역할을 검토하고 지리적 / 인구통계적 다양성을 증가시켰다(33).

많은 장기 증상자들은 자신의 지속적인 증상들이 무시되고 있다고 보고한다. 이들은 삶을 변화시키는 질병을 과장하거나 상상하거나 심지어 만들어 내고 있다는 오해를 받는다. 잠자리에서 일어나기, 몸단장, 간단한 식사 준비, 샤워와 같은 간단한 신체 활동이 일부 환자들에게 매우 힘든 일일 수 있다. 자신과 가족을 돌볼 수 없고 일할 수 없으며 소득을 잃고 게다가 직장 의료보험을 잃게 되는 것은 추가적인 부담을 가중시킨다. 보건 의료 계획자와 정책 입안자들은 진행 중인 연구들이 포스트 코로나바이러스 증후군의 원인을 조사하고 완화 방법을 강구하는 동안 이 질병을 앓았던 많은 환자들과 그 가족들의 필요를 해결해 주기 위해 준비해야 한다.

 

참고자료

 

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3. Centers for Disease Control and Prevention: Healthcare workers: Interim clinical guidance for management of patients with confirmed coronavirus disease (COVID-19). 2020년 6월 30일. 2020년 7월 23일 접속. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html

 

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9. Mei H, Luo L, Hu Y: Thrombocytopenia and thrombosis in hospitalized patients with COVID-19. J Hematol Oncol 13, 161, 2020. Doi: 10.1186/s13045-020-01003-z https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-020-01003-z

 

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30.Krumholz HM: If you have coronavirus symptoms, assume you have the illness, even if you test negative. New York Times 2020년 4월 1일. 2020년 9월 22일 접속. https://www.nytimes.com/2020/04/01/well/live/coronavirus-symptoms-tests-false-negative.html

 

31. Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al: Variation in false-negative rate of reverse transcriptase polymerase chain reaction-based SARS-CoV-2 tests by time since exposure. Ann Intern Med 173:262-267, 2020. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1495

 

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33. Akrami A, et al: Online survey on recovery from COVID-19 (survey 2). Patient-led research for Covid-19. 2020년 9월 22일 접속. https://patientresearchcovid19.com/survey2/

 

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