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투석

작성자:

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

최근 전체 검토/개정 2019년 10월 23일| 최근 내용 수정일 2019년 10월 25일
주제 참고 자료

투석은 몸에서 노폐물과 과도 체액을 제거하는 인공적인 과정으로서, 신장이 제 기능을 하지 못할 때 필요한 과정입니다.

사람들에게 투석이 필요할 수 있는 이유는 많지만 신장이 혈액에서 노폐물을 제대로 걸러내지 못하는 것(신부전)이 가장 흔한 원인입니다. 신장 기능이 빠르게 저하되거나(급성 신장 손상 또는 급성 신부전이라 함), 노폐물을 여과하는 신장 기능이 서서히 상실될 수 있습니다(만성 신장 질환 또는 만성 신부전).

신부전 환자들에서, 혈액 검사가 신장에서 더 이상 노폐물을 적절히 여과할 수 없고 축적 노폐물이 문제를 야기함을 보여줄 때, 많은 의사들이 투석을 권장합니다. 급성 신장 손상의 경우, 의사들이 혈액 검사 결과에 기반하여 적절한 신장 기능이 회복될 때까지 투석을 계속합니다. 만성 신장 질환자의 경우, 투석을 장기 요법으로 사용하거나, 신장 이식을 받을 수 있을 때까지 일시적으로 사용할 수 있습니다. 단기 또는 응급 투석을 이용하여 체액, 특정 약물 또는 독물을 인체에서 제거할 수도 있습니다.

장기 투석은 기계에 의존하여 생명을 유지하는 일을 비롯하여 생활방식에 큰 변화를 내포하고 있기 때문에 장기 투석 시작 결정을 내리는 일은 쉽지 않습니다. 하지만 대부분의 사람들에게서 제대로 된 투석 프로그램의 결과로 삶의 질이 향상될 수 있습니다. 투석하는 사람들 대다수는 견딜 수 있는 음식을 섭취하고 정상 혈압을 유지하며 신경 손상 진행, 중증의 빈혈(산소를 신체 세포로 운반하는 적혈구 수의 감소), 기타 중증 합병증을 방지할 수 있는 능력이 있습니다.

투석을 위해서는 여러 사람이 팀을 이루어 노력해야 합니다.

  • 의사는 투석 처방을 확정하고 합병증을 관리하며 의료 처치를 합니다.

  • 간호사는 환자의 전반적 복지를 모니터하고, 투석에 대해서와 최상의 건강 상태를 유지하기 위해 해야 할 일에 대해 환자를 교육하고, 투석 절차를 살피고, 투석 관련 약물을 투여하며, 투석 기사를 감독합니다.

  • 종종 사회복지사가 정신 건강을 평가하고 이동 일정을 잡으며 환자가 여행 중인 경우 다른 장소에서 투석 일정을 잡고 필요한 경우 가정 지원 업무를 관장합니다.

  • 영양사는 적합한 식이를 추천하고 환자의 식이 변화 반응을 모니터합니다.

  • 신장 이식을 받을 수 있기까지 일시적으로 투석을 받을 예정이면 이식 외과의도 투석팀에 합류합니다.

혈액을 체내에서 배출하여 인공 신장기기로 여과하는 혈액 투석을 위해,

  • 기사는 절차를 시작할 수 있도록 지원하고 투석되는 동안 투석기를 모니터합니다.

  • 혈관 외과의와 종종 중재 방사선 전문의와 같은 의사들은 혈액을 체내에서 쉽게 빼내 투석기를 통해 순환될 수 있도록 혈관을 준비합니다.

신부전 시 투석을 하는 이유

신부전이 특정 이상을 유발할 경우 의사는 혈액 투석 결정을 합니다.

  • 비정상 뇌기능(요독뇌병)

  • 식욕부진 또는 구토 그리고 체중 감소 등 기타 심한 특정 증상들

  • 심장 주변 주머니의 염증(심장막염)

  • 다른 치료로 감소되지 않는 혈액 내 높은 산 수치(산증)

  • 인체 총 체액 과부하

  • 다른 치료에도 반응하지 않는, 폐의 체액 과부하(폐부종)

  • 매우 높은 혈중 칼륨 농도(고칼륨혈증)

  • 높은 혈중 칼슘 농도(고칼슘혈증)

  • 크게 감소한 신장 기능

가끔 일시적으로 혈액을 여과하고 투석과 동일한 효과를 달성하기 위해 다른 기법(예: 혈액여과 또는 혈액관류)을 사용합니다. 이 기법들은 투석을 실시할 수 없는 경우, 혈액에서 독을 제거하거나 급성 신장 손상의 일부 환자들에서 다량의 체액을 제거하기 위해 가장 자주 사용됩니다.

혈액여과 및 혈액관류: 혈액을 여과하는 다른 방법들

가끔, 혈액을 여과하는 데 투석 이외의 다른 기법들을 사용합니다.

혈액여과는 심하게 아프고 중환자실에 있는 사람들에서 지속적인 절차로 종종 실시합니다. 이 절차는 의사들이 다량의 혈액을 여과할 수 있게 해줍니다.

혈액관류는 중독을 치료하는 데 가장 자주 사용됩니다. 혈액이 독을 흡수하는 활성탄 또는 다른 물질이 든 필터 위를 흐릅니다.

투석의 유형

두 가지 투석 유형이 있습니다.

  • 혈액투석

  • 복막투석

혈액투석

혈액투석의 경우 몸에서 혈액을 빼내 몸 밖에 있는 기기를 써서 투석기(인공 신장)로 배출합니다. 투석기는 인체 대사 노폐물을 거른 다음 정제된 혈액을 몸으로 돌려 보냅니다. 돌려 보내는 총 체액량을 조절할 수 있으며, 특히 신부전 동안 축적되는 과잉 체액을 제거할 수 있습니다.

혈액투석을 하려면 혈류에 반복하여 접근해야 합니다. 의사들은 큰 혈관에 큰 정맥 내 카테터를 삽입하여 일시적으로 혈관에 접근할 수 있지만, 대개 장기적으로 더 쉽게 혈관에 접근하기 위해 외과적인 방법으로 동맥과 정맥 사이를 인공적으로 연결합니다(동정맥루). 이 시술에서 보통 아래팔에 있는 요골동맥을 아래팔의 요골측 피부정맥과 연결합니다. 그 결과 요골측 피부정맥이 넓어지고 이 정맥을 거치는 혈류가 늘어나 바늘을 써서 이 정맥에 반복하여 천자를 하기 적합하게 됩니다. 혈관 외과의가 샛길을 만듭니다. 샛길을 만들 수 없는 경우, 합성 커넥터(이식편)를 이용하여 외과적으로 동맥과 정맥을 서로 연결할 수도 있습니다. 이식편은 종종 환자 팔에 배치합니다. 혈액투석 시, 기사는 혈액을 정화하기 위해 배출할 수 있도록 환자의 샛길이나 이식편에 바늘을 넣습니다.

혈액투석을 하는 동안 혈액 응고를 막는 약물인 헤파린을 투여하여 투석기에서 혈액이 응고되는 일을 막습니다. 투석기 내부에서 다공성 인공막이 혈액과 수액(투석액)을 분리합니다. 혈액 내 체액, 노폐물 그리고 전해질은 이 막을 거쳐 걸려져 투석액 속으로 들어갑니다. 혈구 세포와 큰 단백질은 이 막의 작은 구멍들을 통과할 수 없으므로 혈액 속에 남습니다. 투석을 거친(정제된) 혈액은 이제 사람 몸 속으로 되돌아갑니다.

투석기마다 크기와 효율성이 다릅니다. 투석 치료 시간은 대개 약 3~5시간입니다. 만성 신부전을 앓는 사람들 대다수는 주 3회 혈액투석을 받아야 합니다.

혈액투석 시 가장 흔한 합병증은 투석 중 또는 투석 얼마 후 나타나는 저혈압입니다. 투석 치료 사이의 기간에는 대개 혈압이 상승합니다. 특히 혈액투석을 시작할 때 근육 경련, 가려움, 메스꺼움과 구토, 두통, 하지 불안 증후군, 가슴과 등 통증이 나타날 수 있습니다. 빈도는 더 낮지만 착란, 안절부절, 흐린 시력, 그리고/또는 발작이 나타날 수 있습니다.

감염, 혈전, 출혈, 돌출(동맥류 형성) 등 이식편이나 샛길과 관련된 합병증도 있을 수 있습니다. 다음 현상이 발생할 경우 담당의에게 즉시 알려야 합니다.

  • 통증

  • 발적 또는 온기

  • 근처 피부가 찢어짐

  • 타박상

  • 샛길 부위에서 지속 출혈

  • 이식편이나 샛길 위로 (며칠 이상 또는 이내에) 급속히 커지는 돌출부

  • 맥박 소실 또는 이식편이나 샛길 부위에 보통 느껴지는 진동 소실

  • 부기(부종)

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혈액투석의 일부 일반적인 합병증

합병증

흔한 원인

혈류에 세균 또는 열을 일으키는 물질(발열원) 존재

투석액 과열

투석기 내의 물질 또는 혈액 투석 중에 혈액이나 주입한 약물을 운반하는 튜브에 대한 알레르기

과도한 체액 제거

칼륨 및 기타 물질의 혈중 수치 이상

저혈압

혈액을 운반하는 튜브로 들어가는 공기

, , 안구 또는 복부의 출혈

투석기에서 응고를 방지하기 위해 지나치게 많은 헤파린 사용

혈액투석 접근을 위해 정맥에 삽입한 바늘을 통해 혈류에 침투하는 박테리아

체액 또는 염분 분포량에서의 빠른 변화

복막투석

위와 장과 같은 복부 기관들은 복강이라 부르는 커다란 빈 공간 안에 있습니다. 복막은 복강의 내막을 이루고 복부 장기를 덮는 막입니다. 복막투석의 경우, 막이 필터 역할을 합니다. 복막은 표면적이 크고 혈관이 풍부하게 분포해 있습니다. 혈액에 든 물질은 복막을 통해 복강(복막강)으로 쉽게 들어갈 수 있습니다. 복벽에 삽입한 카테터를 통해 수액(투석액)을 복부 내 복막 공간에 주입합니다. 투석액이 복부에 충분한 시간 동안 남아 있어야 혈류에 있는 노폐물이 복부로 서서히 들어갈 수 있습니다. 이제 투석액을 빼내어 폐기하고 신선한 투석액으로 교체합니다.

부드러운 실리콘 고무나 다공성 폴리우레탄 카테터를 쓰면 투석액이 부드럽게 흐르게 할 수 있고 손상을 일으킬 가능성이 낮습니다. 침상에 일시적으로 카테터를 배치하거나 외과적으로 영구 배치할 수 있습니다. 한 가지 유형의 영구 카테터는 결국 피부에 밀폐부를 형성하여 사용하지 않을 때는 닫을 수 있습니다.

복막투석은 기계를 사용하여(자동 복막투석) 또는 기계 없이(수동 기법을 이용하여) 실시할 수 있습니다.

수동 복막투석 기법이 가장 간단합니다. 기기를 전혀 쓰지 않습니다. 이 증후군은 크게 다음의 2가지 유형으로 나누어 볼 수 있습니다.

  • 간헐적 수동 복막투석의 경우 투석액을 담은 백을 체온 수준으로 데워 복막(복부)강에 주입하는 데 약 10분이 걸립니다. 투석액을 60~90분(저류 시간) 동안 복강에 두었다가 약 10~20분 안에 빼냅니다. 다음으로 이 과정을 반복합니다. 전체 치료에는 12~24시간이 걸릴 수 있습니다. 투석 기간들 사이에는, 복막강에 투석액이 없습니다.

  • 지속적 외래 복막투석에서, 투석액은 보통 하루에 4~5회 배출하고 재주입합니다. 일반적으로 저류 시간을 4시간 이상으로 잡고 하루 3회 이 투석액 교체를 실시합니다. 수면 중 저류 시간이 8~12시간으로 길 때는 밤에 교체를 합니다. 지속적 외래 복막투석은 복막강에 항상 투석액이 있다는 점에서 간헐적 복막투석과 다릅니다.

자동 복막투석 기법이 가장 일반적으로 사용되는 복막투석 형태가 되어 가고 있습니다. 자동 복막투석에서는 자동화 기기가 밤에 수면하는 동안 여러 번 교체를 실시합니다. 이 기법들은 낮 동안 교체 횟수를 최소화하나, 야간에는 크고 다루기 힘든 장비 때문에 이동이 불가능합니다. 때때로 주간 교체 시간을 사용합니다. 자동 복막투석 기법은 세 가지 하위 범주로 세분화됩니다.

  • 지속 주기 복막투석은 긴(12~15시간) 주간 저류 기간을 사용하고, 자동 투석액 교환기로 3~6회 야간 교체를 실시합니다.

  • 야간 간헐 복막투석은 낮 동안 복막강을 투석액이 없는 상태로 남겨 두고, 밤에 교환기로 교체를 실시합니다.

  • 주기성 복막투석은 수정된 형태로, 다음 교체 시까지 투석액 중 일부를 복막강에 남겨 둡니다. 이 기법은 보다 편리할 수 있습니다. 주기성 복막투석은 주간 저류 기간과 함께 또는 없이 실시할 수 있습니다.

일부 사람들이 혈액에서 노폐물을 적절히 제거하기 위해 지속적 외래 복막투석과 지속 주기 복막투석 조합을 필요로 합니다.

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복막투석의 일부 일반적인 합병증

합병증

원인

투석 동안 너무나 많은 체액과 염분 상실

출혈

카테터를 유치하는 동안 내부 기관의 의도치 않은 천공

몸에서 카테터를 제거함

복부 또는 카테터 삽입 부위 근처 영역의 내층을 이루는 막(복막)의 자극 및 염증(카테터가 복벽을 밀폐하지 않을 때)

감염

투석 중 비멸균 기법

낮은 혈중 알부민(단백질) 수치

음식에 단백질 함량이 불충분한 상태에서 투석 중에 체액에서 제거되는 형태의 단백질 소실

복막 흉터 생성*

염증 및 감염

투석액 안의 전해질

특정 약물 사용

고혈당(포도당) 수치

고농도 포도당(투석 중에 수분과 나트륨을 제거하는 데 쓰임)이 있는 복막투석액 사용

고농도 수액에 지속적으로 노출되어 생기는 복부 내의 압력 증가. 이는 대개 장기나 기타 구조체의 과도한 움직임을 방지하는 방벽을 약하게 함

섬유소를 불충분하게 섭취하거나 높은 혈중 인산염 수치를 치료하기 위해 칼슘염을 사용할 경우 장이 넓어지고 이는 복부를 출입하는 투석액을 방해할 수 있음

*복막투석에서 복막은 거르개(필터) 역할을 합니다. 복막에 흉터가 나면 더 이상 복막을 통해 수액과 노폐물이 쉽게 통과시켜 제거할 수 없습니다.

기법 선택

생활방식을 비롯한 많은 요인을 고려하여 개인에게 가장 좋은 투석 유형을 결정해야 합니다. 사람들은 보통 병원 외부에 있는 투석 센터에서 투석을 받습니다. 복막투석은 집에서 할 수 있으므로 투석 센터로 가야 할 필요가 없습니다.

의사는 최근 복부 손상이나 복부 수술 또는 복벽 결함이 있어 복막투석이 어려운 이들에게 혈액투석을 권장합니다. 고혈압이나 정상혈압 기간과 저혈압 기간 사이에 혈압이 자주 변동하는 사람들은 혈액투석에 비해 복막투석을 더 잘 견딥니다.

복막투석에서 가장 흔하고 골치 아픈 합병증은 복막액 감염(복막염이라는 복막 염증 유발), 카테터가 들어가는 피부 부위(삽입 부위)의 감염입니다. 복막염이 복부 전체에서 지속적이고 예리한 중증의 통증을 야기할 수 있으나, 때때로 거의 통증을 야기하지 않습니다. 삽입 부위 감염은 삽입 부위 피부 발적과 통증을 유발합니다. 이들 감염은 항생제를 쓰고 상처를 세심히 관리하여 치료할 수 있습니다.

혈액투석과 복막투석의 비교

신부전이 생기면 혈액투석이나 복막투석을 이용하여 혈액에서 노폐물과 과도한 수분을 제거할 수 있습니다.

혈액투석에서는 몸에서 혈액을 빼내 투석기(인공신장이라고 함)에 넣어 혈액을 여과합니다. 동맥과 정맥 사이에 인공 연결부(동정맥루)를 만들어 혈액 제거를 촉진합니다.

*복막투석에서 복막은 거르개(필터)로 쓰입니다. 복막은 복부 내층을 이루고 복부 장기들을 덮어 복부 안에 복막 공간 또는 복강이라 부르는 공간을 형성합니다. 신체로부터의 노폐물은 복막을 넘어 복강 내 체액(투석액)으로 배출됩니다.

혈액투석과 복막투석의 비교

특별 고려사항

식이요법

투석을 받는 이들에게는 특별한 식사가 필요합니다. 복막투석을 받는 이들은 투석을 하는 동안 일반적으로 식욕이 떨어지고 단백질이 소실됩니다. 매일 충분한 칼로리(이상적인 체중의 파운드당 약 16칼로리, 소아에서는 약간 더 높은 칼로리)와 상대적으로 높은 단백질(이상적인 체중의 파운드당 약 1/2그램)이 식단에 함유돼야 합니다. (미국 신장병 환자 협회(The American Association of Kidney Patients)의 식품 섭취 지침이 있습니다.) 나트륨이 함유된 일반 식염과 칼륨이 함유된 소금은 모두 제한됩니다.

혈액투석을 받는 이들의 경우 일일 나트륨 및 칼륨 섭취가 훨씬 더 제한됩니다. 인이 많이 든 식품 또한 제한해야 할 수 있습니다. 소변 배출량이 무척 적거나 지속적으로 낮거나 또는 혈중 나트륨 농도가 떨어지는 사람들의 경우 매일 수분 섭취가 제한됩니다. 일일 체중 측정은 체중 증가를 모니터하는 데 중요합니다. 혈액투석 사이에 체중이 지나치게 증가하는 일은 그 사람이 수분을 지나치게 섭취하고 있다는 뜻입니다. 보통 과도한 수분 섭취는 과도한 나트륨 섭취로 인해 갈증을 느끼게 된 결과입니다.

복합비타민 보충제를 복용하여 혈액투석이나 복막투석 중에 상실된 영양소를 대체해야 합니다. 비타민 보충제는 의사 또는 영양사와 논의해야 합니다.

의료 상담

만성 신장 질환자들에게는 빈혈이 나타나므로 적혈구 생성을 촉진하기 위해 에리트로포이에틴이나 다베포에틴을 투여해야 할 수 있습니다. 몸에서 새로운 적혈구를 만드는 데 도움을 주고자 철이 필요할 수도 있습니다.

가장 흔히는 탄산칼슘 또는 칼슘 아세테이트 형태인 인산염 결합체를 써서 식사 내 과도한 인산염을 제거합니다.

보통 인체 뼈조직은 지속적으로 교체되어 뼈가 튼튼하고 밀도 높은 상태를 유지하는 데 도움이 됩니다. 신장은이 비타민 D를 활성 형태( 칼시트리올)로 전환하고, 이는 혈중 칼슘 양과 뼈 조직을 생산하는 데 사용하는 양을 조절하도록 도와줍니다. 신부전 환자들에서, 신장이 충분한 양의 비타민 D를 활성 형태로 전환할 수 없으므로, 부갑상샘 호르몬 수치가 증가할 수 있습니다. 높은 부갑상샘 호르몬 수치가 뼈의 밀도를 감소시켜 뼈를 약화시킬 수 있습니다(신장성 골형성장애라는 뼈 질환) ( 만성 신장 질환(CKD)). 이 문제를 바로잡기 위해, 비타민 D의 활성 형태나 유사한 물질을 투여하여 높은 부갑상샘 호르몬 수치를 낮춥니다.

투석을 받는 사람들은 대개 고혈압, 높은 혈중 지질(지방) 수치, 당뇨를 포함한 관상동맥 질환의 위험인자를 가지고 있습니다. 이 사람들은 관상동맥 질환 위험을 낮추는 데 특별히 관심을 기울여야 합니다.

투석을 받는 사람에서 변비가 발생할 수 있으며, 이는 복막투석을 방해할 수 있습니다. 대장에 대변이 너무 많이 차면 그 초과 용량이 투석액을 빼내는 카테터를 부분적으로 막을 수 있습니다. 이 경우 설사제를 복용해야 할 수 있으나, 대개 인산염 또는 마그네슘이 든 설사제가 아닌, 장확장성 약물(예: 금불초) 또는 솔비톨을 처방합니다( 설사제(완하제)).

알루미늄이 든 인산염 결합체를 복용하는 사람에서 높은 혈중 알루미늄 수치가 나타날 수 있습니다(알루미늄 독성). 알루미늄의 또 다른 잠재적 출처는 희석액을 만들 때 쓰는 물입니다. 알루미늄이 들지 않은 인산염 결합체도 많이 나와 있고 현재 투석액에 쓰는 초극정제수를 만드는 동안 알루미늄이 효과적으로 제거되기 때문에 현재는 알루미늄 독성이 흔하지 않습니다. 알루미늄 독성은 뼈를 약하게 하고 빈혈 또는 치매를 일으킬 수 있습니다. 복막 카테터나 정맥을 통해 데페록사민을 투여하여 몸에서 알루미늄을 제거하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

칼시필락시스는 동맥이 단단해져 몸통, 엉덩이, 다리의 피부로 가는 혈류가 줄어들게 하는 희귀 질환입니다. 그 부분적 원인은 높은 혈중 칼슘 및 인 수치입니다. 칼시필락시스는 고통스러우며 종종 감염이 되는 피부 소름과 궤양을 일으킵니다. 심한 감염은 전신에 영향을 미치고 치명적일 수 있습니다. 그 치료 목적은 칼시필락시스 합병증을 완화하는 일입니다. 예를 들어 감염은 항생제로, 통증은 진통제로 치료합니다. 혈중 칼슘과 인 수치를 낮추기 위해 약을 투여할 수도 있습니다. 세심하게 피부를 관리하여 상처를 치료합니다.

심리사회적 고려사항

투석을 받는 이들은 삶의 모든 측면에서 상실감을 경험할 수 있습니다. 잠재적 자립 능력 상실이 특히 고통스러울 수 있습니다. 생활방식 방해에 대처하는 일은 힘이 들 수 있습니다. 투석을 받는 많은 이들이 우울해지고 불안해하게 됩니다. 투석을 받는 이들뿐 아니라 그 가족에게도 심리사회적 상담을 하는 것이 종종 힘이 됩니다. 많은 투석 센터에서 심리사회적 지원을 하고 있습니다. 예전 관심사를 추구해보라고 격려하면 자립감 상실을 헤쳐나가는 데 보탬이 됩니다. 혈액투석을 받는 이들은 정기적으로 집과 투석 센터를 오가는 교통편을 잡을 필요가 있습니다. 투석 세션은 업무, 학교 또는 여가활동에 방해가 될 수 있습니다.

장기 투석을 받는 사람들 중 과반수가 60세 이상입니다. 나이가 많은 이들은 더 젊은 사람들에 비해 장기 투석 그리고 자립감 상실에 잘 적응할 수 있습니다. 하지만 투석을 받는 노인들은 장성한 자식들에게 더 많이 기대게 되거나 계속하여 혼자 지내지 못할 수도 있습니다. 노인들은 치료를 받을 때 피곤해 할 가능성이 더 큽니다. 종종 투석 일상에 맞게 가족의 역할과 책임을 수정해야 하는데 이는 스트레스 그리고 죄책감과 제 몫을 못한다는 느낌을 낳을 수 있습니다.

아동 투석 시 고려사항

성장에 방해를 받는 아동은 고립감 그리고 또래들과 다르다는 느낌을 받을 수 있습니다. 정체성, 독립 그리고 신체 이미지 문제에 직면한 청년과 사춘기 사람들의 경우 투석을 받느라 이들 문제가 한층 복잡해질 수도 있습니다. 아동은 충분한 영양분이 있어야 성장에 도움이 되므로 아동에게 식사는 중요한 문제입니다.

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