Msd 매뉴얼

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

로드 중

통풍

작성자:

N. Lawrence Edwards

, MD, Department of Medicine, University of Florida College of Medicine

최근 전체 검토/개정 5 2018| 최근 내용 수정일 5 2018
주제 참고 자료

통풍은 혈중 높은 요산 수치(고요산혈증)로 인해 요산 결정의 침착물이 관절에 축적되는 질환입니다. 결정 축적은 관절 내와 주변에 통증성 염증 발작을 야기합니다.

  • 요산 결정 축적이 간헐적으로 중증의 관절 또는 조직 통증과 염증을 야기합니다.

  • 의사는 관절액을 제거하여 요산 결정이 있는지 확인합니다.

  • 염증과 통증을 완화하고, 추가 발작을 예방하며, 때때로 관절 내 요산 결정 축적 감소를 위해 혈중 요산 수치를 낮추기 위해 약물을 투여합니다.

통풍은 여성보다 남성에서 보다 일반적입니다. 일반적으로 통풍은 남성의 경우 중년에, 여성의 경우 폐경 후 발생합니다. 통풍은 젊은이들에게는 드물지만, 30세 이전에 발병하는 사람들에서 종종 보다 중증입니다.

혈중 높은 요산 수치(고요산혈증)로 인해 발생하는 통풍은 종종 유전됩니다.

혈중 요산 수치는 대사 증후군이 있는 사람에서 높은 경향을 보입니다. 이 증후군은 넓은 허리(과도한 복부 지방으로 인함), 고혈압, 인슐린 효과에 대한 저항성( 인슐린 저항성이라고 함) 또는 높은 혈당 수치, 그리고 혈중 콜레스테롤 및 다른 지방의 이상 수치를 특징으로 합니다.

관상동맥병대사 증후군은 통풍 환자에서 흔합니다.

원인들

일반적으로 신체가 계속하여 세포를 파괴하고 새로운 세포를 생성함에 따라, 세포 내 핵산(리보핵산[RNA] 및 데옥시리보핵산[DNA]) 분해의 부산물인 요산이 혈액에 소량 존재합니다. 또한 신체는 푸린이라는 음식 내 물질을 요산으로 쉽게 전환합니다. 푸린은 RNA 및 DNA의 기본 구성요소입니다.

비정상적으로 높은 혈중 요산 수치는 다음으로 인한 것입니다.

  • 신장에 의한 요산 제거 감소(가장 흔한 원인)

  • 지나치게 많이 푸린이 풍부한 음식 및/또는 알코올 섭취

  • 지나치게 많은 요산 생성

가장 일반적으로, 신장이 소변으로 요산을 충분히 제거할 수 없을 때, 혈중 요산 수치가 비정상적으로 높아집니다. 이 원인은 일반적으로 환자의 유전자에 의해 결정됩니다. 혈중에 지나치게 많은 요산은 요산 결정 생성과 관절 내와 주변에 침착을 초래할 수 있습니다. 요산을 제거하는 신장 능력을 해칠 수 있는 조건에는 다음과 같은 것들 또한 있습니다.

  • 신장 질환의 일부 유형

  • 특정 약물

  • 납 중독

푸린이 풍부한 음식(간, 콩팥, 멸치류, 아스파라거스, 콩소메, 청어, 고기 그레이비 및 수프, 버섯, 홍합, 정어리, 송아지 췌장 등)을 지나치게 많이 섭취하는 것은 혈중 요산 수치를 증가시킬 수 있습니다. 그러나 엄격한 저푸린 식이요법으로도 요산 수치는 소량만 낮아집니다. 과거에 고기와 생선이 귀했을 때에는 통풍을 부자의 질환으로 간주했었습니다.

알코올 또는 액상과당을 함유한 음료는 요산 생성을 증가시키고 신장에 의한 요산 제거를 방해하므로 고푸린 식이요법과 이들 음료 조합이 상태를 악화시킬 수 있습니다.

알려지지 않은 이유로 인해, 고요산혈증을 앓고 있는 모든 사람들이 통풍에 걸리지는 않습니다.

통풍 발생의 위험 요인

알고 계십니까?

  • 과거에 고기와 생선(푸린이 풍부한 음식)이 귀했을 때에는 통풍을 부자의 질환으로 간주했었습니다.

덜 흔하기는 하지만 또 다른 질환은 신체가 요산을 지나치게 많이 생성하도록 합니다. (또 다른 질환으로 인한 통풍을 이차 통풍이라고 합니다.) 이러한 장애에는 다음이 포함됩니다.

  • 모든 유형의 만성 신장 질환

  • 백혈병, 림프종용혈성 빈혈과 같이 세포가 빠르게 증식 및/또는 파괴되도록 야기하는 질환

  • 특정 항암제 및 방사선 요법과 같이 세포가 빠르게 증식 및/또는 파괴되도록 야기하는 약물

혈중 높은 요산 수치는 종종 관절 내 높은 요산 수치를 초래합니다. 그 후 이 과정은 관절 조직 내 요산 결정 형성, 관절 내 체액(윤활액)을 초래할 수 있습니다.

통풍은 가장 흔하게는 발 관절, 특히 엄지발가락 바닥에 영향을 미칩니다(엄지발가락의 부기, 통증 및 발적을 족통풍이라고 합니다). 그러나 이는 또한 다른 부위들, 즉 발목, 발등, 무릎, 손목, 팔꿈치에 일반적으로 영향을 미칩니다. 요산 결정은 따뜻한 부위에서보다 차가운 부위에서 보다 쉽게 형성되므로, 통풍은 이와 같은 차가운 부위에 영향을 미치는 경향이 있습니다. 드물게, 통풍은 척추, 고관절 또는 어깨와 같은 따뜻한 신체 중추 부위의 관절에 영향을 미칩니다.

(급성 통풍 관절염이라는) 급성 중증의 통풍 발작은 어떠한 경고도 없이 발생할 수 있습니다. 이는 다음에 의해 촉발됩니다.

  • 손상

  • 질병(예: 폐렴 또는 다른 감염)

  • 수술

  • 티아지드 이뇨제 사용

  • 혈중 요산 수치를 갑작스럽게 바꿀 수 있는 특정 약물(예: 알로푸리놀, 페북소스타트, 프로베네시드 및 니트로글리세린, 특히 알코올을 함유하고 있는 정맥으로 투여하는 니트로글리세린)로의 치료 시작

  • 알코올 또는 푸린이 풍부한 음식의 다량 섭취

증상

일반적으로 중증의 통증이 하나 이상의 관절에서 갑자기, 주로 밤에 발생합니다. 밤시간의 통증은 환자가 누워있을 때 낮 시간 동안 관절에 축적된 관절액이 요산보다 빠른 속도로 관절을 빠져나가면서 요산이 더 농축되어 결정을 형성하기 쉬워지기 때문에 생기는 것으로 생각됩니다. 통증이 점진적으로 악화되고 종종 몹시 고통스러우며, 특히 관절을 움직이거나 만질 때 고통스럽습니다.

관절에 염증이 생겨 관절이 붓고 따뜻하게 느껴지며, 관절 위 피부가 붉은빛 또는 자줏빛을 띠고 팽팽하며 반들거리는 것처럼 보일 수 있습니다.

경우에 따라 발작의 다른 증상으로는 다음이 있습니다.

  • 열(102°F[38.9°C]에 이를 수 있음)

  • 빠른 심박수(빈맥)

  • 전신 몸살

  • 오한(드묾)

처음 몇몇 발작은 보통 하나의 관절에만 영향을 미치고 며칠 간 지속됩니다.

증상은 점진적으로 사라지고, 관절 기능이 회복되며, 다음 발작 때까지 어떠한 증상도 나타나지 않습니다. 그러나 질환이 진행되는 경우, 치료받지 않은 발작이 오래 지속되고, 보다 빈번히 발생하며, 여러 관절에 영향을 미칩니다. 치료받지 않는 경우, 이후 발작이 최고 3주 동안 지속될 수 있습니다.

반복 발작 후, 통풍은 심해지고 지속되어 관절 변형을 초래할 수 있습니다.

시간의 경과와 더불어, 관절과 힘줄 내 요산 결정 침착이 야기한 손상으로 인해 관절 운동이 점진적으로 제한됩니다.

결절

딱딱한 요산 결정 덩이(결절)은 처음 관절(윤활) 내막, 연골, 또는 관절 근처 뼈에 침착된 후, 관절 주변의 피하에 침착됩니다. 결절은 또한 신장, 다른 장기, 귀의 피하에 발생할 수 있습니다. 결절은 일반적으로 손가락, 손, 발, 종아리 근육으로부터 발뒤꿈치까지의 질긴 띠(아킬레스 힘줄)에서 또는 팔꿈치 주변에서 발생합니다.

결절은 일반적으로 무통증이나, 염증이 발생하고 고통스러울 수 있습니다.

치료받지 않는 경우, 관절 내 및 주변에서 결절이 파열되어 피부를 통해 요산 결정의 백악질 덩어리가 분비되고, 결국 변형 및 골관절염을 야기할 수 있습니다.

통풍의 합병증

통풍 환자들의 약 20%는 요산으로 구성된 신장 결석(요석증)에 걸립니다. 결석이 요로를 차단하여 격심한 통증을 야기할 수 있으며, 치료받지 않는 경우 감염과 신장 손상을 초래할 수 있습니다.

또한 신장을 손상시키는 다른 질환(당뇨병 또는 고혈압 등)을 앓고 있는 통풍 환자들에서, 점차적으로 악화되는 신장 기능이 요산 배설을 감소시켜, 통풍과 관절 손상을 점진적으로 악화시킵니다.

만성 통풍은 골관절염 발생 위험을 증가시킵니다.

진단

  • 관절액 현미경 검사

  • 때로는 X-레이 및/또는 초음파조영술 또는 자기공명영상(MRI)

의사들은 특징적인 증상, 영향받은 관절 검사에 기반하여 통풍을 의심합니다. 다음은 통풍의 진단을 시사합니다.

  • 족통풍(엄지발가락의 급성 부기, 통증 및 붉어짐)

  • 반복성 발등 염증

  • 갑자기 시작되고 저절로 해소된 이전 발작의 병력

많은 통풍 환자는 혈중 요산 수치가 높게 나타납니다. 그러나 요산 수치는 종종 정상이고, 특히 급성 발작 기간 동안 정상 수치를 보입니다. 많은 환자가 높은 혈중 요산 수치를 보이나 통풍 발작은 없습니다.

주사바늘로 제거하여(관절 흡인) 특수 편광 현미경으로 관찰한 결절 검체 또는 관절액 내에서 바늘 모양의 요산 결정이 확인되는 경우, 보통 통풍으로 확진됩니다.

X-레이로 관절 손상 및 결절의 유무를 확인할 수 있습니다. 의사들은 또한 요산 침전을 확인하기 위해 초음파촬영 또는 MRI를 사용할 수 있습니다.

통풍은 종종 다른 유형의 관절염과 유사하고, 때때로 다른 유형의 관절염으로 오진됩니다.

예후

조기 진단 시, 치료를 통해 대부분의 사람들이 정상 생활을 영위할 수 있습니다. 진행성 질환을 앓고 있는 다수의 환자들에서 혈중 요산 수치를 크게 낮추는 경우, 결절을 해소하고 관절 기능을 개선시킬 수 있습니다.

통풍은 30세 이전에 증상이 처음으로 나타나는 사람들에서 일반적으로 보다 중증입니다. 대사 증후군관상동맥병이 아마도 통풍 환자들의 조기 사망에 기여할 가능성이 높습니다.

일부 사람들은 치료 시에도 충분히 상태가 호전되지 않습니다. 그 이유로는 처방대로 약물을 복용하는 데 실패, 약물을 지나치게 저용량으로 처방, 알코올중독증 등이 있습니다.

치료

  • 염증으로 인해 생긴 통증 및 부기를 완화하는 약물

  • 휴식, 부목으로 통증성 관절 고정, 얼음 찜질

  • 요산 수치를 낮추고 추가 발작을 방지하도록 하기 위한 식이요법 변화 및 체중 감량

  • 결정으로 인한 염증을 예방하여 발작을 방지하는 약물

  • 요산 수치를 낮추고 결정을 용해하는 약물

통풍 치료의 세 가지 목표는 다음과 같습니다.

  • 염증의 급성 발작 완화

  • 추가 발작 예방

  • 혈중 요산 수치를 낮추어 조직 내 요산 추가 침착물 방지

통풍의 급성 발작 완화

비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 종종 관절의 통증과 부기를 완화시키는 데 효과적입니다. 때때로 추가 통증 완화제(진통제)가 통증 조절에 필요합니다.

통증과 염증이 다시 나타나는 것(재발이라고 하는 병태)을 방지하기 위해 이들이 해결된 후에도 며칠 동안 NSAID로 치료를 계속해야 합니다.

콜키신은 전통적이나 더 이상 가장 일반적이지 않은 첫 번째 치료제입니다. 보통 관절 통증은 콜키신으로의 치료 12~24시간 후에 가라앉기 시작하고, 때때로 3~7일 내에 사라집니다. 발작 증상이 시작된 후 가능한 빨리 콜키신을 2정 복용합니다. 세 번째 정은 1시간 후에 복용합니다. 다음날부터 1정을 1일 1회 또는 2회 7~10일간 복용함으로써 이 요법을 계속합니다.

프레드니손과 같은 코르티코스테로이드는 때때로 다른 약물을 견딜 수 없는 사람들에서 관절 염증(부기 포함)을 감소시키는 데 유용합니다.

하나 또는 두 개의 관절만이 영향을 받은 경우, 관절에서 체액을 제거하는 데 사용한 동일한 바늘을 사용하여 프레드니솔론 테부테이트와 같은 코르티코스테로이드 현탁액을 주사할 수 있습니다.

NSAID 및 콜키신 요법과 마찬가지로, 재발을 방지하기 위해 발작이 완전히 해결된 후까지 경구용 코르티코스테로이드를 계속 복용해야 합니다.

때때로 이러한 약물을 병용하여 투여합니다.

NSAID, 콜키신 또는 코르티코스테로이드 외에, 그 밖의 다른 진통제, 휴식, 부목으로의 고정, 얼음을 사용하여 통증을 완화시킬 수 있습니다. 코르티코스테로이드, 콜키신, 또는 NSAID를 견딜 수 없는 경우, 면역 체계 및 염증 체계를 억제하는 약물(아나킨라 등)을 사용할 수 있습니다. 만성 신장 질환 또는 소화성 궤양 질환 등 기저 문제가 있는 경우나 환자가 특정 약물(항응고제 등)을 복용하고 있는 경우, 통풍의 통상적인 치료를 사용하지 못하거나 수정해야 할 수 있습니다.

통풍의 추가 발작 예방

다음이 도움이 될 수 있습니다.

  • 알코올성 음료(맥주 및 술 등)와 비알코올성 맥주 피하기

  • 체중 감량

  • 혈중 요산 수치 상승을 야기하는 약물 변경

  • 푸린이 풍부한 음식 더 적게 먹기

  • 저지방 유제품으로 다른 음식 대체하기

그러나 이러한 조치가 모두 필요한 경우는 드뭅니다.

원발성 통풍을 앓고 있는 대부분의 사람들이 과체중입니다. 점진적으로 체중을 감량함에 따라, 혈중 요산 수치가 종종 정상 또는 정상에 가깝게 회복되고, 그 후 통풍 발작이 중단됩니다.

반복적인 중증의 발작을 경험하는 사람들은 예방적인 일일 약물 치료가 필요할 수 있습니다. 발작을 예방하거나 그 빈도를 크게 줄이기 위해 매일 콜키신을 복용할 수 있습니다. 매일 복용하는 NSAID가 또한 발작을 예방할 수 있습니다. 이러한 약물은 발작을 일으키는 염증을 유발하는 결정을 예방하는 데에 도움을 줍니다. 그러나 콜키신 및 NSAID는 일부 부작용을 일으킬 수 있습니다.

고혈압을 치료하기 위해 이뇨제(히드로클로로티아지드 등)를 복용하는 통풍 환자들이 혈압 조절에 이뇨제보다 로사르탄 또는 유사한 약물을 복용하는 경우, 보다 적은 횟수의 발작을 경험할 수 있습니다. 그러나 고혈압을 치료하기 위해 이뇨제에서 로사르탄이나 다른 약물로 전환함으로써 발작을 예방하는 것은 요산 결정으로 인한 기존의 관절 손상을 예방하거나 치유하지 못하는데, 이는 결정이 여전히 통풍 발작 관절에 존재하기 때문입니다. 또한, 이러한 대체 약물에는 부작용이 있을 수도 있습니다.

혈중 요산 수치 낮추기

혈중 높은 요산 수치는 통풍 환자들에게 문제를 야기하고, 통풍을 앓고 있지 않은 사람들에서 신장 질환의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 혈중 요산 수치를 낮추면 조직에서 요산 침착물을 용해하고 추가 발작과 신장 및 관절의 만성적인 손상을 예방하는 데 도움이 됩니다.

특히나 혈중 요산 수치를 낮추어야 할 통풍 환자들은 다음을 경험하는 환자들입니다.

  • 콜키신, NSAID 또는 둘 모두를 복용함에도 불구하고 빈번한 중증 발작(연 2회 초과)

  • 결절

  • 요산 신장 결석

  • NSAID 또는 코르티코스테로이드 복용을 위험하게 만드는 병태(소화성 궤양 질환, 만성 신장 질환 등)

고혈압 환자들이 자신의 혈압을 알아야 하는 것과 마찬가지로, 혈중 요산 수치를 낮추는 약물을 복용하는 사람들은 자신의 요산 수치를 알아야 합니다. 약물 요법의 목표는 데시리터당 6밀리그램 미만으로 수치를 낮추는 것입니다. 혈중 수치가 6 미만으로 유지되는 경우, 관절 내 및 연조직 내 요산 침착이 중단되고 기존 침착이 결국 용해될 것입니다.

약물이 신체의 요산 생산을 줄이거나 소변 내 요산 배설을 증가시켜 혈중 요산 수치를 낮출 수 있습니다.

혈중 요산 수치를 낮추는 데 알로푸리놀이 가장 자주 사용됩니다. 이 약물은 체내 요산 생산을 차단합니다. 그러나 알로푸리놀은 배탈을 초래하고 때때로 발진을 야기하거나 백혈구 수를 감소시키거나 간 손상 혹은 혈관 염증(혈관염)을 야기할 수 있습니다. 또한 알로푸리놀은 처음 복용할 때 급성 발작(가동화 발작)을 촉발할 수 있습니다. 저용량 콜키신 또는 NSAID는 이 위험을 낮출 수 있으므로, 보통 이 약물 중 하나를 알로푸리놀(또는 페북소스타트)을 시작하여 몇 개월 동안 지속할 때 투여합니다.

페북소스타트는 혈중 요산 수치를 낮추는 또 다른 약물입니다. 이는 알로푸리놀을 복용할 수 없거나 알로푸리놀이 도움이 되지 않은 환자들에서 특히 유용합니다. 알로푸리놀과 마찬가지로, 혈중 요산 수치가 처음 감소할 때 발작이 발생할 수 있습니다.

페글로티카제는 혈중 요산 수치를 낮추는 데 사용되는 또다른 약물입니다. 페글로티카제는 2주마다 정맥 내 주입으로 투여되며 다른 요법으로 성공적으로 치료되지 않은 장기 통풍 환자에게 주로 사용됩니다. 페글로티카제는 혈중 요산 수치를 낮추는 다른 약물과 함께 사용하지 않습니다.

또한 신장 기능이 정상인 사람들에서 혈중 요산 수치를 낮추기 위해 요산배설 촉진제(소변으로 요산을 배설시키는 약물)를 사용할 수 있습니다. 프로베네시드와 레시누라드는 요산배설 촉진제입니다.

프로베네시드는 하루 두 번 이상 복용하며 알로푸리놀 또는 페북소스타트와 병용할 수 있습니다.

레시누라드는 매일 복용하며 알로푸리놀 또는 페북소스타트와 병용해야 합니다.

아스피린은 프로베네시드의 효과를 차단할 수 있으므로, 동시에 아스피린 고용량을 사용하지 말아야 합니다. 통풍 환자들에서 관상동맥병이 발생할 상당한 위험이 존재하므로, 심장을 보호하는 저용량(81밀리그램/일)을 계속하여 복용해야 합니다. 저용량의 아스피린은 혈중 요산 수치를 더 증가시킬 수 있지만(고요산혈증) 약간만 증가합니다.

혈압강하제 로사르탄과 트리글리세리드 저하제 페노피브레이트는 모두 요산이 소변으로 배출되게 합니다. 이러한 약들은 다른 이유로 이를 복용하는 사람들에서 요산을 감소시킬 수 있습니다.

가동화 발작

혈중 요산 수치를 감소시키는 치료는 급성 발작(때때로 가동화 발작이라고 함)을 유발할 수 있습니다. 가동화 발작은 특히 약물을 시작한 직후 발생할 가능성이 높습니다. 가동화 발작은 약물이 효과적으로 요산 수치를 감소시키고 있다는 징후일 수 있습니다.

가동화 발작 기간 동안, 요산 수치를 감소시키는 약물 복용을 중단하지 말아야 합니다.

가동화 발작의 예방 또는 치료를 돕기 위해 치료 후 몇 개월 동안 저용량 콜키신 또는 NSAID를 투여할 수 있습니다.

기타 치료

요산배설 촉진제는 혈중 요산 농도를 낮추긴 하지만, 소변 내 요산 농도를 증가시킬 수 있습니다. 하루 최소 3리터의 충분한 양의 수분 섭취가 요로 내 요산돌 생성의 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. (소변 내 요산 용해를 돕는) 아세타졸아마이드 또는 구연산 칼륨을 복용하여 소변을 염기성(알칼리성) 또는 약산성으로 만드는 것이 요로 내 요산돌 형성의 위험을 줄이는 데 추가로 도움이 될 수 있습니다. 그러나 소변이 지나치게 알칼리성이 되는 경우, 결정 또는 또 다른 보다 위험한 유형의 결석(수산 칼슘 및 덜 흔하게 인산 칼슘)이 생길 수 있습니다.

요산 수치가 충분히 낮아지는 경우(6 밀리그램/데시리터 미만), 귀, 손 또는 발의 대부분의 결절이 천천히 축소됩니다.

요로 내 요산결석은 체외로부터 이를 공략하는 초음파를 사용하여 파쇄한 후 소변으로 씻어낼 수 있습니다(체외 충격파 쇄석—음파로 결석 제거 참조).

icon

통풍 치료에 사용하는 약물

약물

부작용

설명

비스테로이드성 항염증제(NSAID)

모든 NSAID

배탈

출혈

신장 손상

높은 칼륨 수치

나트륨과 칼륨 정체

부기 또는 고혈압(경우에 따라)

급성(갑작스런) 발작 치료 또는 발작 예방에 사용

항통풍 약물

콜키신

배탈 및 설사

골수 내 혈액 세포 생성 억제(약물을 적절히 사용하는 경우 매우 드물게 발생)

근육통 및 근쇠약(일반적이지 않음)

많은 다른 약물들과의 상호작용, 때때로 중증의 부작용 초래

발작 예방 및 치료에 사용

코르티코스테로이드

프레드니손(경구 복용)

부기 또는 고혈압과 함께 나트륨 정체

장기간 사용하는 경우 다수의 부작용

급성 발작 치료에 사용

프레드니솔론 테부테이트 또는 트리암시놀론 헥사아세토니드(주사로 투여)

통증

불편함

과다사용 시 관절 손상

염증(가끔씩)

감염(드물게)

하나 또는 두 개의 관절만이 영향을 받은 경우 관절 내로 주사

요산배설촉진제(소변으로의 요산 배설을 증가시키는 약물)

프로베네시드

발진

구역

구토

신장 결석

발작을 예방하기 위해 혈중 요산 수치를 낮추는 데 장기간 사용 가능

레시누라드

신장 문제

알로푸리놀 또는 페북소스타트와 함께 사용해야 함

요산 생성을 차단하는 약물

알로푸리놀

배탈

발진(심각할 수 있음)

백혈구 수 감소

간 손상(드묾)

발작을 예방하기 위해 혈중 요산 수치를 낮추고 신체 내 결정 또는 신장 내 결석을 제거하는 데 장기간 사용 가능

페북소스타트

구역

관절통

발진

고용량 알로푸리놀을 복용할 수 없거나 고용량 알로푸리놀이 도움이 되지 않은 환자들에서 특히나 유용

페글로티카제

타박상

변비

메스꺼움 및 구토

가동화 발작의 위험 높음

알레르기 반응

장기 통풍 치료에 장기간 사용할 수 있음

얻기

다른 관심 분야

비디오

모두 보기
근골격계 개요
비디오
근골격계 개요
3D 모델
모두 보기
척주 및 척수
3D 모델
척주 및 척수

최신

맨 위