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허혈성 뇌졸중

작성자:

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

최근 전체 검토/개정 2 2018| 최근 내용 수정일 2 2018
주제 참고 자료

허혈성 뇌졸중은 동맥이 차단되어 뇌로 혈액 및 산소가 충분하게 공급되지 않아 발생하는 뇌 조직 부위의 괴사(뇌경색)입니다.

  • 허혈성 뇌졸중은 대개 죽상동맥경화증으로 인한 혈전 및/또는 지방 침착물 등이 뇌로 연결되는 동맥을 차단하는 경우 발생합니다.

  • 증상은 급작스럽게 발생하며 근육 약화, 마비, 신체의 한 쪽 감각 상실 또는 이상, 말하기 곤란, 혼동, 시력 문제, 어지러움 및 균형 및 협응 상실 등이 있습니다.

  • 진단은 보통 증상과 신체 검사 및 뇌 영상 검사 결과에 근거하여 내려집니다.

  • 뇌졸중의 원인을 식별하기 위해 기타 영상 검사 및 혈액 검사를 실시합니다.

  • 치료 방법으로는 혈전 용해 또는 혈액의 응고를 저해하는 약물 치료와 물리적으로 혈전을 제거하는 시술이 있으며, 이후에는 재활 치료가 이루어집니다.

  • 예방적 조치에는 위험 인자 조절, 혈액의 응고를 저해하는 약물, 그리고 때때로 막힌 동맥을 뚫는 수술 또는 혈관성형술이 포함됩니다.

  • 허혈성 뇌졸중 이후 환자의 약 1/3 가량은 정상 기능 전체 혹은 대부분을 회복합니다.

(뇌졸중 개요 또한 참조.)

원인들

일반적으로 허혈성 뇌졸중은 뇌로 혈액을 공급하는 동맥이 차단되어 발생하며, 대부분은 내경동맥 줄기 중 하나가 차단되어 발생합니다. 그 결과, 뇌세포에 혈액 공급이 끊어집니다. 대부분의 뇌세포는 4시간 반 동안 혈액을 공급받지 못하면 죽습니다.

뇌의 혈액 공급

혈액은 다음과 같이 두 쌍의 큰 동맥을 통해 뇌로 공급됩니다.

  • 내경동맥은 심장으로부터 목 앞부분을 따라 혈액을 전달합니다.

  • 척추 동맥은 심장에서 목 뒷부분을 따라 혈액을 전달합니다.

척추 동맥은 두개골에서 합류하면서(머리 뒤쪽에 위치한) 뇌저동맥을 형성합니다. 내경동맥과 뇌저동맥은 대뇌 동맥을 비롯한 여러 줄기로 나뉘어집니다. 일부 줄기는 윌리스환을 형성하면서 척추 동맥과 내경동맥에 연결됩니다. 다른 동맥 줄기는 원형 교차로에서 갈라져 나온 도로처럼 윌리스환으로부터 갈라져 나옵니다. 동맥 줄기는 뇌의 모든 부분에 혈액을 전달합니다.

뇌에 혈액을 공급하는 큰 동맥이 차단될 경우 일부 환자에게서는 증상이 전혀 없거나 경미한 뇌졸중이 발생하기도 합니다. 그러나 유사한 방식으로 혈관이 차단된 다른 환자에게서는 심각한 허혈성 뇌졸중이 발생하기도 합니다. 왜 그렇죠? 그 이유 중 일부는 곁동맥으로 설명이 가능합니다. 곁동맥은 서로 다른 동맥 사이를 주행하면서 부가적인 연결을 제공합니다. 이러한 동맥에는 윌리스환 및 윌리스환에서 갈라져 나온 동맥 간의 연결이 포함됩니다. 어떤 사람들은 경우 선천적으로 곁동맥 크기가 큰 탓에 뇌졸중이 발생하지 않습니다. 이 경우 동맥 하나가 차단되더라도 곁동맥을 통해 혈류가 지속되므로 뇌졸중을 예방하는 효과가 있습니다. 그러나 어떤 이들은 작은 곁동맥을 타고나기도 합니다. 곁동맥 크기가 작으면 동맥 차단의 영향을 받는 부위에 충분한 혈액을 공급하지 못하여 뇌졸중이 발생합니다.

또한 신체는 새 동맥의 크기를 확장해서 뇌졸중으로부터 신체를 보호할 수도 있습니다. 죽상동맥경화증의 경우와 같이 차단이 서서히 점진적으로 발생할 경우, 새 동맥의 크기가 확장되어 뇌에 영향을 미치는 부위에 혈액을 공급하여 뇌졸중을 막습니다. 뇌졸중이 이미 발생한 경우, 새 동맥이 확장되면 2차적인 뇌졸중 예방에 도움이 됩니다(그러나 이미 발생한 손상을 되돌릴 수는 없습니다).

뇌의 혈액 공급

흔한 원인

차단의 원인은 보통 죽상동맥경화증으로 인한 혈전이나 지방 침착물(죽종 또는 플라크) 조각입니다. 동맥 차단은 다음과 같은 원인으로 발생할 수도 있습니다.

  • 동맥 내 혈전 형성 및 차단: 동맥 혈관벽에 침착된 죽종에 지방 침착물이 계속 축적되어 동맥을 차단할 정도로 커질 수 있습니다. 동맥이 완전히 차단되지 않은 경우라 할지라도, 죽종은 마치 막힌 배관이 물의 흐름을 느려지게 하는 것처럼 동맥을 좁아지게 하여 이를 통과하는 혈류를 느려지게 합니다. 혈액이 천천히 흐르게 되면 혈액이 응고될 확률이 높아집니다. 크기가 큰 혈전은 좁아진 동맥을 통해 흐르는 혈액의 흐름을 방해하여 해당 동맥을 통해 혈액과 산소를 공급받는 뇌세포가 파괴됩니다. 또는 죽종이 갈라져 개방(파열)되는 경우, 그 안의 물질이 동맥을 차단할 수 있는 혈전 형성을 유발할 수 있습니다( 죽상경화증의 발생).

  • 뇌 내부의 동맥에서 또 다른 동맥으로 이동: 동맥벽에 있는 죽종 또는 혈전 조각이 떨어져 나와 혈류를 따라 이동할 수 있습니다(색전 형성). 색전은 뇌로 연결되는 동맥에 자리를 잡고 혈액 흐름을 차단합니다. (색전증은 혈류를 통해 신체의 다른 부위로 이동하는 물질에 의해 동맥이 차단되는 것을 말합니다.) 이러한 차단은 동맥이 지방 침착물에 의해 이미 좁아진 경우에 발생할 가능성이 더 높습니다.

  • 심장에서 뇌로 이동: 혈전은 심장 내부나 심장 판막, 특히 인공 판막 및 심장 내막 감염(심내막염)으로 인해 손상된 판막에서 형성될 수 있습니다. 혈전으로 인한 뇌졸중은 최근 심장 수술을 받은 사람이나 심장마비를 경험한 사람 또는 심장 판막 질환 또는 이상 심장 박동(부정맥)이 있는 사람에게 가장 흔하게 발생하며, 특히 심방 세동이라고 불리는 빠르고 불규칙한 심장 박동이 있는 사람에게서 흔히 발생합니다.

혈관 막힘 및 혈전: 허혈성 뇌졸중의 원인

뇌로 혈액을 전달하는 동맥이 막히거나 차단되면 허혈성 뇌졸중이 발생할 수 있습니다. 동맥은 죽상동맥경화증으로 발생하는 지방 침착물(죽종 또는 플라크)에 의해 차단될 수 있습니다. 특히 내경동맥과 같은 목 부분 동맥은 죽종이 잘 발생하는 부위입니다.

동맥은 혈전 때문에 차단될 수도 있습니다. 혈전은 동맥 내 죽종 위에 형성될 수 있으며, 심장 질환이 있는 환자의 심장에 형성될 수도 있습니다. 이러한 혈전 중 일부는 떨어져 나와 혈류를 타고 이동할 수 있는데(색전 형성), 이 경우 대뇌 동맥 중 하나 등 혈액을 뇌로 공급하는 동맥이 차단될 수 있습니다.

혈관 막힘 및 혈전: 허혈성 뇌졸중의 원인

혈전의 형성은 죽종 파열 이외에도 여러 가지 조건에 의해 시작되거나 촉진되며, 이는 혈전으로 인한 동맥 차단의 위험을 증가시킵니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

  • 혈액 질환: 적혈구 과잉(적혈구증가증), 항인지질 항체 증후군 및 혈액 내 높은 호모시스테인 수치(고호모시스테인혈종) 등 일부 질환은 혈액 응고 가능성을 높입니다. 소아에서는 낫적혈구병이 허혈성 뇌졸중을 유발할 수 있습니다.

  • 경구 피임제: 경구 피임제, 특히 에스트로겐 용량이 높은 경구 피임제를 복용할 경우 혈전이 생길 위험이 높아집니다.

뇌 동맥 내 혈전이 반드시 뇌졸중을 유발하는 것은 아닙니다. 혈전이 15~30분 이내에 저절로 분해되는 경우 뇌세포가 죽지 않고 환자의 증상이 해결됩니다. 이러한 경우를 일과성 허혈 발작(TIA)이라고 합니다.

동맥이 매우 점진적으로 좁아지는 경우, 때때로 다른 동맥(곁동맥이라고 함— 뇌의 혈액 공급)이 보통 막힌 동맥을 통해 혈액을 공급받던 뇌 부위에 대신 혈액을 공급하기 위해 비대해지기도 합니다. 그러므로 동맥에 혈전이 생기더라도 곁동맥이 발달한 경우 환자에서 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다.

허혈성 뇌졸중의 또 다른 일반적인 원인으로는 열공 경색이 있습니다. 열공 경색에서는 뇌의 심부에 있는 소동맥 중 하나의 동맥벽 일부가 안 좋아져 막히게 되어 지방과 결합 조직 혼합물로 대체됩니다(지방유리질증이라는 질환). 지방유리질증은 죽상동맥경화증과는 다르나, 두 질환 모두 동맥 차단을 유발합니다. 열공 경색은 당뇨병이나 잘 조절되지 않는 고혈압이 있는 노인에게서 발생하는 경향을 보입니다. 열공 경색에서는 뇌의 극히 일부만이 손상되며 일반적으로 예후가 양호합니다. 그러나 시간이 지남에 따라 많은 소규모의 열공 경색이 발생하여 문제를 일으킬 수도 있습니다.

보다 덜 흔한 원인

허혈성 뇌졸중은 뇌에 공급되는 혈액량이 줄어드는 질환 때문에 발생할 수도 있습니다. 예를 들어, 허혈성 뇌졸중은 혈관 염증(혈관염)이나 감염(단순 헤르페스 등)으로 인하여 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 좁아질 경우 발생합니다. 편두통 또는 코카인과 암페타민 등의 약물은 동맥 연축을 유발할 수 있으며, 동맥 연축이 발생하면 뇌졸중이 유발하기에 충분한 시간 동안 뇌에 혈액을 공급하는 동맥이 좁아질 수 있습니다.

드물게, 다량의 혈액이 손실되거나 혈압이 매우 낮을 때와 같이 일반적인 혈류 저하에 의해 뇌졸중이 발생합니다.

경우에 따라, 허혈성 뇌졸중은 뇌로 흘러 들어가는 혈액 흐름은 정상이나 혈액에 충분한 산소가 포함되어 있지 않을 경우에 발생하기도 합니다. 혈액 내 산소량을 감소시키는 질환에는 심한 적혈구 결핍(빈혈), 질식 및 일산화탄소 중독 등이 있습니다. 대개 이러한 경우에 발생하는 뇌 손상은 그 범위는 매우 넓으며(범발성), 혼수를 유발합니다.

때때로 다리 정맥의 혈전(심부정맥 혈전증)이나 드물게 골절된 다리뼈의 골수에 나온 작은 지방 조각이 혈류로 이동할 수 있습니다. 일반적으로 이러한 혈전 및 지방 조각은 심장으로 이동하여 폐동맥을 차단합니다(폐색전증이라고 함). 그러나, 몇몇 사람들은 심장의 좌심방과 우심방 사이에 비정상 구멍(개존 난원공이라고 함)을 가지고 있기도 합니다. 이러한 환자에서는 혈전과 지방 조각이 구멍을 통과할 수 있게 되어 폐를 우회하여 대동맥(신체 중 가장 큰 동맥)으로 들어갈 수 있습니다. 이들이 뇌에 있는 동맥으로 이동하는 경우 뇌졸중이 생길 수 있습니다.

위험 인자

허혈성 뇌졸중의 위험 인자 중 일부는 위험을 증가시키는 장애를 치료함으로써 어느 정도 제어하거나 조정할 수 있습니다.

허혈성 뇌졸중의 조정 가능한 주요 위험 인자는 다음과 같습니다.

  • 제2형 당뇨병에서 나타나는 인슐린 저항(인슐린에 대한 부적절한 반응)

  • 비만, 특히 복부 비만인 경우

  • 지나치게 많은 양의 알코올 섭취

  • 신체 활동 부족

  • 건강에 좋지 않은 식습관(포화 지방과 트랜스 지방이 많고 열량이 높은 식사 등)

  • 우울증 또는 다른 정신적 스트레스

  • 심장 내에서 혈전이 형성되고 분리되어 혈관을 따라 이동하는 색전이 될 위험을 증가시키는 심장 질환(심장마비 또는 심방 세동이라고 하는 이상 심장 박동 등)

  • 감염성 심내막염(심장 내막의 감염을 말하며, 보통 심장 판막 또한 감염됨)

  • 코카인이나 암페타민 복용

  • 혈관의 염증(혈관염)

  • 과다 응고를 초래하는 응고 장애

조정할 수 없는 위험 인자에는 다음이 포함됩니다.

  • 과거에 뇌졸중이 발생한 적이 있는 경우

  • 노령

  • 가족 또는 친지 중 뇌졸중 환자가 있는 경우

증상

허혈성 뇌졸중의 증상은 일반적으로 급작스럽게 나타나며 증상이 처음 시작되고 나서 수 분이 지난 후 가장 심하게 나타날 수 있습니다. 이는 대부분의 허혈성 뇌졸중이 급작스럽게 시작되고 빠르게 진행되며 수 분에서 수 시간 내에 뇌 조직의 괴사를 유발하기 때문입니다. 그 후 대부분의 뇌졸중이 안정되어 더 이상의 손상이 일어나지 않거나 경미한 손상만이 발생합니다. 2~3일간 더 이상 진행되지 않는 뇌졸중을 완전졸중이라 합니다. 이러한 종류의 뇌졸중이 발생하는 가장 큰 원인은 색전으로 인해 발생한 급작스러운 동맥 차단입니다.

약 10~15%의 뇌졸중에서는 뇌 조직이 죽는 범위가 꾸준히 넓어져 손상이 지속적으로 발생하며 증상이 최대 2일 동안 계속 악화됩니다. 이러한 뇌졸중을 진행성 뇌졸중이라 합니다. 일반적으로 증상이나 손상은 단계적으로 진행되며, 어느 정도의 안정 기간이 지나면 중단됩니다. 안정된 기간 동안에는 해당 부위가 일시적으로 비대해지지 않거나 어느 정도 호전되기도 합니다. 보통 이러한 뇌졸중은 좁아진 동맥 내부에 혈전이 생성되면서 발생합니다.

색전으로 인한 뇌졸중은 대개 낮에 발생하며 두통이 첫 증상일 수 있습니다. 좁아진 동맥 내부에 생성된 혈전에 의한 뇌졸중은 주로 밤에 발생하며 일어났을 때 처음으로 알아 차리게 됩니다.

차단된 동맥 위치와 그에 따라 혈액 및 산소 공급이 결핍된 뇌 부위에 따라 여러 가지 다른 증상이 발생할 수 있습니다( 위치별 뇌기능장애).

내경동맥(목 앞쪽에서 뇌로 혈액을 전달하는 동맥)에서 갈라져 나온 동맥이 혈전의 영향을 받을 경우 일반적으로 다음 증상이 나타납니다.

  • 한쪽 눈 실명

  • 양쪽 눈으로 동일한 쪽을 볼 수 없음

  • 한쪽 팔이나 다리, 또는 신체 한 쪽의 감각 이상, 약화, 또는 마비

척추 동맥(목 뒤쪽을 따라 뇌로 혈액을 전달하는 동맥)에서 갈라져 나온 동맥이 혈전의 영향을 받을 경우에는 일반적으로 다음 증상이 나타납니다.

  • 어지러움 및 현기증

  • 복시 또는 양쪽 눈의 시력 상실

  • 신체 한쪽이나 양쪽에 나타나는 광범위한 약화

말하기 곤란(불명확한 언어), 의식 장애(혼동 등), 협응 상실 및 요실금 등 기타 여러 증상이 발생할 수 있습니다.

심각한 뇌졸중은 혼미 또는 혼수로 이어집니다. 또한 뇌졸중은 경미한 경우라도 우울증 또는 감정 조절 불능을 초래합니다. 예를 들어, 환자가 적절하지 않은 상황에서 울거나 웃을 수 있습니다.

일부 환자에서는 뇌졸중이 나타나기 시작할 때 발작이 있을 수 있습니다. 발작은 수개월에서 수년 후에 나타나기도 합니다. 후기 발작은 흉터 또는 혈액에서 나와 손상된 뇌 조직에 침적된 물질에 의해 발생합니다.

때때로 고열이 나타납니다. 이는 뇌졸중이나 다른 질환으로 인한 것일 수 있습니다.

의식 장애 등의 증상이 처음 2~3일간 악화되는 경우, 그 원인은 대개 뇌로 체액이 과다하게 유입됨으로 인해 생성된 부기(부종)입니다. 따라서 체액이 흡수되면 증상은 수 일 내에 경감됩니다. 그렇지만 두개골이 확장되지 않는다는 점에서 부종은 특히 위험합니다. 부종 때문에 뇌압이 증가하면 뇌의 위치가 이동하므로, 뇌졸중 때문에 직접적으로 손상된 부위가 확장되지 않는다 하더라도 뇌 기능에 장애가 발생합니다. 뇌압이 매우 높아질 경우 뇌는 두개골 아래쪽으로 밀려 뇌를 구획으로 나누는 단단한 구조물 틈으로 밀려들어갈 수 있습니다. 이렇게 발생하는 질환을 뇌 탈출이라고 하며 이 질환은 치명적일 수 있습니다( 뇌탈출: 압력이 가해진 뇌).

뇌졸중의 합병증

뇌졸중 때문에 다른 문제(합병증)가 발생하기도 합니다.

  • 삼키는 것이 어려워질 경우, 환자는 음식을 충분히 섭취할 수 없게 되어 영양실조와 탈수가 발생할 수 있습니다.

  • 음식, 타액 및 토사물을 기도로 흡입(흡인)하면서 흡인성 폐렴이 발생합니다.

  • 장시간 동안 신체의 한 쪽에만 의지할 경우 압박 궤양이 발생할 수 있으며 그로 인한 근육 손실이 발생합니다.

  • 다리를 움직일 수 없을 경우 다리 및 서혜부의 심부정맥에 혈전이 형성될 수 있습니다(심부정맥 혈전증).

  • 혈전은 혈관벽에서 떨어져 나와 혈류를 타고 이동하여 폐로 연결되는 동맥을 차단(폐색전증이라고 하는 질환)할 수 있습니다.

  • 환자는 수면 장애를 겪을 수 있으며,

뇌졸중으로 발생하는 손상 및 문제 때문에 우울증에 걸릴 수도 있습니다.

진단

  • 의사의 평가

  • 컴퓨터 단층촬영 및 때때로 자기공명영상

  • 혈당 측정을 포함한 실험실 검사

의사는 보통 병력과 신체 진찰 결과에 따라 허혈성 뇌졸중을 진단합니다. 일반적으로 의사는 증상에 따라 뇌로 연결된 동맥 중 어느 것이 차단되었는지를 파악합니다( 뇌의 특정 영역들이 손상된 경우). 예를 들어 왼쪽 다리가 약화되거나 마비되었다면, 왼쪽 다리 근육의 움직임을 제어하는 뇌의 오른쪽 부위에 혈액을 공급하는 동맥이 차단되었음을 나타냅니다.

이 때 컴퓨터 단층촬영(CT)이 우선적으로 실시됩니다. CT는 출혈성 뇌졸중, 뇌종양, 농양 및 기타 구조적인 이상과 허혈성 뇌졸중을 구분합니다.

의사는 뇌졸중과 유사한 증상을 유발하는 저혈당을 배제하기 위해 혈당 수준을 측정합니다.

가능한 경우, 허혈성 뇌졸중을 발병으로부터 수 분 이내에 감지할 수 있는 확산 강조 자기공명영상(MRI)을 그다음으로 실시할 수 있습니다.

의사는 큰 동맥이 막혔는지 확인하기 위해 영상 검사(CT 혈관조영술 또는 자기공명 혈관조영술)도 가능한 한 빨리 시행합니다. 이렇게 막힌 혈관을 신속하게 치료하여 뇌졸중으로 인한 뇌 손상의 정도를 제한할 수 있습니다.

원인을 확인하기 위한 검사

허혈성 뇌졸중의 정확한 원인을 파악하는 것이 중요합니다. 혈전 때문에 차단이 일어난 경우, 근본적 질환이 치료되지 않으면 뇌졸중이 재발할 수 있습니다. 예를 들어 이상 심박 때문에 혈전이 발생한 경우, 해당 질환을 치료해야 새로운 혈전 형성과 또 다른 뇌졸중 유발을 방지할 수 있습니다.

원인을 파악하기 위해서는 다음과 같은 검사법을 활용할 수 있습니다.

  • 이상 심장 박동을 찾아내기 위한 심전도법(ECG)

  • 심박수 및 박동을 24시간(또는 그 이상) 동안 계속 기록하여 예기치 않은 순간에 발생하거나 짧은 순간 동안 발생하는 이상 심장 박동을 탐지할 수 있는 지속적인 ECG 모니터링(가정 또는 병원에서 실시)

  • 혈전, 심장 혈액 배출 또는 구조적 이상 및 심장 판막 질환을 확인하기 위한 심장초음파검사

  • 칼라 도플러 초음파조영술, 자기공명 혈관조영술, CT 혈관조영술 또는 대뇌(표준) 혈관조영술 등 동맥(특히 내경동맥)이 차단되거나 좁아졌는지의 여부를 확인하기 위한 각종 영상 검사

  • 빈혈, 적혈구 증가증, 혈전 장애, 혈관염 및 기타 감염(심장 판막 감염 및 매독 등)과 높은 콜레스테롤 수치나 당뇨 등의 위험 인자를 확인하기 위한 혈액 검사

  • 코카인 및 암페타민에 대한 소변 약물 스크리닝

영상 검사를 통해 경동맥의 좁아진 정도를 확인하면 이후 발생 가능한 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작의 위험을 예측할 수 있습니다. 이러한 정보는 필요한 치료 방법을 결정하는 데 도움이 됩니다.

대뇌 혈관조영술의 경우, 얇고 유연한 관(카테터)을 동맥(주로 서혜부 동맥)에 삽입하여 대동맥을 통해 목의 동맥까지 밀어 넣습니다. 그 후, 동맥의 윤곽을 볼 수 있도록 X-레이 영상에 나타나는 물질(방사선 불투과성 조영제)을 주입합니다. 이 검사는 뇌의 혈액 공급 영상을 보여주는 다른 검사에 비해 더욱 침습적인 방법입니다. 하지만 이 방법을 통해 더 많은 정보를 알 수 있습니다. 대뇌 혈관조영술은 외과적 수술을 통해 죽종을 제거하기 전이나 혈관염이 의심될 때 실시될 수 있습니다.

CT 혈관조영술의 침습성이 덜하기 때문에 카테터를 사용하여 시행하는 대뇌 혈관조영술은 대부분 대체되었습니다.

예후

혈전을 용해하는 약물(혈전 용해제)로 뇌졸중 치료를 빨리 시작할수록 뇌 손상 정도가 덜 심각할 수 있으며 회복 가능성이 높아집니다.

허혈성 뇌졸중이 발생한 후 처음 수 일간, 의사는 환자의 회복 또는 악화를 예측할 수 없습니다. 연령대가 젊고 빠르게 회복하는 환자일 경우 완전히 회복할 가능성이 더 높습니다.

한 쪽 마비가 일어난 환자 중 약 50%와 덜 심각한 증상을 가진 환자는 퇴원할 때까지 일부 기능이 회복되며 기본적인 요구 사항을 스스로 해결할 수 있게 됩니다. 이러한 환자는 명료하게 생각할 수 있으며 한쪽 팔 또는 다리의 사용이 제한적이라도 적절하게 보행할 수 있습니다. 다리를 사용하는 것보다 팔을 사용하는 것이 더 제한적인 경우가 많습니다.

허혈성 뇌졸중이 있는 환자 중 약 10%에서 모든 기능이 정상적으로 회복됩니다.

일부 환자는 신체적 및 정신적으로 큰 문제가 발생하여 정상적으로 움직이고 말하거나 먹을 수 없게 됩니다.

허혈성 뇌졸중 환자 중 약 20%는 병원에서 사망하며, 이 비율은 노인에게서 더욱 높게 나타납니다. 환자 중 25%가 첫 뇌졸중에서 회복된 이후 5년 이내에 추가적으로 뇌졸중이 발생합니다. 이후의 뇌졸중이 발생할 경우 더 심한 기능 장애가 나타납니다.

12개월 이상 지속되는 대부분의 장애는 영구적으로 남습니다.

치료

  • 호흡과 같은 활력 기능을 보조하는 방법

  • 혈전 용해 또는 혈액의 응고를 저해하는 약물

  • 경우에 따라 수술 또는 스텐트를 이용한 혈관성형술

  • 삼키기 어려운 증상을 관리하여 흡인성 폐렴을 예방하는 방법

  • 혈전이 다리에 생기는 것을 예방하는 방법

  • 재활

허혈성 뇌졸중을 시사하는 증상이 나타나면 즉시 응급실에 가야 합니다. 혈전을 제거하거나 녹이는 치료는 뇌졸중이 시작된 후 4시간 반 이내에 완료될 때 가장 효과적입니다. 치료가 빨리 이루어질수록 회복할 수 있는 기회도 더욱 커집니다.

환자의 호흡, 심장 박동, 혈압(낮을 경우) 및 체온을 정상으로 되돌리는 것이 가장 중요합니다. 필요할 경우 약물 및 수액을 공급하기 위해 정맥 주사가 삽입됩니다. 체온 상승이 뇌 손상을 악화시킬 수 있으므로 열이 있는 경우에는 아세트아미노펜, 이부프로펜 또는 냉각 담요로 열을 낮출 수 있습니다.

동맥이 좁아지면 혈압이 정상보다 어느 정도 높아야만 뇌로 충분한 혈액을 공급할 수 있기 때문에, 의사는 일반적으로 혈압이 심각하게 높지(220/120 mm Hg 이상) 않은 이상 고혈압을 즉시 치료하지 않습니다. 하지만 혈압이 지나치게 높을 경우 심장, 신장 및 눈이 손상될 수 있기 때문에 반드시 혈압을 낮춰야 합니다.

뇌졸중이 매우 심각할 경우, 부종을 감소시키고 뇌압을 낮추기 위해 만니톨 등의 약물이 투여될 수 있습니다. 일부 환자는 적절한 호흡을 위해 환기기가 필요한 경우도 있습니다.

뇌졸중 치료의 세부 내용으로는 혈전을 용해하기 위한 약물(혈전용해제) 및 혈액의 응고를 저해하는 약물(항혈소판제 및 항응고제)이 있으며, 이후에는 재활 치료가 이루어집니다. 일부 전문 센터에서는 혈전을 동맥에서 물리적으로 제거합니다(기계적 혈전제거술이라 함).

다리의 혈전 및 압박 궤양과 같은 뇌졸중으로 인한 문제를 예방하기 위한 조치를 취합니다.

뇌졸중 재발 예방 조치에는 위험 인자(고혈압, 당뇨병 및 고콜레스테롤 수치 포함) 조절, 혈액의 응고를 저해하는 약물 사용과 경우에 따라 수행하는 막힌 동맥을 개방하는 수술 또는 혈관성형술 등이 있습니다.

혈전용해제(피브린용해)

특정 상황에서 혈전을 용해하고 뇌로 전달되는 혈액 흐름을 회복하기 위해 조직 플라스미노겐 활성제(tPA)라는 약물이 정맥 내에 투여됩니다. tPA는 뇌 및 기타 부위의 출혈을 초래하기 때문에 다음과 같은 특정 조건 하의 환자에게는 일반적으로 투여할 수 없습니다.

  • 이전에 출혈성 뇌졸중이 있었거나, 뇌로 연결되는 동맥이 팽출했거나(동맥류), 기타 뇌의 구조적 이상이 있거나 뇌종양이 있는 환자

  • CT상으로 뇌 내 출혈이 확인된 환자

  • CT상으로 증거를 하나도 발견하지 못했음에도 출혈성 뇌졸중이 의심되는 경우

  • 출혈 경향

  • 최근 위장 또는 요로 출혈이 있었던 환자

  • 최근 뇌졸중 또는 두부 손상(지난 3개월 이내)

  • 혈당 수치가 매우 높거나 매우 낮은 환자

  • 심장 감염(박테리아성 심내막염 등)

  • 지난 7일 이내에 척추 천자(요추 천자)를 시행한 환자

  • 출혈을 제어하기 위해 동맥을 압박해야 하지만 지난 7일 이내에 동맥에 바늘을 삽입하여 동맥을 압박할 수 없는 경우

  • 항응고제(와파린 또는 헤파린 등)를 현재 사용 중인 환자(응고에 얼마나 큰 영향을 미칠 수 있는지에 따라 달라짐)

  • 심각한 허혈성 뇌졸중 환자

  • 항고혈압제를 사용한 치료 이후 혈압이 높게 유지되는 환자

  • 경우에 따라 빠르게 회복되는 증상이 있는 환자

  • 경우에 따라 뇌졸중이 시작되었을 때 발작이 발생하는 환자

  • 경우에 따라 최근에 큰 수술을 받았거나 최근에 심각한 부상을 입은 환자

  • 경우에 따라 임신을 한 환자

  • 경우에 따라 지난 3개월 내에 심장마비가 발생한 환자

tPA를 투여하기 전에 뇌 내부 출혈을 배제하기 위해 CT를 실시합니다. 효과와 안전성을 위해, 정맥 주사를 통해 투여되는 tPA는 허혈성 뇌졸중이 시작된 이후로부터 3시간 이내에 투여되어야 합니다. 일부 전문가는 허혈성 뇌졸중 발병 후 최대 4.5시간 이내에 tPA를 사용하는 것을 추천합니다. 그러나 tPA를 3~4.5시간 이내에 투여하고자 하는 경우 사용이 금지되는 추가적인 조건이 존재합니다. 이러한 상태에는 다음이 포함됩니다.

  • 80세 이상의 경우

  • 항응고제를 복용하는 경우(응고에 미치는 영향과 관계없이)

  • 중증 뇌졸중이 있는 경우

  • 뇌졸중과 당뇨병 병력이 모두 있는 경우

4.5시간이 경과한 후에는 뇌에 발생한 대부분의 손상이 회복 불가능한 상태가 되며 tPA을 사용함으로써 얻을 수 있는 이점보다 출혈 위험이 더 커집니다.

환자가 뇌졸중 발생 이후 3~6시간(때에 따라 최대 12시간) 사이에 병원에 도착한 경우 이 환자에게 tPA 또는 다른 혈전용해제를 사용할 수도 있습니다. 그러나 이러한 상황에서 약물은 정맥 내로 투여하기보다는 카테터를 통해 막힌 동맥에 직접 투여해야 합니다. 이 치료(제자리 혈전용해라고 함)의 경우, 의사는 보통 서혜부의 피부를 절개하고 동맥에 카테터를 삽입합니다. 이 카테터는 대동맥을 통해 다른 동맥으로 연결되어 혈전에 도달합니다. 카테터에 혈전이 닿으면서 혈전 일부가 떨어지고 tPA가 주입됩니다. 이 치료는 뇌졸중 특수 센터에서만 시술이 가능합니다.

뇌졸중이 시작된 정확한 시각을 알아내는 것이 어려울 수 있습니다. 따라서 의사는 환자가 정상적으로 보였던 가장 최근 시각에 뇌졸중이 발생했다고 가정합니다. 예를 들어, 환자가 뇌졸중 증상을 보이며 깨어날 경우, 의사는 환자가 깨어 있었고 정상적이었다고 보이는 가장 최근 시각에 뇌졸중이 발생했다고 가정합니다. 따라서, tPA는 뇌졸중이 발생한 환자 일부에게만 사용할 수 있습니다.

그러나 일부 뇌졸중 전문 센터에서는 의사가 시간을 정확히 따르며 치료를 진행하는 대신 뇌졸중이 얼마나 진행되었는지를 판단하기 위해 MRI 및 기타 영상 검사를 사용하기 시작하였습니다. 이러한 검사는 혈류가 얼마나 감소하였는지 보여주며 뇌 조직을 얼마나 살릴 수 있는지 보여줍니다. 이 접근법(시간이 아닌 뇌 조직 상태를 기준으로 하는 방법)은 의사가 환자가 아침에 일어났을 때 뇌졸중의 증상이 나타나는 경우처럼 언제 뇌졸중이 시작되었는지 알 수 없을 때 특히 유용합니다. 영상 검사에서 혈류가 약간만 감소한 것으로 나타나는 경우, 4시간 반이 지났더라도 tPA로 치료하여 뇌 조직을 살리는 것이 아직 가능할 수 있습니다. 하지만 혈류가 많이 감소하거나 중단된 상태라면 1시간만 지나더라도 치료를 통해 뇌 조직을 살릴 수 없을 수도 있습니다.

기계적 혈전제거술

기계적 혈전제거술의 경우 의사는 혈전을 물리적으로 제거하기 위해 기기를 사용합니다. 이 시술은 대개 중증 뇌졸중 환자로 tPA를 정맥 내로 투여하거나 카테터를 통해 투여하여 치료하는 것이 비효과적인 환자에서 실시됩니다. 이 절차는 증상이 시작된 후 6시간 이내에 실시되어야 합니다.

여러 종류의 기기가 사용될 수 있습니다. 예를 들어, 스텐트 리트리버가 사용될 수 있습니다. 이 기기는 철망으로 이루어진 작은 케이지와 비슷하게 생겼습니다. 이 기기를 카테터에 부착한 다음 대개 서혜부의 절개 부위를 통해 삽입하여 혈전을 관통하여 밀어 넣습니다. 케이지를 펴고 혈전 주위에서 접은 후 큰 카테터를 통해 빼냅니다. 스텐트 리트리버를 사용한 기계적 혈전제거술을 뇌졸중이 발생 후 6시간 이내에 완료되면 큰 혈전이 혈관을 막고 있는 환자에서의 치료 결과를 크게 향상시킬 수 있습니다. 이 시술은 뇌졸중 전문 센터에서만 실시합니다.

항혈소판제 및 항응고제

혈전용해제를 사용할 수 없을 경우, 대부분의 환자는 병원에 도착하자마자 아스피린(항혈소판제)을 투여받습니다. 항혈소판제는 혈소판이 뭉쳐져 혈전을 형성하는 것을 억제합니다. (혈소판은 혈액에 포함된 작은 세포 같은 입자로, 혈관이 손상되면 혈액이 응고되도록 합니다.)

다른 치료에도 불구하고 증상이 악화되는 것으로 보이면 헤파린, 와파린과 같은 항응고제를 사용합니다. 이러한 약물은 특정 유형의 뇌졸중(심방 세동으로 인한 뇌졸중 등)을 치료하는 데에도 사용될 수도 있습니다. 항응고제는 혈액 응고를 촉진하는(응고 인자) 혈액 내 단백질을 억제합니다.

환자에게 혈전용해제가 투여된 상황이라면 의사는 항혈소판제나 항응고제를 투여하기 전에 최소 24시간을 기다리는데, 이는 항혈소판제와 항응고제가 뇌출혈의 위험을 더욱 높일 수 있기 때문입니다. 항응고제는 제어할 수 없는 고혈압 환자 또는 출혈성 뇌졸중을 겪은 환자에게는 투여되지 않습니다.

일반적으로 뇌졸중 장기 치료에는 혈전 위험 및 이후의 뇌졸중 위험을 낮추기 위해 아스피린 또는 다른 항혈소판제가 포함됩니다. 아스피린 알레르기가 있는 환자의 경우 아스피린 대신 또 다른 항혈소판제인 클로피도그렐이 사용됩니다. 경미한 뇌졸중을 앓은 환자에게는 클로피도그렐과 아스피린을 함께 투여할 수 있습니다. 이 조합은 증상이 시작된 후 24시간 이내에 투여하는 경우 뇌졸중의 위험을 줄이는데 있어 아스피린 단독투여보다 효과적일 수 있지만, 뇌졸중 발생 후 첫 3개월 동안에만 효과적입니다. 그 기간이 지나면 두 약물을 함께 복용하는 것은 아스피린 단독 복용에 비해 별다른 이점이 없습니다. 또한 클로피도그렐과 아스피린을 함께 복용하는 것은 소량의 출혈 위험을 증가시킵니다.

심방 세동 또는 심장 판막 질환이 있는 환자는 항혈소판제 대신 심장 내 혈전 형성을 억제하는 효과가 있는 것으로 알려진 항응고제(와파린 등)가 투여됩니다. 경우에 따라 추가적으로 뇌졸중이 발생할 위험이 높은 환자에게는 아스피린과 항응고제가 모두 처방됩니다.

다비가트란, 아픽사반 및 리바록사반은 때때로 와파린 대신 사용되는 새로운 항응고제입니다. 이러한 새로운 항응고제는 와파린과 달리 혈액 검사를 통해 혈액이 응고되는데 얼마나 걸리는지 확인하기 위한 정기적 모니터링이 필요하지 않기 때문에 사용하기에 더 편리합니다. 또한, 식품으로 인한 영향을 받지 않으며 다른 약물과 상호작용을 일으킬 가능성이 적습니다. 새로운 항응고제에도 단점은 있습니다. 다비가트란과 아픽사반은 하루에 두 번 복용해야 합니다. (와파린은 하루에 한 번 복용함) 또한, 약효를 보기 위해서는 새로운 약물을 빠뜨리지 않고 복용해야 하며, 와파린보다 훨씬 비쌉니다.

수술

허혈성 뇌졸중이 끝나면 내경동맥 내의 죽상동맥경화증으로 인한 지방 침착물(죽종 또는 플라크)이나 혈전을 외과적으로 제거할 수 있습니다( 뇌의 혈액 공급). 경동맥내막절제술이라고 불리는 시술은 다음 경우에 모두 해당할 경우 효과가 있습니다.

  • 경동맥이 70% 이상(일과성 허혈 발작 환자에서는 60% 이상) 좁아져서 발생하는 뇌졸중인 경우.

  • 뇌졸중을 초래한 동맥으로부터 혈액을 공급받던 뇌 조직이 뇌졸중 이후에도 기능을 할 경우.

  • 환자의 기대 수명이 최소한 5년 이상일 경우.

이러한 환자의 경우 경동맥내막절제술은 이후의 뇌졸중 위험을 낮출 수 있습니다. 또한 경동맥내막절제술을 실시하면 뇌졸중의 영향을 받은 부위로의 혈액 공급이 재개되지만, 이미 뇌 조직의 일부가 파괴되었으므로 상실된 기능을 복구할 수는 없습니다.

경동맥내막절제술의 경우 전신 마취를 시행합니다. 외과의는 차단된 부분을 포함하고 있는 동맥이 있는 목 부위를 먼저 절개하고 나서 동맥을 절개합니다. 그런 다음 차단을 제거한 뒤 절개를 봉합합니다. 수술 이후 며칠 동안은 목 부분의 통증으로 인해 삼키는 것이 어려울 수 있습니다. 대부분의 환자는 병원에 1~2일간 입원합니다. 3주간은 무거운 것을 드는 행동을 삼가야 합니다. 수 주가 경과한 후 환자는 일상 생활로 돌아갈 수 있습니다.

경동맥내막절제술을 실시하면 혈전이나 기타 물질이 원래 위치를 벗어나 혈류를 따라 이동하며 동맥을 차단하여 뇌졸중을 유발시킬 수도 있습니다. 그러나 수술을 받으면 뇌졸중 위험이 약물을 사용했을 때보다 더 낮아지며, 차후 수년 동안 위험이 낮아진 상태를 유지할 수 있습니다.

환자는 이 수술 경험이 많고 수술 후 심각한 합병증(심장 발작, 뇌졸중 및 사망 등)을 일으킨 사례가 적은 외과의를 찾아야 합니다. 환자가 이에 해당하는 외과의를 찾을 수 없을 경우 동맥내막절제술로부터 기대할 수 있는 이점보다는 위험이 더 클 수 있습니다.

스텐트

동맥내막절제술의 위험 부담이 지나치게 높을 경우 다음과 같은 침습성이 더 낮은 시술을 실시할 수 있습니다. 끝부분에 우산 필터가 달린 와이어 메쉬 관(스텐트)을 부분적으로 막힌 경동맥에 삽입하기 위해 카테터를 사용할 수 있습니다. 자리를 잡으면 스텐트를 확장시켜 동맥을 개방시킵니다. 필터는 이 절차를 시행하는 중에 떨어져 나올 수 있는 파편을 거릅니다. 스텐트가 제 위치에 배치되면 필터를 제거합니다.

국소 마취제를 투여한 후 작은 절개를 통해 서혜부 근처 또는 팔의 큰 동맥으로 카테터를 삽입하여 목의 내경동맥까지 밀어 넣습니다. 이후 X-레이 영상에 나타나는 물질(방사선 불투과성 조영제)를 주입하고 X-레이를 촬영하면 동맥의 좁아진 부위를 찾을 수 있습니다. 스텐트를 배치한 후 필터와 카테터를 제거합니다. 본 시술을 하는 동안 환자는 의식이 있으며, 보통 1~2시간 정도 소요됩니다.

이 시술은 동맥내막절제술만큼 안전하며 뇌졸중 및 사망 예방에도 효과적인 것으로 보입니다.

스타틴

스타틴은 콜레스테롤 및 기타 지방(지질) 수치를 낮추는 약물입니다. 이는 동맥에 지방 침착물이 축적되어 뇌졸중이 발생하는 경우 종종 투여됩니다. 이러한 치료는 뇌졸중 재발을 예방하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

뇌졸중으로 인한 문제의 치료

흡인성 폐렴압박 궤양을 예방하기 위한 조치는 초기에 시작됩니다.

헤파린은 피하주사로 주입되며 심부 정맥 혈전증을 예방하기 위해 사용됩니다.

식도, 방광 및 장의 기능 여부를 확인하기 위해 환자는 긴밀하게 관찰됩니다.

경우에 따라 심부전, 이상 심장 박동 및 폐감염 등의 다른 질환을 치료해야 합니다. 고혈압은 뇌졸중이 안정된 이후에 치료하는 경우가 있습니다.

뇌졸중은 특히 우울증 등 감정의 변화를 초래하기 때문에 가족 또는 친구는 환자가 우울해 보일 경우 의사에게 이를 알려야 합니다. 우울증은 항우울제심리치료로 치료합니다.

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