허혈성 뇌졸중

차단의 원인은 보통 죽상동맥경화증으로 인한 혈전이나 지방 침착물(죽종 또는 플라크) 조각입니다. 동맥 차단은 다음과 같은 원인으로 발생할 수도 있습니다.

• 동맥 내 혈전 형성 및 차단: 동맥 혈관벽에 침착된 죽종에 지방 침착물이 계속 축적되어 동맥을 차단할 정도로 커질 수 있습니다. 동맥이 완전히 차단되지 않은 경우라 할지라도, 죽종은 마치 막힌 배관이 물의 흐름을 느려지게 하는 것처럼 동맥을 좁아지게 하여 이를 통과하는 혈류를 느려지게 합니다. 혈액이 천천히 흐르게 되면 혈액이 응고될 확률이 높아집니다. 크기가 큰 혈전은 좁아진 동맥을 통해 흐르는 혈액의 흐름을 방해하여 해당 동맥을 통해 혈액과 산소를 공급받는 뇌세포가 파괴됩니다. 또는 죽종이 갈라져 개방(파열)되는 경우, 그 안의 물질이 동맥을 차단할 수 있는 혈전 형성을 유발할 수 있습니다(죽상경화증의 발생 그림 참조).

• 뇌 내부의 동맥에서 또 다른 동맥으로 이동: 동맥벽에 있는 죽종 또는 혈전 조각이 떨어져 나와 혈류를 따라 이동할 수 있습니다(색전 형성). 색전은 뇌로 연결되는 동맥에 자리를 잡고 혈액 흐름을 차단합니다. (색전증이란 혈류를 통해 신체의 다른 부분으로 이동하는 물질이 동맥을 차단하는 것을 의미합니다.) 이러한 차단은 지방 침착물로 동맥이 이미 좁아진 경우에 발생하기 쉽습니다.

• 심장에서 뇌로 이동: 혈전은 심장 내부나 심장 판막, 특히 인공 판막 및 심장 내막 감염(심내막염)으로 인해 손상된 판막에서 형성될 수 있습니다. 이러한 혈전은 떨어져 나와 색전이 되어 이동하여 뇌로 연결되는 동맥을 차단할 수 있습니다. 혈전으로 인한 뇌졸중은 최근 심장 수술을 받은 사람이나 심장마비를 경험한 사람 또는 심장 판막 질환 또는 이상 심장 박동(부정맥)이 있는 사람에게 가장 흔하게 발생하며, 특히 심방 세동이라고 불리는 빠르고 불규칙한 심장 박동이 있는 사람에게서 흔히 발생합니다.

이동하는 혈전

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뇌 동맥 내 혈전이 반드시 뇌졸중을 유발하는 것은 아닙니다. 혈전이 15~30분 이내에 저절로 분해되는 경우 뇌세포가 죽지 않고 환자의 증상이 해결됩니다. 이러한 사건을 일과성 허혈 발작(TIA)이라고 합니다.

동맥이 매우 점진적으로 좁아지는 경우, 때때로 다른 동맥(곁동맥이라고 함—뇌의 혈액 공급 그림 참조)이 보통 막힌 동맥을 통해 혈액을 공급받던 뇌 부위에 대신 혈액을 공급하기 위해 비대해지기도 합니다. 그러므로 동맥에 혈전이 생기더라도 곁동맥이 발달한 경우 환자에서 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다.

허혈성 뇌졸중의 가장 일반적인 원인은 다음과 같이 분류할 수 있습니다.

• 잠재성 뇌졸중

• 색전성 뇌졸중

• 열공 경색

• 대혈관 죽상 경화증(4번째로 흔한 원인)

혈관 막힘 및 혈전: 허혈성 뇌졸중의 원인

뇌로 혈액을 전달하는 동맥이 막히거나 차단되면 허혈성 뇌졸중이 발생할 수 있습니다. 동맥은 죽상동맥경화증으로 발생하는 지방 침착물(죽종 또는 플라크)에 의해 차단될 수 있습니다. 특히 내경동맥과 같은 목 부분 동맥은 죽종이 잘 발생하는 부위입니다. 동맥은 혈전 때문에 차단될 수도 있습니다. 혈전은 동맥 내 죽종 위에 형성될 수 있으며, 심장 질환이 있는 환자의 심장에 형성될 수도 있습니다. 이러한 혈전 중 일부는 떨어져 나와 혈류를 타고 이동할 수 있는데(색전 형성), 이 경우 대뇌 동맥 중 하나 등 혈액을 뇌로 공급하는 동맥이 차단될 수 있습니다.

뇌졸중은 정밀 평가에도 불구하고 명확한 원인이 확인되지 않는 경우 잠재성으로 분류됩니다.

특히 다음을 앓고 있거나 앓았던 사람들의 경우 심장에 혈전이 형성될 수 있습니다.

• 심방 세동

• 류마티스성 심장 질환(대래 승모판 협착)

• 심장마비

• 심내막염

• 심방 점액종(종양)

• 인공 심장 판막

• 기계적 순환 보조 장치(좌심실 보조 장치 등)

이러한 혈전의 작은 조각들이 떨어져 나와 뇌의 작은 동맥으로 이동할 수 있습니다(이를 색전이라 함).

열공 경색은 일반적으로 약 1/3인치(1센티미터) 이하의 미세한 허혈성 뇌졸중을 말합니다. 열공 경색에서는 뇌의 심부에 있는 소동맥 중 하나의 동맥벽 일부가 안 좋아져 막히게 되어 지방과 결합 조직 혼합물로 대체됩니다(지방유리질증이라는 질환). 지방유리질증은 죽상동맥경화증과는 다르나, 두 질환 모두 동맥 차단을 유발합니다.

열공 경색은 동맥에 침착된 작은 지방 물질 조각(죽종 또는 죽상 경화판)이 떨어져 나와 뇌의 작은 동맥으로 이동할 때도 발생할 수 있습니다.

열공 경색은 당뇨병이나 잘 조절되지 않는 고혈압이 있는 노인에게서 발생하는 경향을 보입니다. 열공 경색에서는 뇌의 극히 일부만이 손상되며 일반적으로 예후가 양호합니다. 그러나 시간이 지남에 따라 작은 열공 경색이 많이 발생하여 사고 및 기타 정신 기능 문제(인지 장애)를 비롯한 문제를 야기할 수 있습니다.

대혈관 죽상 경화증에서는 뇌에 혈액을 공급하는 동맥(대뇌 동맥)과 같은 큰 동맥의 벽에 죽상 경화판이 생깁니다.

플라크가 점차 비대해져 동맥을 협착시킬 수 있습니다. 그 결과, 동맥에 의해 공급되는 조직이 충분한 혈액과 산소를 공급받지 못할 수 있습니다. 플라크는 개방(파열)되는 경향이 있습니다. 그러면 플라크 안의 물질이 혈류에 노출됩니다. 이 물질은 혈전(피떡이라고도 함) 형성을 촉발합니다. 이 혈전은 동맥을 통과하는 모든 혈류를 갑자기 차단할 수 있습니다. 때때로 혈전이 떨어져 나와 혈류를 통해 이동하여 뇌에 혈액을 공급하는 동맥을 차단하는 경우가 있습니다(색전이라고 함). 혈전과 색전 모두 뇌 부위의 혈액 공급을 차단하여 뇌졸중을 유발할 수 있습니다.

혈전의 형성은 죽종 파열 이외에도 여러 가지 조건에 의해 시작되거나 촉진되며, 이는 혈전으로 인한 동맥 차단의 위험을 증가시킵니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 혈액 질환: 적혈구 과잉(적혈구증가증), 항인지질 증후군 및 혈액 내 높은 호모시스테인 수치(고호모시스테인혈증) 등 일부 질환은 혈액 응고 가능성을 높입니다. 소아에서는 낫적혈구병이 허혈성 뇌졸중을 유발할 수 있습니다.

• 경구 피임제: 경구 피임제, 특히 에스트로겐 용량이 높은 경구 피임제를 복용할 경우 혈전이 생길 위험이 높아집니다.

허혈성 뇌졸중은 뇌에 공급되는 혈액량이 줄어드는 질환 때문에 발생할 수도 있습니다. 예를 들면 다음과 같습니다.

• 허혈성 뇌졸중은 혈관 염증(혈관염)이나 감염(단순 헤르페스, 수막염, 매독 등)으로 인하여 뇌에 혈액과 산소를 공급하는 혈관이 좁아질 경우 발생합니다.

• 심방 세동의 경우, 심장이 정상적으로 수축하지 않고 혈액이 고여 응고될 수 있습니다. 혈전은 떨어져 나와 뇌 안쪽의 동맥으로 이동하여 혈관을 막을 있습니다.

• 때때로 혈액을 뇌로 운반하는 동맥(목의 동맥 등)의 벽을 구성하는 층이 서로 분리되어(박리) 뇌로 향하는 혈류를 방해하기도 합니다.

• 편두통 또는 코카인과 암페타민 등의 약물은 동맥 연축을 유발할 수 있으며, 동맥 연축이 발생하면 뇌졸중이 유발하기에 충분한 시간 동안 뇌에 혈액을 공급하는 동맥이 좁아질 수 있습니다.

드물게, 다량의 혈액이 손실되거나, 매우 심하게 탈수되거나, 혈압이 매우 낮을 때와 같이 일반적인 혈류 저하에 의해 뇌졸중이 발생합니다. 이러한 유형의 뇌졸중은 뇌에 혈액을 공급하는 동맥이 좁아졌지만 이전에 어떤 증상도 유발하지 않았고 발견되지 않은 경우에 발생합니다.

경우에 따라, 허혈성 뇌졸중은 뇌로 흘러 들어가는 혈액 흐름은 정상이나 혈액에 충분한 산소가 포함되어 있지 않을 경우에 발생하기도 합니다. 혈액 내 산소량을 감소시키는 질환에는 심한 적혈구 결핍(빈혈), 질식 및 일산화탄소 중독 등이 있습니다. 대개 이러한 경우에 발생하는 뇌 손상은 그 범위는 매우 넓으며(범발성), 혼수를 유발합니다.

때때로 다리 정맥의 혈전(심부정맥 혈전증)이나 드물게 골절된 다리뼈의 골수에 나온 작은 지방 조각이 혈류로 이동할 수 있습니다. 일반적으로 이러한 혈전 및 지방 조각은 심장으로 이동하여 폐동맥을 차단합니다(폐색전증이라고 함). 그러나, 몇몇 사람들은 심장의 좌심방과 우심방 사이에 비정상 구멍(개존 난원공이라고 함)을 가지고 있기도 합니다. 이러한 환자에서는 혈전과 지방 조각이 구멍을 통과할 수 있게 되어 폐를 우회하여 대동맥(신체 중 가장 큰 동맥)으로 들어갈 수 있습니다. 이들이 뇌에 있는 동맥으로 이동하는 경우 뇌졸중이 생길 수 있습니다.

허혈성 뇌졸중의 위험 인자 중 일부는 위험을 증가시키는 장애를 치료함으로써 어느 정도 제어하거나 조정할 수 있습니다.

허혈성 뇌졸중의 조정 가능한 주요 위험 인자는 다음과 같습니다.

• 심방 세동

• 목의 경동맥 협착

• 높은 콜레스테롤 수치

• 관상동맥 질환

• 고혈압

• 당뇨병

• 제2형 당뇨병에서 나타나는 인슐린 저항(인슐린에 대한 부적절한 반응)

• 흡연

• 비만, 특히 복부 비만인 경우

• 폐색성 수면 무호흡

• 지나치게 많은 양의 알코올 섭취

• 신체 활동 부족

• 건강에 좋지 않은 식습관(포화 지방과 트랜스 지방이 많고 열량이 높은 식사 등)

• 우울증 또는 다른 정신적 스트레스

• 심장 내에서 혈전이 형성되고 분리되어 혈관을 따라 이동하는 색전이 될 위험을 증가시키는 심장 질환(심장마비 또는 심방 세동이라고 하는 이상 심장 박동 등)

• 감염성 심내막염(심장 내막의 감염을 말하며, 보통 심장 판막 또한 감염됨)

• 코카인이나 암페타민 복용

• 혈관의 염증(혈관염)

• 과다 응고를 초래하는 응고 장애

• 경구 피임약을 포함한 에스트로겐 요법 사용

조정할 수 없는 위험 인자에는 다음이 포함됩니다.

• 과거에 뇌졸중이 발생한 적이 있는 경우

• 남성

• 노령

• 가족 또는 친지 중 뇌졸중 환자가 있는 경우

뇌졸중 때문에 다른 문제(합병증)가 발생하기도 합니다.

• 삼키는 것이 어려워질 경우, 환자는 음식을 충분히 섭취할 수 없게 되어 영양실조와 탈수가 발생할 수 있습니다.

• 음식, 타액 및 토사물을 기도로 흡입(흡인)하면서 흡인성 폐렴이 발생합니다.

• 한 자세를 너무 오래 유지하면 욕창이 발생하고 근육 손실, 상태 악화, 요로 감염 및 영구적인 근육 단축(구축)으로 이어질 수 있습니다.

• 다리를 움직일 수 없을 경우 다리 및 서혜부의 심부정맥에 혈전이 형성될 수 있습니다(심부정맥 혈전증).

• 다리 심부 정맥의 혈전은 혈관벽에서 떨어져 나와 혈류를 타고 이동하여 폐로 연결되는 동맥을 차단(폐색전증이라고 하는 질환)할 수 있습니다.

• 환자는 수면 장애를 겪을 수 있으며,

뇌졸중으로 발생하는 손상 및 문제 때문에 우울증에 걸릴 수도 있습니다.

허혈성 뇌졸중의 정확한 원인을 파악하는 것이 중요합니다. 혈전 때문에 차단이 일어난 경우, 근본적 질환이 치료되지 않으면 뇌졸중이 재발할 수 있습니다. 예를 들어 이상 심박 때문에 혈전이 발생한 경우, 해당 질환을 치료해야 새로운 혈전 형성과 또 다른 뇌졸중 유발을 방지할 수 있습니다.

원인을 파악하기 위해서는 다음과 같은 검사법을 활용할 수 있습니다.

• 이상 심장 박동을 찾아내기 위한 심전도법(ECG)

• 심박수 및 박동을 24시간(또는 그 이상) 동안 계속 기록하여 예기치 않은 순간에 발생하거나 짧은 순간 동안 발생하는 이상 심장 박동을 탐지할 수 있는 지속적인 ECG 모니터링(가정 또는 병원에서 실시)

• 혈전, 심장 혈액 배출 또는 구조적 이상 및 심장 판막 질환을 확인하기 위한 심장초음파검사

• 칼라 도플러 초음파조영술, 자기공명 혈관조영술, CT 혈관조영술(조영제를 정맥에 주입한 후 실시하는 CT) 또는 대뇌 혈관조영술(도관을 동맥에 삽입하여 조영제를 주입하는 방식으로 실시) 등 동맥이 차단되거나 좁아졌는지의 여부를 확인하기 위한 각종 영상 검사

• 빈혈, 적혈구 증가증, 혈액 응고 장애, 혈관염 및 기타 감염(심장 판막 감염 및 매독 등)과 높은 콜레스테롤 수치나 당뇨 등의 위험 인자를 확인하기 위한 혈액 검사

• 코카인 및 암페타민에 대한 소변 약물 스크리닝

영상 검사를 통해 경동맥의 좁아진 정도를 확인하면 이후 발생 가능한 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작(TIA)의 위험을 예측할 수 있습니다. 이러한 정보는 필요한 치료 방법을 결정하는 데 도움이 됩니다.

대뇌 혈관조영술의 경우, 얇고 유연한 관(카테터)을 동맥(주로 서혜부 동맥)에 삽입하여 대동맥을 통해 목의 동맥까지 밀어 넣습니다. 그 후, 동맥의 윤곽을 볼 수 있도록 X-레이 영상에 나타나는 물질(방사선 불투과성 조영제)을 주입합니다. 이 검사는 뇌의 혈액 공급 영상을 보여주는 다른 검사에 비해 더욱 침습적인 방법입니다. 하지만 이 방법을 통해 더 많은 정보를 알 수 있습니다. 대뇌 혈관 조영술은 차단되거나 좁아진 동맥을 치료하기 위해 카테터를 이용하는 일체의 혈관 내 시술 전에 실시합니다. 대뇌 혈관 조영술은 혈관염이 의심되는 경우에도 실시합니다.

CT 혈관조영술의 침습성이 덜하기 때문에 카테터를 사용하여 시행하는 대뇌 혈관조영술은 대부분 대체되었습니다. 혈관 내 시술이 계획된 경우는 예외입니다. 이러한 시술에는 혈전을 제거하고(기계적 혈전 제거술), 좁아진 동맥을 넓히기 위해(혈관 성형술), 그리고/또는 동맥을 넓힌 상태로 유지하기 위해 철망으로 만든 튜브(스텐트)를 삽입하기 위해 카테터를 통해 기기를 삽입하여 사용하는 방법이 포함됩니다.

특정 상황에서 혈전을 용해하고 뇌로 전달되는 혈액 흐름을 회복하기 위해 조직 플라스미노겐 활성제(tPA)라는 약물이 정맥 내에 투여됩니다. 알테플라제와 테넥테플라제라는 두 가지 tPA를 이용할 수 있습니다.

tPA는 뇌 및 기타 부위의 출혈을 초래하기 때문에 다음과 같은 특정 조건 하의 환자에게는 일반적으로 투여할 수 없습니다.

• CT 또는 MRI로 발견한 뇌 내 출혈 또는 광범위하게 괴사한 뇌 조직 부위

• CT에서 증거를 하나도 발견하지 못했음에도 출혈성 뇌졸중이 의심되는 경우

• 출혈 경향(혈소판 수 감소 또는 기타 혈액 검사의 비정상 결과에 의해 나타남)

• 내출혈(출혈)

• 최근 두부 손상(지난 3개월 이내)

• 일부 암, 동정맥 기형(동맥과 정맥 사이의 비정상적인 연결), 또는 대뇌 동맥류(동맥벽의 팽창)와 같이 출혈 위험을 증가시킬 수 있는 뇌 장애

• 항고혈압제를 사용한 치료 이후 혈압이 높게 유지되는 환자

• 지난 3개월 내에 받은 뇌 또는 척추 수술

• 출혈이나 쉽게 멍이 드는 경향

tPA를 투여하기 전에 뇌 내부 출혈을 배제하기 위해 CT를 실시합니다. 효과와 안전성을 위해, 정맥 주사를 통해 투여되는 tPA는 허혈성 뇌졸중이 시작된 이후로부터 3시간 이내에 투여되어야 합니다. 일부 전문가는 허혈성 뇌졸중 발병 후 최대 4.5시간 이내에 tPA를 사용하는 것을 추천합니다.

그러나 tPA를 3~4.5시간 이내에 투여하고자 하는 경우 사용이 금지되는 추가적인 조건이 존재할 수 있습니다. 이러한 상태에는 다음이 포함됩니다.

• 80세 이상의 경우

• 경구로 항응고제를 복용하는 경우(응고에 미치는 영향과 관계없이)

• 심각한 기능 상실을 야기한 중증 뇌졸중 발생

• 뇌졸중과 당뇨병 병력이 모두 있는 경우

4.5시간 후, tPA를 정맥 내로 투여하면 출혈 위험이 증가합니다.

뇌졸중이 시작된 정확한 시각을 알아내는 것이 어려울 수 있습니다. 따라서 의사는 환자가 정상적으로 보였던 가장 최근 시각에 뇌졸중이 발생했다고 가정합니다. 예를 들어, 환자가 뇌졸중 증상을 보이며 깨어날 경우, 의사는 환자가 깨어 있었고 정상적이었다고 보이는 가장 최근 시각에 뇌졸중이 발생했다고 가정합니다. 따라서, tPA는 뇌졸중이 발생한 일부 환자들에게만 사용할 수 있습니다. 고도의 영상 검사에서 손상되지 않은 뇌 조직이 확인되는 경우, 의사가 뇌졸중이 시작된 시점을 확인할 수 없는 경우(예: 환자가 밤중에 깨어나서 뇌졸중을 겪은 경우)에도 tPA를 투여할 수 있습니다.

기계적 혈전 제거술의 경우 의사는 큰 뇌동맥의 혈전을 물리적으로 제거하기 위해 기기를 사용합니다. 이 절차는 종종 중증의 뇌졸중을 앓은 경우 실시합니다. 기계적 혈전 제거술이 중증도와 관계없이 뇌졸중을 앓고 있는 환자를 효과적으로 치료할 수 있음을 시사하는 새로운 근거가 있습니다.

기계적 혈전 제거술은 전통적으로 증상이 시작된 후 6시간 이내에 실시합니다. 그러나 영상 검사에서 뇌 조직이 손상되지 않은 것으로 나타나는 경우, 증상이 시작된 후 최대 24시간 이내에 이 시술을 실시할 수 있습니다. 그러므로 일부 뇌졸중 전문 센터에서는 의사가 시간을 정확히 따르며 치료를 진행하는 대신 뇌졸중이 얼마나 진행되었는지를 판단하기 위해 특수한 유형의 CT 또는 MRI(관류 영상 검사) 및 기타 영상 검사를 사용하기 시작하였습니다. 이러한 검사는 혈류가 얼마나 감소하였는지 보여주며 뇌 조직을 얼마나 살릴 수 있는지 보여줍니다. 이 접근법(시간이 아닌 뇌 조직 상태를 기준으로 하는 방법)은 의사가 환자가 아침에 일어났을 때 뇌졸중의 증상이 나타나는 경우처럼 언제 뇌졸중이 시작되었는지 알 수 없을 때 특히 유용합니다. 영상 검사에서 혈류가 약간만 감소한 것으로 나타나는 경우, 증상이 시작된 후 24시간까지는 기계적 혈전제거술로 치료하여 뇌 조직을 살리는 것이 아직 가능할 수 있습니다. 하지만 혈류가 많이 감소하거나 중단된 상태라면 1시간만 지나더라도 치료를 통해 뇌 조직을 살릴 수 없을 수도 있습니다.

여러 종류의 기기가 사용될 수 있습니다. 예를 들어, 스텐트 리트리버가 사용될 수 있습니다. 이 기기는 철망으로 이루어진 작은 케이지와 비슷하게 생겼습니다. 이 기기를 카테터에 부착한 다음 대개 서혜부의 절개 부위를 통해 삽입하여 혈전을 관통하여 밀어 넣습니다. 케이지를 펴고 혈전 주위에서 접은 후 큰 카테터를 통해 빼냅니다. 스텐트 리트리버를 사용한 기계적 혈전제거술을 뇌졸중이 발생 후 6시간 이내에 완료되면 큰 혈전이 혈관을 막고 있는 환자에서의 치료 결과를 크게 향상시킬 수 있습니다. 장치는 90~100%의 환자에서 혈류를 회복시킬 수 있습니다.

기계적 혈전 제거술은 뇌졸중 센터에서만 실시합니다.

혈전 용해제를 사용할 수 없을 경우, 대부분의 사람들은 병원에 도착하자마자 아스피린(항혈소판제)을 투여받습니다. 항혈소판제는 혈소판이 뭉쳐져 혈전을 생성하는 가능성을 낮춥니다. (혈소판은 혈액에 포함된 작은 세포 같은 입자로, 혈관이 손상되면 혈액이 응고되도록 합니다.) 아스피린과 클로피도그렐(항혈소판제)을 함께 복용하는 것은 아스피린 단독 복용보다 또다른 뇌졸중 발생 위험을 낮추는 데 약간 더 효과적이지만, 뇌졸중 증상이 시작된 후 24시간 이내에 투여하는 경우에만 효과가 있습니다. 이는 뇌졸중 후 첫 3주 동안만 투여하고, 뇌졸중 후 첫 3개월 동안만 재발 위험을 줄여줍니다. 그 기간이 지나면 두 약물을 함께 복용하는 것은 아스피린 단독 복용에 비해 별다른 이점이 없습니다. 또한 클로피도그렐과 아스피린을 3주 이상 함께 복용하는 것은 소량의 출혈 위험을 증가시킵니다. 그러나, 예를 들어 큰 동맥의 부분 폐색이 있는 경우와 같이 특정 상황에서 이 조합을 3개월 동안 병용 투여하는 경우도 있습니다.

다른 치료에도 불구하고 증상이 악화되는 것으로 보이면 헤파린, 와파린과 같은 항응고제를 사용합니다. 또한 특정 유형의 뇌졸중(뇌의 정맥 내 혈전에 인한 유형, 심방 세동으로 인한 유형, 또는 목의 동맥 박리로 인한 유형 등)을 치료하는 데 사용할 수 있습니다. 항응고제는 혈액 응고를 촉진하는(응고 인자) 혈액 내 단백질을 억제합니다.

환자에게 혈전 용해제가 투여된 상황이라면 의사는 항혈소판제나 항응고제를 투여하기 전에 최소 24시간을 기다리는데, 이는 항혈소판제와 항응고제가 뇌출혈의 위험을 더욱 높일 수 있기 때문입니다. 항응고제는 제어할 수 없는 고혈압 환자 또는 출혈성 뇌졸중을 겪은 환자에게는 투여되지 않습니다.

허혈성 뇌졸중이 끝나면 내경동맥 내의 죽상동맥경화증으로 인한 지방 침착물(죽종 또는 플라크)이나 혈전을 외과적으로 제거할 수 있습니다(뇌의 혈액 공급 그림 참조). 경동맥내막절제술이라고 불리는 시술은 다음 경우에 모두 해당할 경우 효과가 있습니다.

• 경동맥이 70% 이상(일과성 허혈 발작 환자에서는 60% 이상) 좁아져서 발생하는 뇌졸중인 경우.

• 뇌졸중을 초래한 동맥으로부터 혈액을 공급받던 뇌 조직이 뇌졸중 이후에도 기능을 할 경우.

• 환자의 기대 수명이 최소한 5년 이상일 경우.

이러한 환자의 경우 경동맥내막절제술은 이후의 뇌졸중 위험을 낮출 수 있습니다. 또한 이 시술을 실시하면 뇌졸중의 영향을 받은 부위로의 혈액 공급이 재개되지만, 이미 뇌 조직의 일부가 파괴되었으므로 상실된 기능을 복구할 수는 없습니다.

경동맥내막절제술의 경우 전신 마취를 시행합니다. 외과의는 차단된 부분을 포함하고 있는 동맥이 있는 목 부위를 먼저 절개하고 나서 동맥을 절개합니다. 그런 다음 차단을 제거한 뒤 절개를 봉합합니다. 수술 이후 며칠 동안은 목 부분의 통증으로 인해 삼키는 것이 어려울 수 있습니다. 대부분의 환자는 병원에 1~2일간 입원합니다. 3주간은 무거운 것을 드는 행동을 삼가야 합니다. 수 주가 경과한 후 환자는 일상 생활로 돌아갈 수 있습니다.

경동맥내막절제술을 실시하면 혈전이나 기타 물질이 원래 위치를 벗어나 혈류를 따라 이동하며 동맥을 차단하여 뇌졸중을 유발시킬 수도 있습니다. 그러나 수술을 받으면 뇌졸중 위험이 약물을 사용했을 때보다 더 낮아지며, 차후 수년 동안 위험이 낮아진 상태를 유지할 수 있습니다. 이 시술을 받는 환자는 종종 관상 동맥 질환의 위험 요인을 가지고 있기 때문에 이 시술을 심장마비를 초래할 수 있습니다.

환자는 이 수술 경험이 많고 수술 후 심각한 합병증(심장 발작, 뇌졸중 및 사망 등)을 일으킨 사례가 적은 외과의를 찾아야 합니다. 환자가 이에 해당하는 외과의를 찾을 수 없을 경우 동맥내막절제술로부터 기대할 수 있는 이점보다는 위험이 더 클 수 있습니다.

동맥 내막 절제술이 너무 위험하거나 동맥의 해부학적 특징으로 인해 실시할 수 없는 경우, 덜 침습적인 절차(경동맥 혈관 성형술 )를 실시하여 동맥을 넓힐 수 있습니다.

이 절차를 위해 국소 마취제를 투여합니다. 그런 다음 끝에 우산 모양 필터가 달린 카테터를 작은 절개를 통해 서혜부 근처 또는 팔의 큰 동맥으로 삽입하여 목의 내경동맥까지 밀어 넣습니다. 이후 X-레이 영상에 나타나는 물질(방사선 불투과성 조영제)를 주입하고 X-레이를 촬영하면 동맥의 좁아진 부위를 찾을 수 있습니다. 의사는 카테터를 사용하여 경동맥을 넓힌 후 동맥에 철망으로 만든 관(스텐트)을 삽입합니다. 자리를 잡으면 스텐트를 확장시켜 동맥을 개방시킵니다. 필터는 이 절차를 시행하는 중에 떨어져 나올 수 있는 파편을 거릅니다.

스텐트를 배치한 후 카테터와 카테터 끝에 있는 필터를 제거합니다. 본 시술을 하는 동안 환자는 의식이 있으며, 보통 1~2시간 정도 소요됩니다.

스텐트 삽입은 동맥 내막 절제술만큼 안전하며 뇌졸중 및 사망 예방에도 효과적인 것으로 보입니다. 젊은 사람들 및 심장 또는 혈관 장애의 위험 인자(고혈압, 높은 콜레스테롤 수치, 당뇨병, 흡연 등)가 없는 사람들의 경우, 대개 경동맥 내막 절제술을 실시합니다.

다른 유형의 폐색된 큰 동맥에 유사한 절차를 수행할 수 있습니다(경피관상동맥중재술(PCI) 그림 참조).

뇌졸중 장기적 치료에는 다음을 위한 조치가 포함됩니다.

• 뇌졸중의 영향을 악화시킬 수 있는 문제를 통제

• 뇌졸중으로 인한 문제를 예방하거나 치료

• 향후 뇌졸중 예방

• 존재하는 장애 또한 치료

회복 기간 동안 고혈당(고혈당증)과 열은 뇌졸중 후 뇌 손상을 악화시킬 수 있습니다. 이를 낮추면 손상이 제한되어 결과적으로 기능을 호전시킵니다.

뇌졸중이 발생한 적이 있는 환자가 음식을 먹거나, 음료를 마시거나, 경구로 약물을 복용하기 시작하기 전에 삼킴에 문제가 있는지 확인합니다. 삼킴 문제는 흡인성 폐렴을 초래할 수 있습니다. 이 문제를 예방하기 위한 조치는 조기에 시작합니다. 문제가 발견되면 치료사는 환자에게 안전하게 삼키는 방법을 가르쳐 줄 수 있습니다. 때때로 튜브를 통해 영양을 공급받아야 하는 경우도 있습니다(튜브 영양법).

스스로 움직일 수 없거나 움직이는 데 어려움을 겪는 경우, 다리에 혈전(심부 정맥 혈전증) 및 압박 궤양이 발생할 위험이 있습니다. 혈전 예방을 위해 공기 압박 스타킹을 사용할 수 있습니다. 전기 펌프에 의해 동력을 받는 이러한 스타킹은 장딴지를 계속해서 쥐어짜서 혈액을 정맥 내 및 정맥을 통해 이동시킵니다. 혈전 발생 위험이 높은 사람의 경우 복부나 팔 피부 아래에 항응고제(헤파린 등) 주사를 투여받을 수도 있습니다. 종종 항응고제를 경구 복용합니다.

압박 궤양을 예방하기 위한 조치는 초기에 시작됩니다. 예를 들어, 직원들은 압박 궤양이 생기지 않도록 주기적으로 침상에서 환자의 자세를 바꿔줍니다. 또한, 압박 궤양의 모든 징후에 대해 피부를 정기적으로 검사합니다.

뇌졸중 위험 인자(고혈압, 당뇨병, 흡연, 과음, 높은 콜레스테롤 수치 및 비만 등)를 통제하거나 치료하는 것은 향후 뇌졸중을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.

스타틴(아토르바스타틴 등)은 콜레스테롤 및 기타 지방(지질) 수치를 낮추는 약물입니다. 이는 동맥에 지방 침착물이 축적되어(죽상경화증) 뇌졸중이 발생하는 경우 종종 투여됩니다. 이러한 치료는 뇌졸중 재발을 예방하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

경구로 복용하는 항혈소판제는 혈전 위험을 감소시켜 죽상 경화증으로 인한 뇌졸중을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 다음 중 하나를 사용할 수 있습니다.

• 아스피린

• 저용량 아스피린 + 디피리다몰 복합제

• 클로피도그렐

• 클로피도그렐 + 아스피린

클로피도그렐은 아스피린에 알레르기가 있는 환자에게 권장됩니다.

클로피도그렐과 아스피린을 함께 복용하는 것이 아스피린을 단독으로 복용할 때보다 향후 뇌졸중의 위험을 더 많이 낮추는 것으로 보이지만, 이는 뇌졸중 발생 후 첫 3개월간만 유효합니다. 그 기간이 지나면 두 약물을 함께 복용하는 것은 아스피린 단독 복용에 비해 별다른 이점이 없습니다. 또한 클로피도그렐과 아스피린을 함께 장기간 복용하는 것은 소량의 출혈 위험을 증가시킵니다. 일반적으로, 항혈소판제는 출혈 위험성을 증가시키기 때문에 항혈소판제는 와파린을 복용하는 환자에게 투여하지 않습니다. 하지만, 경우에 따라 예외가 있기는 합니다.

경구로 복용하는 항응고제(와파린 등)은 혈전으로 인한 뇌졸중을 예방하기 위해 사용할 수 있습니다. 와파린을 복용하는 경우, 혈액이 응고하는 데 걸리는 시간을 측정하기 위해 정기적으로 혈액 검사를 실시합니다. 와파린 용량이 너무 높지 않은지 확인하기 위해 정기적인 검사가 필요합니다. 복용량이 너무 많으면 출혈 위험이 증가합니다.

다비가트란, 아픽사반 및 리바록사반은 종종 와파린 대신 사용되는 더 새로운 항응고제입니다. 이러한 새로운 항응고제는 와파린과 달리 혈액 검사를 통해 혈액이 응고되는데 얼마나 걸리는지 측정하기 위한 정기적 모니터링이 필요하지 않기 때문에 사용하기에 더 편리합니다. 또한, 새로운 항응고제는 식품으로 인한 영향을 받지 않으며 다른 약물과 상호작용을 일으킬 가능성이 적습니다. 하지만 새로운 항응고제에도 단점은 있습니다. 다비가트란과 아픽사반은 하루에 두 번(와파린은 하루에 한 번) 복용해야 합니다. 또한, 약물이 효과적이기 위해서는 새로운 약물을 빠뜨리지 않고 복용해야 합니다. 더욱이 이러한 약물은 와파린보다 비용이 더 많이 듭니다.

심방 세동 또는 심장 판막 질환이 있는 환자는 항혈소판제 대신 심장 내 혈전 형성을 억제하는 효과가 있는 것으로 알려진 항응고제(와파린 등)가 투여됩니다.

때때로 또 다른 뇌졸중의 위험이 높은 사람들(예: 경미한 뇌졸중을 경험한 사람들)에게 아스피린 + 항응고제를 투여합니다.

심부전, 심장 박동 이상 및 폐 감염 등의 다른 질환이 존재하는 경우, 이를 치료해야 합니다.

뇌졸중은 특히 우울증 등 감정의 변화를 초래하기 때문에 가족 또는 친구는 환자가 우울해 보일 경우 의사에게 이를 알려야 합니다. 우울증은 항우울제와 심리치료로 치료합니다.