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지주막하 출혈(SAH)

작성자:

Ji Y. Chong

, MD, Weill Cornell Medical College

최근 전체 검토/개정 2020년 7월 15일| 최근 내용 수정일 2020년 7월 15일
주제 참고 자료

지주막하 출혈은 뇌를 감싸고 있는 조직(수막)의 내막(연질막)과 중막(지주막) 사이의 공간(지주막하강)에서 발생한 출혈입니다.

  • 지주막하 출혈의 발생 원인 중 가장 흔한 것은 동맥 팽출 파열(동맥류)입니다.

  • 일반적으로 동맥 파열은 급작스럽고 심한 두통을 유발하며, 짧은 시간 동안 의식 상실이 뒤따릅니다.

  • 진단을 확정하기 위해서는 컴퓨터 단층촬영 또는 자기공명영상, 그리고 종종 척추 천자와 혈관조영술이 사용됩니다.

  • 두통을 완화하고 혈압을 통제하기 위한 약물이 사용되며 출혈을 막기 위한 수술이 실시됩니다.

지주막하 출혈은 생명을 위협하는 질환으로, 빠른 속도로 심각하고 영구적인 장애를 일으키며, 남성보다 여성에게 더 흔하게 발생하는 유일한 뇌졸중 유형입니다.

Bursts and Breaks: Causes of Hemorrhagic Stroke

출혈성 뇌졸중은 뇌의 혈관이 약하거나 비정상적이거나 비정상적인 압력을 받을 경우 발생할 수 있습니다. 출혈성 뇌졸중의 경우 뇌내출혈과 같이 뇌 내에서 출혈이 발생하거나, 지주막하 출혈과 같이 뇌를 감싸고 있는 조직의 내막과 중막 사이(지주막하강 내)에서 출혈이 발생할 수 있습니다.

Bursts and Breaks: Causes of Hemorrhagic Stroke

원인

지주막하 출혈은 일반적으로 두부 손상으로 인해 발생합니다. 그러나 두부 외상으로 인한 지주막하 출혈은 뇌졸중과 다른 증상을 나타내고 뇌졸중과 다르게 진단되고 치료되며, 뇌졸중으로 간주되지 않습니다.

지주막하 출혈이 사고나 추락 등 외부적인 힘에 의한 것이 아니라 자연적으로 발생했을 경우에만 뇌졸중으로 간주됩니다. 자연적인 출혈은 일반적으로 다음으로 인해 발생합니다.

  • 뇌 내 동맥에 위치한 동맥류의 급작스러운 파열

동맥류는 동맥 혈관벽의 약해진 부위에 생성된 팽출로, 일반적으로 동맥이 분지되는 부분에서 발생합니다. 동맥류는 선천적으로 태어날 때부터 존재할 수 있으며, 수 년간 지속되는 고혈압 때문에 동맥 혈관벽이 약해지면서 후천적으로 생성될 수도 있습니다. 대부분의 자연적으로 생긴 지주막하 출혈은 선천적 동맥류 때문에 발생합니다. 뇌 동맥에 생성되는 동맥류는 가족력이 나타날 수 있습니다. 뇌동맥류 중 약 6~20%는 동맥벽의 유전적 결함으로 인해 생길 수 있습니다.

동맥류 파열로 인한 출혈은 나이와 관계없이 발생할 수 있지만 40~65세에 가장 많이 발생합니다.

흔하지 않은 경우로, 지주막하 출혈은 뇌 내부 또는 주변의 동맥과 정맥 사이의 비정상적인 연결 부위(동정맥 기형)가 파열되어 발생하기도 합니다. 동정맥 기형은 선천적일 수 있으나 일반적으로 증상이 발생한 경우에만 확인이 가능합니다. 지주막하 출혈은 출혈 장애로 인해서도 발생할 수 있습니다.

드물게 혈전이 감염된 심장 판막에 형성되어 뇌에 혈액을 공급하는 동맥으로 이동하여(색전) 동맥에 염증이 발생하는 경우가 있는데, 이러한 경우 동맥의 벽이 약해지면서 파열될 수 있습니다.

증상

파열 전 동맥류는 대개 어떠한 증상도 유발하지 않습니다. 하지만 다음 중 하나의 상황에 해당하는 경우 증상을 일으킬 수 있습니다.

  • 신경이 눌림(주로 안구 운동을 조절하는 신경이 눌리며 복시를 유발함)

  • 소량의 혈액이 흘러나와 일반적으로 과거에 겪었던 두통과는 다른 두통을 유발함

대규모 파열이 있기 전에 다음과 같은 조기 경고 징후가 있을 수 있습니다.

  • 복시

  • 갑작스럽고 심하며 과거의 두통과 다른 두통

이러한 지주막하 출혈의 경고 징후는 파열 수 분 또는 수 주 전에 나타날 수 있습니다. 평소와는 다른 두통이 발생할 경우 이를 의사에게 즉시 알려야 합니다.

큰 동맥류가 파열되면 다음과 같은 증상이 나타납니다.

  • 비정상적으로 급작스럽고 심한 두통(벼락 두통이라고 불림)

  • 안면 또는 눈의 통증

  • 복시

  • 시야 흐림

  • 뻣뻣한 목(대개 즉시 발생하지는 않음)

  • 의식 상실

파열로 인해 발생한 급작스럽고 심한 두통은 수 초 내에 최고조에 달합니다. 지금까지 경험한 두통 중에서 최악의 두통으로 설명되기도 합니다. 두통 후에 잠깐 의식을 잃기도 합니다. 어떤 환자는 병원에 도착하기 전에 사망합니다. 환자 중 일부는 의식이 없는 혼수 상태가 지속되고 결국 사망합니다. 나머지 환자는 의식을 되찾고 혼동 및 졸음을 느낍니다. 불안을 느낄 수도 있습니다. 수 시간 또는 수 분 내에 환자는 다시 졸음과 혼동을 느끼게 될 수 있는데, 이 때 환자는 외부의 자극에 반응하지 않으며 깨우기도 어려워집니다.

24시간 이내에 뇌 주변의 혈액 및 뇌척수액이 뇌를 감싸고 있는 조직 층(수막)을 자극하여 목이 뻣뻣해지고 두통이 지속되며 구토, 어지러움 및 허리 통증이 동반될 수 있습니다.

심박수 및 호흡수가 자주 등락하며, 발작이 동반되는 경우도 있습니다.

심각한 장애가 발생할 수 있으며 수 분 또는 수 시간 내로 영구적인 장애가 됩니다. 열, 지속적인 두통 및 혼돈이 첫 5~10일간 흔하게 나타납니다.

지주막하 출혈은 다음과 같이 심각한 기타 문제(합병증)로 이어질 수 있습니다.

  • 수두증: 24시간 이내로 지주막하 출혈로 누출된 혈액이 응고될 수 있습니다. 응고된 혈액은 뇌를 둘러싸고 있는 체액이 정상적으로 배출되는 것을 막을 수 있습니다. 그 결과, 뇌내에 혈액이 축적되면서 두개 내 압력이 증가합니다. 수두증은 두통, 졸음, 혼동, 메스꺼움 및 구토 등의 증상이 발생하는 데에 영향을 미치며 혼수 및 사망의 위험을 높일 수 있습니다.

  • 혈관 경련: 혈관 경련은 혈관의 수축(연축)을 말합니다. 이는 약 25%의 환자에서 일반적으로 출혈이 생긴 후 약 3~10일이 지나 발생합니다. 혈관 경련은 뇌로 가는 혈류를 제한합니다. 그 결과, 허혈성 뇌졸중과 마찬가지로 뇌 조직이 충분한 산소를 공급받지 못하여 괴사할 수 있습니다. 혈관 경련은 신체 한 쪽의 감각 약화 또는 상실, 언어 사용 및 이해 곤란, 어지러움 및 협응 장애 등 허혈성 뇌졸중 증상과 유사한 증상을 가집니다.

  • 2차 파열: 동맥류 파열이 두 번째로 나타나는 경우가 있으며, 대개 1주일 이내에 발생하고 비극적인 결과를 낳습니다.

진단

  • 컴퓨터 단층촬영 또는 자기공명영상

  • 혈관조영술

수 초 내에 최고조에 이르는 급작스럽고 심한 두통이 발생하거나 의식 상실, 혼돈 또는 뇌졸중을 시사하는 증상이 동반될 경우, 즉시 병원에 가야 합니다. 지주막하 출혈 검사는 가능한 한 빨리 실시해야 합니다. 그 후, 최대한 빨리 치료를 시작해야 합니다.

출혈을 검사하기 위해 가능한 빨리 컴퓨터 단층촬영(CT)을 실시합니다. 자기공명영상(MRI) 또한 출혈을 발견해 낼 수 있으나 즉시 검사를 실시할 수 없을 수 있습니다.

척추 천자(요추 천자)는 CT가 불확실하거나 CT는 정상이지만 의사가 여전히 지주막하 출혈을 의심하는 경우 실시합니다. 이 시술은 뇌와 척수를 둘러싸고 있는 체액(뇌척수액)에서 혈액을 검출할 수 있습니다. 척추 천자를 실시하는 것이 위험할 정도로 두개골 내 압력이 증가한 것으로 의심될 경우 척추 천자를 실시하지 않습니다.

동맥류를 진단하기 위해 자기 공명 혈관 조영술 또는 CT 혈관 조영술을 실시할 수 있지만, 대뇌 혈관 조영술이 동맥류를 발견하는 가장 정확한 방법입니다. 확진을 하고 출혈을 유발하는 동맥류나 동정맥 기형의 위치를 파악하기 위해 최대한 빨리 대뇌 혈관조영술을 실시합니다. 대뇌 혈관조영술의 경우, 얇고 유연한 관(카테터)을 동맥(주로 서혜부 동맥)에 삽입하여 대동맥을 통해 목의 동맥까지 밀어 넣습니다. 그 후, 동맥의 윤곽을 볼 수 있도록 X-레이 영상에 나타나는 물질(방사선 불투과성 조영제)을 주입합니다. 대뇌 혈관조영술은 자기공명 혈관조영술이나 CT 혈관조영술보다 침습적이지만 보다 많은 정보를 제공합니다. 하지만, CT 혈관조영술의 침습성이 덜하기 때문에 두개골 내 동맥류를 진단하기 위한 대뇌 혈관조영술은 대부분 대체되었습니다.

예후

동맥류 파열로 인해 지주막하 출혈이 발생한 환자 중 35% 정도가 병원에 도착하기 전에 사망합니다. 약 15%의 환자는 동맥류에서 출혈이 다시 시작되어 수 주 내로 사망합니다. 동맥류를 치료하는 시술(카테터를 이용하여 장치를 삽입하거나 두개골을 열기 위해 수술을 하는 것)은 동맥류에서 출혈이 다시 발생할 위험을 줄일 수 있습니다. 치료를 하지 않으면 6개월간 생존한 환자에서 매년 또 다른 파열이 발생할 확률은 3%입니다.

지주막하 출혈의 원인이 동정맥 기형일 경우 예후는 더 좋습니다.

경우에 따라, 스스로 막히므로 대뇌 혈관조영술로 찾을 수 없는 작은 결함 때문에 출혈이 발생하기도 합니다. 이러한 경우 예후가 매우 좋습니다.

지주막하 출혈 환자 중 일부의 경우 대부분 또는 모든 정신적 및 신체적 기능이 회복됩니다. 그러나, 적시에 이루어진 치료에도 불구하고 많은 환자가 신체 한 쪽의 약화, 마비, 감각 상실이나 언어 사용 및 이해 곤란 등의 증상을 계속 겪게 됩니다.

치료

  • 두통을 완화하기 위한 약물

  • 합병증을 치료하거나 예방하기 위한 조치

  • 동맥류를 치료하기 위한 시술

이전에 지주막하 출혈을 겪었던 환자는 즉시 입원시킵니다. 가능한 경우, 환자들은 뇌졸중 치료에 특화된 전문 센터로 전원됩니다. 과로를 피하고 침상에서 안정을 취하는 것이 절대적으로 필요합니다.

항응고제(헤파린 및 와파린 등) 및 항혈소판제(아스피린 등)는 출혈을 악화시키기 때문에 투여하지 않습니다.

심한 두통을 완화하기 위해 아편유사제 등의 진통제(출혈을 악화시킬 수 있는 아스피린이나 기타 비스테로이드성 항염증제는 제외)를 투여합니다. 장운동이 일어나는 동안 긴장을 방지하기 위해 대변연화제가 투여됩니다. 이러한 긴장은 두개골 내의 혈관에 압력을 가하고 약화된 동맥이 파열될 위험을 증가시킵니다.

혈관 경련 및 이후의 허혈성 뇌졸중을 예방하기 위해 칼슘 통로 차단제인 니모디핀이 일반적으로 경구 투여됩니다. 의사는 더욱 출혈을 피하기 위해 충분히 낮은 수준으로 혈압을 유지하고, 뇌 손상 부위로의 혈액 흐름을 유지하기에 충분한 조치를 취합니다(약물 투여 및 투여 중인 정맥 주사액 양 조절 등).

혈압이 지나치게 높은 경우에 한해 고혈압을 치료합니다.

경우에 따라, 뇌에서 체액을 배출하기 위해 플라스틱 관(션트)을 뇌에 연결할 수 있습니다. 이 시술은 뇌압을 완화하고 수두증을 예방합니다.

동맥류를 치료하기 위한 시술

동맥류가 있는 환자의 경우, 약한 동맥 혈관벽을 격리하거나 차단 또는 지지하여 추후의 치명적인 출혈 위험을 낮추기 위한 외과 수술이 실시됩니다. 이 수술은 어려우며 집도의의 능력과 별개로 사망 위험이 높고, 특히 혼미 또는 혼수 상태에 있는 환자일 경우 그 위험은 더욱 높습니다.

가장 좋은 수술 시기에 대해서는 논란이 많으며 환자의 상태에 따라 수술 시기를 결정해야 합니다. 환자를 깨울 수 있는 경우, 대부분의 신경 외과 의사는 수두증과 혈관 경련이 발생하기 전에 증상이 시작된 후 24시간 이내에 수술할 것을 권장합니다. 수술을 신속하게 실시할 수 없을 경우, 수술의 위험을 줄이기 위해 시술이 10일간 연기됩니다. 하지만 대기 시간이 길어지기 때문에 출혈이 재발할 가능성이 높아집니다.

다음과 같은 외과적 절차(혈관 내 수술이라고 함) 중 하나를 이용하여 동맥류를 치료합니다.

  • 혈관 내 코일 색전술

  • 혈관 내 스텐트 이식술

혈관 내 코일 색전술은 일반적으로 실시하는 시술입니다. 이 시술에는 코일 와이어를 동맥류에 삽입하는 과정이 포함됩니다. 이 시술의 경우, 카테터를 동맥(주로 서혜부 동맥)에 삽입하여 문제가 생긴 뇌 동맥까지 밀어 넣습니다. 그 후, 의사가 X-레이 영상에서 동맥류를 볼 수 있도록 조영제를 주입합니다. 그런 다음 카테터를 사용하여 동맥류에 코일을 배치합니다. 따라서 이 시술은 두개골을 열 필요가 없습니다. 코일은 동맥류를 통과하는 혈류의 속도를 느리게 하여 혈액 응고를 촉진함으로써 동맥류가 차단하고 파열을 예방합니다. 혈관 내 코일은 동맥류가 진단될 경우 대뇌 혈관조영술과 동시에 실시할 수 있습니다. 코일은 고정된 위치에 영구적으로 남게 됩니다.

혈관 내 스텐트 이식술의 경우, 카테터를 사용하여 동맥류의 개구부에 와이어로 만든 튜브(스텐트)를 삽입합니다. 스텐트는 동맥류 주변의 혈류를 정상적인 경로로 변경함으로써 혈액이 동맥류로 흐르는 것을 차단하여 파열 위험을 제거합니다. 스텐트는 고정된 위치에 영구적으로 남게 됩니다.

이보다 드물게, 동맥류에 금속 클립을 사용하는 경우도 있습니다. 이 시술의 경우, 외과의는 동맥류를 볼 수 있도록 머리의 피부를 절개하여 두개골 한 조각을 떼어냅니다. 그런 다음 동맥류 개구부에 클립을 배치합니다. 이 시술은 혈액이 동맥류로 흐르는 것을 차단하여 파열 위험을 제거합니다. 클립은 고정된 위치에 영구적으로 유지되는데, 클립을 외과적으로 삽입하려면 병원에 며칠간 입원해야 합니다.

15~20년 전에 고정된 클립 대부분은 자력의 영향을 받기 때문에 자기공명영상(MRI) 촬영 중에 위치가 바뀔 수 있습니다. 따라서 이러한 클립이 있는 환자는 MRI를 고려해야 하는 경우 의사에게 이를 알려야 합니다. 단, 신제품 클립은 자력의 영향을 받지 않습니다.

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