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의무 기록의 취급

작성자:

Michael R. Wasserman

, MD, California Association of Long Term Care Medicine

검토/개정일 2021년 5월 5일
주제 참고 자료

환자는 병원에 전자적으로나 종이 파일로 보관된 본인의 의무 기록에 대한 접근이 용이하지 않을 수 있습니다. 그러나 미국에서는 의사나 기관이 물리적 파일 자체를 소유하고 있음에도 불구하고 환자가 본인의 의료 정보를 보고 해당 정보의 사본을 보유하며 오류를 수정하도록 요청할 수 있는 권리를 포함하여 환자 자신의 의료 정보를 "소유"하는 것으로 간주합니다. 다른 사람들은 일반적으로 환자에게 보건 관리 서비스를 제공하는 데 필요한 경우를 제외하고 명시적인 허락 없이 환자의 의료 기록을 열람할 자격이 없습니다(예를 들어, 환자를 돌보는 병원 직원이나 의사의 상담을 받은 전문의가 각 사용에 대한 별도의 동의 없이 환자의 의료 기록을 열람할 수 있습니다.) 또한 환자는 다른 사람들이 본인의 기록을 열람할 수 있도록 서면으로 허가할 수 있으며, 이는 가족 구성원이 치료 결정에 참여할 수 있도록 하는 데 중요할 수 있습니다. 또한, 법원은 기록 사본이나 요약본의 제출을 요구할 수 있으나, 이는 대다수 사람들이 경험하지 않는 특정한 법적 상황에서만 허용됩니다. 환자가 개인 보관용이나 타 보건의료인에게 송부용으로 의무 기록을 요청하면 의원이나 병원 직원은 일반적으로 기록의 사본을 본인에게 제공하거나 기록 전체나 일부의 요약본을 생성합니다. 일반적으로 환자는 자신에게 유용하지 않은 정보가 많이 포함되어있을 수 있는 완전한 기록이 아니라 가장 유용한 의료 정보만 필요로 합니다. (보건 의료 활용 극대화에 대한 개론 보건 의료 활용 극대화에 대한 개론 건강 관리를 담당하는 간호사의 도움과 함께 주치의에게 전적으로 의지하던 시절은 지났습니다. 최상의 의료 서비스를 받으려면 그 과정에 적극적으로 참여해야 합니다. 적극적 참여는 다음과 같이 다양한 의미가 있습니다. 보건의료인을 정기적으로 방문하기 적절한... 더 읽기 또한 참조.)

본인에게 필요한 정보를 항상 보유하기 위해 환자는 가장 중요한 정보에 대한 개인 의무 기록을 보유해야 합니다. 기억력에 의존해서는 안 됩니다. 전통적으로 소아용으로 보관되는 예방접종 기록은 전 생애를 통해 최신 기록을 보관해야 합니다. 환자는 의무 기록과 함께 보관할 서류에 약물 요법을 기록하거나 타인에게 기록해 줄 것을 부탁해야 합니다. 또한 응급의료가 필요한 경우를 대비하여 약물 요법 사본은 항상 보관해야 합니다. 이 정보는 요법이 변경될 때마다 업데이트할 수 있습니다. 검사실 결과 사본은 향후 참조를 위하여 의무 기록에 포함해야 합니다. 중요한 검사 결과(예: X-레이, 심전도, 심초음파, 대장내시경)를 보유하고 있으면 상당히 유용할 수 있습니다. 환자는 의무 기록과 함께 증상 일지를 보관할 수도 있습니다. 컴퓨터 소프트웨어, 인터넷 프로그램, 휴대전화 애플리케이션을 이용하여 모든 의료 정보를 기록하거나 서류함이나 서류철을 사용할 수 있습니다. 또한, 많은 병원에서 환자가 실험실 결과, 처방 정보, 의원 방문 요약을 열람할 수 있는 안전한 온라인 포털을 제공합니다.

개인 의무 기록에 포함되어야 하는 정보는 무엇입니까?

  • 중요하거나 만성적인 의학적 문제

  • 최신 약물 요법

  • 기타 치료

  • 약물에 대한 알레르기 반응

  • 수술을 포함한 입원(날짜, 위치, 담당의사 이름, 진단명)

  • 검사실 검사 및 기타 검사 결과

  • 가족 병력

  • 예방접종과 날짜

  • 병원 방문(날짜, 사유, 검사 결과, 진단, 권고)

  • 결제 내역

  • 사전의료지시서 사본

의무 기록 사본을 보관하는 것은 보건 의료에 참여하는 데 도움이 됩니다. 예를 들어, 보건의료인에게 증상을 설명하는 데 큰 도움이 됩니다.

기밀유지법과 윤리 원칙에 따라 환자와 의사의 대화 내용은 기밀로 보호됩니다. 이러한 법률은 의사나 병원에 비치되는 의무 기록 내용도 보호합니다. 건강보험 양도 및 책임에 관한 법률 기밀유지 및 HIPAA 보건의료인들은 환자의 선호사항에 따라 개인 의료정보를 기밀로 유지할 수 있도록 합당한 조치를 취할 의무가 있습니다. 예를 들어, 의사와 환자의 치료 논의는 일반적으로 은밀하게 이루어져야 하며, 환자는 의사와 집 전화보다 휴대전화로 통화하는 것을 선호할 수 있습니다. 선의를 가진 가족이라도 사랑하는 사람의 의학적 상태에 대한 정보를 반드시... 더 읽기 (HIPAA)이 여기에 속합니다. HIPAA는 개인의 의료 정보 공개를 위해서는 일반적으로 개인의 서면 동의를 구해야 한다고 규정하고 있습니다. 병원 대기실에서 환자는 HIPAA 및 개인 정보 보호 권리를 숙지하고 있음을 확인하는 양식에 서명해야 합니다. 양식은 개인의 의료 정보가 사용 및 공유되는 방식도 규정하고 있습니다. HIPAA는 특정한 경우 의료 정보의 공유를 허용합니다. 공유가 허용되는 사례는 아래와 같습니다.

  • 환자 치료를 공조하고 촉진하기 위해(관련 의료인과 의료시설이 다양한 경우에는 특히 중요합니다)

  • 의사, 기타 의료인, 병원이 보건 의료 비용을 지불 받기 위해

따라서 지불을 허가하는 데 필요한 정보는 보험청구 지불 조건으로 의료정보가 필요할 수 있는 의료보험 사업자와 공유할 수 있습니다. 이러한 정보의 공유를 위해서는 개인의 동의도 구해야 하며, 이는 통상적으로 보건 의료를 제공하기 전에 구합니다. 개인의 의료 정보는 본인이 서면 동의서를 제출하지 않는 한 개인의 고용주나 상거래업체와 공유할 수 없습니다.

보건의료인이 기록 및 보관하는 전자 의무 기록은 갈수록 증가하고 있습니다. 이러한 관행은 동일인을 진료하는 다른 의료인이 해당 개인에 관한 정보를 손쉽게 공유하여 착오를 줄일 수 있습니다.

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