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월드오미터(Worldometer)

세계보건기구(World Health Organization)

존스 홉킨스 코로나바이러스 자원 센터(Johns Hopkins Coronavirus Resource Center)

크루즈선(Moriarty LF, Plucinski MM, Marston BJ, et al. Public health responses to COVID-19 outbreaks on cruise ships -- Worldwide, February-March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 23 Mar 2020. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e3):

크루즈선은 밀폐된 환경, 많은 국가들로부터 방문한 여행자들 간 빈번한 접촉, 크루즈선들 간을 옮겨 다니며 근무하는 승무원들, 고위험 인구들(65세 이상의 승객들과 동반질환이 있는 승객들)로 인해 종종 감염병 발병의 온상이다. 크루즈선 항해 중 800명 이상의 COVID-19 감염자가 발생했으며, 이차 지역사회 획득 감염자들이 귀국한 크루즈 승객들과 관련이 있었다. 전파는 여러 크루즈선의 다수 항해 동안 발생했다.

- 다이아몬드 프린세스(Diamond Princess) 호에서 17.9%의 감염자들은 무증상이었고, 이는 크루즈선 승객들과 승무원들에서 유병률이 높은 이유를 부분적으로 설명해줄 수 있다.

- 바이러스 RNA는 객실을 비운 후이나 하선 후 소독하기 전 최대 17일까지 증상과 무증상 감염 승객 객실의 다양한 표면에서 검출되었으나, RNA가 생존 또는 사멸한 바이러스에서 유래했는지는 확실치 않다. 생존 바이러스에서 유래했다면, 이론적으로 바이러스 입자가 전파될 수 있다. 이들을 가능한 전파원으로 확인하려면, 다양한 표면에서 발견된 바이러스의 전파성에 관한 연구들이 필요하다.                                                             

- 그랜드 프린세스(Grand Princess) 호에서, 크루즈선을 옮겨가며 근무한 승무원들이 한 크루즈선에서 감염된 후 다른 크루즈선의 승객들과 승무원들에게 SARS-CoV-2를 전파했을 가능성이 높다.

- CDC는 전 세계적으로 모든 크루즈선 여행을 연기하도록 권고했으며, 크루즈선들은 COVID-19 팬데믹 동안 자발적인 잠정적 운항 중단을 발표했다.

치료제:

COVID-19 환자들의 치료제로 구체적으로 미국 FDA의 승인을 받은 약물, 항생제 또는 백신은 없다. 필요한 경우 산소 보충, 기계적 환기 지원을 포함한 지지요법으로 감염자를 관리한다. 여러 임상시험용 의약품뿐만 아니라, 다른 적응증으로 승인된 여러 약물들이 전 세계적으로 진행 중인 다수의 임상시험들에서 연구되고 있다(https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html).

            - 렘데시비르(Remdesivir, RDV)는 광범위한 효능을 가진 임상시험용 IV 항바이러스제이다. RDV는 RNA 중합효소와 바이러스 복제를 억제하는 뉴클레오사이드 유사체이다. 이는 SARS-CoV-2에 대한 체외 활성을 보이고, 관련 코로나바이러스에 대한 체외 및 체내 활성을 보인다. RDV는 환자의 임상 상태가 악화될 경우 동정적으로 사용되었다(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191). RDV는 안전성과 유효성을 확인하기 위해 전 세계적으로 무작위 배정 대조 임상시험에서 시험하고 있는 것으로 알려져 있으며, 또한 일부 환자들에서 비대조 동정적 용도에 기반하여 사용되고 있다(https://rdvcu.gilead.com/).

            - 일본에서 독감 치료제로 승인된 또 다른 광범위한 효능을 가진 RNA 중합효소 억제제인 파비피라비어(Favipiravir)는 중국에서 COVID-19 치료제로의 유효성과 안전성을 시험하는 임상시험이 진행되고 있다(https://www.jstage.jst.go.jp/article/ddt/14/1/14_2020.01012/_pdf/-char/en).

            - 클로로퀸(Chloroquine)은 말라리아 치료와 화학예방요법에 사용되는 경구 약물이고, 히드록시클로로퀸(hydroxychloroquine)은 류마티스 관절염, 전신 홍반 루푸스, 만발성 피부 포르피린증 치료에 사용된다. 이 약물들은 세포내 포식용해소체의 pH를 증가시키고 독시사이클린이 Q열의 원인인 콕시엘라 부르네티(Coxiella burnetii)에 대한 살균 활성을 보일 수 있게 만들기에, 히드록시클로로퀸은 Q열 심내막염 치료에 독시사이클린(doxycycline)과의 병용요법으로 사용된다. 클로로퀸과 히드록시클로로퀸은 모두 SARS-CoV, SARS-CoV-2, 다른 코로나바이러스에 대한 체외 활성을 보이고, 히드록시클로로퀸은 SARS-CoV-2에 대한 비교적 보다 높은 효능을 보인다(https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html). 중국에서 실시된 한 연구에서 COVID-19 환자들의 클로로퀸 치료가 대조군과 비교해 임상적이고 바이러스학적으로 효과적임을 보고했으며, 클로로퀸이 중국에서 COVID-19 치료에 권장되는 항바이러스제로 추가되었다(https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/32074550/full_citation). 프랑스에서 실시된 소규모 연구는 단독 또는 아지스로마이신과의 병용요법으로 투여한 히드록시클로로퀸이 비-무작위배정 대조군과 비교해 상기도 표본에서 SARS-CoV-2 RNA 검출을 감소시켰으나, 임상적 이득을 평가하지는 않았다고 보고했다(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300996?via%3Dihub). 클로로퀸과 히드록시클로로퀸은 COVID-19 환자들에서 내약성이 양호한 것으로 알려져 있으나, 둘 다 QT 간격을 연장시킬 수 있다. 제한적인 체외 및 일화적인 임상 자료에 기반하여, 클로로퀸 또는 히드록시클로로퀸은 현재 여러 국가들에서 COVID-19 입원 환자들의 치료에 권장되고 있다. 미국에서 SARS-CoV-2 감염 예방 또는 치료제로 히드록시클로로퀸의 여러 임상시험들이 계획되어 있다.   임상시험에 관한 추가 정보는 https://clinicaltrials.gov에서 찾아볼 수 있다. 한편으로, 의사들이 자신 또는 가족 구성원을 위해 이 약물들을 처방하고 있는 것으로 보도되고 있기에, 미국의 여러 주에서 이 약물 처방에 대한 제한을 발표했다.

            - 중국의 한 임상시험에서, HIV 약물 로피나비르-리토나비르(Kaletra)는 폐렴으로 입원한 COVID-19 환자들의 치료제로서의 가능성을 보이지 않았다(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282). 이 임상시험은 검정력이 부족했고 로피나비르-리토나비르는 세계보건기구 임상시험에서 시험 중인 것으로 알려져 있다.

면역요법: 회복기 환자 혈청을 이용한 수동 면역요법은 유행성 SARS, MERS, COVID-19에서 사용되어 왔으며, 일화적 보고에 따르면 회복기 혈청이 보호를 제공하고 바이러스 부하를 감소시킬 수 있다고 시사한다(https://www.jci.org/articles/view/138003). 뉴욕 주지사에 따르면, 뉴욕 주는 회복한 환자들의 혈장으로 감염자들의 치료를 시작할 것이다( https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/investigational-new-drug-ind-or-device-exemption-ide-process-cber/investigational-covid-19-convalescent-plasma-emergency-inds). 그러나 이전 바이러스성 호흡기 감염이 발병했을 때 시험한 회복기 혈장의 유효성은 불확실하다. 이는 적절한 대조군이 없고, 질병 중증도, 동반질환 유무, 질병 경과 동안 회복기 혈장을 투여한 시기, 투여한 중화 항체의 역가, 다른 동시 치료의 효과와 같은 다른 요인들이 작용했을 수 있기 때문이다.

인터루킨-6은 급성 호흡 곤란 증후군을 보이는 COVID-19 환자들의 폐에서 과도한 염증 반응(“사이토카인 폭풍”)을 야기하는 역할을 할 수 있다. IL-6 수용체에 대한 결합과 차단을 통해 IL-6 경로를 억제하는 완전 인간 단클론 항체인 사릴루맙(Sarilumab)은 중증의 COVID-19 감염으로 입원한 환자들을 대상으로 임상시험을 실시하게 될 것이다. 중국에서 21명의 중증의 COVID-19 감염 환자들을 치료하는 데 사용되어 산소공급과 다른 임상 결과의 개선을 제공한 또 다른 IL-6 억제제인 토실리주맙(Tocilizumab)은 또한 중증의 COVID-19 폐렴 환자들에서 이중 눈가림, 무작위 배정 임상시험을 실시하게 될 것이다(https://www.onclive.com/web-exclusives/fda-oks-launch-of-phase-iii--tocilizumab-trial-for-covid19-pneumonia).

앤지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제와 수용체 차단제:  인간 병원성 코로나바이러스 SARS-CoV와 SARS-CoV-2는 모두 수용체인 앤지오텐신 전환 효소 2(ACE2)에 결합하고, 이는 폐와 장의 상피세포와 혈관 상피세포에 의해 발현된다(https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/path.1570). ACE2 발현은 ACE 억제제(예, 라미프릴, 캅토프릴, 에날라프릴, 리시노프릴) 또는 앤지오텐신 II 제1형 수용체 차단제(ARB—예, 칸데사르탄, 발사르탄, 로사르탄)로 치료받는 제1형 또는 제2형 당뇨병 또는 고혈압 환자들에게서 증가한다(https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)11306-8/fulltext). ACE2는 또한 티아졸리딘디온과 이부프로펜이 증가시키는 것으로 알려져 있다. 이 자료는 ACE2 발현을 증가시키는 ACE 억제제 또는 ARB, 심지어 이부프로펜으로의 치료가 COVID-19 감염을 촉진하고 중증의 COVID-19에 걸릴 위험을 증가시킬 수 있음을 시사한다. 이 약물들이 당뇨병과 고혈압 관리에 사용되는 빈도로 인해, 이 관찰사항을 확인하는 것이 중요하다.

세 개의 미국 전문 심장학회(미국 심장협회(American Heart Association, AHA), 미국 심장학회(American College of Cardiology, ACC), 미국 심부전학회(Heart Failure Society of America, HFSA)), 유럽 심장학회(European Society of Cardiology, ESC), 유럽 고혈압학회(European Society of Hypertension), 캐나다 심혈관학회(Canadian Cardiovascular Society), 국제 고혈압학회(International Society of Hypertension)는 COVID-19 감염 시 결과를 악화시킬 수 있는 이론적 우려에도 불구하고 환자들에서 레닌-앤지오텐신-알도스테론 계통(RAAS) 길항제의 지속적인 사용을 촉구하는 성명서를 발표했다.

SARS-CoV-2는 내피세포상의 ACE2 수용체에 결합할 수 있고 미세순환에서 혈관 손상을 야기할 수 있으며, 이는 파종성 혈관내 응고(DIC)와 높은 D-이량체 수치를 야기한다(https://www.practiceupdate.com/content/abnormal-coagulation-parameters-and-poor-prognosis-in-patients-with-covid-19/97218).

진단 검사:

바이러스 RNA 유무를 확인하는 진단 검사는 COVID-19의 전파를 추적하고 감염자 관리에 필요한 정보를 제공하며 전파를 통제하는 데 중요하다. 무증상 감염이 전파에 기여하는 정도는 불확실할지라도, 중국이 바이러스 검사 결과가 양성인 감염자들 중 많게는 1/3이 무증상 또는 지연된 증상을 보였음을 문서화하는 자료를 발표한 것으로 알려졌다(https://www.dw.com/en/up-to-30-of-coronavirus-cases-asymptomatic/a-52900988). 유사하게 우한에서 대피한 일본인 환자들 중 30.8%는 무증상이었다(https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30139-9/pdf). 중국은 무증상 보균자를 확진자로 집계하지 않지만, 그럼에도 불구하고 이들을 격리시킨다. 한국은 전국적인 봉쇄 조치 대신, SARS-CoV-2 유무를 확인하는 검사를 광범위하게 실시하고, 결과가 양성인 감염자들을 증상 경험 여부에 관계 없이 확진자로 분류하며, 양성인 모든 사람들을 격리시킨다. 미국에서는 증상이 있는 경우에만 검사한다. 미국에서 광범위한 검사를 진행하지 않는 상태에서, 개인들 간 광범위한 전파가 발생하는 지역사회에 거주하는 모든 개인들은 증상 유무에 관계 없이 전염성이 있는 것으로 가정되고, 필수 서비스 종사자들을 제외하고 가정에 머무르는 것이 권장되며 밖으로 외출하는 경우 안전 거리(6피트, 약 2미터)를 유지하는 것이 권장된다.

최근 몇 주 동안 미국 규제기관들은 병원과 민영 실험실에서 개발한 PCR(중합효소 연쇄반응) 검사를 승인했다. 그 후 환자 검체는 종종 지리적으로 먼 검사 시설로 전송해야 하며, 여기서 몇 시간에 걸쳐 배치로 이 검사를 실시하고 검사 결과를 얻기까지 수일이 걸린다. 많은 의료 서비스 환경에서 이미 사용 중인 기기로 한 번에 여러 개의 환자 검체들을 검사한 후 단 45분 내에 결과를 제공할 수 있는 신속 진단 검사가 승인되었다(https://www.statnews.com/2020/03/21/coronavirus-test-returns-results-in-45-minutes/). 한국에서와 같이 드라이브 스루 선별 진료소가 미국 전역에 도입되어 점차적으로 갖춰지고 있다. 의사의 처방으로 검사를 위한 예약이 필요하고, 사진이 부착된 신분증, 보험 카드가 필요하며, 검사 결과는 약 1주일 내에 나온다.

영국에서는 10~15분 내에 인체 혈액 내 항체 유무를 검출하는 손가락 피검사를 평가하고 있다. 이는 과거 한 시점의 감염을 검출할 수 있으나, SARS-CoV-2가 현재 존재하는지 분별하지 못한다(https://www.theguardian.com/world/2020/mar/25/uk-coronavirus-mass-home-testing-to-be-made-available-within-days). 인구 내 무증상 감염자 수를 파악하려면, 대규모 혈청 유병률 시험을 체계적으로 실시해야 한다.

병원 침대 및 장비 부족:

약 15%의 COVID-19 감염 환자들이 입원이 필요할 것이고, 다른 5%는 중환자실(ICU) 입원과 아마도 기계적 환기가 필요한 중대한 질병을 앓게 될 것이다. 감염자들의 전염 유행 곡선이 매우 장기간에 걸쳐 완만한 곡선을 그리지 않는 한, 병원 침대, 중환자실 침대, 인공호흡기, 및 다른 의료용품들이 부족하고, 감염되거나 격리될 호흡기 치료사, 중환자실 간호사를 포함한 의료진이 부족할 가능성이 높을 것이다. 공간, 용품, 의료진이 훨씬 적은 시골과 소규모 병원들은 보다 큰 영향을 받게 될 것이다. 진단, 치료, 예방 중재도 또한 부족할 것이다. 가정에 머물기, 사회적 거리 두기, 기침 예절, 손 위생과 같은 바이러스 전파를 줄이는 것으로 알려진 공중 보건 조치들을 통해 의학적 필요와 이용 가능한 의료 서비스 공급간의 격차를 좁히고 자원 부족을 완화시킬 수 있다.