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의료비 규제

작성자:

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

최근 전체 검토/개정 2020년 3월 3일| 최근 내용 수정일 2020년 3월 6일

의료비는 아래 사항을 완화하는 전략을 사용해야만 억제 또는 감소될 수 있습니다.

  • 소비자가 의료서비스를 이용하는 금액

  • 의료기관이 서비스에 대해 배상받는 금액

  • 의료 사업을 운영하는 경상비(경상비는 의료 서비스 제공비용을 제외합니다)

이러한 목표를 성취하는 몇몇 방법은 치료의 질을 떨어뜨리는 반면 어떤 방법은 치료를 향상시킬 수 있습니다. 보건 관리 시스템의 주요 변화로 인한 영향을 예측하는 것이 어려울 수 있습니다. 변경 사항이 적용될 때까지 어떤 영향이 발생하는지 알 수 없는 경우가 많습니다. 이상적으로는 비용 절감이 치료의 질을 떨어뜨려서는 안됩니다.

일부 전략은 필요한 진료나 예방적 진료의 확보를 어렵게 하기 때문에 악영향을 미칩니다. 이 경우 질환이 진행되어 치료 효과가 개선될 가능성을 저하시키며 장애나 사망까지 초래할 수 있습니다. 기타 전략은 치료를 개선할 수 있습니다.

다양한 전략의 평가는 어려우며, 이는 전략이 환자에게 미치는 효과를 정확하게 측정하기 어려운 것에 일부 원인이 있습니다. 이러한 측정은 고비용이 소요되며 장시간 관찰을 요하는 대규모 환자의 평가를 동반해야 합니다. 이로 인해 의료 품질을 평가하는 데 사용하는 척도는 대부분 진료가 장기간 치료를 받은 환자의 건강에 미치는 영향이 아니라 진료가 전달된 방식을 반영합니다. 진료의 성과는 진료가 장기적으로 건강에 도움이 되는 성과와 밀접한 상관관계가 없을 수 있습니다.

의료 서비스 이용 감소

의료 서비스 이용 감소 전략은 다음과 같습니다.

  • 의료 접근 제한은 불필요한 진료를 예방할 수 있지만 이는 간혹 필요한 진료의 비용을 인상시키거나 진료를 어렵게 만들거나 불가능하게 만드는 경우가 있음

  • 건강을 개선하고 질병을 예방하여 진료 필요성 제한

의료 서비스에 대한 접근 제한

전통적으로 접근 제한은 의료비를 제한하는 데 사용된 전략이었습니다.

과거 보험회사는 진료가 필요할 가능성이 높은 개인(예: 기존 질환이 있는 개인)의 보상을 거부하고 많은 의료 서비스를 이용하는 가입자의 보상을 중단함으로써 진료에 대한 접근을 제한해 왔습니다. 미국에서 이러한 방법은 부담적정보험법 건강 관리 비용을 고려하는 것은 건강 관리 계획에서 중요한 부분을 차지합니다. 미국은 다른 나라에 비해 의료 서비스 비용은 높기 때문에 전체 경제에 큰 부담이 되고 있습니다. 많은 사람이 이렇게 높은 비용을 지속하는 것은 불가능하다고 여깁니다. 의료... 더 읽기 에 의해 금지되었습니다.

정부는 의료 지원 프로그램의 자격 기준을 강화할 수 있습니다.

보험회사는 가입자가 직접 지불해야 하는 금액을 인상할 수 있습니다. 예를 들어, 지불기관은 아래의 조치를 취할 수 있습니다.

  • 보장 방문의 유형과 횟수를 제한합니다(예: 정신과 치료나 물리치료)

  • 공제액과 본인부담금을 인상합니다.

  • 특정 시술에 지불하는 금액을 감액합니다.

따라서 소비자는 의료 서비스 이용을 제한해야 하는 재정적 인센티브가 있습니다.

많은 사람들이 불필요한 진료뿐 아니라 필요한 진료까지 피할 것이기 때문에 이러한 전략은 건강에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 예를 들어, 부담적정보험법에 앞서, 독감(인플루엔자) 주사가 필요했던 많은 사람들이 이를 맞지 못했고, 여성은 파파니콜로(Pap) 검사나 유방조영술 같은 선별 검사를 피했을 수 있습니다. 그러나 부담적정보험법의 건강 보험에서는 이러한 예방 조치와 기타 예방 조치에 대한 보장이 필수 사항입니다.

일부 보험회사는 치료를 받는 데 복잡한 절차를 두고 있습니다. 보험회사는 검사나 의뢰, 시술에 대한 승인을 요구할 수 있습니다. 환자가 이용할 수 있는 의사를 제한할 수 있습니다. 등록 절차와 규정도 복잡할 수 있습니다. 이렇게 불필요한 행정 절차는 의료 서비스의 사용을 소폭 저하시킬 수 있습니다.

의료 서비스 접근 제한은 문제를 일으킬 수 있습니다. 예를 들어, 의료보험 가입이 거부되는 환자는 중증 질환이 나타날 수 있습니다(정기 진료가 결여될 경우 가능성은 더욱 증가합니다). 이러한 환자는 흔히 질환이 진행되고 나서야 병원에서 치료를 받습니다. 이들은 이러한 치료비를 감당할 수 없는 경우가 많습니다. 이 경우에는 의료 시스템에 납부하는 사람들이 비용을 지불하며 정기 진료가 제공되었다면 소요되었을 비용보다 훨씬 많은 비용이 소요될 수 있습니다.

불필요한 진료의 제거

불필요한 진료는 쉽게 정의할 수 있지만(건강을 개선할 수 없는 진료) 흔히 이를 식별하기 어려우며 이를 제거하는 것은 더더욱 어렵습니다. 불필요한 진료를 분간할 수 있도록 연구진은 검사와 약물, 기타 치료법의 유효성과 비용 효과를 비교하는 연구를 수행해야 합니다. 건강에 영향을 미치는 기타 요인도 연구할 수 있습니다. 이러한 요인에는 운동과 물리치료, 다양한 의료기관, 시스템, 진료 환경, 배상 제도가 포함됩니다.

각종 조직에서 제공하는 평가 및 치료 지침을 사용하면 의료인은 질환에 대해 최적의 접근방식을 사용함으로써 불필요한 검사와 치료를 방지하는 데 도움을 받을 수 있습니다. 그러나 지침은 제한된 질환에만 제공되며 항상 명확하거나 유익한 것은 아닙니다. 또한, 기관에 따라 지침이 다를 수 있습니다.

전체 의료비 가운데 약 3분의 1은 고가의 치료를 사용하여 생명을 연장하기 위해 노력할 수 있는 생애 말년에 발생합니다. 흔히 이러한 치료는 불편과 의존을 크게 강화하며 생명의 연장도 단시간에 불과할 수 있습니다( 임종 치료 옵션 임종 치료 옵션 흔히 환자에게 제공되는 임종 간호에 대한 선택은 좀 더 일찍 죽음을 맞이할 수 있지만 조금 더 편안한 분위기에서 임종을 맞을 것인지, 아니면 불편함과 의존성을 증가시킬 수 있으나 적극적 치료를 받아 수명을 조금 더 연장할 것인지를 결정하는 것입니다. 예를 들어, 중증 폐질환으로 죽음을 앞둔 환자는 기계적 환기기(호흡을 도와주는 기계)를 착용하면... 더 읽기 ). 생명 연장보다 증상 완화(고식적 치료와 호스피스 치료 호스피스 치료 호스피스는 임종 환자와 그 가족의 고통을 최소화하기 위해 특별하게 고안된 치료 개념이자 프로그램입니다. 미국에서 호스피스는 위독한 환자를 자택에서 간호하는 데 폭넓게 이용되는 유일한 종합 프로그램입니다. 호스피스 프로그램은 증상 완화를 위하여 진단 검사와 생명 연장 치료를 대부분 생략합니다. 또한 적절한 치료와 안위 치료에 관하여 임종 환자와... 더 읽기 )에 치중하는 진료는 주로 이 시기에 더욱 유용합니다. 환자는 사전의료지시서 사전의료지시서 의료 서비스 사전의료지시서는 환자가 의료 서비스 결정을 내릴 수 없는 경우 의료 서비스 결정에 관한 환자의 바람을 전달하는 법적 문서입니다. 사전의료지시서에는 기본적으로 생존 유서 및 의료 서비스 위임장의 2개 유형이 있습니다. (의료 서비스에서의 법적 문제와 윤리적 문제 개요도 참조하십시오.) 생존 유서는 환자가 의료 서비스 결정을 내릴... 더 읽기 라는 문서에서 이와 같은 치료를 요청할 수 있습니다. 완화 치료와 호스피스 치료 요청은 기술집약적인 고가의 치료 이용을 감소시키는 데 도움이 될 수 있습니다.

건강 개선

질병을 예방하는 데 도움이 되는 상대적으로 저렴한 서비스의 이용 증가는 추후 고가의 치료에 대한 필요성을 줄일 수 있습니다. 예를 들어, 고혈압이나 고콜레스테롤 검진과 진단, 치료는 심장마비나 뇌졸중 예방에 도움이 될 수 있습니다. 따라서 이러한 환자는 막힌 동맥을 뚫기 위한 혈관성형술과 같은 치료를 받지 않아도 됩니다. 유방암과 대장암 검진을 통해 조기에 암을 발견하고 사람들이 고가의 말기암 치료를 받지 않도록 도움을 줄 수 있습니다(뿐만 아니라 생존 확률도 높임).

예방적 치료를 강화하기 위한 전략은 다음과 같습니다.

  • 흔히 적절한 검진 대책을 제공하고 고가의 치료를 요하는 합병증을 예방하는 데 도움이 될 수 있는 일차 진료 의사 수 증가

  • 예방 서비스에 대한 본인부담금 폐지

  • 무료 예방 서비스(특히 빈곤층에 제공)

  • 예방 치료 지침을 준수하는 의료인에게 제공되는 재정 보상(성과급 대책이라고 함)

사용된 치료에 대한 배상 감소

보험회사와 정부가 의료 서비스를 제공하더라도 다양한 방법으로 서비스에 소요되는 비용을 제한할 수 있습니다.

수가 인하

보험회사와 정부는 병원이나 기타 기관, 의료인과 수가 인하를 협상하거나 단순히 해당 수가를 지시할 수 있습니다. 미국 메디케어와 메디케이드는 각 서비스에 지불할 금액을 결정합니다(배상 요율). 이러한 요율은 다른 제도에서 사용되는 요율에 영향을 주기 쉽습니다. 이에 따라 의료기관은 서비스에 대한 수가가 감소되기 때문에 그대로 방치된다면 청구액도 감소됩니다.

일차 진료의 이용 증가

일차 진료는 일반적으로 전문 진료보다 비용이 절감됩니다.

일차 진료 이용을 늘리기 위한 방안은 일차 진료 의사 수를 늘리는 것입니다. 이를 위해 아래와 같이 여러 가지 대책이 제안되었습니다.

  • 보험회사는 일차 진료에 대한 배상 요율을 인상하여 의과대학생들이 일차 진료 개업을 선택하도록 장려할 수 있습니다.

  • 정부는 일차 진료 교육에 지원하는 기금을 늘릴 수 있습니다(전문의 프로그램은 축소).

  • 일차 진료는 다른 수단을 통해 의과대학생의 관심을 끌 수 있지만 이러한 대책을 실행할 수 있는 방안을 명확하지 않습니다.

환자 중심의 의료 시설도 제안되었습니다. 이 모델에서 일차 진료 의사는 전문의 및 타과와의 협진을 포함한 모든 환경(자택, 병원, 장기 치료 시설 포함)에서의 치료를 공조 및 통합합니다. 이 모델은 불필요한 전문의 진료나 중복 진료, 환자의 건강 목표에 부적절할 수 있는 진료의 사용을 줄일 수 있습니다. 예를 들어, 환자는 생명을 연장하기 위한 적극적 치료보다 증상이 완화되기를 희망할 수 있습니다.

예비 지불 제도

이 제도에서는 의료인이 제공하는 진료에 상관없이 정액이 지불됩니다. 이 금액을 결정하는 방법은 다양합니다. 의료인에게 지불하는 금액은 간혹 환자의 진단을 토대로 합니다. 일부 제도에서는 환자가 이용하는 서비스에 관계없이 환자에게 의료 서비스를 제공하기 위해 연간 정액을 의료인에게 지불합니다(인두제라 함).

예비 지불 제도는 저가 진료를 보상하며 일반적으로 서비스 이용률이 증가할 경우 의료인에게 지불되는 비용도 증가하는 서비스별 수가 제도에 비해 서비스 이용률이 감소됩니다. 그러나 예비 지불 제도는 의료인이 다중 질환이 있거나 중증 질환이 있는 환자와 같이 복잡한 건강 문제가 있는 환자를 치료할 재정적 동기가 없다는 것을 의미합니다. 따라서 이론상 필요한 치료가 제공되지 않을 수 있습니다. 그뿐만 아니라 치료의 질도 저하될 수 있습니다. 치료의 질을 유지하기 위해 품질 관리 시스템(예: 환자에게 제공되는 치료를 정기적으로 검토하는 조직의 이용)을 마련하는 경우가 많습니다.

책임 진료 기관

책임 진료 기관(ACO)이란 배정된 메디케어 환자에게 양질의 통합 진료를 제공하기로 동의한 보건의료인 집단을 말합니다. ACO는 제공하는 서비스의 양보다는 보건 관리 서비스 품질 방안 및 의료 서비스 비용 절감을 토대로 배상을 받습니다. ACO가 비용을 줄임과 동시에 양질의 진료를 제공하는 데 성공하게 되면, 메디케어는 저축액 중 일부를 ACO와 나눕니다.

보험 청구의 거부

미국은 대다수 선진국과 달리 보험회사(메디케어 포함)가 가입자가 이미 받은 서비스에 대한 보험 청구를 거부하는 경우가 비일비재합니다. 거부율은 평균적으로 5~10%입니다. 일부 보험 청구는 이의제기 후 지불되지만, 보험 청구 이의제기는 상당한 비용이 소요되며 모든 관계자가 막대한 시간과 노력을 허비해야 합니다.

경쟁

환자에 대한 의료인의 경쟁과 가입자에 대한 보험회사의 경쟁은 비용 인하를 장려한다고 간주됩니다. 예를 들어, 의료인은 환자를 유치하기 위해 유사한 서비스에 대해 경쟁 의료인에 비해 청구 비용을 인하할 수 있습니다. 그러나 환자는 대부분 의료인의 비용을 사전에 알 수 없으며 이를 알고 있다고 하더라도 본인이 가입한 보험은 흔히 특정 의료인으로 의료인을 한정할 뿐 아니라 환자는 치료의 질을 판단할 수 있는 능력이 부족하기 때문에 이러한 지식을 토대로 결정을 내릴 수 없는 경우가 많습니다. 또한 대다수 환자는 의료비가 보조되기 때문에(예 사용자가 납부하는 의료보험이나 세금 공제) 다른 구매처럼 가격을 조사할 동기가 부족합니다. 따라서 경쟁은 보험회사와 같이 기업이나 정부 계약을 경합하는 대형 조직이나 보험회사의 계약을 경합하는 병원 간에 이루어질 경우 비용을 절감하고 품질을 유지하는 데 더욱 효과적입니다.

경쟁은 의료비에도 기여합니다(주로 행정). 보험 청구 제출에 적용되는 다양한 규칙과 다양한 보험회사에서 요구하는 기타 각종 서비스(예: 소견서 및 코드 분류)의 처리는 의료인뿐 아니라 사무직 직원에게도 많은 시간이 소요됩니다.

약가 인하

제네릭 의약품이나 비용 효과가 우수한 적절한 브랜드명 약물의 사용은 약가 인하에 도움이 될 수 있습니다. 약가 인하 방안은 아래와 같습니다.

  • 효과적인 비용으로 약물을 이용할 수 있는 방안에 대한 의료인 교육

  • 소비자와 의료인에게 광고하고 판매하는 약물 수 제한

  • 병원과 기타 기관이 약물을 사용하는 방식에 대한 규칙 제정(따라서 불필요한 고가약의 사용 제한)

  • 정부 보험에 가입한 가입자를 위해 정부가 약가 인하 협상

  • 미국내 구입을 위해 외국산 약물 수입

의학연구에 대한 악영향

의료비 절감 노력은 의학연구에 영향을 미칠 수 있습니다. 의사와 기관이 개업을 통해 벌어들인 금액은 이들이 의학연구에 참여할 수 있도록 합니다. 이와 유사하게 약물 판매를 통한 수입은 제약회사의 신약 연구 비용을 충당하는 데 도움이 됩니다. 이러한 수입이 감소하면 의학연구도 감소될 수 있습니다.

경상비 감소

경상비는 업체를 운영하는 데 소요되는 지속적 경비를 의미합니다. 의료 서비스에서 경상비는 의료 서비스 자체에 지불하지 않는 의료 제도에 지불되는 금액을 의미합니다. 경상비에는 행정 비용과 의료과실 보험, 영리 병원 및 보험회사 이익이 포함됩니다.

보험회사 경상비 절감(정부 포함)

선진국(미국 포함)의 정부 의료 서비스 제도와 미국을 제외한 민영 의료 서비스 제도에 대한 경상비는 일반적으로 총 비용의 3-5%를 나타냅니다. 따라서 전체 의료 기금 가운데 95% 이상이 의료 서비스에 사용됩니다.

그러나 미국에서는 부담적정보험법 건강 관리 비용을 고려하는 것은 건강 관리 계획에서 중요한 부분을 차지합니다. 미국은 다른 나라에 비해 의료 서비스 비용은 높기 때문에 전체 경제에 큰 부담이 되고 있습니다. 많은 사람이 이렇게 높은 비용을 지속하는 것은 불가능하다고 여깁니다. 의료... 더 읽기 을 통해 보험료의 80% 이상을 의료비에 지출하도록 규정함으로써 민간 보험회사에서 행정 비용으로 지출할 수 있는 금액을 제한했을 때까지 민간 보험회사의 총비용에서 경상비가 차지하는 비율이 약 20%에서 30%를 초과하는 데 이르렀습니다. 이러한 행정 비용의 대부분은 의료를 향상시키는 것과 무관한 마케팅 및 보험 계약 심사 과정에 의해 발생합니다. 또한, 동일한 지리적 지역에 여러 민간 보험제도가 존재하므로 절차(예: 보험 청구 제출 또는 코드 분류)가 복잡해지고 많은 시간이 소요됨에 따라 일반적으로 의료인의 비용이 증가됩니다.

부담적정보험법의 경상비 최소화와 함께, 이와 같은 비용을 제한하는데 도움이 될 만한 방법은 다음과 같습니다.

  • 의료인의 경우 표준화된 전자 건강 기록을 사용합니다.

  • 정부 제도나 영리제도에 비해 경상비가 절감되는 비영리 제도를 통하여 보험에 가입합니다.

보험회사간 경쟁은 행정 효율의 개선을 장려할 것으로 생각되지만 보험 청구나 보상을 거부하여 지출을 절감할 수 있는 동기도 부여합니다(대규모 행정 직원의 필요성에 추가됩니다).

의료인의 경상비 절감

의료인이 행정직을 감축할 수 있는 전략은 경상비 절감에 도움이 될 수 있습니다. 비용 청구와 보험 청구 규칙이 저마다 다른 각종 보험회사와 거래하기 위해서는 대규모 행정 직원이 필요합니다. 따라서 아래의 대책은 의료인의 경상비 절감에 도움이 될 수 있습니다.

  • 보험회사 전체에 결제액과 규칙을 동일하게 적용합니다.

  • 의료인이 제출하는 전체 명세서 지불을 보험회사에 요구합니다.

  • 동일 서비스 비용은 전국에 동일하게 적용합니다.

이러한 대책은 일부 의료 제도(예: 독일과 일본)에 사용되고 있습니다.

의료과실 비용은 전체 비용에서 극히 일부에 불과하지만 특정 의사의 경우 의료과실 비용은 연소득에서 상당한 비중을 차지할 수 있습니다. 소송과 합의 건수를 제한하는 개혁은 궁극적으로 보험료를 인하하고 이러한 의사에게 이익이 되어야 합니다. 또한 이러한 개혁은 불필요한 방어적 의료의 사용도 줄일 수 있습니다.

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