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의료기록의 취급

작성자:

Michael R. Wasserman

, MD, Los Angeles Jewish Home

최근 전체 검토/개정 2019년 10월 23일| 최근 내용 수정일 2019년 10월 25일
주제 참고 자료

환자는 병원에 전자적으로나 종이 파일로 보관된 본인의 의무 기록에 전부 접근할 수는 없습니다. 그러나 통상적으로 의료 정보의 소유권은 환자에게 있고 의사나 기관은 파일 자체를 소유합니다. 법원은 기록 사본이나 요약본의 제출을 요구할 수 있으나, 이는 대다수 사람들이 경험하지 않는 특정한 법적 상황에서만 허용됩니다. 환자가 의무 기록을 요청하면 병원 직원은 일반적으로 기록을 본인에게 공개하거나 기록 전체나 일부의 요약본을 작성하여 타 보건의료인에게 송부합니다. 개인 용도로 의무 기록 전체의 사본을 원하는 환자는 주법에 따라 자격 여부가 결정됩니다. 일반적으로 환자는 가장 유용한 의료 정보만을 필요로 합니다. 환자에게 유익하지 않는 정보가 다량 포함될 수 있는 전체 기록은 필요 없습니다. (보건 의료 활용 극대화에 대한 개론 또한 참조.)

본인에게 필요한 정보를 항상 보유하기 위해 환자는 가장 중요한 정보에 대한 개인 의무 기록을 보유해야 합니다. 기억력에 의존해서는 안 됩니다. 전통적으로 소아용으로 보관되는 예방접종 기록은 전 생애를 통해 최신 기록을 보관해야 합니다. 환자는 의무 기록과 함께 보관할 서류에 약물 요법을 기록하거나 타인에게 기록해 줄 것을 부탁해야 합니다. 또한 응급의료가 필요한 경우를 대비하여 약물 요법 사본은 항상 보관해야 합니다. 이 정보는 요법이 변경될 때마다 업데이트할 수 있습니다. 검사실 결과 사본은 향후 참조를 위하여 의무 기록에 포함해야 합니다. 환자는 의무 기록과 함께 증상 일지를 보관할 수도 있습니다. 컴퓨터 소프트웨어와 인터넷 프로그램을 이용하여 모든 의료 정보를 기록하거나 서류함이나 서류철을 사용할 수 있습니다. 또한, 많은 병원에서 환자가 실험실 결과, 처방 정보, 의원 방문 요약을 열람할 수 있는 안전한 온라인 포털을 제공합니다.

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What Should Be in a Personal Medical Record?

  • 중요하거나 만성적인 의학적 문제

  • 최신 약물 요법

  • 기타 치료

  • 약물에 대한 알레르기 반응

  • 수술을 포함한 입원(날짜, 위치, 담당의사 이름, 진단명)

  • 검사실 검사 및 기타 검사 결과

  • 가족 병력

  • 예방접종과 날짜

  • 병원 방문(날짜, 사유, 검사 결과, 진단, 권고)

  • 결제 내역

  • 사전의료지시서 사본

의무 기록 사본을 보관하는 것은 보건 의료에 참여하는 데 도움이 됩니다. 예를 들어, 보건의료인에게 증상을 설명하는 데 큰 도움이 됩니다.

기밀유지법과 윤리 원칙에 따라 환자와 의사의 대화 내용은 기밀로 보호됩니다. 이러한 법률은 의사나 병원에 비치되는 의무 기록 내용도 보호합니다. 1996년 건강보험 양도 및 책임에 관한 법률(HIPAA)이 여기에 속합니다. HIPAA는 개인의 의료 정보 공개를 위해서는 일반적으로 개인의 서면 동의를 구해야 한다고 규정하고 있습니다. 병원 대기실에서 환자는 HIPAA 및 개인 정보 보호 권리를 숙지하고 있음을 확인하는 양식에 서명해야 합니다. 양식은 개인의 의료 정보가 사용 및 공유되는 방식도 규정하고 있습니다. HIPAA는 특정한 경우 의료 정보의 공유를 허용합니다. 공유가 허용되는 사례는 아래와 같습니다.

  • 환자 치료를 공조하고 촉진하기 위해(관련 의료인과 의료시설이 다양한 경우에는 특히 중요합니다)

  • 의사, 기타 의료인, 병원이 보건 의료 비용을 지불 받기 위해

따라서 지불을 허가하는 데 필요한 정보는 보험청구 지불 조건으로 의료정보가 필요할 수 있는 의료보험 사업자와 공유할 수 있습니다. 이러한 정보의 공유를 위해서는 개인의 동의도 구해야 하며, 이는 통상적으로 보건 의료를 제공하기 전에 구합니다. 개인의 의료 정보는 본인이 서면 동의서를 제출하지 않는 한 개인의 고용주나 상거래업체와 공유할 수 없습니다.

보건의료인이 기록 및 보관하는 전자 의무 기록은 갈수록 증가하고 있습니다. 이러한 관행은 동일인을 진료하는 다른 의료인이 해당 개인에 관한 정보를 손쉽게 공유하여 착오를 줄일 수 있습니다.

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