(胸部外傷の概要 胸部外傷の概要 米国において,外傷による死亡の約25%を胸部外傷が引き起こしている。多くの胸部損傷が,外傷後数分または数時間の間に死を引き起こす;高度な外科訓練を必要としない根治的処置または一時的な処置によりしばしばベッドサイドで治療できる。 胸部損傷は,鈍的外傷または穿通性外傷により起こることがある。最も重要な胸部損傷には以下のものがある:... さらに読む も参照のこと。)
自然気胸 気胸 気胸は胸腔内に空気が存在することであり,部分的または完全な肺虚脱を引き起こす。気胸は,自然に起こることもあれば,外傷または医療行為が原因で起こることもある。診断は,臨床基準および胸部X線に基づく。ほとんどの気胸は経カテーテル的吸引または胸腔ドレナージを必要とする。 原発性自然気胸は,肺の基礎疾患がなく,典型的には,背が高く痩身の10代および20代の若年男性に発生する。原発性自然気胸は,喫煙によって生じた,または患者が遺伝的にもつ,胸膜下... さらに読む については,本マニュアルの別の箇所で考察されている。
気胸は穿通性外傷または鈍的外傷により起こる可能性がある;多くの患者には 血胸 血胸 血胸は胸腔内の血液の貯留である。 ( 胸部外傷の概要も参照のこと。) 血胸の通常の原因は肺,肋間動静脈,または内胸動脈の裂傷である。穿通性外傷または鈍的外傷により起こることがある。血胸はしばしば 気胸を伴う(血気胸)。 出血量はごく少量から大量の場合まである。大量血胸はほとんどの場合1000mL以上の急速な血液貯留と定義される。 ショックがよくみられる。 この写真には,左胸部に受けた銃創により生じた広範な血胸が写っている。 さらに読む (血気胸)も認められる。縦隔を横切る穿通性の創傷(例,乳頭または肩甲骨より内側の創傷)または重度の鈍的外傷のある患者では,気管気管支の損傷により気胸が生じる場合がある。気胸からの空気が胸部および/または頸部の軟部組織(皮下気腫)や縦隔(縦隔気腫)に入ることがある。
単純な片側の気胸は,たとえ大きくても,肺に有意な基礎疾患がなければ,ほとんどの患者がよく耐える。しかし, 緊張性気胸 気胸(緊張性) 緊張性気胸は圧力下での胸腔内に空気が貯留した状態のことであり,肺を圧迫し,心臓への静脈還流量を減少させる。 ( 胸部外傷の概要も参照のこと。) 肺または胸壁の損傷が,空気が胸腔に入ることが可能でも出ていくことができない損傷(一方向弁)である場合に,緊張性気胸が発生する。その結果,空気が貯留して肺を圧迫し,最終的に縦隔を偏移させ,対側肺が圧迫され,心臓への静脈還流量が減少するほどに胸腔内圧が上昇し,... さらに読む は重度の低血圧を引き起こすことがあり, 開放性気胸 気胸(開放性) 開放性気胸は胸壁に閉鎖されていない開口部のある気胸である;開口部が十分大きい場合は呼吸力学が障害される。 ( 胸部外傷の概要も参照のこと。) 自然気胸については,本マニュアルの別の箇所で考察されている。 外傷性気胸の患者の一部では,胸壁に閉鎖されていない開口部がある場合がある。開放性気胸患者が息を吸うと,吸気により生じた胸腔内の陰圧によって,空気が気管を通して肺に流入すると同時に胸壁欠損を通じて胸腔にも流入する。小さな胸壁欠損を通る気流... さらに読む は換気を障害することがある。
症状と徴候
外傷性気胸の患者では,胸膜性胸痛,呼吸困難,頻呼吸,頻脈がよくみられる。
呼吸音が減弱することがあり,打診で患側胸郭の過共鳴が認められることがある(主に大きな気胸の場合)。しかし,これらの所見が常にみられるとは限らず,騒がしい蘇生中に検出するのは困難な場合がある。皮下気腫によって触診時に捻髪音またはバリバリ音が生じる;所見は小さな領域に限局する場合もあれば,胸壁の広い範囲および/または頸部に及ぶ場合もあり,広範な場合は気管気管支の破壊が示唆される。
縦隔内の空気により心拍動に同期する特徴的なバリバリ音(Hamman徴候またはHamman crunch)が生じるが,この所見は常に認められるとは限らず,またときに食道の損傷によっても生じる。
診断
胸部X線
診断は通常,胸部X線による。小さな気胸に対しては,胸部X線よりも超音波検査(初期蘇生中にベッドサイドで行う)およびCTの方が感度が高い。
空気の入っていない一側胸郭の割合で表される気胸の大きさは, X線所見 診断 気胸は胸腔内に空気が存在することであり,部分的または完全な肺虚脱を引き起こす。気胸は,自然に起こることもあれば,外傷または医療行為が原因で起こることもある。診断は,臨床基準および胸部X線に基づく。ほとんどの気胸は経カテーテル的吸引または胸腔ドレナージを必要とする。 原発性自然気胸は,肺の基礎疾患がなく,典型的には,背が高く痩身の10代および20代の若年男性に発生する。原発性自然気胸は,喫煙によって生じた,または患者が遺伝的にもつ,胸膜下... さらに読む から推定できる。数値上の大きさは,予後判定ではなく,主に進行または回復の定量に役立つ。
治療
通常は胸腔ドレナージ
ほとんどの気胸の治療は,中腋窩線前方の第5または第6肋間への胸腔ドレーン(例,28Fr)の挿入による。
小さな気胸があり呼吸器症状のない患者は,肺が再膨張するまで,連続的な胸部X線による経過観察のみを行う場合もある。代わりに,小さなピッグテール型のカテーテルやドレーンを留置してもよい。しかし,全身麻酔,陽圧換気,および/または航空機輸送を受ける患者は,これらの介入により小さく単純な(合併症のない)気胸が 緊張性気胸 気胸(緊張性) 緊張性気胸は圧力下での胸腔内に空気が貯留した状態のことであり,肺を圧迫し,心臓への静脈還流量を減少させる。 ( 胸部外傷の概要も参照のこと。) 肺または胸壁の損傷が,空気が胸腔に入ることが可能でも出ていくことができない損傷(一方向弁)である場合に,緊張性気胸が発生する。その結果,空気が貯留して肺を圧迫し,最終的に縦隔を偏移させ,対側肺が圧迫され,心臓への静脈還流量が減少するほどに胸腔内圧が上昇し,... さらに読む に変化する可能性があるため,胸腔ドレナージを行うべきである。
胸腔ドレナージ後も大量の空気の漏れが持続する場合は,気管気管支の損傷を疑うべきであり,気管支鏡検査または迅速な外科医のコンサルテーションを手配すべきである。
要点
身体所見が軽微または正常であることがある(特に気胸が小さい場合)。
CTおよび超音波検査の方が感度が高いが,診断には胸部X線で十分であると通常考えられている。
気胸により呼吸器症状が生じているかもしくは気胸が中程度以上に大きい場合,または航空機輸送,陽圧換気,もしくは全身麻酔が必要な場合は,胸腔ドレナージが適応となる。