自然流産は,その定義として,胎児が死亡することであり,自然流産は以降の妊娠における自然流産のリスクを高める可能性がある。
胎児死亡および早産は以下のように分類される:
流産:妊娠20週前での胎児死亡または受胎産物(胎児および胎盤)の排出
早期か後期か
切迫か進行か
不全か完全か
稽留
妊娠が確認された女性の約20~30%で,妊娠の初めの20週の間に出血が起こる;このような女性の半分は自然に流産する。したがって,自然流産の発生頻度は確認された妊娠のうち最大約20%である。非常に早期の流産には月経の遅延と誤解されているものもあるため,全妊娠における発生頻度はおそらくさらに高い。
病因
単発性の自然流産は,特定のウイルス(特にサイトメガロウイルス,ヘルペスウイルス,パルボウイルス,および風疹ウイルス),または散発性の流産あるいは 不育症 不育症 自然流産は,妊娠20週より前に起きる,誘発によらない胎芽もしくは胎児の死亡,または受胎産物の排出である。切迫流産は,この時期に起こる頸管開大を伴わない性器出血で,生存可能な胎児の子宮内妊娠が確認された女性において自然流産が起こる可能性を示唆するものである。診断は臨床基準および超音波検査による。治療は通常,切迫流産に対しては待機的観察であり,自然流産が生じた,または不可避と思われる場合は,観察または子宮内容除去術を行う。... さらに読む を引き起こす疾患(例,染色体異常またはメンデル遺伝病,黄体機能不全)に起因する可能性がある。その他の原因としては,免疫異常,重度外傷,子宮異常(例,筋腫,癒着)などがある。ほとんどの場合,原因は不明である。
自然流産の危険因子としては以下のものがある:
年齢35歳以上
自然流産の既往
特定の薬物の使用(例, コカイン 妊娠中の社会的薬物と違法薬物 , アルコール 妊娠中の社会的薬物と違法薬物 , 大量のカフェイン 妊娠中の社会的薬物と違法薬物 )
コントロール不良の母体の慢性疾患(例, 糖尿病 妊娠中の糖尿病 妊娠は,既存の1型(インスリン依存性)および2型(インスリン非依存性) 糖尿病を増悪させるが,糖尿病網膜症,腎症,または神経障害を悪化させることはないようである( 1)。 妊娠糖尿病(妊娠中に始まる糖尿病[ 2])は,過体重,高インスリン血症,インスリン抵抗性の妊婦,またはやせ型,相対的にインスリンの不足している妊婦に発生しうる。妊娠糖尿病は全妊娠の少なくとも5%に起こるが,特定の集団(例,メキシコ系アメリカ人,アメリカンインディアン,... さらに読む , 高血圧 妊娠中の高血圧 American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG)から,妊娠中の高血圧疾患(妊娠高血圧腎症を含む)の分類,診断,および管理に関する推奨が公表されている [ 1]。 ( 高血圧も参照のこと。) 2017年,American College of Cardiology(ACC)とAmerican Heart Association(AHA)は,高血圧の評価に関する新しいガイドラ... さらに読む ,顕性の 甲状腺疾患 妊娠中の甲状腺疾患 甲状腺疾患は妊娠に先行するかまたは妊娠中に発生することがある。甲状腺機能低下症および甲状腺機能亢進症の症状は妊娠によって変化しない。 胎児への影響は,疾患および治療に用いられる薬物によって異なる。しかし一般には,未治療または十分に治療されていない甲状腺機能亢進症は以下を引き起こす可能性がある: 胎児発育不全 妊娠高血圧腎症 死産 さらに読む )
無症候性の甲状腺疾患,後傾子宮,および軽度の外傷が自然流産を引き起こすことは証明されていない。
症状と徴候
自然流産の症状として,痙攣性の骨盤痛,出血,および最終的な組織の排出がある。後期自然流産は,破水した際の羊水の流出から始まることがある。出血が大量になることはまれである。子宮頸管の開大は進行流産であることを示す。
自然流産の後に受胎産物が子宮内に残っていれば,ときに数時間から数日遅れて性器出血が起こりうる。感染症が発生することもあり,発熱および疼痛のほか,ときに敗血症が生じる(敗血症性流産 敗血症性流産 敗血症性流産は,流産直前,流産中,流産直後における重篤な子宮感染症である。 敗血症性流産は通常,未熟な医療従事者の無菌的でない手技による人工妊娠中絶に起因する;中絶が違法である場合,頻度はより高くなる。感染は, 自然流産後では比較的まれである。 典型的な原因菌として,大腸菌(Escherichia coli),Enterobacter aerogenes,Proteus... さらに読む と呼ばれる)。
診断
臨床基準
通常,超音波検査およびヒト絨毛性ゴナドトロピンβサブユニット(β-hCG)の定量
切迫,進行,不全,または完全流産の診断は,臨床基準(自然流産における特徴的な症状と徴候 自然流産における特徴的な症状と徴候 の表を参照)および尿妊娠検査陽性の所見に基づき可能であることが多い。
異所性妊娠の除外および受胎産物が子宮内に残っているかどうかの確認(完全流産ではなく不全流産であることを示唆する)のために,通常は超音波検査および血清β-hCGの定量も行われる。しかしながら,特に妊娠早期では,結果が決定的でない場合がある。
稽留流産は,子宮が進行的に増大しない場合,またはβ-hCG定量値が妊娠期間に対して低値であるか,あるいは48~72時間以内に2倍とならない場合に疑われる。超音波検査で以下のいずれかを示す場合は稽留流産が確定する:
以前に検出された胎児心拍の消失
胎児の頭殿長が7mmを超える時期に心拍がみられない
胎嚢の平均径(3つの直行面で測定した平均)が25mmを超える時期に胎芽がみられない(経腟超音波検査で判断する)。
治療
切迫流産に対しては経過観察
進行,不全,または稽留流産に対しては子宮内容除去術
心理的支援
切迫流産では,治療は経過観察である。床上安静によりその後の完全流産のリスクが減少するとのエビデンスはない。
進行,不全,稽留流産に対する治療は,子宮内容除去術を施行するか,受胎産物の自然排出を待つことである。子宮内容除去術としては通常,12週前では 吸引 器具による子宮内容除去術 米国では,州ごとの制限(例,義務的待機期間,在胎期間による制限)があるものの,生存胎児の中絶は合法である。米国では約半数の妊娠が意図しないものである。意図しない妊娠の約40%が人工中絶により終了しており,処置の90%が妊娠第1トリメスターに行われる。 中絶が合法である国では,中絶は通常安全で合併症はまれである。世界的にみると,母体死亡の13%が人工中絶に続発して発生しており,それらの死亡の大部分は中絶が非合法の国で起きている。... さらに読む ,12~23週では 頸管拡張・内容除去 器具による子宮内容除去術 ,16~23週以降では 薬物による誘導 人工妊娠中絶 米国では,州ごとの制限(例,義務的待機期間,在胎期間による制限)があるものの,生存胎児の中絶は合法である。米国では約半数の妊娠が意図しないものである。意図しない妊娠の約40%が人工中絶により終了しており,処置の90%が妊娠第1トリメスターに行われる。 中絶が合法である国では,中絶は通常安全で合併症はまれである。世界的にみると,母体死亡の13%が人工中絶に続発して発生しており,それらの死亡の大部分は中絶が非合法の国で起きている。... さらに読む (例,ミソプロストールによる)を行う。子宮内容除去術の施行が遅れるほど,胎盤出血,胎児長管骨による子宮穿孔が発生する可能性,および子宮頸管の拡張が困難となる可能性が高くなる。これらの合併症は,浸透性頸管拡張器(例,ラミナリア桿),ミソプロストールまたはミフェプリストン(RU 486)を術前に使用することにより減少する。
完全流産と考えられる場合は,子宮内容除去術をルーチンに行う必要はない。子宮内容除去術は,出血が起きている場合と,他の徴候から受胎産物の残存が示唆される場合に施行する。
人工または自然流産の後,親は悲しみと罪悪感を抱くことがある。心理的支援を提供して,自然流産の大半の症例では自身の行動が原因ではない,と安心させるべきである。正式なカウンセリングの適応となることはまれであるが,利用できるようにしておくべきである。
要点
自然流産はおそらく妊娠の約10~15%に起こる。
単発性の自然流産の原因は通常不明である。
子宮頸管の開大は進行流産であることを示す。
自然流産を確認し,臨床基準,超音波検査,およびβ-hCGの測定結果に基づいて,どのタイプかを決定する。
進行,不全,または稽留流産では,最終的に子宮内容除去術が必要となる。
切迫および完全流産では,子宮内容除去術が必要とならない場合も多い。
自然流産後は,両親に心理的支援を提供する。
不育症
病因
不育症の原因は,母体,胎児,または胎盤によることがある。
母体による原因で頻度が高いものとしては以下のものがある:
子宮または頸管の異常(例,ポリープ,筋腫,癒着,子宮頸管無力症)
母親(または父親)の染色体異常(例,均衡型転座)
顕性でコントロール不良の慢性疾患(例,甲状腺機能低下症,甲状腺機能亢進症,糖尿病,高血圧)
慢性腎疾患
後天性の 血栓性疾患 妊娠中の血栓塞栓性疾患 米国では,血栓塞栓性疾患( 深部静脈血栓症[DVT]または 肺塞栓症[PE])が母体死亡の主な原因の1つとなっている。 妊娠中は以下の理由のため,リスクが増大する: 下肢の静脈容量および静脈圧が増大し,結果としてうっ滞が起こる。 妊娠により,いくらかの凝固亢進状態が生じる。 しかしながら,ほとんどの血栓塞栓症は分娩後に発生し,これは分娩中の血管傷害に起因する。 血栓塞栓性疾患の発生リスクは,分娩後約6週間にわたって増大する可能性がある。... さらに読む (例,ループスアンチコアグラント,抗カルジオリピン[IgGまたはIgM],または抗β2糖タンパク質I[IgGまたはIgM]を伴う 抗リン脂質抗体症候群 抗リン脂質抗体症候群(APS) 抗リン脂質抗体症候群は自己免疫疾患であり,患者にはリン脂質結合タンパク質に対する自己抗体がみられる。静脈または動脈に血栓が生じることがある。病態生理は正確にはわかっていない。診断は血液検査による。予防および治療にはしばしば抗凝固薬が用いられる。 ( 血栓性疾患の概要も参照のこと。) 抗リン脂質抗体症候群(APS)は,1つまたは複数のリン脂質結合タンパク質(例,β2糖タンパク質1,プロトロンビン,アネキシンA5)に対する種々の抗体によって... さらに読む に関連)は10週以降の反復流産との関連がみられる。遺伝性の血栓性疾患との関連はあまり明らかではないが,おそらく第V因子Leiden変異を除いて,強くないようである。
胎盤による原因にはコントロール不良の既存の慢性疾患を含む(例,全身性エリテマトーデス[SLE],慢性高血圧)。
胎児による原因は通常,以下である:
染色体または遺伝子の異常
解剖学的な先天異常
染色体異常 染色体異常症の概要 染色体異常は様々な疾患の原因となる。性染色体(XおよびY染色体)の異常よりも常染色体(男女とも22対ある相同な染色体)の異常の方が多くみられる。 染色体異常はいくつかのカテゴリーに分けられるが,大きく数的異常と構造異常に分けて考えることができる。 数的異常としては以下のものがある:... さらに読む は不育症の50%の原因となっている可能性がある;染色体異常による流産は妊娠初期により多い。妊娠10週未満に起こる全ての自然流産の最大80%に異数性が関与しているが,20週以降に起こるものでは15%未満である。
不育症の既往が以降の妊娠における胎児発育不全および早産のリスクを上昇させるかどうかは,流産の原因により異なる。
診断
臨床的評価
原因を同定するための検査
不育症の診断は臨床的に行う。
不育症の原因特定に役立てるため,評価には以下を含めるべきである:
後天性血栓性疾患のスクリーニング:抗カルジオリピン抗体(IgGおよびIgM),抗β2糖タンパク質I(IgGおよびIgM),およびループスアンチコアグラント
甲状腺刺激ホルモン
糖尿病検査
構造的子宮異常を調べるために,子宮卵管造影またはソノヒステログラフィー
原因を確定できない女性は50%に上る。遺伝性血栓性疾患のスクリーニングは,母体・胎児専門医の管理による場合を除き,もはやルーチンには推奨されない。
治療
可能であれば原因の治療
不育症の原因には,治療可能なものもある。原因が同定できない場合,次の妊娠における生児出生の可能性は35~85%である。
要点
不育症の原因は,母体,胎児,または胎盤によることがある。
染色体異常(特に異数性)が不育症の原因の50%を占めている可能性がある。