妊娠高血圧腎症および子癇

胎児発育不全または胎児死亡が起こりうる。びまん性または多病巣性の血管攣縮により母体の虚血が起こり，最終的には複数の臓器，特に脳，腎臓，肝臓が損傷する。血管攣縮に寄与する可能性のある因子として，プロスタサイクリン（内皮由来の血管拡張物質）の減少，エンドセリン（内皮由来の血管収縮物質）の増加，および可溶性Flt-1（血中を循環する血管内皮増殖因子受容体）の増加などが考えられる。妊娠高血圧腎症をもつ女性は現在および将来の妊娠で常位胎盤早期剥離のリスクがあり，これはおそらく両方の疾患が胎盤機能不全に関連していることによる。

凝固系が活性化されるが，これはおそらく内皮細胞機能障害に続発するもので，血小板活性化の原因となる。HELLP症候群（溶血，肝機能検査値上昇，および血小板数低値）が重症の妊娠高血圧腎症または子癇の女性の10～20％に発生する；この発生頻度は全妊娠における発生頻度（1 ～ 2/1000）の約100倍である。HELLP症候群を有する大部分の妊婦に高血圧およびタンパク尿がみられるが，一部にどちらもみられない妊婦もいる。

妊娠高血圧腎症と診断された場合，検査には血算，血小板数，尿酸，肝機能検査，血中尿素窒素（BUN），クレアチニンの測定を含め，クレアチニンが異常であれば，クレアチニンクリアランスの測定を含める。胎児をノンストレステストまたはバイオフィジカルプロファイル（羊水量の評価を含む），および胎児体重を推測する検査を用いて評価する。

HELLP症候群は，末梢血塗抹標本での微小血管障害の所見（例，破砕赤血球，ヘルメット細胞），肝酵素値の上昇，および血小板数の低値から示唆される。

重症所見を伴う妊娠高血圧腎症（preeclampsia with severe features）は，以下のうち1つ以上により軽症型と鑑別される：

• 中枢神経系機能障害（例，霧視，暗点，精神状態の変化，アセトアミノフェンで改善しない重度の頭痛）

• 肝被膜伸展の症状（例，右上腹部痛または心窩部痛）

• 悪心および嘔吐

• 血清アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）またはアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）> 2回正常

• 4時間以上空けて2回，収縮期血圧 > 160mmHgまたは拡張期血圧 > 110mmHg

• 血小板数 < 100,000/μL

• 尿量 < 500mL/24時間

• 肺水腫またはチアノーゼ

• 脳卒中

• 進行性の腎機能不全（血清クレアチニン > 1.1mg/dLまたは腎疾患のない女性で血清クレアチニンが倍増）

妊娠高血圧腎症の根治的治療は分娩である。しかしながら，在胎期間，妊娠高血圧腎症の重症度，および治療に対する反応性を鑑みて，早産のリスクとバランスを取る必要がある。

通常，以下の場合に母体を安定させた後（例，痙攣発作がコントロールされている，血圧がコントロールされつつある）の早急な分娩が適応となる：

• 妊娠期間が37週以上

• 子癇

• 妊娠34週以降の場合，重症所見を伴う妊娠高血圧腎症

• 腎臓，肺，心臓，または肝臓の機能の悪化（例，HELLP症候群）

• 胎児のモニタリングで結果がnonreassuring

他の治療の目的は母体の健康状態をできるだけ高めることであり，これにより通常，胎児の健康も最良となる。妊娠34週より前で安全に分娩を遅らせることが可能な場合は，胎児の肺成熟を促進するために48時間コルチコステロイドを投与する。一部の安定している患者には，妊娠期間の前の段階でコルチコステロイドを必要としなかった場合，34週以降から36週前まで（後期早産期）コルチコステロイドを投与できる。

大半の患者は入院管理とする。子癇または重症所見を伴う妊娠高血圧腎症の患者は，しばしば周産期専門施設（maternal special care unit）または集中治療室（ICU）に収容される。

妊娠高血圧腎症に重症所見を伴わず37週より前に生じた場合は，外来治療が可能であり，具体的には安静（modified activityまたはmodified rest），血圧測定，検査所見のモニタリング，胎児のノンストレステスト，少なくとも週1回の来院などを行う。

しかしながら，重症所見を伴わない妊娠高血圧腎症を有する多くの患者では，少なくとも最初は入院が必要となる重症所見を伴う妊娠高血圧腎症の基準を満たさない限り，37週での分娩が可能である（例，誘発による）。

外来患者は通常，痙攣発作の所見，重症所見を伴う妊娠高血圧腎症，および性器出血ついて少なくとも週1回の頻度で評価を行うとともに，血圧，反射，および胎児心拍の状態（ノンストレステストまたはバイオフィジカルプロファイルを用いる）も確認する。血小板数，血清クレアチニン，および血清肝酵素を安定するまでは頻回に，その後は少なくとも週1回測定する。

全ての入院患者は産科医または母体・胎児専門医がフォローアップし，外来患者同様に評価する（上述）；重症所見を伴う妊娠高血圧腎症と診断された場合や妊娠期間が34週未満の場合には評価をより頻回に行う。

子癇と診断されたら，痙攣発作の再発を予防するため，速やかに硫酸マグネシウムを投与しなければならない。重症所見を伴う妊娠高血圧腎症がある場合は，痙攣発作を予防するために患者に硫酸マグネシウムを投与できる。硫酸マグネシウムは分娩後24時間にわたり投与する。重症所見を伴わない妊娠高血圧腎症患者に分娩前の硫酸マグネシウムの投与が常に必要か否かについては議論がある。

硫酸マグネシウム4gを20分かけて静注した後，約1～3g/時で持続静注し，必要に応じて追加投与する。用量は患者の反射に基づき調節する。マグネシウム値の異常高値（例，マグネシウム値 > 10mEq/Lまたは反射反応の突然の減少），心機能障害（例，呼吸困難または胸痛），または硫酸マグネシウム治療後の低換気がみられる患者では，グルコン酸カルシウム1g静注で治療しうる。

硫酸マグネシウムの静注は，新生児に嗜眠，筋緊張低下，および一過性呼吸抑制を引き起こしうる。しかしながら，新生児の重篤な合併症はまれである。

経口摂取を禁じられている場合，入院患者は乳酸リンゲルまたは生理食塩水を静注し，約125mL/時から始める（尿量を増加させるため）。持続する乏尿は注意深くモニタリングしながら輸液負荷を行い治療する。利尿薬は通常用いられない。肺動脈カテーテルを用いたモニタリングが必要になることはまれであり，必要になった場合は，集中治療専門医へのコンサルテーションを行った上で集中治療室（ICU）で実施する。正常血液量の無尿患者には，腎血管拡張薬または透析が必要になる場合がある。

マグネシウム療法にもかかわらず痙攣が発生する場合，痙攣を止めるためジアゼパムまたはロラゼパムを静注し，収縮期血圧が140～155mmHgおよび拡張期血圧が90～105mmHgまで低下するよう，ヒドララジンまたはラベタロールを漸増しながら静注する。

最も効率的な分娩方法を用いるべきである。子宮頸部が熟化して迅速な経腟分娩が行えるようであれば，オキシトシンを希釈静注して陣痛を促進する；陣痛が有効であれば破水させる。頸部の熟化が不良で，迅速な経腟分娩が望めそうにない場合，帝王切開を考慮することができる。妊娠高血圧腎症および子癇の症状は，分娩前に消失しなかった場合，通常，分娩後6～12時間以内に急速に消失し始める。

分娩後は1～2週間毎に定期的な血圧測定を行い，患者を評価すべきである。分娩後6週間以降も血圧高値が続く場合は，患者は慢性高血圧を有する可能性があり，管理のためプライマリケア医に紹介すべきである。

低用量アスピリン（81mg/日）は，妊娠高血圧腎症のリスクが高い患者に推奨される；妊娠12～28週（理想的には16週より前）に開始し，分娩まで継続すべきである。この治療は，以降の妊娠における妊娠高血圧腎症のリスクを低減しうる。患者に妊娠高血圧腎症の中等度の危険因子が複数ある場合には，低用量アスピリンの予防投与を考慮すべきである(1)。

1. 1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 743: Low-dose aspirin use during pregnancy.Obstet Gynecol 132 (1):e44-e52, 2018.doi: 10.1097/AOG.0000000000002708