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慢性疾患に伴う貧血

(慢性炎症に伴う貧血)

執筆者:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

レビュー/改訂 2020年 3月
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慢性疾患に伴う貧血は,複数の因子が関与する貧血である。診断のためには一般的に,感染症,自己免疫疾患,腎疾患,悪性腫瘍などの,慢性炎症性疾患が存在する必要がある。小球性または正球性貧血,および網状赤血球数低値を特徴とする。血清鉄とトランスフェリンの測定値は典型的には低値から正常値となるが,血清フェリチン値は正常値または高値となる場合がある。治療は基礎疾患を回復させることであり,一部の症例ではエリスロポエチンを投与する。

慢性疾患に伴う貧血は,世界中で2番目に多い貧血である。早期には赤血球が正球性であるが,時間の経過とともに小球性になることがある。主な病態は,網内系細胞などに不適切に鉄が隔離されるために赤血球産生が制限されることである。

慢性疾患に伴う貧血の病因

慢性疾患に伴う貧血は慢性炎症性疾患(なかでも最も多いのが慢性感染症,自己免疫疾患[特に関節リウマチ],腎疾患,または悪性腫瘍)の一部として生じるが,同じプロセスがほぼ全ての感染症や炎症(外傷もしくは手術後を含む)において急性期から始まると考えられている。(腎疾患に伴う貧血 腎疾患に伴う貧血 腎疾患に伴う貧血は,主にエリスロポエチン(EPO)の欠乏またはEPOに対する反応性の低下に起因する 産生低下による貧血(hypoproliferative anemia)であり,これは正球性および正色素性の傾向を示す。治療法としては,基礎疾患を是正する治療やEPOの補充のほか,ときに鉄剤の投与などがある。 ( 赤血球産生低下の概要も参照のこと。) 慢性腎臓病に伴う貧血は多因子性である。... さらに読む も参照のこと。)

以下の3つの病態生理学的機序が同定されている:

  • 炎症性疾患の患者では,おそらくはマクロファージによる血球貪食の増加により,赤血球寿命がわずかに短縮する。

  • エリスロポエチン(EPO)の産生とEPOに対する骨髄の反応性がともに低下するため,赤血球産生が障害される。

  • 鉄の吸収および再利用を阻害するヘプシジンの増加により,鉄が隔離されることで,鉄代謝に変化が生じる。

網内系細胞が老化赤血球由来の鉄を保持するため,ヘモグロビン(Hb)合成に鉄が利用できなくなる。そのために赤血球産生増加により貧血が代償できない。感染症,炎症状態,および悪性腫瘍の患者では,マクロファージ由来のサイトカイン(例,インターロイキン1β,腫瘍壊死因子α,インターフェロンβ)が,EPO産生減少と,肝臓でのヘプシジン合成促進による鉄代謝障害の一因となる。

慢性疾患に伴う貧血の診断

  • 基礎疾患の症状および徴候

  • 血算,血清鉄,フェリチン,トランスフェリン,および網状赤血球数

慢性疾患に伴う貧血の臨床所見は通常,基礎疾患(感染症,炎症,悪性腫瘍)によるものである。小球性または正球性の貧血で,慢性の疾患,感染症,炎症,または悪性腫瘍もみられる患者では,慢性疾患に伴う貧血を疑うべきである。慢性疾患に伴う貧血が疑われる場合は,血清鉄,トランスフェリン,網状赤血球数,および血清フェリチンを測定する。併存する鉄欠乏症(赤血球産生低下による小球性貧血の鑑別診断 赤血球産生低下による小球性貧血の鑑別診断 赤血球産生低下による小球性貧血の鑑別診断 の表を参照)や瀉血など,貧血の原因となる他の機序がなければ,ヘモグロビンは通常8g/dL(80g/L)を超える。

慢性疾患に伴う貧血の治療

  • 基礎疾患の治療

  • ときに遺伝子組換えエリスロポエチン(EPO)および鉄剤

慢性疾患に伴う貧血の治療には,基礎疾患の治療が必要である。貧血は一般に軽度であるため,通常は輸血は不要である。

遺伝子組換えEPOは,慢性腎臓病の患者で最も有用であることが示されている。EPOの産生減少とEPOに対する骨髄の抵抗性がともに生じるため,遺伝子組換えEPOの用量を150~300単位/kgとして,週3回の皮下投与が必要となる。2週間の治療後にヘモグロビンが0.5g/dL(5g/L)を超えて増加し,血清フェリチンが400ng/mL(898.8pmol/L)未満であれば,良好な反応である可能性が高い。

遺伝子組換えEPOに対する十分な反応を確保するには 鉄補充 治療 鉄欠乏症は貧血の最も一般的な原因であり,通常は失血の結果として起こり,セリアック病などでみられる吸収不良ははるかにまれな原因である。症状は通常非特異的である。赤血球は小球性および低色素性の傾向を示し,血清フェリチン低値,血清総鉄結合能高値,および血清鉄低値で示されるように,貯蔵鉄量は低値である。この診断を下した場合は,他の原因が証明されない限り潜在的な失血を疑うべきである。治療としては,鉄補充に加え,失血の原因に対する治療がある。... さらに読む 治療 が必要である。しかし,ヘモグロビンが12g/dL(120g/L)を超えると,有害作用(例, 静脈血栓塞栓症 深部静脈血栓症(DVT) 深部静脈血栓症(DVT)とは,四肢(通常は腓腹部または大腿部)または骨盤の深部静脈で血液が凝固する病態である。DVTは肺塞栓症の第1の原因である。DVTは,静脈還流を阻害する病態,内皮の損傷または機能不全を来す病態,または凝固亢進状態を引き起こす病態によって発生する。DVTは無症状の場合もあるが,四肢に疼痛および腫脹が生じる場合もあり,肺塞栓症が直接の合併症の1つである。診断は病歴聴取と身体診察で行われ,客観的検査法(典型的にはdupl... さらに読む 深部静脈血栓症(DVT) 心筋梗塞 急性心筋梗塞 急性心筋梗塞は,冠動脈の急性閉塞により心筋壊死が引き起こされる疾患である。症状としては胸部不快感がみられ,それに呼吸困難,悪心,発汗を伴う場合がある。診断は心電図検査と血清マーカーの有無による。治療法は抗血小板薬,抗凝固薬,硝酸薬,β遮断薬,スタチン系薬剤,および再灌流療法である。ST上昇型心筋梗塞に対しては,血栓溶解薬,経皮的冠動脈インターベンション,または(ときに)冠動脈バイパス術による緊急再灌流療法を施行する。非ST上昇型心筋梗塞... さらに読む 急性心筋梗塞 ,死亡)が生じる恐れがあるため,ヘモグロビンの反応を慎重にモニタリングする必要がある。

慢性疾患に伴う貧血の要点

  • ほぼ全ての感染症,炎症,または悪性腫瘍では,貧血を起こす可能性がある;他の機序の関与がなければ,ヘモグロビンは通常8g/dL(80g/L)を超える。

  • 赤血球寿命の短縮,赤血球産生低下,鉄代謝障害などの複数の要因が関与している。

  • 貧血は最初は正球性であるが,後に小球性となることがある。

  • 血清鉄およびトランスフェリンは一般的には低下し,一方フェリチンは正常から高値である。

  • 基礎疾患を治療し,遺伝子組換えエリスロポエチンを考慮する。

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