発作性夜間血色素尿症（PNH）

発作性夜間血色素尿症は，造血幹細胞のPIGA遺伝子における後天性の突然変異によるクローン性の疾患である。PIGAはX染色体上に存在し，膜タンパク質のグリコシルホスファジルイノシトール（GPI）アンカーの形成に不可欠なタンパク質をコードする。PIGAの突然変異によって，血球表面上の全てのGPIアンカー型タンパク質（重要な補体調節タンパク質であるCD59など）が失われる。結果として，血球が補体の活性化に脆弱となり，赤血球の持続的な血管内溶血につながる。

四肢に動脈血栓症と静脈血栓症の両方が起きる可能性があるほか，門脈や脳静脈洞など比較的まれな部位にも血栓が生じることがある。血栓症は補体活性の亢進と溶血の結果である。

長期にわたる尿中へのヘモグロビンの喪失によって，鉄欠乏が生じることがある。

発作性夜間血色素尿症は，骨髄機能障害と関連しており，骨髄機能障害は造血幹細胞に対する免疫による攻撃が原因である可能性が高く，しばしば白血球減少症および血小板減少症に至る。別のクローン性の造血器疾患である再生不良性貧血の重症患者のうち約20％で，検出可能なPNHクローンが認められる。

通常は感染症，輸血，ワクチン接種，または月経などの「トリガー」によりクリーゼが誘発される。腹痛，胸痛，腰痛，および重度の貧血の症状が生じることがあり，肉眼的ヘモグロビン尿と脾腫がよくみられる。血栓症の臨床像は，血栓が生じた血管の部位に依存し，下肢または上肢の腫脹に加えて腹痛や頭痛などの症状が生じる可能性がある。

• フローサイトメトリー

典型的な貧血症状（例，蒼白，疲労，めまい，場合によって低血圧）がみられる患者と血管内溶血を伴う原因不明の正球性貧血の患者では，発作性夜間血色素尿症が疑われ，特に白血球減少症もしくは血小板減少症および/または血栓イベントが認められる場合，その疑いが強くなる。

従来，PNHが疑われる場合は酸溶血（ハム試験）または砂糖水試験が通常最初に行われる検査であった。これらの検査は血清または高濃度のショ糖溶液の酸性化による補体の活性化を利用するものであった。

現在は，PNHの診断はフローサイトメトリーによって行われ，この検査では赤血球または白血球上の特異的な細胞表面タンパク質（CD59およびCD55）が存在しないことを特定する。この検査は感度および特異度が非常に高い。

骨髄検査は不要であるが，他の疾患を除外するために実施すると，通常は赤芽球過形成を示す。

クリーゼでは肉眼的ヘモグロビン尿が多くみられ，尿には常にヘモジデリンが含まれる。

• 補体阻害薬（例，エクリズマブ）

• 支持療法

クローンサイズが小さく（すなわち，フローサイトメトリーで10％未満），概ね無症状の患者は，一般的に治療を必要としない。以下が治療の適応となる：

• 症状を伴い輸血を要する溶血

• 血栓症

• 他の血球減少

C5に結合して終末補体阻害薬として作用するモノクローナル抗体であるエクリズマブにより，本疾患の経過は著しく変化した。エクリズマブは治療を必要とする全ての患者に投与される。エクリズマブによって，輸血の必要性，血栓塞栓症のリスク，および症状が減少し，生活の質が改善する。しかし，エクリズマブは髄膜炎菌（Neisseria meningitidis）の感染リスクを高めるため，エクリズマブを開始する14日以上前に髄膜炎菌ワクチンを接種すべきである。

支持療法としては，鉄および葉酸の経口補充に加え，ときに輸血が行われる。コルチコステロイド（例，プレドニゾン20～40mgの1日1回経口投与）により，50％を超える患者において症状のコントロールおよび赤血球の数値の安定化が可能であり，コルチコステロイドはエクリズマブが利用できない場合に使用できる。しかし，長期使用の有害作用のために，コルチコステロイドは長期治療としては避けるべきである。

一般に，輸血はクリーゼに対してのみ使用される。血漿を含む（つまりC3含有）輸血は避けるべきである。輸血前の食塩水による赤血球洗浄はもはや必要ない。急性血栓症に対してはヘパリンおよびその後にワルファリンまたは他の抗凝固薬が必要になる場合があるが，補体阻害薬による治療の開始後は，通常長期間必要になることはない。