高血圧

血行動態と生理学的要素（例，血漿量，レニン-アンジオテンシン系の活性）が一様でないことから，本態性高血圧が単一の原因で生じる可能性は低いことが示唆されている。たとえ当初は単一の因子によるものであっても，上昇した血圧の維持には，おそらく複数の因子が関与すると考えられる（モザイク説）。全身の輸入細動脈で，平滑筋細胞の筋線維膜がイオンポンプ機能障害を呈することで慢性的な血管緊張増強につながる可能性がある。遺伝は素因の1つであるが，正確な機序は不明である。環境因子（例，食事由来のナトリウム，ストレス）は，若年時は遺伝的感受性のある個人にのみ作用すると考えられるが，65歳以上の患者では大量の食塩摂取で高血圧が誘発される可能性が高くなる。

一般的な原因としては以下のものがある：

• 糖尿病

• 肥満

• 閉塞性睡眠時無呼吸症候群

• 原発性アルドステロン症

• 腎実質性疾患（例，慢性糸球体腎炎または腎盂腎炎，多発性嚢胞腎，結合組織疾患，閉塞性尿路疾患）

• 腎血管疾患

その他のはるかにまれな原因として，褐色細胞腫，クッシング症候群，先天性副腎過形成症，甲状腺機能亢進症，甲状腺機能低下症（粘液浮腫），原発性副甲状腺機能亢進症，先端巨大症，大動脈縮窄症や，原発性アルドステロン症以外のミネラルコルチコイド過剰症候群などがある。過度の飲酒と経口避妊薬の使用は，治癒可能な高血圧の最も一般的な原因である。交感神経刺激薬，非ステロイド系抗炎症薬（NSAID），コルチコステロイド，コカイン，甘草の使用は，一般的に血圧コントロールの悪化につながる。

高血圧における治療抵抗性の定義は，3つの降圧薬の使用にもかかわらず，血圧が依然として目標値を上回る場合とされる。治療抵抗性高血圧の患者は，心血管系の疾患発生率および死亡率が高い(1)。

1. 1.Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al: Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association.Hypertension 72:e53-e90, 2018.doi 10.1161/HYP.0000000000000084

高血圧患者の多くでは，ナトリウム-カリウムポンプ（Na+，K+-ATPase）の欠損もしくは阻害，またはナトリウムイオン透過性の増大により，細胞膜を介するナトリウム輸送に異常を来している。その結果，細胞内のナトリウムが増加し，交感神経刺激に対する細胞の感受性が亢進する。ナトリウムに次いでカルシウムが増加するため，細胞内カルシウムの蓄積が感受性亢進の原因である可能性もある。Na+，K+-ATPaseはノルアドレナリンを交感神経のニューロン内に回収する（したがって，この神経伝達物質を不活性化する）ことができるため，この機序の阻害によってもノルアドレナリンの作用が増強し，血圧が上昇する可能性がある。ナトリウム輸送の障害は，親に高血圧がある正常血圧の小児で発生することがある。

交感神経刺激は血圧を上昇させるが，正常高値または高血圧の患者では通常，正常血圧の患者と比較して，より大きな上昇がみられる。この反応性の亢進が交感神経系と心筋および血管平滑筋のどちらで生じているのかは不明である。安静時脈拍数の増加は，交感神経活性の亢進に起因している可能性があり，高血圧の予測因子としてよく知られている。一部の高血圧患者では，安静時の循環血漿中カテコールアミン濃度が異常高値となる。

レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系は血液量，ひいては血圧の調節に関与している。傍糸球体装置で産生される酵素のレニンは，アンジオテンシノーゲンからアンジオテンシンIへの変換を触媒する。この非活性産物は主に肺のほか，腎臓および脳においてアンジオテンシン変換酵素（ACE）による分断を受けて強力な血管収縮物質であるアンジオテンシンIIとなり，これが脳の自律神経中枢も刺激して交感神経の放電を増大させ，アルドステロンおよびバソプレシンの分泌を刺激する。アルドステロンとバソプレシンは，ナトリウムと水の貯留を引き起こし，血圧を上昇させる。アルドステロンはカリウムの排泄も促進するため，血漿カリウム濃度の低下（3.5mEq/L［3.5mmol/L］未満）により，カリウムチャネルの閉鎖を介した血管収縮が亢進する。循環血中に存在するアンジオテンシンIIIは，アンジオテンシンIIと同程度にアルドステロンの分泌を刺激するが，昇圧作用ははるかに弱い。酵素のキマーゼもアンジオテンシンIをアンジオテンシンIIに変換するため，ACEを阻害する薬剤ではアンジオテンシンIIの産生を完全に抑制することはできない。

レニンの分泌は，互いに排他的ではない少なくとも4つの機序によって制御される：

• 腎血管の受容体が輸入細動脈壁の張力変化に反応する

• 密集斑の受容体が遠位尿細管での塩化ナトリウムの輸送速度または濃度の変化を検出する

• 血中のアンジオテンシンがレニン分泌に対してネガティブフィードバックをもたらす

• 交感神経系が（腎臓の神経を介して）β受容体を媒介するレニン分泌を刺激する。

腎血管性高血圧では，一般に（少なくとも発症早期には）アンジオテンシンが関与していると考えられているが，本態性高血圧でレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が果たす役割は確立されていない。しかしながら，黒人および高齢の高血圧患者ではレニン濃度が低い傾向がある。高齢患者ではアンジオテンシンII濃度も低い傾向がある。

慢性腎実質性疾患による高血圧（腎実質性高血圧）は，レニンに依存する機序と体液量に依存する機序が組み合わさって発生する。大半の症例では，末梢血中でレニン活性の亢進は明白とならない。高血圧は典型的には中等度で，ナトリウムと水のバランスに大きく影響を受ける。

血管収縮物質（例，アンジオテンシン，ノルアドレナリン）の過剰ではなく，血管拡張物質（例，ブラジキニン，一酸化窒素）の欠乏によって高血圧を来す場合もある。

硬化した動脈に起因する一酸化窒素の減少は，塩分感受性高血圧，すなわち大きなナトリウム負荷（例，中華料理の摂取）後の収縮期血圧の10～20mmHgを超える異常上昇と関連している。

腎臓で十分な量の血管拡張物質が（腎実質性疾患または両側腎摘出により）産生されない場合，血圧が上昇する可能性がある。

血管拡張物質および血管収縮物質（主にエンドセリン）は内皮細胞でも産生される。したがって，内皮機能障害は血圧に大きな影響を及ぼす。

高血圧の初期には病理学的変化は起こらない。重症または長期の高血圧は標的臓器（主に心血管系，脳，腎臓）に損傷を与え，以下のリスクを増大させる：

• 冠動脈疾患（CAD）および心筋梗塞

• 心不全

• 脳卒中（特に出血性）

• 腎不全

• 死亡

この機序には，全身性の細動脈硬化の発生とアテローム形成の加速が関与している。細動脈硬化は中膜の肥厚，過形成，および硝子化を特徴とし，小径の細動脈で特に明らかとなり，眼および腎臓で顕著に認められる。腎臓では，この変化により細動脈の内腔が狭くなり，TPRが上昇するため，高血圧がさらなる高血圧につながる。さらに，一旦動脈が狭小化すると，すでに肥厚している平滑筋がわずかに短縮するだけで，正常径の動脈と比較して内腔が大幅に小さくなる。高血圧が長期化するに従い，二次的な原因に対する特異的治療（例，腎血管手術）により血圧が正常化する可能性が低くなっていくことは，これらの作用によって説明することができる。

後負荷の増大により，左室が徐々に肥大していき，拡張機能障害を来すようになる。心室は最終的に拡張し，拡張型心筋症様となり，しばしば動脈硬化性冠動脈疾患によって増悪する収縮機能障害による心不全が惹起される。胸部大動脈解離は典型的に高血圧の結果として発生し，腹部大動脈瘤患者のほぼ全例に高血圧がみられる。

正式な診断に用いる血圧値は，2回または3回の異なる時点で以下の条件で測定した2回または3回の測定値の平均とするべきである：

• 5分以上にわたり椅子（診察台でなく）に座り，足を床に着け，背中が支えられている

• 腕を心臓の高さで支え，カフの位置が衣服で覆われていない

• 運動，カフェイン摂取，または喫煙を30分以上行っていない

最初の来院時には両腕で血圧を測定し，その後の測定では，より高い測定値が出た方の腕で測定すべきである。

適切なサイズの血圧カフを上腕に巻く。適切なカフのサイズは，二頭筋の3分の2を覆う大きさであり，ゴム嚢は上腕周囲長の80％以上を覆える長さがあり，上腕周長の40％以上の幅をもつものを使用する。そのため，肥満患者にはより大きなカフが必要となる。予想される収縮期血圧を超えるまでカフを膨らませ，上腕動脈を聴診しながらゆっくりと空気を抜く。圧力が低下する過程で最初に心拍を聴取できた時点の圧力が収縮期血圧となる。そして，音が完全に消失した時点での圧力が拡張期血圧である。同じ原則に従い，前腕（橈骨動脈）および大腿部（膝窩動脈）でも血圧を測定する。機械的な測定器具には定期的に較正を行うべきであり，自動読取装置はしばしば不正確となる(1)。

血圧に15mmHgを上回る左右差があれば，より上位の血管構造の評価が必要であるため，血圧は両腕で測定する。

大動脈縮窄症を除外するためには，（特に大腿動脈拍動の消失や遅延がみられる場合）血圧を大腿部で測定する（非常に大きなカフを使用する）が，縮窄がある場合には，血圧は下肢で有意に低くなる。

ステージ1の高血圧であるか，血圧に著明な動揺がみられる場合は，測定回数を増やすことが望ましい。高血圧が持続性になるまでは血圧の測定値が散発的に高くなることがあるが，この現象はおそらく「白衣高血圧」と考えられ，その場合，診察室で測定した血圧値は高くなる一方，自宅での測定や自由行動下血圧モニタリングでは正常値となる。ただし，血圧で極端な高値と正常値が交互にみられることはまれであり，そのようなパターンは褐色細胞腫，睡眠時無呼吸症候群などの睡眠障害，または未確認の薬剤使用を示唆している可能性がある。

病歴には，高血圧の罹病期間および過去に記録された血圧値；冠動脈疾患，心不全，睡眠時無呼吸または大きないびきの既往または症状；その他の重大な併存疾患（例，脳卒中，腎機能障害，末梢動脈疾患，脂質異常症，糖尿病，痛風）の既往または症状；ならびにこれらの疾患の家族歴を含める。

社会歴には，運動量および喫煙，飲酒，刺激性薬物（処方薬および違法薬物）の使用を含める。食事歴では，食塩および刺激物（例，紅茶，コーヒー，カフェイン含有炭酸飲料，エナジードリンク）の摂取に焦点を置く。

身体診察には身長，体重，ウエスト周囲長の測定，網膜症に対する眼底検査，頸部および腹部の血管雑音に対する聴診，ならびに徹底的な心臓診察，呼吸器診察，および神経学的診察を含める。腹部を触診して，腎腫大および腹部腫瘤がないか確認する。末梢動脈の拍動を評価し，大腿動脈の拍動が弱いか遅延している場合は，大動脈縮窄症が示唆される（特に30歳未満の患者）。腎血管性高血圧のやせた患者では，片側の腎動脈で雑音を聴取できることがある。

高血圧が重症であるほど，また患者が若年であるほど，より広範な評価を行う。一般に，新たに高血圧と診断した際には，以下を目的としてルーチン検査を施行する：

• 標的臓器障害の検出

• 心血管系危険因子の同定

検査としては以下のものがある：

• 尿検査および随時尿の尿中アルブミン/クレアチニン比

• 血液検査（クレアチニン，カリウム，ナトリウム，空腹時血漿血糖，脂質プロファイル，しばしば甲状腺刺激ホルモン）

• 心電図検査

自由行動下血圧モニタリング，腎臓の核医学検査，胸部X線，褐色細胞腫のスクリーニング検査，およびレニン-ナトリウムプロファイルの評価は，ルーチンに必要となるわけではない。

ただし，「白衣高血圧」が疑われる場合は，家庭または自由行動下血圧モニタリングが適応となる。また，「仮面高血圧」（自宅で測定した血圧が外来での測定値よりも高い状態）が疑われる場合にも自由行動下血圧モニタリングの適応となることがあり，典型的には外来での測定では高血圧所見を認めないにもかかわらず高血圧の続発症がみられる患者で行われる。

末梢血での血漿レニン活性は診断にも薬剤の選択にも役立たない。

最初の検査と診察の結果に応じて，その他の検査が必要になることがある。尿検査でアルブミン尿（タンパク尿），円柱尿，顕微鏡的血尿が認められた場合，または血清クレアチニン値が上昇している（男性で1.4mg/dL［124μmol/L］以上；女性で1.2mg/dL［106μmol/L］以上）場合は，腎超音波検査による腎臓の大きさの評価で有用な情報が得られることがある。利尿薬の使用と無関係の低カリウム血症のある患者では，原発性アルドステロン症および食塩摂取量の高値がないか評価する。

心電図では，幅広でノッチのあるP波が心房肥大を示唆し，特異的な所見ではないが，高血圧性心疾患の最も初期にみられる徴候の1つである。左室肥大が遅れて生じることがあり，これは心尖部の持続的な突出とQRS上昇（虚血所見を伴うこともある）によって示唆される。以上の所見のいずれかがみられる場合には，しばしば心エコー検査が行われる。脂質プロファイルの異常または冠動脈疾患の症状がみられる患者では，その他の心血管系危険因子に関する検査（例，C反応性タンパク［CRP］）が有用となりうる。

大動脈縮窄が疑われる場合は，胸部X線撮影，心エコー検査，CT，またはMRIが診断の確定に役立つ。

動揺性の著明な血圧上昇を呈し，頭痛，動悸，頻拍，過度の発汗，振戦，蒼白などの症状がみられる患者には，褐色細胞腫のスクリーニングを行う（例，血漿中遊離メタネフリン濃度の測定）。このような患者と病歴から睡眠時無呼吸症候群が示唆される患者では，睡眠検査も強く考慮すべきである。

心電図上の左室肥大

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クッシング症候群，結合組織疾患，子癇，急性ポルフィリン症，甲状腺機能亢進症，粘液水腫，先端巨大症，または中枢神経系疾患を示唆する症状がみられる患者には評価を行う。

1. 1.Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al: Measurement of blood pressure in humans: A scientific statement from the American Heart Association.Hypertension 73:e35–e66, 2019.

正常高値またはあらゆるステージの高血圧の患者全員に生活習慣の改善が推奨される（2017 Hypertension GuidelinesのTable 15. Nonpharmacological Interventionsも参照）。高血圧の予防および治療効果が証明されている最善の非薬物療法として以下のものがある：

• 構造化された運動プログラムによる運動の増量

• 過体重または肥満であれば減量

• 果物，野菜，全粒穀物や飽和および総脂肪量を減らした低脂肪乳製品を多く含む健康的な食事

• 食事中のナトリウムを1500mg/日（塩化ナトリウム3.75g）未満まで減量するのが最適であるが，少なくとも1000mg/日の減量を行う

• 慢性腎臓病またはカリウム排泄量を減少させる薬剤の使用による禁忌がない限り，食事からのカリウム摂取量の増量

• 飲酒する人では，男性は1日2単位以下，女性は1日1単位以下への節酒（1単位はビール約350mL，ワイン約150mL，または蒸留酒約45mL）

• 禁煙

食習慣の改善は，糖尿病，肥満，および脂質異常症のコントロールにも有用となりうる。合併症のない高血圧患者では，血圧がコントロールされている限り，活動を制限する必要はない。

（高血圧に対する薬剤も参照のこと。）

薬物治療を行うかどうかの判断は，血圧値と動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）またはその危険因子の有無（高血圧の管理への最初のアプローチの表を参照）に基づく。糖尿病または腎疾患の存在は，ASCVDリスク評価に含まれるため，個別には検討しない。

継続的な再評価が管理の重要な要素である。目標血圧に達していない場合には，臨床医は薬剤を変更または追加する前にアドヒアランスを最適化するよう努力すべきである。

薬剤の選択はいくつかの因子に基づく。1剤で投与を開始する場合，糖尿病患者も含めて黒人以外の患者には，まずACE阻害薬，アンジオテンシンII受容体拮抗薬，カルシウム拮抗薬，サイアザイド系利尿薬（クロルタリドンまたはインダパミド）のいずれかを使用する。糖尿病患者も含めて黒人患者では，ステージ3以上の慢性腎臓病がない限り，カルシウム拮抗薬またはサイアザイド系利尿薬がまず推奨される。ステージ3の慢性腎臓病を有する黒人患者では，ACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬が適切である。

2剤から開始する場合は，ACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬と利尿薬またはカルシウム拮抗薬を組み合わせた配合錠

高血圧緊急症の徴候がみられる場合は，降圧薬の静注による緊急降圧が必要である。

降圧薬の中には特定の疾患が禁忌となるもの（例，喘息患者に対するβ遮断薬）または，特定の疾患を有する高血圧患者が特に適応となるもの（例，狭心症患者に対するカルシウム拮抗薬，タンパク尿を呈する糖尿病患者に対するACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬―初期治療における降圧薬クラスの選択および併存疾患のある患者に対する降圧薬の表を参照）がある。

1カ月で目標血圧が達成されない場合は，アドヒアランスを評価し，治療遵守の重要性を強調する。患者のアドヒアランスが良好な場合は，最初の薬剤を増量するか，2剤目を追加することができる（初期治療用に推奨される薬剤から選択する）。ACE阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬は併用してはならない。用量は漸増することが多い。2剤併用でも目標血圧を達成できない場合は，初期治療用の薬剤から3剤目を追加する。3剤目を使用できない患者（例，黒人患者）や3剤併用に耐えられない患者には，他のクラス（例，β遮断薬，アルドステロン拮抗薬）の薬剤を使用することができる。このように血圧コントロールが困難な患者には，高血圧専門医へのコンサルテーションが有益となりうる。

初診時の収縮期血圧が160mmHgを超える場合は，生活習慣に関係なく最初から2剤を使用すべきである。適切な組合せと用量を決定する；多くの組合せの薬剤が合剤として使用でき，合剤はコンプライアンスの改善につながるため，望ましい。治療抵抗性（3つの降圧薬を使用しても血圧が目標値を上回る）高血圧には，一般的に4つ以上の薬剤が必要となる。

十分な血圧コントロールを達成するには，しばしば薬物療法の評価および変更が何度か必要になる。血圧コントロールのための増量や薬剤の追加に対するためらいは克服しなければならない。患者のアドヒアランスの欠如は，特に生涯にわたる治療が必要であるため，十分な血圧コントロールの妨げとなりうる。治療の成功には，共感と支援を伴う患者教育が不可欠である。

欧州およびオーストラリアでは，腎動脈の交感神経に対する経皮的カテーテル高周波アブレーションが治療抵抗性高血圧に対して承認されている。初期の試験では期待できる結果が報告されたが，最近，大規模な二重盲検試験が実施された(1)。この試験は対照群に偽のアブレーション手技を採用した最初の試験であったが，高周波アブレーションによる便益は示されなかった。このため，交感神経アブレーションは依然として実験的治療とみなすべきであり，欧州またはオーストラリアの経験豊富な施設でのみ施行されている。

2つ目の物理的介入は，頸動脈小体周囲に外科的に埋め込んだ機器により頸動脈圧受容器を刺激する方法である。この機器に接続した（ペースメーカーによく似た）バッテリーを用いて圧受容器を刺激し，用量依存的に血圧を低下させる。統計学的検出力のある研究の長期解析により，治療抵抗性高血圧患者に対する圧反射活性化療法について，診察室血圧の低下を持続させる効力が長期間維持され，安全性の面でも大きな問題がないことが示された(2)。2017年のAmerican College of Cardiology/American Heart Associationのガイドラインでは，治療抵抗性高血圧の管理にそれらの機器の使用を推奨するには，研究による十分なエビデンスが得られていないと結論された(3)。

1. 1.Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, et al, for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators: A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension.N Engl J Med 370:1393–1401, 2014.DOI: 10.1056/NEJMoa1402670.

2. 2.de Leeuw PW, Bisognano JD, Bakris GL, Nadim MK, Haller H, Kroon AA, DEBuT-T and Rheos Trial Investigators: Sustained reduction of blood pressure with baroreceptor activation therapy: Results of the 6-year open follow-up.Hypertension 69:836–843, 2017.

3. 3.Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Hypertension 71(6):e13–e115, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065