急性冠症候群（ACS）の治療は，苦痛の軽減，血栓形成過程の停止，虚血の解消，梗塞範囲の制限，心仕事量の軽減，ならびに合併症の予防および治療を目的として計画する。ACSは医学的緊急事態であり，その予後は迅速な診断と治療に大きく影響される。治療は診断と同時に行う。治療法としては，血行再建術（経皮的冠動脈インターベンション，冠動脈バイパス術，または血栓溶解療法による）とACSおよび基礎にある冠動脈疾患を治療するための薬物療法がある。
使用する薬剤はACSの種類により異なるが，以下のものがある：
アスピリン，クロピドグレル，またはその両方（血栓溶解療法が施行されていない場合はクロピドグレルの代替薬としてプラスグレルまたはチカグレロル）
β遮断薬
糖タンパク質IIb/IIIa阻害薬は，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受ける特定の患者および高リスク病変（例，血栓量が多い，no reflow）に対して考慮する
ヘパリン（未分画ヘパリンもしくは低分子ヘパリン）またはビバリルジン（bivalirudin）（特に出血リスクが高いST上昇型心筋梗塞［STEMI］患者）
ニトログリセリン静注（合併症のない低リスクの心筋梗塞は除く）
STEMIですぐにPCIを施行できない場合，症例を選択した上での血栓溶解薬
アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬（可及的速やかに）
スタチン系薬剤
抗血小板薬および抗血栓薬（血栓形成を阻止する）がルーチンに使用される。心筋虚血治療薬（例，β遮断薬，ニトログリセリン静注）がしばしば追加され，特に胸痛または高血圧がみられる場合によく使用される（冠動脈疾患に対する薬剤の表を参照）。
血栓溶解薬は，STEMI患者でプライマリーPCIを直ちに施行できない場合には，禁忌がなければ使用すべきであるが，不安定狭心症および非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）患者では予後を悪化させる。
胸痛はニトログリセリンまたは，ときにモルヒネにより治療できる。モルヒネよりもニトログリセリンが望ましく，モルヒネは慎重を期して使用すべきである（例，ニトログリセリンが禁忌である場合，または最大用量のニトログリセリンを投与しているにもかかわらず痛みがある場合）。ニトログリセリンは，まず舌下投与した後，必要に応じて持続静注する。モルヒネ2～4mg静注を必要に応じて15分毎に反復投与するのが非常に効果的であるが，呼吸および心筋収縮性を低下させる可能性があり，強力な静脈拡張作用もある。エビデンスからは，モルヒネが一部のP2Y12受容体阻害薬を阻害することも示唆されている。ある大規模な後ろ向き試験からは，モルヒネが急性心筋梗塞患者の死亡率を高める可能性があることがわかっている(1, 2)。モルヒネによる二次性の低血圧および徐脈は，通常は下肢を速やかに挙上することで克服できる。
救急部門到着時の血圧は，ほとんどの患者で正常ないし軽度の高値であるが，その後の数時間で徐々に低下していく。高血圧が持続する場合は，血圧を低下させて心仕事量を軽減するために，降圧薬による治療（ニトログリセリンの静注が望ましい）が必要である。重度の低血圧やその他のショック徴候は予後不良を示唆するため，輸液およびときに昇圧薬により積極的に治療しなければならない。
参考文献
1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005.doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J 37(3):245–252, 2016.doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
抗血小板薬
抗血小板薬には，アスピリン，クロピドグレル，プラスグレル，チカグレロル，チクロピジン，糖タンパク質（GP）IIb/IIIa阻害薬などがある。禁忌（例，生命を脅かす活動性出血）がなければ全例に対し，アスピリンを初診時に160～325mg（腸溶錠以外），その後は1日1回81mgで無期限に投与する。初回投与では，飲み込む前に噛み砕かせることで吸収が速まる。アスピリンは短期および長期の死亡リスクを低下させる(1)。
アスピリンを服用できない場合は，クロピドグレル75mg，経口，1日1回またはチクロピジン250mg，経口，1日2回を使用してもよい。チクロピジンには好中球減少症のリスクがあり，白血球数を定期的にモニタリングする必要があるため，現在ではチクロピジンの代わりに主にクロピドグレルがルーチンに使用されている。
血行再建術を受けない患者
介入が不可能ないし推奨されない急性冠症候群（ACS）患者では，アスピリンとクロピドグレルを併用で少なくとも12カ月間投与する。一般に，抗血小板薬の用量および投与期間に関する問題は，冠動脈血栓症のリスク低下と出血リスクの上昇との間でいかにバランスを取るかである。
血行再建術を受ける患者
PCIを受ける患者では，負荷量のクロピドグレル（300～600mg，経口，1回），プラスグレル（60mg，経口，1回），またはチカグレロル（180mg，経口，1回）の投与で予後が改善する。
大きな血栓負荷がある全ての高リスク患者（例，心筋マーカーが著高，TIMIリスクスコア4以上，十分な薬物療法でも症状が持続する）に対し，PCI実施中にGP IIb/IIIa阻害薬を投与する医師もいる。GP IIb/IIIa阻害薬は6～24時間継続し，その点滴が終了する前に血管造影を施行する。GP IIb/IIIa阻害薬は血栓溶解薬を投与中の患者には推奨されない。アブシキシマブ，チロフィバン（tirofiban），エプチフィバチド（eptifibatide）の効力は同等とみられており，薬剤の選択は他の因子（例，費用，入手可能性，習熟度）に基づいて判断すべきである。
血行再建のためステント留置術を受ける患者には，アスピリンの投与を無期限に継続する。ベアメタルステントを留置する患者では，クロピドグレル75mg，経口，1日1回，プラスグレル10mg，経口，1日1回，またはチカグレロル90mg，経口，1日2回を1カ月間以上にわたり使用するべきである。薬剤溶出性ステントを留置する患者では，血栓症のリスクが長期に及ぶため，クロピドグレル（またはプラスグレルもしくはチカグレロル）の6～12カ月間投与が有益となりうるが，推奨される治療期間は依然として不明確である。
抗血小板薬に関する参考文献
1.Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery JACC 68 (10): 1082–115, 2016.
抗凝固薬
急性冠症候群患者には，低分子ヘパリン，未分画ヘパリン，ビバリルジン（bivalirudin）のいずれかを，禁忌（例，活動性出血，ストレプトキナーゼまたはアニストレプラーゼ［anistreplase］の使用予定）がない限り，ルーチンに投与する。薬剤の選択がある程度関係してくる。
全身性塞栓症のリスクが高い患者（例，CHA2DS2VAScスコア≥ 2の心房細動のある患者）にも，経口抗凝固薬（例，ワルファリン，ダビガトラン，アピキサバン，リバーロキサバン）による長期治療が必要である。経口抗凝固薬への変更は，症状の消失またはPCIの施行から48時間後に開始すべきである。
未分画ヘパリン
未分画ヘパリンは，活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）で対照値の1.5～2倍を達成するには頻繁（6時間毎）に用量調節が必要であることから，その使用はやや複雑である。血管造影を受ける患者では，活性化凝固時間（ACT）についてGP IIb/IIIa阻害薬投与例では200～250秒，非投与例では250～300秒を達成するため，さらに用量調節を行う。一方，カテーテル留置後に出血が発生した場合は，未分画ヘパリンの影響はより短く，中和することが可能である（速やかにヘパリン投与を中止し，硫酸プロタミンを投与する）。
低分子ヘパリン
低分子ヘパリンは，生物学的利用能がより良好であり，aPTTのモニタリングと用量の漸増を行うことなく単純に体重ベースの用量で投与され，ヘパリン起因性血小板減少症のリスクが低い。低分子ヘパリンは，未分画ヘパリンと比較してACS患者の転帰を改善する可能性がある。低分子ヘパリンのうちでは，エノキサパリンがダルテパリンまたはナドロパリン（nadroparin）より優れているようである。ただし，エノキサパリンは75歳以上のSTEMI患者に対して出血リスクの上昇をもたらす可能性があり，その影響はプロタミンで完全には中和されない。
ヘパリンの選択
そのため，全ての要素を考慮して，多くの既報のガイドラインでは，不安定狭心症またはNSTEMIの患者およびPCIを受けない75歳未満のSTEMI患者に対して，未分画ヘパリンより低分子ヘパリン（例，エノキサパリン）が推奨されている。
対照的に未分画ヘパリンは，緊急PCIが施行される場合（例，心臓カテーテル室に搬送された急性STEMI患者），その後の24時間以内にCABGの適応がある場合，出血性合併症のリスクが高い（例，過去6カ月間に消化管出血の既往あり）かクレアチニンクリアランスが30mL/min未満の場合に推奨される。現在進行中の研究により，低分子ヘパリンと未分画ヘパリンの選択がより明確になるはずである。
PCIを受ける患者に対する術後のヘパリン投与は，血栓塞栓症のリスクが高い場合（例，広範前壁梗塞，既知の左室内血栓，心房細動）を除き，もはや推奨されておらず，これはステントおよび抗血小板薬の使用により術後の虚血イベントが減少したことによる。PCIを受けない患者には，ヘパリンを48時間（または症状が持続する場合はより長時間）継続する。
ヘパリンの代替薬
ヘパリン投与に伴う問題（出血性合併症，ヘパリン起因性血小板減少症の可能性，未分画ヘパリンでは用量調節の必要性など）から，より優れた抗凝固薬が探索されるようになっている。
直接トロンビン阻害薬のビバリルジン（bivalirudin）およびアルガトロバンは，重篤な出血の発生率が低く，特に腎機能不全を有する患者で治療成績を改善させる可能性があり，多くみられる（別の直接トロンビン阻害薬であるヒルジンは，他の薬剤と比較して多くの出血を引き起こすようである）。第Xa因子阻害薬のフォンダパリヌクスは，PCIを受けるNSTEMI患者において出血を増加させることなく死亡率および再梗塞率を低下させるが，STEMI患者においては未分画ヘパリンと比較して予後を悪化させる可能性がある。そのため，これら代替の抗凝固薬のルーチンな使用は現在では推奨されていないが，ヘパリン起因性血小板減少症の既往があるか疑われる患者に対しては，未分画または低分子ヘパリンの代わりに使用すべきである。
ビバリルジン（bivalirudin）は，プライマリーPCIを施行予定で出血リスクが高い患者への使用が許容される抗凝固薬であり，ヘパリン起因性血小板減少症の既往があるか疑われる患者に推奨される。不安定狭心症またはNSTEMI患者には，0.1mg/kgの初回投与分を急速静注した後，0.25mg/kg/時で点滴投与する。STEMI患者には，0.75mg/kgの初回投与分を急速静注した後，1.75mg/kg/時で投与する。
β遮断薬
この種の薬剤は，禁忌（例，徐脈，心ブロック，低血圧，または喘息）がない限り推奨される（特に高リスク患者）。β遮断薬は心拍数，動脈圧，および心筋収縮性を低下させ，それにより心仕事量と酸素需要を減少させる。梗塞サイズは回復後の心機能の大部分を決定する。発症後数時間以内にβ遮断薬を経口投与すれば，梗塞サイズ，再発率，心室細動発生率，および死亡リスクが低下し，予後が改善される(1)。
β遮断薬による治療中は，心拍数および血圧を注意深くモニタリングしなければならない。徐脈または低血圧がみられた場合は減量する。有害作用が過度になった場合は，β作動薬のイソプロテレノール1～5μg/分の静注で解消できることがある。
β遮断薬に関する参考文献
Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial.Lancet 366:1622–1632, 2005.
硝酸薬
短時間作用型の硝酸薬であるニトログリセリンは，一部の患者で心仕事量を減らすために使用される。ニトログリセリンは静脈，動脈，および細動脈を拡張させ，左室前負荷および後負荷を減少させる。その結果，心筋酸素需要が減少し，虚血が軽減される。
心不全，広範前壁梗塞，胸部不快感の持続，または高血圧がみられる患者には，発症後24～48時間以内にニトログリセリンを静脈内投与することが推奨される。収縮期血圧は<110～120mmHg未満に下げるべきではない；この値の血圧でも症状のある患者には，さらなる降圧を試みるのではなく緊急PCIを行うべきである。
胸痛を繰り返す患者と肺うっ血が持続する患者では，長期使用が有益となりうる。高リスク患者では，ニトログリセリンを発症後数時間内に投与することで，梗塞サイズが縮小し，短期死亡のリスクが改善するほか，おそらくは長期死亡のリスクも改善する。ニトログリセリンは，合併症のない低リスクの心筋梗塞患者にはルーチンに投与しない。
血栓溶解薬
テネクテプラーゼ（tenecteplase［TNK］），アルテプラーゼ（rTPA），レテプラーゼ（reteplase［rPA］），ストレプトキナーゼ，およびアニストレプラーゼ（anistreplase［プラスミノーゲン/ストレプトキナーゼアクチベーター複合体（anisoylated plasminogen streptokinase activator complex：APSAC）］）は，いずれも静脈内投与されるプラスミノーゲンアクチベーターである。これらは一本鎖のプラスミノーゲンを線溶作用のある二本鎖のプラスミノーゲンに変換する。これらの薬剤は特徴と用法・用量が異なっており（静注用血栓溶解薬の表を参照），選択されたSTEMI患者にのみ適切となる。
テネクテプラーゼ（tenecteplase）とレテプラーゼ（reteplase）は，それぞれ5秒間の単回急速投与，30分間隔での2回の急速投与と，ともに投与方法が単純であるため，これらが推奨されることが最も多い。他の血栓溶解薬と比べて，投与時間が短く，薬剤エラーが減少する。テネクテプラーゼ（tenecteplase）は，アルテプラーゼと同様に中程度の頭蓋内出血リスクを有し，他の血栓溶解薬と比べて再開通率が高いが，高価である。レテプラーゼ（reteplase）は，頭蓋内出血のリスクが最も高く，再開通率はテネクテプラーゼ（tenecteplase）と同程度であり，高価である。
ストレプトキナーゼ（現在米国では使用できない）は，特に使用歴がある場合にアレルギー反応を誘発する可能性があり，30～60分かけて点滴投与する必要があるが，脳内出血の発生率は低く，比較的安価である。ストレプトキナーゼと近縁のアニストレプラーゼ（anistreplase）は，同様にアレルゲン性を有し，若干高価であるが，単回急速投与が可能である。いずれもヘパリンの併用は不要である。どちらの薬剤も，再開通率は他のプラスミノーゲンアクチベーターより低い。アレルギー反応が生じる可能性があるため，ストレプトキナーゼまたはアニストレプラーゼ（anistreplase）の投与歴がある患者には，同じ薬剤は再び投与しない。
アルテプラーゼは，accelerated法またはfront-loaded法により90分かけて投与する。ヘパリンの静注とアルテプラーゼの併用は，開存性を改善し，アレルゲン性がなく，他の血栓溶解薬より再開通率が高い。
血栓溶解療法の禁忌
血栓溶解療法には多くの絶対的および相対的禁忌がある。一般に，活動性出血の存在，または出血により生命が脅かされる可能性がある病態は絶対的禁忌である。血栓溶解療法の禁忌は血栓溶解療法の禁忌の表に記載されている。
急性冠症候群に対するその他の薬剤
アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬は心筋梗塞患者，特に前壁梗塞，心不全，または頻拍がみられる患者の死亡リスクを低下させる。リスクが最も高い患者の回復初期で最も有益となる。ACE阻害薬は血栓溶解療法による安定から24時間以上経過後に投与され，有益な効果が持続することから，長期にわたり処方されることがある。
アンジオテンシンII受容体拮抗薬は，ACE阻害薬に耐えられない（例，咳嗽のため）患者で効果的な代替薬となりうる。現在では，心筋梗塞後の第1選択の治療法ではない。禁忌には，低血圧，腎不全，両側腎動脈狭窄，アレルギーの既往などがある。
スタチン系薬剤（HMG-CoA還元酵素阻害薬）は，冠動脈疾患およびACSの予防に長らく使用されてきたが，現在では，プラークの安定化，血管内皮機能障害の回復，血栓形成性の低下，炎症の軽減など，短期的な便益をもたらすことを示すエビデンスも蓄積されてきている。したがって，禁忌（例，スタチン誘発性ミオパチー，肝機能障害）のない全ての患者に対し，ACS後の血清脂質値に関係なく，最大忍容用量のスタチン系薬剤をできるだけ早く投与すべきである。
PCSK9阻害薬（エボロクマブ，アリロクマブ）は，LDL-Cが目標値に達していない患者において，原発性高脂血症（家族性高コレステロール血症を含む）の成人患者の治療として，単独投与または他の脂質低下療法（例，スタチン系薬剤，エゼチミブ）と併用する。
