急速進行性糸球体腎炎（RPGN）

臨床像は通常潜行性で，脱力，疲労，発熱，悪心，嘔吐，食欲不振，関節痛，および腹痛がみられる。一部の患者は感染後糸球体腎炎と類似の症状を呈し，血尿を突然発症する。約50％の患者は浮腫を示すとともに，腎不全発症前の4週間以内に急性インフルエンザ様の病歴を有しており，通常，重度の乏尿がそれに続く。ネフローゼ症候群は，10～30％に認められる。高血圧は一般的ではなく，重症化することはまれである。抗GBM抗体病の患者は肺出血を伴う場合があり，喀血を呈するか，または胸部X線上でびまん性の肺胞浸潤の所見としてのみ検出可能な場合がある（肺腎症候群またはびまん性肺胞出血症候群）。

• 腎不全が数週間から数カ月にわたって進行

• 腎炎性の尿沈渣

• 血清学的検査

• 血清補体値

• 腎生検

診断は血尿および変形赤血球または赤血球円柱を認める患者の急性腎障害によって示唆される。検査は，血清クレアチニン，尿検査，血算，血清学的検査，腎生検などがある。診断は通常，血清学的検査および腎生検による。

血清クレアチニンは，ほぼ常に高値を示す。

尿検査では常に血尿が存在することが示され，赤血球円柱が通常存在する。Telescoped sediment（すなわち，多彩な成分を認める尿沈渣所見で，具体的には白血球，変形赤血球，白血球円柱，赤血球円柱，顆粒円柱，蝋様円柱，幅広円柱など）がよくみられる。

血算では貧血が通常存在し，白血球増多がよくみられる。

血清学的検査として抗GBM抗体（抗GBM抗体病），抗ストレプトリジンO抗体，抗DNA抗体またはクリオグロブリン（免疫複合体型RPGN）および抗好中球細胞質抗体（ANCA）（pauci-immune［微量免疫］型RPGN）の測定を行うべきである。

免疫複合体型RPGNが疑われる場合，低補体血症が一般に認められるため，補体測定が有用なことがある。

早期の腎生検は必須である。RPGNの全ての病型に共通する特徴は，糸球体上皮細胞の巣状の増殖であり，ときに多数の好中球が散在し，半月状の細胞塊（半月体）を形成してボーマン腔を充満し，糸球体全体の50％以上を占める。糸球体係蹄は通常，細胞が少なく虚脱したように見える。係蹄内または半月体が関与する壊死が生じる場合があり，最も顕著な異常であることがある。このような患者においては血管炎の組織学的な所見を探索すべきである。

抗糸球体基底膜抗体型

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Image provided by Agnes Fogo, MD and the American Journal of Kidney Disease’s Atlas of Renal Pathology(see www.ajkd.org).

急速進行性糸球体腎炎（pauci-Immune型）

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Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Disease’s Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).

蛍光抗体顕微鏡検査の所見は，各型で異なる。

• 抗GBM抗体病においては，GBMに沿って線形または帯状に沈着したIgGが最も顕著であり，しばしばC3の線状，ときには顆粒状の沈着を伴う。

• 免疫複合型RPGNでは，蛍光抗体法でメサンギウムにびまん性で不規則なIgGおよびC3沈着が認められる。

• pauci-immune（微量免疫）型RPGNにおいては，免疫染色と沈着は検出されない。しかしながら，蛍光パターンにかかわらずフィブリンが半月体内に生じる。

• double-antibody型RPGNでは，GBMが線状に染色される。

• 特発性RPGNでは，一部の患者は免疫複合体を有し，他の患者は免疫染色および沈着が認められない。

自然寛解はまれであり，未治療の患者の80～90％は6カ月以内に末期腎臓病へ進行する。予後は早期治療により改善する。

良好な予後因子には以下を原因とするRPGNがある：

• 早期に治療された場合の抗GBM疾患で，特に乏尿の出現前に治療され，クレアチニン値が7mg/dL（618.8µmol/L）未満の場合

• 感染後糸球体腎炎

• 全身性エリテマトーデス

• 多発血管炎性肉芽腫症

• 顕微鏡的多発血管炎

好ましくない予後因子としては以下のものがある：

• 年齢60歳以上

• 乏尿を伴う腎不全

• 血清クレアチニン高値

• 糸球体の75％超で全周性の半月体

• pauci-immune（微量免疫）型RPGN患者で，治療に反応しない

pauci-immune型RPGN患者の約30％は治療に反応せず，そのうちの約40％は透析を必要とし，33％は4年以内に死亡する。一方，治療に反応した患者で透析が必要となる割合は20％未満であり，約3％が死亡する。

Double-antibody型のRPGN患者の腎予後は，抗GBM抗体病のみの患者と比較するとやや良好，pauci-immune型の患者と比較すると不良のようである。

RPGNの発症後に腎機能が正常まで回復した患者では，主として糸球体に細胞増殖を主体とする組織学的変化が残存し，糸球体係蹄内または上皮細胞内の硬化はごくわずかであるか全くなく，間質の線維化は最小限である。

尿毒症による死亡が透析によって防がれた場合，死亡原因は通常感染または心臓性である。

• コルチコステロイド

• シクロホスファミド

• リツキシマブ

• 血漿交換

治療は病型によって異なるものの，レジメンの厳密な検討はされていない。治療は早期に開始すべきであり，理想的には血清クレアチニンが5mg/dL（442µmol/L）未満で，生検で半月体形成が糸球体全体に及ぶか，器質化半月体が認められることに加え間質の線維化と尿細管萎縮が呈される前に開始する。腎障害がありクレアチニン値がより高い患者であっても，直ちに腎代替療法を施行する必要がない場合は，積極的に治療すべきである。これらの所見がより顕著になるにつれて治療の有効性は低下し，一部の患者（例，高齢患者，感染症患者）においては有害な場合がある。

治療は病型によって異なるものの，レジメンの厳密な検討はされていない。

通常，コルチコステロイドおよびシクロホスファミドまたはリツキシマブのいずれかを投与する。免疫複合体型およびpauci-immune型に対しては，コルチコステロイド（メチルプレドニゾロン1g，静注，1日1回，30分間，3～5日間に続いて，プレドニゾン1mg/kg，経口，1日1回）により，50％の患者で血清クレアチニン値の低下または3年以上の透析導入の遅延が得られる。

通常はシクロホスファミド1.5～2mg/kg，経口，1日1回を投与し，これは抗好中球細胞質抗体（ANCA）陽性の患者で特に有益となりやすい；月1回のパルス療法は経口療法と比較して累積投与回数が少ないため，有害作用（例，白血球減少，感染）が少なくなる可能性があるが，その役割は確立されていない。抗GBM（糸球体基底膜）抗体病に対しては，プレドニゾンとシクロホスファミドが典型的には血漿交換と同時に開始され，新たな抗体形成を最小限に抑える目的で継続される。特発性の患者は通常，コルチコステロイドおよびシクロホスファミドで治療されるが，効力に関するデータはほとんどない。

リツキシマブは，RAVE試験（正式名称：Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis）で用いられたのと同様に375mg/m²/週で4週間投与する(1)。代替レジメンとしては，初回投与として1g，2週間後にさらに1g投与する。リツキシマブは抗GBM抗体病の治療には使用されていない。

抗GBM抗体病には血漿交換（1日3～4Lの交換を14日間）が推奨される。免疫複合体型およびpauci-immune型ANCA関連RPGNで，診察時に肺出血または重度の腎機能障害（血清クレアチニン値5～7mg/dL［442～ 618.8µmol/L］超または透析依存）を呈する場合も血漿交換を考慮すべきである。血漿交換は，遊離抗体，完全な免疫複合体および炎症メディエーター（例，フィブリノーゲン，補体）を迅速に除去するため，効果的であると考えられている。

クレアチニン値が高い患者では，積極的な免疫抑制療法も有益となりうる。プレドニゾンおよびシクロホスファミドと併用するプラズマフェレーシスは，クレアチニン値が5～7mg/dL［442～618.8µmol/L］を上回っている場合でも，直ちに腎代替療法を施行する必要がない腎障害患者において有益であった(2)。

腎移植は全ての型で効果的であるが，疾患は移植腎において再発する場合があり，リスクは時間とともに低下する。抗GBM抗体病においては，移植前の少なくとも12カ月間は抗GBM価が検出限界未満であるべきである。pauci-immune型RPGN患者では，移植前の少なくとも6カ月間は疾患活動性が静止状態でなければならず，ANCA価は抑制される必要はない。