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肝硬変

執筆者:

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

レビュー/改訂 2019年 12月
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肝硬変は,正常な肝構築が広範に失われた 肝線維化 肝線維化 肝線維化は,損傷部が過度の組織増生を伴って治癒することで,肝臓内に過剰な結合組織が蓄積した状態である。細胞外基質の過剰産生,分解不良,またはその両者が同時にみられる。誘因は慢性傷害であり,特に炎症がみられる場合である。線維化自体は症状を引き起こさないが, 門脈圧亢進症(瘢痕によって肝臓内の血流に異常が生じる)や... さらに読む の後期の病像である。肝硬変は,密な線維化組織に囲まれた再生結節を特徴とする。症状は何年も現れないことがあり,しばしば非特異的である(例,食欲不振,疲労,体重減少)。後期の臨床像には, 門脈圧亢進症 門脈圧亢進症 門脈圧亢進症とは,門脈内の圧力が上昇した状態である。原因として最も頻度が高いものは,肝硬変(先進国),住血吸虫症(流行地域),および肝血管異常である。続発症として,食道静脈瘤や門脈大循環性脳症などが生じる。診断は臨床基準に基づいて行い,しばしば画像検査や内視鏡検査を併用する。治療としては,内視鏡検査,薬剤,またはその両方による消化管出血の予防のほか,ときに門脈下大静脈吻合術または肝移植を行う。... さらに読む 腹水 腹水 腹水とは,腹腔内に液体が貯留した状態のことである。最も一般的な原因は門脈圧亢進症である。症状は通常,腹部膨隆により生じる。診断は身体診察のほか,しばしば超音波検査またはCTに基づく。治療法としては,食塩制限,利尿薬,腹腔穿刺などがある。腹水に感染が起こることもあり( 特発性細菌性腹膜炎),しばしば疼痛と発熱を伴う。感染の診断には腹水の分析および培養が必要である。感染は抗菌薬で治療する。... さらに読む ,代償不全に至った場合の 肝不全 急性肝不全 急性肝不全は,薬物および肝炎ウイルスによって引き起こされる場合が最も多い。主な臨床像は,黄疸,凝固障害,および脳症である。診断は臨床的に行う。治療は支持療法が中心であるが,ときに肝移植および/または特異的な治療(例,アセトアミノフェン中毒に対するN-アセチルシステイン)も行う。 ( 肝臓の構造および機能と 肝疾患を有する患者の評価も参照のこと。) 肝不全には,いくつかの分類法があるが,普遍的に受け入れられているものはない(... さらに読む などがある。診断にはしばしば肝生検が必要となる。肝硬変は通常,不可逆的と考えられている。治療は支持療法である。

肝硬変は世界的に上位を占める死亡原因となっている。

肝硬変の病因

肝硬変の原因は線維化の原因と同じである(肝線維化を引き起こしうる疾患および薬物 肝線維化を引き起こしうる疾患および薬物 肝線維化を引き起こしうる疾患および薬物 の表を参照)。先進国では,ほとんどの症例が慢性の アルコール乱用 アルコール中毒および離脱 アルコール(エタノール)は中枢抑制薬である。短時間で大量に飲酒すると,呼吸抑制と昏睡を来たし,死に至ることがある。長期にわたる大量の飲酒は,肝臓や他の多くの臓器を損傷する。アルコール離脱症状は振戦から,重度の離脱(振戦せん妄)でみられる痙攣発作,幻覚,および生命を脅かす自律神経不安定状態に至るまで,連続的な病態として現れる。診断は臨床的に行う。 ( アルコール使用障害とリハビリテーションも参照のこと。)... さらに読む または C型慢性肝炎 C型肝炎,慢性 C型肝炎は,慢性肝炎の一般的な原因の1つである。慢性肝疾患の症状が現れるまで無症状に経過する場合が多い。HCV抗体陽性の所見がみられ,かつ初回感染から6カ月以上経過してもHCV-RNAが陽性であれば,診断が確定する。治療は直接作用型抗ウイルス薬による;検出可能なウイルスRNAの永続的な排除が可能である。 ( 肝炎の原因, 慢性肝炎の概要,および C型急性肝炎も参照のこと。) 一般に6カ月以上持続する肝炎が慢性肝炎と定義されるが,この期間... さらに読む によるものである。アジアおよびアフリカの一部地域では, B型慢性肝炎 B型肝炎,慢性 B型肝炎は,慢性肝炎の一般的な原因の1つである。患者は無症候性または疲労および倦怠感のように非特異的症状を呈することがある。診断は血清学的検査による。無治療の場合,しばしば肝硬変を起こし,肝細胞癌のリスクが高まる。抗ウイルス薬を使用すれば,治癒は得られないものの,ウイルスをコントロールすることができる。 ( 肝炎の原因, 慢性肝炎の概要,および B型急性肝炎も参照のこと。) 一般に慢性肝炎は6カ月以上続く肝炎と定義されるが,この期間は恣... さらに読む による肝硬変がしばしばみられる(B型およびC型肝炎に関する追加情報については, 肝炎ウイルスの特徴 肝炎ウイルスの特徴 肝炎ウイルスの特徴 の表を参照のこと)。原因不明の肝硬変(特発性肝硬変)は,具体的な原因(例,C型慢性肝炎,脂肪肝炎)が数多く同定されるようになったことで,減少してきている。胆管の機械的閉塞, 原発性胆汁性胆管炎 原発性胆汁性胆管炎( PBC ) 原発性胆汁性胆管炎(PBC;以前は原発性胆汁性肝硬変として知られていた)は,肝内胆管の進行性の破壊を特徴とし,胆汁うっ滞, 肝硬変,肝不全に至る自己免疫性肝疾患である。初診時には通常は無症状であるが,疲労感がある場合や胆汁うっ滞(例,そう痒,脂肪便)または肝硬変(例, 門脈圧亢進症,腹水)の症状がみられる場合もある。臨床検査では,胆汁うっ滞,IgMの上昇,および特徴的所見として血清中に抗ミトコンドリア抗体が認められる。診断および進行度判... さらに読む ,および 原発性硬化性胆管炎 原発性硬化性胆管炎(PSC) 原発性硬化性胆管炎(PSC)は,胆管に生じる斑状の炎症,線維化,および狭窄を特徴とする原因不明の疾患である。80%の患者には炎症性腸疾患もみられ,最も多いのは潰瘍性大腸炎である。その他の併存疾患として,結合組織疾患,自己免疫疾患,免疫不全症候群などがあり,ときに日和見感染症を合併することもある。疲労とそう痒が潜行性かつ進行性に発生する。診断は胆道造影(磁気共鳴胆道膵管造影[MRCP]または内視鏡的逆行性胆道膵管造影[ERCP])による。... さらに読む でみられるように,胆管の傷害によっても肝硬変が生じることもある。

肝硬変の病態生理

次の2つの主な構成要素から成る:

  • 肝線維化

  • 再生肝細胞

肝細胞の傷害および喪失への反応として,増殖調節因子により肝細胞過形成(再生結節を形成する)と動脈の増生(血管新生)が誘導される。増殖調節因子としては,サイトカインと肝成長因子(例,上皮増殖因子,肝細胞増殖因子,形質転換増殖因子α,腫瘍壊死因子)がある。インスリンおよびグルカゴンの分泌と肝内血流のパターンにより,結節がどの部位にどのように発生するかが決まってくる。

肝硬変の概要
動画

血管新生により,結節を取り囲む線維鞘の中に新たな血管が形成される。それらの血管は,肝動脈および門脈を肝細静脈と繋ぎ,肝内循環経路を復旧させようとする。このような血管の相互接続が生じると,相対的に静脈還流の血流量が低下しつつ高圧となり,正常時の血液量を維持できなくなる。その結果として,門脈圧が上昇する。このような血流の歪みは,再生結節が肝細静脈を圧迫するために増強された門脈圧亢進症をさらに進行させる。

線維化から肝硬変への進行の速さと肝硬変の形態像は,患者毎に様々である。このような多様性がみられる理由は,おそらく傷害の要因となった刺激への曝露やそれに対する反応性の程度に個人差があるためと考えられる。

合併症

肝硬変は他の心血管系合併症を引き起こすこともある。血管拡張,肺内右左短絡,および換気血流不均衡は,低酸素症(肝肺症候群)につながる可能性がある。

進行性の肝構築の喪失は,肝機能の障害から,肝機能不全へと至るが,凝固障害, 急性腎障害 急性腎障害(AKI) 急性腎障害は,数日間から数週間で腎機能が急速に低下する病態であり,これにより,尿量減少の有無にかかわらず,血中に窒素化合物が蓄積する(高窒素血症)。原因は重度の外傷,疾患,または手術による腎臓の灌流低下である場合が多いが,ときに急速進行性の内因性の腎疾患に起因する場合もある。症状としては,食欲不振,悪心,嘔吐などがある。無治療の場合,痙攣... さらに読む (肝腎症候群),および 肝性脳症 門脈大循環性脳症 門脈大循環性脳症は,肝疾患患者に発生することがある精神神経症状の症候群である。ほとんどの場合,門脈大循環シャントが形成された患者において,腸管内タンパク質の増加または急性の代謝ストレス(例,消化管出血,感染,電解質異常)の結果として発生する。主に精神神経症状がみられる(例,錯乱,羽ばたき振戦,昏睡)。診断は臨床所見に基づく。治療法は通常,原因となっている急性の病態の是正,ラクツロースの経口投与,ならびにリファキシミンなど非吸収性抗菌薬の... さらに読む として顕在化する。肝細胞からの胆汁分泌量が減少し,胆汁うっ滞と 黄疸 黄疸 黄疸とは,高ビリルビン血症によって皮膚および粘膜が黄色化した状態である。ビリルビン値が約2~3mg/dL(34~51μmol/L)になると,肉眼的に黄疸が明らかとなる。 ( 肝臓の構造および機能と 肝疾患を有する患者の評価も参照のこと。) ビリルビンの大半は,ヘモグロビンが非抱合型ビリルビン(と他の物質)に分解される際に生成される。非抱合型ビリルビンは,血中でアルブミンと結合して肝臓に輸送され,肝細胞に取り込まれ,グルクロン酸抱合を受け... さらに読む 黄疸 の発生につながる。腸管内の胆汁量が減少すると,食物中の脂肪(トリグリセリド)や脂溶性ビタミンの吸収不良を来す。ビタミンDの吸収不良は骨粗鬆症の一因となる。低栄養がよくみられる。これは食物摂取量の減少を伴う食欲不振の結果として,または, アルコール性肝疾患 アルコール性肝疾患 欧米諸国の大半ではアルコール摂取量が高くなっている。精神疾患の診断・統計マニュアル DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)によると,米国では任意の12カ月という期間で8... さらに読む アルコール性肝疾患 の患者で膵機能不全による吸収不良の結果として起こる。

肝硬変は,血栓促進および血栓抑制因子の産生低下につながる。脾機能亢進症とトロンボポエチンの発現量の変化は,血小板減少の一因となる。血小板減少と凝固因子の産生低下により,血液凝固の予測が不可能となり,出血および血栓塞栓症の両方のリスクが増大する(国際標準化比[INR]は通常高値となるにもかかわらず)。 白血球減少 白血球減少症の概要 白血球減少症は,循環血中の白血球数が4000/μL(4 × 109/L)未満に減少することである。通常は循環血中の好中球数の減少を特徴とするが,リンパ球,単球,好酸球,または好塩基球の数の減少も一因となる場合がある。その結果,一般に免疫機能が低下することがある。... さらに読む もよくみられ, 脾機能亢進症 脾機能亢進症 脾機能亢進症は,脾腫によって引き起こされる血球減少症である。 ( 脾臓の概要も参照のこと。) 脾機能亢進症は,ほぼあらゆる原因による 脾腫から発生しうる二次的過程である( 脾腫の一般的な原因の表を参照)。脾腫が生じると,赤血球に加えて,しばしば白血球および血小板に対する脾臓での機械的な補足および破壊が亢進する。これらの血球系が循環血中で減少すると,代償性の骨髄過形成が起こる。... さらに読む ならびにエリスロポエチンおよび顆粒球刺激因子の発現量の変化を介して発生する。

パール&ピットフォール

  • 肝硬変患者では,たとえINRが高値の場合でも,血栓塞栓性の合併症を考慮する。

病理組織像

肝硬変は再生結節と線維化を特徴とする。不完全に形成された肝結節,線維化を伴わない結節(結節性再生性過形成),および先天性肝線維症(すなわち,再生結節を伴わない広範囲に及ぶ線維化)は,真の肝硬変ではない。

肝硬変は,小結節性の場合と大結節性の場合がある。小結節性肝硬変は,均一に小さな結節(直径3mm未満)と規則的な厚い帯状の結合組織を特徴とする。典型的な結節は小葉構造を欠き,終末(中心)肝静脈と門脈域が変形している。時間とともに,しばしば大結節性肝硬変に進展する。結節の大きさは様々で(直径3mm~5cm),門脈域と中心静脈が比較的正常に保たれた小葉構造も認められる。様々な厚さの広い線維性隔壁が大きな結節を取り囲む。正常な肝構築の崩壊は,線維性瘢痕の中に門脈域が集中してみられることから示唆される。混合型肝硬変(incomplete septal cirrhosis)は,小結節性肝硬変と大結節性肝硬変の要素が混在して認められるものである。形態学的に分類されたこれらの肝硬変の鑑別については,臨床的な価値は限定的である。

肝硬変の症状と徴候

肝硬変は何年にもわたり無症状で経過することもある。肝硬変患者の3分の1では,一切症状をみることがない。初期症状は非特異的であることが多く,全身性の疲労(サイトカイン放出による),食欲不振,倦怠感,体重減少などがみられる(肝硬変の合併症による一般的な症状と徴候 肝硬変の合併症による一般的な症状と徴候 肝硬変の合併症による一般的な症状と徴候 の表を参照)。典型的には肝臓は触知可能で硬く,辺縁は鈍化しているが,ときに小さく触知困難なこともある。通常は結節を触知できる。

慢性肝疾患または慢性飲酒を示唆するが,肝硬変に特異的ではない臨床徴候としては,筋萎縮,手掌紅斑,耳下腺腫大,白色爪,ばち指,デュピュイトラン拘縮,くも状血管腫(10個未満は正常の可能性あり),女性化乳房,腋毛消失,精巣萎縮,末梢神経障害などがある。

肝硬変の合併症が発生すると,さらなる代償不全が起きる可能性が大幅に高くなる。

肝硬変の診断

  • 肝機能検査,凝固検査,血算,およびウイルス性の原因に対する血清学的検査

  • ときに生検(例,臨床的および非侵襲的検査で判断できない場合,または生検結果で管理方針が変わる可能性がある場合)

  • ときに超音波エラストグラフィーまたは磁気共鳴エラストグラフィー

  • 臨床的評価,一般的な原因に対するルーチン検査,ならびに比較的まれな原因に対する特殊検査に基づく原因の同定

一般的アプローチ

検査は,肝硬変とその合併症の検出,および原因の特定を目的として行う。

臨床検査

検査結果は,正常となる場合もあれば,肝硬変または アルコール使用障害 アルコール使用障害とリハビリテーション アルコール使用障害では,飲酒のパターンが生じ,典型的には渇望と耐性(tolerance)の症状および/または心理社会的な悪影響のある離脱症状が伴う。アルコール依存症およびアルコール乱用は一般的であるが,あまり厳密に定義されていない用語であり,アルコール関連の問題を有する人に適用される。 アルコール使用障害は非常に一般的である。米国では,12カ月間で13.9%の成人にみられると推定される。有病率は若年成人で最も高く,加齢とともに減少する。... さらに読む の合併症による非特異的な異常を示す場合もある。アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)とアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)の値にしばしば軽度の上昇がみられる。アルカリホスファターゼ値とγ-グルタミルトランスペプチターゼ値(GGT)は,正常となる場合が多いが,これらの高値は胆汁うっ滞または胆道閉塞を示唆する。ビリルビン値は通常正常であるが,肝硬変が進行した場合(特に 原発性胆汁性胆管炎 原発性胆汁性胆管炎( PBC ) 原発性胆汁性胆管炎(PBC;以前は原発性胆汁性肝硬変として知られていた)は,肝内胆管の進行性の破壊を特徴とし,胆汁うっ滞, 肝硬変,肝不全に至る自己免疫性肝疾患である。初診時には通常は無症状であるが,疲労感がある場合や胆汁うっ滞(例,そう痒,脂肪便)または肝硬変(例, 門脈圧亢進症,腹水)の症状がみられる場合もある。臨床検査では,胆汁うっ滞,IgMの上昇,および特徴的所見として血清中に抗ミトコンドリア抗体が認められる。診断および進行度判... さらに読む )には上昇する。血清アルブミン値の低下とプロトロンビン時間(PT)の延長は,肝機能障害を直接反映し,通常は末期にみられる変化である。アルブミンは栄養不良の場合にも低値となりうる。血清グロブリン値は,肝硬変や炎症性の要素を伴う肝疾患の大半で上昇する。

貧血がよくみられ,通常は赤血球分布幅(RDW)が高値の正球性貧血である。貧血は多因子性のことが多く,寄与する因子としては,慢性 消化管出血 消化管出血の概要 消化管出血は,口腔から肛門までのいずれの部位でも発生する可能性があり,顕性の場合と不顕性の場合がある。臨床像は出血部位および出血速度によって異なる。( 静脈瘤および 消化管の血管性病変も参照のこと。) 吐血は,鮮紅色の血液を吐出する症状であり,上部消化管出血を示唆し,その出血源は通常,... さらに読む (通常は小球性貧血を引き起こす), 葉酸欠乏症 葉酸欠乏症 葉酸欠乏症はよくみられる。不十分な摂取,吸収不良,または様々な薬物の使用の結果生じることがある。欠乏症は巨赤芽球性貧血(ビタミンB12欠乏症によるものと鑑別できない)を引き起こす。母体に葉酸欠乏症があると,神経管の先天異常のリスクが高まる。確定診断には臨床検査が必要である。好中球の過分葉の測定は,高感度であり容易に利用できる。通常は葉酸の経口投与による治療が奏効する。 米国およびカナダでは現在,栄養強化穀類食品に葉酸が添加されている。葉... さらに読む (大球性貧血を引き起こす[特にアルコール乱用の場合]), 溶血 溶血性貧血の概要 赤血球は正常な寿命(約120日)が尽きると,循環血液から取り除かれる。溶血は,赤血球が未熟な段階で破壊され,それにより赤血球寿命が短くなる(120日未満)ことと定義される。骨髄での赤血球産生が赤血球寿命の短縮を代償できなくなると貧血が生じるが,この状態を非代償性溶血性貧血と呼ぶ。骨髄により代償できている場合,その状態を代償性溶血性貧血と呼... さらに読む 溶血性貧血の概要 脾機能亢進症 脾機能亢進症 脾機能亢進症は,脾腫によって引き起こされる血球減少症である。 ( 脾臓の概要も参照のこと。) 脾機能亢進症は,ほぼあらゆる原因による 脾腫から発生しうる二次的過程である( 脾腫の一般的な原因の表を参照)。脾腫が生じると,赤血球に加えて,しばしば白血球および血小板に対する脾臓での機械的な補足および破壊が亢進する。これらの血球系が循環血中で減少すると,代償性の骨髄過形成が起こる。... さらに読む などが考えられる。血算では, 白血球減少 白血球減少症の概要 白血球減少症は,循環血中の白血球数が4000/μL(4 × 109/L)未満に減少することである。通常は循環血中の好中球数の減少を特徴とするが,リンパ球,単球,好酸球,または好塩基球の数の減少も一因となる場合がある。その結果,一般に免疫機能が低下することがある。... さらに読む 血小板減少 血小板疾患の概要 血小板は,凝固系で機能する細胞片である。トロンボポエチンは,その細胞質から血小板を産生・分離する巨核球を産生するよう骨髄を刺激することによって,循環血小板の数をコントロールすることに役立っている。トロンボポエチンは,肝臓において一定のペースで産生され,その循環血中濃度は,循環血小板が除去される程度のほか,おそらく骨髄の巨核球によって規定さ... さらに読む 血小板疾患の概要 ,または汎血球減少が検出されることもある。

画像検査

肝硬変の診断においては,従来の画像検査のみでの感度および特異度は高くないが,合併症を検出できる場合が多い。超音波エラストグラフィー,磁気共鳴エラストグラフィー,および音響放射力撮影(acoustic radiation force impulse imaging)は,従来の画像所見では判断が難しく,かつ門脈圧亢進が明確でない場合に早期の肝硬変を検出するのに有用である。

CTでは結節構造を検出できるが,超音波を超える利点はない。テクネチウム99m硫黄コロイドを用いる肝臓の核医学検査では,肝臓への不規則な取込みと脾臓および骨髄への取込みの増加がみられる。MRIは他の画像検査より高価で,利点はほとんどない。

原因の同定

肝硬変の具体的な原因を特定するには,病歴と診察で得られる鍵となる臨床情報と選択的な検査が必要である。

アルコール依存症の既往が確認でき,女性化乳房,くも状血管腫(毛細血管拡張),精巣萎縮などの臨床所見がみられ,かつ肝傷害(AST値がALT値より上昇)および肝酵素誘導(GGT値が顕著に上昇)が臨床検査で確認される患者では,アルコールが有力な原因である。発熱,圧痛を伴う肝腫大,および黄疸も アルコール性肝炎 病理 病理 を示唆する。

これらの原因が確認できない場合は,その他の原因を探索する:

肝生検

臨床基準と非侵襲的検査ではっきりしない場合は,通常は 肝生検 肝生検 肝生検では,肝組織の構造と肝損傷(種類,程度, 線維化)の証拠について組織学的情報が得られ,その情報は,診断だけでなく,病期分類,予後,および管理においても必須である。得られるのは小さな組織片のみであるが,その検体は通常(たとえ局所病変が複数ある場合も)病変全体を代表する。 経皮的肝生検は,ベッドサイドで超音波ガイド下で施行する。肝臓を描出した上で巣状病変を標的にできることから,超音波ガイド下の方が好ましい。... さらに読む を施行する。例えば,十分に代償された肝硬変が疑われ,臨床および画像所見ではっきりしない場合は,この診断を確定するために肝生検を施行すべきである。肝生検の感度はほぼ100%である。 非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD) 非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD) 脂肪肝とは,肝細胞内に脂質が過度に蓄積した状態である。非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)には単純な脂肪浸潤(脂肪肝と呼ばれる良性の病態)が含まれるのに対し,非アルコール性脂肪肝炎(NASH)は脂肪沈着があって脂肪毒性および肝細胞の炎症性傷害が生じている場合と定義される。組織学的にNASHをアルコール性肝炎と鑑別するのは困難である。したがって,NASHと診断するには,背景因子としての飲酒を除外する必要がある。単純性脂肪肝をNASHと... さらに読む は超音波検査で明確となることがある。しかしながら,NASHは肥満,糖尿病,またはメタボリックシンドロームを合併する場合が多く,確定診断には肝生検が必要である。

著明な凝固障害, 門脈圧亢進症 門脈圧亢進症 門脈圧亢進症とは,門脈内の圧力が上昇した状態である。原因として最も頻度が高いものは,肝硬変(先進国),住血吸虫症(流行地域),および肝血管異常である。続発症として,食道静脈瘤や門脈大循環性脳症などが生じる。診断は臨床基準に基づいて行い,しばしば画像検査や内視鏡検査を併用する。治療としては,内視鏡検査,薬剤,またはその両方による消化管出血の予防のほか,ときに門脈下大静脈吻合術または肝移植を行う。... さらに読む 腹水 腹水 腹水とは,腹腔内に液体が貯留した状態のことである。最も一般的な原因は門脈圧亢進症である。症状は通常,腹部膨隆により生じる。診断は身体診察のほか,しばしば超音波検査またはCTに基づく。治療法としては,食塩制限,利尿薬,腹腔穿刺などがある。腹水に感染が起こることもあり( 特発性細菌性腹膜炎),しばしば疼痛と発熱を伴う。感染の診断には腹水の分析および培養が必要である。感染は抗菌薬で治療する。... さらに読む および 肝不全 急性肝不全 急性肝不全は,薬物および肝炎ウイルスによって引き起こされる場合が最も多い。主な臨床像は,黄疸,凝固障害,および脳症である。診断は臨床的に行う。治療は支持療法が中心であるが,ときに肝移植および/または特異的な治療(例,アセトアミノフェン中毒に対するN-アセチルシステイン)も行う。 ( 肝臓の構造および機能と 肝疾患を有する患者の評価も参照のこと。) 肝不全には,いくつかの分類法があるが,普遍的に受け入れられているものはない(... さらに読む を伴う肝硬変が明確な症例では,その結果で管理方針が変わる可能性が高くない限り,肝生検は必要でない。凝固障害および血小板減少を伴う患者では,経頸静脈的なアプローチが最も安全である。経頸静脈的なアプローチを用いる場合は,血圧を測定することで,類洞から圧較差を算出することができる。

モニタリング

肝硬変患者では,原因にかかわらず, 肝細胞癌 肝細胞癌 肝細胞癌は通常,肝硬変患者に発生し,B型およびC型肝炎ウイルス感染症の有病率が高い地域ではよくみられる。症状と徴候は通常,非特異的である。診断はα-フェトプロテイン(AFP)値と画像検査のほか,ときに肝生検に基づく。高リスク患者には,定期的なAFPの測定および超音波検査によるスクリーニングがときに推奨される。がんが進行した場合または肝合成能が低下した場合の予後は不良であるが,肝臓に限局した小さな腫瘍であれば,アブレーション治療で症状を緩... さらに読む のスクリーニングを定期的に行うべきである。現時点では,腹部超音波検査を6カ月毎に行うことが推奨されており,肝細胞癌に一致する異常が検出された場合には,腹部の造影MRIまたは3相CT(動脈相と静脈相を別に撮影する造影CT)を施行すべきである。造影超音波検査は,CTまたはMRIに代わる検査法として期待されているが,米国ではまだ研究段階にある。

肝硬変の予後

予後はしばしば予測できない。病因,重症度,合併症の有無,併存症,宿主因子,治療の有効性などの因子に依存する。たとえ少量であっても飲酒を継続する患者の予後は非常に不良である。

肝疾患の重症度のChild-Turcotte-Pugh分類

Child-Turcotte-Pughスコアリングシステムは,臨床および検査情報を用いて疾患の重症度,手術リスク,および全体的な予後を層別化するものである(Child-Turcotte-Pughスコアリングシステム Child-Turcotte-Pughスコアリングシステム Child-Turcotte-Pughスコアリングシステム および Child-Turcotte-Pughスコアリングシステムの解釈 Child-Turcotte-Pughスコアリングシステムの解釈 Child-Turcotte-Pughスコアリングシステムの解釈 の各表を参照)。しかしながら,Child-Turcotte-Pughスコアリングシステムにも限界があり,例えば, 腹水 腹水 腹水とは,腹腔内に液体が貯留した状態のことである。最も一般的な原因は門脈圧亢進症である。症状は通常,腹部膨隆により生じる。診断は身体診察のほか,しばしば超音波検査またはCTに基づく。治療法としては,食塩制限,利尿薬,腹腔穿刺などがある。腹水に感染が起こることもあり( 特発性細菌性腹膜炎),しばしば疼痛と発熱を伴う。感染の診断には腹水の分析および培養が必要である。感染は抗菌薬で治療する。... さらに読む 脳症 門脈大循環性脳症 門脈大循環性脳症は,肝疾患患者に発生することがある精神神経症状の症候群である。ほとんどの場合,門脈大循環シャントが形成された患者において,腸管内タンパク質の増加または急性の代謝ストレス(例,消化管出血,感染,電解質異常)の結果として発生する。主に精神神経症状がみられる(例,錯乱,羽ばたき振戦,昏睡)。診断は臨床所見に基づく。治療法は通常,原因となっている急性の病態の是正,ラクツロースの経口投与,ならびにリファキシミンなど非吸収性抗菌薬の... さらに読む の重症度の評価は主観的であり,そのため結果の評価者間信頼性は高くない。

Model for end-stage liver disease(MELD)

Model for end-stage liver disease(MELD)スコアは,Child-Turcotte-Pugh分類と対照的に,末期肝疾患の重症度を原因とは無関係に臨床検査(血清クレアチニン,血清総ビリルビン,および国際標準化比[INR])の客観的結果のみに基づいて推定する。MELDスコアは, 肝移植 肝移植 肝移植は,実質臓器の移植の中で2番目に多い。( 移植の概要も参照のこと。) 肝移植の適応としては以下のものがある: 肝硬変(米国では移植全体の70%;そのうち60~70%がC型肝炎によるもの) 劇症型の肝壊死(fulminant hepatic necrosis)(約8%) 肝細胞癌(約7%) さらに読む の候補者を死亡リスク順に分類できるため,候補者への肝臓の割り当てを決定する際に用いられる(MELDスコアと死亡率 MELDスコアと死亡率 MELDスコアと死亡率 の表を参照)。ときに他の目的でMELDスコアの変法が用いられる(例,アルコール性肝炎患者における90日死亡リスクの推定,肝硬変患者における術後死亡リスクの予測)。評価項目に血清ナトリウム値(MELD-Na)を組み込んだMELDスコアの変法は,従来のMELDスコアよりも肝硬変患者における死亡率をより正確に予測し,現在ではUnited Network for Organ Sharing(UNOS)やOrgan Procurement and Transplantation Network(OPTN)が肝移植待機リストの患者の優先順位付けに使用している。

肝細胞癌(HCC)の選ばれた症例では,MELDスコアを上げるために特異的な画像検査基準が用いられることがあり,このスコアは設定されたスケジュールに従って経時的に変化する(肝細胞癌に対するMELD例外ポイント)。2019年に,UNOSは肝細胞癌に対するMELD例外ポイントの取扱いに関する方針の大幅な更新を行った。以前は,基準を満たすHCC患者に対して,3カ月毎に増加する調整MELDスコアが与えられていた。しかし,新しい方針の下では,患者に対して固定の調整MELD-Naスコアが与えられ,これは米国内では地域により異なるものの,現在では時間の経過とともに一定のものとなっている。12~17歳の患者で尿素サイクル異常症,有機酸血症,または肝芽腫がある場合には,MELDスコアは30とする。MELDスコアが高いほど,リスクも高いと予測される。

Pediatric end-stage liver disease(PELD)スコア

12歳未満の患者では,対応するPediatric End-Stage Liver Disease(PELD)スコアを算出する。PELDスコアが高いほど,リスクも高いと予測される。

肝硬変の治療

  • 支持療法

一般に,治療は支持療法であり,肝傷害につながる薬剤の中止,栄養補給(ビタミン補充を含む),基礎疾患および合併症の治療も含まれる。肝臓で代謝される薬剤を減量すべきである。全てのアルコールおよび肝毒性物質を避ける必要がある。アルコール乱用を続けていた肝硬変患者では,入院中の離脱症状を予期しておくべきである。すでに免疫がある場合以外は, A型およびB型肝炎 急性ウイルス性肝炎の概要 急性ウイルス性肝炎は,多様な伝播様式と疫学的性質を有する一群の肝親和性ウイルスによって引き起こされる,肝臓のびまん性炎症である。ウイルス感染による非特異的な前駆症状に続いて,食欲不振,悪心,しばしば発熱または右上腹部痛がみられる。黄疸がしばしばがみられ,典型的には他の症状が消失し始める頃に発生する。ほとんどの症例で自然消失するが,慢性肝炎に進行する場合もある。ときに,急性ウイルス性肝炎から急性肝不全に進行する(劇症肝炎を示唆する)。診断... さらに読む ウイルスに対する予防接種を行うべきである。

静脈瘤のある患者には,出血を予防するための治療が必要である( Professional.see heading on page 治療 治療 門脈圧亢進症とは,門脈内の圧力が上昇した状態である。原因として最も頻度が高いものは,肝硬変(先進国),住血吸虫症(流行地域),および肝血管異常である。続発症として,食道静脈瘤や門脈大循環性脳症などが生じる。診断は臨床基準に基づいて行い,しばしば画像検査や内視鏡検査を併用する。治療としては,内視鏡検査,薬剤,またはその両方による消化管出血の予防のほか,ときに門脈下大静脈吻合術または肝移植を行う。... さらに読む )。小さな食道静脈瘤に対する治療を支持するエビデンスはない。中型および大きな食道静脈瘤には,非選択的β遮断薬または内視鏡的結紮術(バンディング術)による予防的治療を行うべきである。胃静脈瘤で内視鏡的結紮術が施行できず,非選択的β遮断薬に反応しない場合は,バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術または内視鏡的シアノアクリレート注入を用いてもよい。

標準治療に抵抗性を示す門脈圧亢進症の合併症(腹水や繰り返す静脈瘤出血など)がある患者では, 経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術 治療 治療 (TIPS)を考慮すべきである。

末期肝疾患または肝細胞癌の患者は 肝移植 肝移植 肝移植は,実質臓器の移植の中で2番目に多い。( 移植の概要も参照のこと。) 肝移植の適応としては以下のものがある: 肝硬変(米国では移植全体の70%;そのうち60~70%がC型肝炎によるもの) 劇症型の肝壊死(fulminant hepatic necrosis)(約8%) 肝細胞癌(約7%) さらに読む の適応となる。MELDスコアが約15を超えると,肝移植を受けない場合の死亡リスクが移植のリスク(例,周術期合併症,慢性の免疫抑制)を超えるようになる。そのため,スコアが15以上になるか,肝硬変が臨床的に代償不全となったら,患者を移植センターに紹介すべきである。

肝硬変の要点

  • 肝硬変における症状や死亡は通常,合併症(例,門脈圧亢進症,肝不全,出血性事象)の結果として起こる。

  • 明確な診断により管理および予後が改善される可能性が高い場合は,肝生検を施行する。

  • 肝硬変患者では全例において,アルコール性およびウイルス性肝炎などの一般的な原因に加えて,自己免疫性肝炎,遺伝性ヘモクロマトーシス,およびα1-アンチトリプシン欠乏症の評価を行う。

  • 全例で定期的に胃食道静脈瘤および肝細胞癌に関する評価を行う。

  • Child-Turcotte-PughおよびMELDスコアリングシステムを用いて予後を予測し,MELDスコアが15以上の患者は肝移植の評価のために紹介する。

  • 肝硬変の治療は,出血の予防を含めた支持療法とする。

肝硬変についてのより詳細な情報

  • Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation.Gut 56(9):1283-1290, 2007.

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