注意欠如・多動症（ADD，ADHD）

DSM-5の診断基準には，9つの不注意症候と9つの多動性・衝動性症候が含まれている。この基準による診断には，6つ以上の症候が1つのグループまたは各グループのものである必要がある。また，症状は以下の条件を満たす必要がある：

• しばしば6カ月以上認められる

• 患児の発達水準から予測されるよりも著しい

• 少なくとも2つ以上の状況（例，家庭および学校）でみられる

• 12歳前に（少なくともいくつかの症状が）みられる

• 家庭，学校，または職場での機能を妨げている

不注意症状：

• 細部に注意を払わない，または学業課題やその他の活動を行う際にケアレスミスをする

• 学校での課題または遊びの最中に注意を維持することが困難である

• 直接話しかけられても聴いていないように見える

• 指示に従わず，課題を最後までやり遂げない

• 課題や活動を順序立てることが困難である

• 持続的な精神的努力の維持を要する課題に取り組むことを避ける，嫌う，または嫌々行う

• しばしば学校の課題または活動に必要な物を失くす

• 容易に注意をそらされる

• 日常生活でもの忘れが多い

多動性・衝動性症状：

• 手足をそわそわと動かしたり，身をよじったりすることが多い

• 教室内またはその他の場所で席を離れることが多い

• 不適切な状況で走り回ったり高い所に登ったりすることがよくある

• 静かに遊ぶことが困難である

• じっとしていることができず，エンジンで動かされているような行動を示すことが多い

• 過度のおしゃべりが多い

• 質問が終わる前に衝動的に答えを口走ることが多い

• 順番を待てないことが多い

• 他者の行為を遮ったり，邪魔をしたりすることが多い

不注意優勢型と診断するには，6つ以上の不注意の症候が必要である。多動性・衝動性優勢型と診断するには，6つ以上の多動性・衝動性症候が必要である。混合型と診断するには，不注意と多動性・衝動性のそれぞれで6つ以上の症候が必要である。

ADHDは他の病態との鑑別が困難となることがある。過剰診断は避ける必要があり，他の病態を正確に同定しなければならない。就学前期に出現するADHDの徴候の多くは，他の神経発達障害（例，自閉スペクトラム症）または一部の学習障害，不安，抑うつ，行動障害（例，素行症）において発生するコミュニケーションの問題を示唆している可能性もある。

医師は外的因子（環境からの情報）と内的因子（思考，不安，心配）のどちらによって小児の気が散らされているのかを考慮すべきである。しかしながら，児童期においては，ADHDの徴候は質的により明確なものとなり，多動性・衝動性優勢型または混合型の患児は，下肢の反復運動，運動維持困難（例，無目的な運動および手もみ運動），衝動的発言，一見したところの環境認識の欠如などを示すことが多くなる。不注意優勢型患児は身体徴候がない可能性がある。

医学的評価では，治療できる可能性がある病態のうち，症状および徴候の原因となるか，これらを悪化させるような病態の同定に重点が置かれる。評価には，出生前曝露歴（例，薬物，アルコール，タバコ），周産期の合併症または感染症，中枢神経系感染症，外傷性脳損傷，心疾患，睡眠呼吸障害，食欲不振および/または偏食の病歴，ADHDの家族歴の聴取を含めるべきである。

発達評価では，症状および徴候の出現および経過の確定に重点が置かれる。この評価には，発達マイルストーン（特に言語発達のマイルストーン）の確認およびADHDに特異的な評価尺度（例，Vanderbilt Assessment Scale，Conners Comprehensive Behavior Rating Scale，ADHD Rating Scale-V）の使用を含めるべきである。家族と学校職員の両方に向けて，これらの尺度の様々な版が利用可能になっており，DSM-5の基準で要求されている多様な状況での評価を可能にしている。診断を下すために尺度を単独で用いるべきではないことに留意する。

教育評価では，中核となる症候の記録に重点が置かれ，具体的には教育記録の精査や評価尺度またはチェックリストの使用などが含まれる。しかしながら，評価尺度とチェックリストのみでは，ADHDの他の発達障害または行動障害からの鑑別は不可能であることが多い。

メチルフェニデートまたはアンフェタミン塩を含む精神刺激薬の製剤が最も広く使用されている。反応は非常に多様であり，用量は問題行動の重症度とその薬剤に対する患児の耐容性に依存する。反応と有害作用のバランスが最適化されるまで，投与回数と投与量を調整する。

メチルフェニデートは通常，0.3mg/kg，経口，1日1回（即放性製剤）で開始し，その後は1週間毎に投与頻度を，通常は約1日2～3回または覚醒時間中4時間毎まで増加させるが，朝と正午の投与を試みる医師が多い。反応は不十分であるが耐えられる場合は増量する。ほとんどの小児では，0.3～0.6 mg/kgの範囲内に便益と有害作用のバランスがとれた用量がある。メチルフェニデートの右旋性異性体が活性成分であり，半分の用量での処方が利用できる。

デキストロアンフェタミンは典型的には0.15～0.2mg/kg，経口，1日1回から開始し（しばしばラセミ体アンフェタミンと併用），その後は投与頻度を1日2～3回または覚醒時間中4時間毎まで増加させる。個々の用量としては，通常は0.15～0.4mg/kgが効果的である。用量の漸増は有効性と有害作用のバランスを見ながら進めるべきであり，実際の用量は個人差が大きいが，一般により高い用量ほど許容できない有害作用の可能性が高くなる。一般的には，デキストロアンフェタミンの用量はメチルフェニデート製剤の約3分の2である。

メチルフェニデートまたはデキストロアンフェタミンの場合，至適用量に達した後は，学校での服薬の必要性を回避するために同一薬物の等価用量の徐放性製剤で代用することが多い。長時間作用型製剤としては，最長12時間までカバーするwax matrix型の徐放錠，2回分相当量を含有する二相性カプセル，浸透圧放出型の錠剤，経皮貼付剤などがある。現在，短時間作用型と長時間作用型の液体製剤のいずれも利用可能である。純粋なデキストロ体製剤（例，dextromethylphenidate）は，不安などの有害作用を軽減するためにしばしば使用され，用量は典型的には混合製剤の半量で済む。プロドラッグは放出がスムーズで，作用の持続時間が長く，有害作用がほとんどなく，乱用の可能性が低いため，ときに使用される。学習効率はしばしば低用量で向上するが，行動の改善にはしばしば高用量を必要とする。

特定の日時（例，学校のある時間帯および宿題をする間）をカバーするように，服薬スケジュールを調整することが可能である。週末，休日，または夏期休暇中に休薬日の設定を試みる。また，投与している薬剤が引き続き必要かどうかを調べるための偽薬期間（観察の信頼性を確保するには登校日で5～10日間）をとることが推奨される。

精神刺激薬の頻度の高い有害作用としては以下のものがある：

• 睡眠障害（例，不眠症）

• 抑うつ

• 頭痛

• 胃痛

• 食欲不振

• 心拍数および血圧上昇

2年間にわたる精神刺激薬服用中に成長の減速がみられたことを示した研究結果もあるが，結果に一貫性はみられず，より長期の使用においてもこの減速が継続するかは依然として不明である。精神刺激薬に対する感受性の高い患者の中には過集中または朦朧を呈するものもいるが，そのような場合には精神刺激薬の減量か別の薬剤の試用が助けとなることがある。

選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬の一種であるアトモキセチンも使用される。この薬剤は効果的であるが，精神刺激薬と比較した場合の効力に関する研究結果は一貫していない。一部の患児では悪心，鎮静，易怒性，かんしゃくがみられ，また，まれに肝毒性と希死念慮を来すこともある。典型的な開始量は0.5mg/kg，経口，1日1回であり，1週間毎に1.2～1.4mg/kg，1日1回まで漸増する。半減期が長いため1日1回の服薬が可能であるが，効果を得るためには継続的な服用が必要である。最大1日量は100mgである。

精神刺激薬が無効の場合または許容しがたい有害作用が現れる場合には，ブプロピオンなどの抗うつ薬，クロニジンやグアンファシンなどのα-2作動薬，およびその他の向精神薬がときに使用されるが，これらは効果が低く，第1選択薬としては推奨されない。ときにこのような薬剤は相乗効果を期待して精神刺激薬と併用されるが，有害作用の綿密なモニタリングが不可欠である。

ADHDの治療では，有害な薬物相互作用が懸念される。ADHD患者にときに使用される特定の選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）など，代謝酵素CYP2D6を阻害する薬剤は，精神刺激薬の作用を増強する可能性がある。薬物相互作用の可能性の評価（典型的にコンピュータプログラムを用いる）は，ADHD患者の薬理学的管理において重要な要素の1つである。

認知行動療法（例，目標設定，セルフモニタリング，モデリング，ロールプレイ）を含むカウンセリングは効果的であることが多く，患児がADHDとその対処方法を理解するための助けとなる。構造化とルーチン化が不可欠である。

学級内での行動は，騒音と視覚刺激についての環境調整，課題の長さの調整，新奇性，コーチング，席を教師の近くにするなどにより，しばしば改善が得られる。

家庭内での問題が続く場合は，行動管理法による専門的支援および訓練をさらに求めていくことを親に推奨すべきである。インセンティブやトークン（代用貨幣）の報酬を与えることは，行動管理を強化し，しばしば効果的である。多動性と衝動制御不良が優勢のADHD児には，構造化，一貫した養育法，およびよく定義された制限の確立がしばしば家庭において助けとなる。

除去食，大量ビタミン投与療法，抗酸化物質やその他の化合物の使用，ならびに栄養的および生化学的介入については，一貫性のある効果はほとんど認められていない。バイオフィードバックは一部の症例で助けとなりうるが，持続的な便益を示したエビデンスはないため，ルーチンの使用は推奨されない。