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多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)

(高アンドロゲン状態の慢性無排卵:Stein-Leventhal症候群)

執筆者:

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

最終査読/改訂年月 2019年 7月
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多嚢胞性卵巣症候群は,軽度の肥満,不規則な月経または無月経,およびアンドロゲン過剰の徴候(例,男性型多毛症,ざ瘡)を特徴とする臨床症候群である。ほとんどの患者では卵巣内に多発性嚢胞が生じる。診断は,妊娠検査,ホルモンの測定,画像検査による男性化腫瘍の除外による。治療は対症療法である。

多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)は5~10%の女性に生じる。米国においては不妊の原因として最も一般的である。

PCOSは通常,卵巣嚢胞の存在ではなく,臨床症候群として定義される。しかし典型的には卵巣に2~6mmの多数の卵胞嚢胞やときに閉鎖細胞を含むさらに大きい嚢胞がみられる。卵巣は,滑らかで肥厚した被膜を伴って腫大するか,正常な大きさであることもある。

この症候群は無排卵または排卵障害および病因不明のアンドロゲン過剰を伴う。しかしながら,患者には17-水酸化酵素(アンドロゲン産生の律速酵素)に影響を与えるチトクロムP450c17の機能異常があり,結果としてアンドロゲン産生が増加することを示唆したエビデンスもある。

合併症

多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)にはいくつかの重篤な合併症がある。

エストロゲン値が上昇し,子宮内膜増殖症,最終的には子宮内膜癌のリスクが高まる。

アンドロゲン値が上昇することが多く,メタボリックシンドローム メタボリックシンドローム メタボリックシンドロームは,大きなウエスト周囲長(過剰な腹部脂肪による),高血圧,異常な空腹時血漿血糖値またはインスリン抵抗性,および脂質異常症を特徴とする。原因,合併症,診断,および治療は,肥満の場合と同様である。 先進国では,メタボリックシンドロームは深刻な問題である。メタボリックシンドロームは非常によくみられ,米国では,50歳以上の人のうち40%を超える割合でみられる可能性がある。小児および青年がメタボリックシンドロームを発症する... さらに読む のリスクが高まり,男性型多毛症 男性型多毛症および多毛症 男性型多毛症(hirsutism)は,女性において男性に典型的な発毛パターン(例,口髭,顎髭,胸毛,肩,下腹部,背部,大腿内側)で太い毛や濃い毛が過剰に成長する状態である。過剰とみなされる発毛量は,民族的背景や文化的な解釈によって異なってくる。 この写真には,ある女性の過剰な顔毛が写っている。 多毛症(hypertrichosis)は,独立した別の病態である。これは単に,体のあらゆる部分で毛髪の成長量が増加する状態である。多毛症は,全身... さらに読む 男性型多毛症および多毛症 を生じる。インスリン抵抗性による高インスリン血症を認めることがあり,卵巣でのアンドロゲン産生増加に寄与することがある。長期的には,アンドロゲン過剰は高血圧および高脂血症を含む心血管疾患のリスクを増加させる。アンドロゲン過剰とその合併症のリスクは,過体重でない女性においても,過体重である女性と同様に,高い可能性がある。最近の研究では,PCOSは軽度の慢性炎症と関連があり,PCOSの女性では非アルコール性脂肪性肝疾患 非アルコール性脂肪肝炎(NASH) 非アルコール性脂肪肝炎は,アルコール依存症のない患者に発生する症候群で,組織学的にアルコール性肝炎と鑑別できない肝傷害が生じる。危険因子(肥満,脂質異常症,耐糖能障害)を少なくとも1つ有する患者で最も多く発生する。発生機序はほとんど解明されていないが,インスリン抵抗性(例,肥満またはメタボリックシンドロームの場合と同様)が関連しているようである。大部分の患者は無症状である。臨床検査所見には,アミノトランスフェラーゼ値の上昇などがある。確... さらに読む のリスクが高いことが示されている(1 合併症に関する参考文献 多嚢胞性卵巣症候群は,軽度の肥満,不規則な月経または無月経,およびアンドロゲン過剰の徴候(例,男性型多毛症,ざ瘡)を特徴とする臨床症候群である。ほとんどの患者では卵巣内に多発性嚢胞が生じる。診断は,妊娠検査,ホルモンの測定,画像検査による男性化腫瘍の除外による。治療は対症療法である。 多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)は5~10%の女性に生じる。米国においては不妊の原因として最も一般的である。... さらに読む 合併症に関する参考文献 )。

合併症に関する参考文献

  • 1.Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome.F1000Res 26;8, 2019.pii: F1000 Faculty Rev-565.doi: 10.12688/f1000research.15318.1.eCollection 2019.

症状と徴候

多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)の症状は典型的には思春期に始まり時間経過とともに悪化する。デヒドロエピアンドロステロン硫酸エステル(DHEAS)過剰,しばしば腋毛の早期発育,体臭,微小面皰性のざ瘡を特徴とする思春期発来(アドレナーキ[adrenarche])の早期発現がよくみられる。

典型的な症状としては,軽度の肥満,軽度の男性型多毛症,不規則な月経または無月経 無月経 無月経(月経がない状態)には原発性または続発性のものがある。 原発性無月経は,正常な成長と第二次性徴が認められる患者において15歳までに月経が起こらないことである。しかし,13歳までに月経が開始せず,思春期の徴候(例,何らかのタイプの乳房の発達)がみられない場合は,原発性無月経の評価を行うべきである。 続発性無月経は,規則的な月経周期の確立後に6カ月以上または月経周期で3周期以上の期間,月経がない状態である(1)。しかし,以前の周期が規... さらに読む などがある。しかし,PCOSの女性の最大半数では体重は正常で,一部の女性は低体重である。体毛は男性型に(例,上唇上部,顎,背部,母指,足趾;乳首周囲;下腹部白線に沿って)発育することがある。一部の女性ではざ瘡や側頭部の毛髪の減少など他の男性化徴候を認める。

その他の症状としては,体重増加(ときにコントロールが困難に見える),疲労,気力減退,睡眠に関連する問題(睡眠時無呼吸症候群を含む),気分変動,抑うつ,不安,頭痛などがある。一部の女性では,妊孕性が障害される。症状は女性により異なる。

肥厚し黒ずんだ皮膚(黒色表皮腫)の領域が腋窩,首の後ろ,皮膚のしわ,指関節および/または肘に生じることがある;原因はインスリン抵抗性による高インスリン値である。

PCOSの女性が妊娠した場合,妊娠合併症のリスクが増大し,女性が肥満の場合には合併症は悪化する。このような合併症には,妊娠糖尿病 妊娠は,既存の1型(インスリン依存性)および2型(インスリン非依存性)糖尿病を増悪させるが,糖尿病網膜症,腎症,または神経障害を悪化させることはないようである(1)。 妊娠糖尿病(妊娠中に始まる糖尿病[2])は,過体重,高インスリン血症,インスリン抵抗性の妊婦,またはやせ型,相対的にインスリンの不足している妊婦に発生しうる。妊娠糖尿病は全妊娠の少なくとも5%に起こるが,特定の集団(例,メキシコ系アメリカ人,アメリカンインディアン,アジア... さらに読む 早産 切迫早産 妊娠37週前に始まる陣痛(頸管の変化を起こす子宮収縮)は切迫早産とされる。危険因子には,前期破水,子宮異常,感染,子宮頸管無力症,早産既往,多胎妊娠,および胎児または胎盤の異常などがある。診断は臨床的に行う。原因を同定し,可能であれば治療を行う。管理は典型的には,床上安静,子宮収縮抑制薬(陣痛が持続する場合),コルチコステロイド(妊娠期間が34週未満の場合),および場合により硫酸マグネシウム(妊娠期間が32週未満の場合)がある。レンサ球... さらに読む ,および妊娠高血圧腎症 妊娠高血圧腎症および子癇 妊娠高血圧腎症は妊娠20週以降の新規発症の高血圧または既存の高血圧の悪化で,タンパク尿を伴うものである。子癇は妊娠高血圧腎症の患者における原因不明の全身痙攣である。診断は臨床的に行い,尿タンパク測定による。治療は通常,硫酸マグネシウム静注および満期での分娩である。 妊娠高血圧腎症は妊婦の3~7%に生じる。妊娠高血圧腎症および子癇は妊娠20週以降に発生する;最大25%の症例は分娩後に発生し,最も頻繁には初めの4日間に起こるが,ときに分娩後... さらに読む などがある。

診断

  • 臨床基準

  • 血清テストステロン,卵胞刺激ホルモン(FSH)プロラクチン,および甲状腺刺激ホルモン(TSH)値

  • 骨盤内超音波検査

排卵障害が通常思春期に認められ,原発性無月経を起こす;このため初経後しばらく規則的な月経が起こる場合には多嚢胞性卵巣症候群の可能性は低い。

PCOS患者の診察では通常,高エストロゲン値を反映する多量の頸管粘液を認める。PCOSは少なくとも2つの典型的な症状がある場合に疑われる。

診断には以下の3つの基準のうち少なくとも2つを満たす必要がある:

  • 排卵障害による月経不順

  • アンドロゲン過剰の臨床的または生化学的所見

  • 各卵巣当たり10個を超える卵胞(骨盤内超音波検査で検出される);通常は卵巣の辺縁に生じ,一連の真珠に似る。

これら基準を満たす女性では,クッシング症候群 クッシング症候群 クッシング症候群は,血中のコルチゾールまたは関連するコルチコステロイドの慢性高値によって引き起こされる一群の臨床的な異常である。クッシング病は下垂体の副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)過剰産生に起因するクッシング症候群であり,通常は下垂体腺腫に続発する。典型的な症状および徴候には,満月様顔貌および中心性肥満,紫斑ができやすい,ならびにやせた四肢などがある。診断はコルチコステロイド使用歴または血清コルチゾールの上昇の確認による。治療は原因に... さらに読む クッシング症候群 を除外するために血清コルチゾールを測定し,副腎性器症候群 副腎性器症候群 副腎性器症候群は,過剰な副腎アンドロゲンが男性化を引き起こす症候群である。診断は臨床的に行い,デキサメタゾン抑制を伴うまたは伴わないアンドロゲン値の上昇によって確定する;原因の確定に副腎の画像検査が必要になる場合がある。治療は原因に応じて異なる。 (副腎機能の概要も参照のこと。) 副腎性器症候群は以下によって引き起こされる: アンドロゲン産生副腎腫瘍 副腎過形成 さらに読む 副腎性器症候群 を除外するために早朝の血清17-ヒドロキシプロゲステロンを測定する。血清DHEASを測定する。DHEASが異常であれば,無月経 評価 無月経(月経がない状態)には原発性または続発性のものがある。 原発性無月経は,正常な成長と第二次性徴が認められる患者において15歳までに月経が起こらないことである。しかし,13歳までに月経が開始せず,思春期の徴候(例,何らかのタイプの乳房の発達)がみられない場合は,原発性無月経の評価を行うべきである。 続発性無月経は,規則的な月経周期の確立後に6カ月以上または月経周期で3周期以上の期間,月経がない状態である(1)。しかし,以前の周期が規... さらに読む に関する評価を行う。

パール&ピットフォール

  • 初経後しばらく規則的な月経があった場合には多嚢胞性卵巣症候群の可能性は低い。

治療

  • 間欠的プロゲストーゲンまたは経口避妊薬

  • 男性型多毛症の管理と成人女性ではホルモン異常による長期的リスクの管理

  • 妊娠を希望する女性には不妊治療

多嚢胞性卵巣症候群の治療は以下を目的とする:

  • ホルモン異常を是正し,これによりエストロゲン過剰のリスク(例,子宮内膜増殖症)およびアンドロゲン過剰のリスク(例,心血管疾患)を低減する

  • 症状を緩和し,妊孕性を改善する

体重の減量および定期的な運動が推奨される。これらは排卵を誘発し,月経周期をより規則的にし,インスリン感受性を高め,黒色表皮腫および男性型多毛症を改善するのに役立つことがある。減量も妊孕性の改善に有用な場合がある。しかし,体重が正常なPCOSの女性では,減量が有益となる可能性は低い。

PCOSの女性が妊娠を希望していない場合,月経異常,男性型多毛症,およびざ瘡にはホルモン避妊薬が第1選択の治療法である。通常,子宮内膜増殖症および子宮内膜癌のリスクを低減するために,間欠的プロゲスチン(例,メドロキシプロゲステロン5~10mg,経口,1日1回,1~2カ月毎に10~14日間)または経口避妊薬を投与する。これらの治療により循環血中のアンドロゲンも低下し,通常,月経周期がより規則的になる。

PCOS,不規則な月経,および糖尿病またはインスリン抵抗性がある女性では,生活習慣の改善で効果がない場合や,ホルモン避妊薬を服用できない,またはこれに耐えられない場合,インスリン感受性を高めるためにメトホルミン(500~1000mg,1日2回)が使用される。メトホルミンはまた遊離テストステロン値を下げることもある。メトホルミンを使用する場合,血清血糖値を測定すべきであり,腎機能および肝機能についても定期的に検査すべきである。メトホルミンは排卵を誘発する可能性があるため,妊娠を望まない場合には避妊が必要である。メトホルミンは代謝および血糖の異常の是正に役立ち,月経周期をより規則的にするが,男性型多毛症,ざ瘡,不妊に対しては有益な効果はほとんどまたは全くない。

妊娠を望まない女性では,子宮内膜増殖症および子宮内膜癌のリスクを低減するために,通常,間欠的プロゲスチン(例,メドロキシプロゲステロン5~10mg,経口,1日1回,1~2カ月毎に10~14日間)または経口避妊薬を投与する。これらの治療により循環血中のアンドロゲンも低下し,通常月経周期がより規則的になる。

妊娠を望む女性には,不妊治療 治療 排卵障害は,排卵の異常,不規則(月経が1年に9回以下),または欠如である。月経はしばしば不規則であるか,欠如している。診断は病歴からしばしば可能であり,ホルモン値の測定や連続的な骨盤内超音波検査により確定できる。治療として通常,クロミフェンや他の薬物による排卵誘発を行う。 (不妊症の概要も参照のこと。) 閉経前の女性における慢性排卵障害は以下によることが最も多い: 多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)... さらに読む (例,クロミフェン)が行われる。クロミフェンは現在,不妊に対する第1選択薬である。減量も助けになる場合がある。避妊効果を有する可能性のあるホルモン療法は避ける。アロマターゼ阻害薬のレトロゾールも不妊の治療に用いることができる。PCOSの女性では妊娠合併症(妊娠糖尿病,早産,および妊娠高血圧腎症を含む)のリスクが高く,これらの合併症は肥満であると悪化するため,BMI,血圧,および経口ブドウ糖負荷の受胎前の評価が推奨される。

併存症の管理

PCOSでは抑うつおよび不安のリスクが上昇するため,PCOSの女性および青年では病歴に基づいてこれらの問題のスクリーニングを行うべきであり,問題が同定された場合,必要に応じて精神医療従事者への紹介および/または治療を行うべきである。

PCOSにより心血管疾患のリスクが上昇するため,PCOSの女性が以下のいずれかを有する場合,心血管疾患の予防のために心血管専門医への紹介が必要である:

異常性器出血がみられる女性は,子宮内膜生検および/または経腟超音波検査もしくはオフィスヒステロスコピーにより子宮内膜癌のスクリーニングを行うべきである。

要点

  • 多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)は排卵障害の一般的な原因である。

  • 月経が不規則で,軽度の肥満および軽度の多毛を認める女性ではPCOSを疑うが,PCOSの多くの女性では体重が正常または低体重であることに留意する。

  • 類似の症状を来す可能性のある重篤な疾患(例,クッシング症候群,腫瘍)および合併症(例,メタボリックシンドローム)の検査を行う。

  • 女性が妊娠を希望していない場合,ホルモン避妊薬により治療し,生活習慣の改善を勧める;生活習慣の改善で効果がなければ,メトホルミンを追加する。

  • 子宮内膜癌,気分障害および不安症,閉塞性睡眠時無呼吸症候群,糖尿病,および心血管系危険因子(高血圧および高脂血症を含む)などの併存症のスクリーニングを行う。

より詳細な情報

  • Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab 98 (12):4565–4592, 2013, https://doi.org/10.1210/jc.2013-2350.

  • Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1.Endocr Pract 21 (11):1291–300, 2015.doi: 10.4158/EP15748.DSC.

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