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瞳孔不同とは,左右の瞳孔径が異なることである。瞳孔不同そのものは症状を引き起こさない。
瞳孔不同の病因
瞳孔不同の最も一般的な原因は以下のものである:
生理的(約20%の人にみられる):生理的瞳孔不同における瞳孔径の差は通常,約1mm以下である。
その他の瞳孔不同の原因については瞳孔不同の一般的な原因の例の表を参照のこと。
虹彩または神経学的機能異常による瞳孔不同を伴う疾患は多いが,通常他により厄介な症状を呈する(例,ぶどう膜炎,脳卒中,くも膜下出血,急性閉塞隅角緑内障)。
瞳孔不同の評価
評価の目標は瞳孔不同の生理学的機序を明らかにすることである。特定の機序(例,ホルネル症候群,第3脳神経麻痺)を同定することで,瞳孔不同を呈する重篤な潜在疾患(例,腫瘍,動脈瘤)を診断できる。
病歴
身体診察
瞳孔径の測定および対光反射の確認は,明るい部屋および暗い部屋で行うべきである。調節運動および外眼筋運動を検査すべきである。構造的異常および眼瞼下垂を同定するため,細隙灯顕微鏡またはその他の拡大鏡を用いて眼構造を調べる。臨床的適応に応じて,眼科診察を行ってその他の眼症状を評価する。患者の古い写真または患者の運転免許証を見て(可能であれば拡大して),瞳孔不同が以前からあったか確認すべきである。
警戒すべき事項(Red Flag)
以下の所見は特に注意が必要である:
眼瞼下垂
無汗症
瞳孔が光よりも調節によりよく反応
外眼筋運動障害
所見の解釈
瞳孔径の差が暗い所でより大きい場合,小さいほうの瞳孔が異常である。一般的な原因としては,ホルネル症候群や生理学的瞳孔不同などがある。ホルネル症候群により瞳孔径が縮小している場合,瞳孔を拡大させる薬剤(例,10%コカイン)を点眼しても瞳孔が拡大しないことにより,生理学的瞳孔不同と鑑別できる。生理的瞳孔不同では,左右の瞳孔径の差は,明るい所でも暗い所でも同じである。
瞳孔径の差が明るい所でより大きい場合,大きいほうの瞳孔が異常である。外眼筋運動障害で,特に眼瞼下垂を伴う場合は,第3脳神経麻痺の可能性が高い。外眼筋運動が正常であれば,瞳孔縮小薬(例,0.1%ピロカルピン)を点眼することによりさらに原因の鑑別ができる。大きいほうの瞳孔が収縮すれば,原因はおそらくアディ緊張性瞳孔である;大きいほうの瞳孔が縮小しなければ,原因はおそらく薬物または虹彩の構造的(例,外傷,手術)損傷である。
検査
瞳孔不同の治療
瞳孔不同自体に対する治療は不要である。基礎疾患(例,ホルネル症候群)を評価し,適応があれば治療するべきである。