細菌性尿路感染症

女性のUTI発生の危険因子としては以下のものがある：

• 性交

• ペッサリーおよび殺精子剤の使用

• 抗菌薬の使用

• 過去1年間の新たなセックスパートナー

• 第1度近親者の女性におけるUTIの既往

• 再発性UTIの既往

• 若年での初回UTI

殺精子剤がコーティングされたコンドームの使用もまた，女性におけるUTIの発生リスクを高める。抗菌薬または殺精子剤の使用が女性にもたらすUTI発生リスクの上昇は，おそらく腟内細菌叢の変化に伴う大腸菌（Escherichia coli）の異常繁殖に起因する。高齢の女性では，便失禁による会陰部の汚染がリスクを高める。

解剖学的，構造的，および機能的異常がUTIの危険因子となる。解剖学的異常の結果としてよく生じる病態に膀胱尿管逆流症（VUR）があり，これは症候性UTIを呈する幼児の30～45％に認められる。VURは通常，尿管膀胱弁の機能不全につながる先天異常によって生じる。VURは後天的に発生することもあり，脊髄損傷により弛緩性膀胱を来した患者や尿路手術を受けた患者でみられる。UTIの素因となるその他の解剖学的異常としては，尿道弁（先天的な閉塞性異常），膀胱頸部の発達遅滞，膀胱憩室，重複尿道などがある（泌尿生殖器系の先天異常の概要を参照）。

UTIの素因となる構造的および機能的な尿路異常には，通常は尿流路の閉塞と膀胱からの排出不良が関与する。尿流は結石および腫瘍によって損なわれることがある。膀胱の排出機能は，神経因性機能障害（神経因性膀胱を参照），妊娠，子宮脱，膀胱瘤，および前立腺腫大により低下しうる。先天的因子に起因するUTIは小児期に発生することが最も多い。他のほとんどの危険因子は高齢者で多くみられるようになる。

UTIのその他の危険因子としては，器具操作（例，膀胱カテーテル挿入，ステント留置，膀胱鏡検査）や最近の手術などがある。

尿道の細菌（または原虫，ウイルス，真菌）による感染は，尿道に進入した微生物が男性の尿道球部および下垂部と女性の尿道全体に存在する多数の尿道周囲腺に，急性または慢性に定着することで起こる。性感染症を引き起こす病原体であるChlamydia trachomatis（クラミジア，マイコプラズマ，およびウレアプラズマによる感染症を参照），淋菌（Neisseria gonorrhoeae）（淋菌感染症を参照），腟トリコモナス（Trichomonas vaginalis）（トリコモナス症を参照），および単純ヘルペスウイルスは，男女ともに頻度の高い原因である。

膀胱炎は膀胱の感染症である。膀胱炎は女性でよくみられ，単純性膀胱炎は通常，性交がそれに先行する（ハネムーン膀胱炎）。男性では，膀胱の細菌感染は通常複雑性であり，通常は尿道または前立腺からの上行性感染に起因するか，尿道に対する器具操作に続発する。男性における再発性膀胱炎の最も一般的な原因は，慢性細菌性前立腺炎である。

急性尿道症候群は女性に発生し，排尿困難，頻尿，膿尿（排尿困難‐膿尿症候群）が関連する症候群で，このため膀胱炎に類似する。しかしながら，急性尿道症候群では（膀胱炎と異なり），ルーチンの尿培養は陰性となるか，細菌性膀胱炎の従来の診断基準より低いコロニー数を示す。起因菌にChlamydia trachomatisおよびUreaplasma urealyticumが含まれることから，尿道炎が原因である可能性があり，これらはルーチンの尿培養では検出されない。

感染以外の原因が提唱されているが，これを裏付けるエビデンスは決定的ではなく，感染以外の病態は大半が膿尿をほとんどまたは全く引き起こさないのが通常である。非感染性の原因として考えられるものは，解剖学的異常（例，尿道狭窄），生理的異常（例，骨盤底筋機能障害），ホルモン不均衡（例，萎縮性尿道炎），限局性の外傷，消化器系症状，炎症などがある。

無症候性細菌尿は，尿培養がUTIの基準を満たす患者でUTIの徴候または症状が認められないものである。膿尿は存在する場合もしない場合もある。無症候性であるため，このような細菌尿は主に，高リスク患者のスクリーニング時や他の理由で尿培養が行われた際に検出される。

無症候性細菌尿に対する患者のスクリーニングは，細菌尿を無治療で放置した場合に合併症が起きるリスクが高い患者で適応となる。具体的には以下のような患者が挙げられる：

• 妊娠12～16週の妊婦，または，より期間が経過している場合は（腎盂腎炎を含む妊娠中の症候性UTIのリスクや，出生時低体重児や早産など不良な妊娠転帰のリスクがあるため）最初の妊婦健診時（US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statementを参照）

• 過去6カ月以内に腎移植を受けた患者

• 大量の膀胱尿管逆流を呈する幼児

• 粘膜出血を引き起こす可能性のある特定の侵襲的泌尿生殖器手技（例，経尿道的前立腺切除術）の施行前

特定の患者（例，閉経後女性，コントロール良好の糖尿病患者，ステント，腎瘻チューブ，留置カテーテルなどの尿路異物を継続して使用する患者）は，しばしば持続的な無症候性細菌尿，ときに膿尿を呈する。このような患者が無症状である場合，リスクは低いためルーチンにスクリーニングすべきではない。カテーテルが留置された患者では，無症候性細菌尿の治療を行っても細菌尿の消失に無効である場合が多く，抗菌薬に耐性を獲得した細菌の出現をもたらすのみである。

腎盂腎炎は，腎実質の細菌感染症である。腎盂腎炎という用語は，感染が確認されているのでない限り，尿細管間質性腎症を記載するために使用すべきではない。女性では，市中感染の菌血症の約20％は腎盂腎炎に起因する。腎盂腎炎は尿路が正常な男性ではまれである。

腎盂腎炎の95％の症例では，原因は細菌の尿路の上行である。閉塞（例，狭窄，結石，腫瘍，神経因性膀胱，VUR）は腎盂腎炎の素因となるが，女性の腎盂腎炎患者の大半には，明白な機能的または解剖学的異常は認められない。男性では，腎盂腎炎はほぼ常に何らかの機能的または解剖学的異常に起因する。膀胱炎単独，あるいは解剖学的異常により逆流が生じることがある。細菌の上行のリスクは尿管蠕動が抑制される場合に大きく強まる（例，妊娠中，閉塞，グラム陰性細菌の内毒素）。腎盂腎炎は，膀胱カテーテル挿入後の若年の女児および妊婦においてよくみられる。

細菌の上行が原因ではない腎盂腎炎は血行性の伝播に起因し，これは黄色ブドウ球菌（S. aureus），緑膿菌（P. aeruginosa），Salmonella属，Candida属真菌などの病原性微生物で特に特徴的である。

患側腎は通常，炎症を引き起こす好中球と浮腫のために腫大する。感染は腎盂と髄質において限局的かつ斑状に始まり，楔状に拡がり皮質に及ぶ。慢性炎症を媒介する細胞が数日のうちに現れ，髄質および皮質下に膿瘍が形成されることがある。感染巣の間にある実質組織は正常であることが多い。

乳頭壊死は，糖尿病，閉塞，鎌状赤血球症，腎移植患者の腎盂腎炎，カンジダ症による腎盂腎炎，または鎮痛薬腎症のいずれかに合併した急性腎盂腎炎において明らかに認められることがある。

急性腎盂腎炎はしばしば小児の腎瘢痕に関連するが，成人における同様の瘢痕は，逆流または閉塞が存在しない場合は検出されない。

性感染症（STD）が疑われる場合は，排尿前にSTD検査のための尿道スワブを採取する。その後に清潔操作またはカテーテル導尿により尿検体を採取する。

清潔に採取した中間尿検体を得るには，外尿道口を無発泡の低刺激性消毒薬で洗ってから，空気乾燥させる。粘膜と尿流の接触を最小限に抑えるため，女性では陰唇を広げ，包皮切除を受けていない男性では包皮を引き上げるべきである。尿の最初の5mLは採取せず，次の5～10mLを無菌の容器に採取する。

高齢女性（典型的には清潔尿の採取が困難である）と性器出血または帯下がみられる女性では，カテーテル採取による検体が望ましい。評価に内診を含める場合は，多くの臨床医がカテーテルを用いて検体を採取している。カテーテルが留置された患者での診断については，本マニュアルの別の箇所で考察されている（カテーテル関連尿路感染症を参照）。

検査（特に培養）は，検体採取から2時間以内に行うべきであり，そうでない場合は検体を冷蔵すべきである。

尿の鏡検は有用であるが，決定的ではない。膿尿の定義は非遠心尿で白血球8個/μL以上であり，これは遠心尿沈渣の強拡大視野当たり白血球2～5個に相当する。真に感染した患者の大半は白血球10個/μLを超える。膿尿が認められず細菌が存在する場合，特に複数の菌株が認められる場合は，通常，検体採取時の汚染が原因である。顕微鏡的血尿は最大50％の患者で発生するが，肉眼的血尿はまれである。白血球円柱は，尿細管円柱との鑑別は特殊染色を要するが，炎症反応を示唆するにすぎず，腎盂腎炎，糸球体腎炎，および非感染性尿細管間質性腎炎で認められる可能性がある。

細菌尿および尿路感染症が存在しない状態で膿尿がみられることもあり，例えば，腎結石症，尿路上皮腫瘍，虫垂炎，または炎症性腸疾患がある場合や，検体が腟の白血球で汚染された場合に起こりうる。排尿困難および膿尿がみられるが，有意の細菌尿はみられない女性は，尿道症候群ないし排尿困難膿尿症候群である。

尿試験紙検査もよく用いられる。排尿直後の検体を用いた亜硝酸塩試験（検体を直ちに検査しないと容器中で細菌が繁殖し，検査結果の信頼性が損なわれる）の陽性は，UTIに高度に特異的であるが，検査の感度があまり高くない。白血球エステラーゼ検査は，10個/μLを超える白血球の存在に対して非常に特異的であり，感度もかなり高い。典型的症状を伴う単純性UTIの成人女性では，大半の医師が鏡検と尿試験紙検査で陽性であれば十分と判断する；可能性の高い病原体を考慮に入れると，このような症例では，培養によって治療方針が変わる可能性は低く，一方で相当の費用が追加で必要になる。

培養は，特徴と症状から複雑性UTIの存在または細菌尿の治療適応が示唆される患者で推奨される。一般的な例を以下に示す：

• 妊婦

• 閉経後女性

• 男性

• 思春期前の小児

• 尿路異常または最近の器具操作歴を有する患者

• 免疫抑制患者または有意な併存症を有する患者

• 症状が腎盂腎炎または敗血症を示唆する患者

• 再発性UTI（年3回以上）の患者

多数の上皮細胞を含有する検体は汚染されており，役立つ可能性は低い。培養のためには汚染されていない検体を採取しなければならない。UTIを検出する可能性は朝の検体の培養が最も高い。室温に2時間以上放置された検体は，細菌の増殖が継続したためにコロニー数が偽性に高い可能性がある。培養の陽性基準には，無菌的に採取された中間尿またはカテーテル尿で単一菌種の細菌が分離されることなどがある。

無症候性細菌尿の培養陽性の基準は，Infectious Diseases Society of Americaのガイドラインに基づく（Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adultsを参照）：

• 清潔に採取した尿検体の連続した2検体（男性では1検体）で，同じ細菌株がコロニー数10⁵/mL超で分離される

• 女性または男性で，カテーテルを介して採取された検体から単一菌種の細菌がコロニー数10²/mL超で分離される

症状がみられる患者の培養での基準は以下の通りである：

• 女性の単純性膀胱炎では10³/mL超

• 女性の単純性膀胱炎では10²/mL超（この数値は大腸菌 ［E. coli］に対する感度を高めるために考慮されることがある。）

• 女性の急性単純性腎盂腎炎では10⁴/mL超

• 複雑性UTIは，女性では10⁵/mL超，または男性もしくはカテーテルから採取した女性の尿検体では10⁴/mL超

• 急性尿道症候群は，単一菌種の細菌が10²/mL超

恥骨上膀胱穿刺により得られた検体では，培養の結果陽性は，コロニー数にかかわらず真の陽性とみなすべきである。

中間尿では，混合細菌叢内の大腸菌（E. coli）が真の原因菌である場合がある(1)。

ときに，コロニー数は少ないがUTIが存在する場合があり，これはおそらく過去の抗菌薬投与，著しい希釈尿（比重1.003未満），著しく感染した尿流が妨げられたことなどが原因である。培養を繰り返すことで陽性結果の診断精度が向上し，汚染と真の陽性を鑑別できる場合がある。

上部UTIと下部UTIの臨床的な鑑別は，多くの患者において不可能であり，検査は通常推奨されない。高熱，肋骨脊柱角の圧痛，円柱を伴う肉眼的膿尿が存在する場合は，腎盂腎炎の可能性が非常に高い。非侵襲的に膀胱感染症を腎感染症と鑑別する上での最良の方法は，抗菌薬による短期療法で反応を確認することと考えられる。治療3日後に尿が清澄化しない場合，腎盂腎炎を探索すべきである。

腟炎の患者でも膀胱炎や尿道炎と類似の症状がみられる可能性があり，炎症を起こした陰唇の間を尿が通過することで排尿困難が生じることがある。腟炎は，しばしば帯下，腟の臭い，および性交痛の存在によって鑑別することが可能である。

男性において通常の抗菌薬療法に反応しない膀胱炎の症状がみられる場合は，前立腺炎の可能性がある。

重症患者では，敗血症の評価が必要であり，典型的には血算，電解質，乳酸，血中尿素窒素（BUN），クレアチニン，および血液培養を行う。腹痛または圧痛がみられる患者は，急性腹症の他の原因を評価する。

排尿困難/膿尿を呈するが細菌尿はみられない患者では，性感染症（STD）の検査を行うべきであり，典型的には尿道および子宮頸部から採取したスワブ検体を用いて核酸検査を行う（クラミジア感染症：診断を参照）。

成人のほとんどでは，以下のことが発生しない限り，構造的異常の評価は必要ない：

• 腎盂腎炎のエピソードが2回以上ある。

• 感染が複雑性である。

• 腎結石症が疑われる。

• 無痛性の肉眼的血尿または新規の腎機能不全が認められる。

• 発熱が72時間以上持続している。

尿路画像検査の選択肢としては，超音波検査，CT，静脈性尿路造影（IVU）などがある。ときに，排尿時膀胱尿道造影，逆行性尿道造影，または膀胱鏡検査が必要となる。症候性膀胱炎または無症候性再発性膀胱炎を呈する女性では，結果が治療方針に影響を及ぼさないことから，泌尿器検査をルーチンに施行する必要はない。UTIの小児患者では，しばしば画像検査が必要となる。

1. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women.N Engl J Med 369(20):1883-1891, 2013.

性的に活動的で症状がみられる患者は，通常は検査結果が判明するまで性感染症（STD）と推定して治療する。典型的なレジメンは，セフトリアキソン250mg，筋注に加えて，アジスロマイシン1g，経口，1回またはドキシサイクリン100mg，経口，1日2回，7日間のいずれかを投与するものである。全てのセックスパートナーの評価を60日以内に済ませるべきである。尿道炎と診断された男性は，Centers for Disease Control and Preventionの2015年版Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelinesに従い，HIVおよび梅毒の検査を受けるべきである。

単純性膀胱炎の第1選択の治療は，ニトロフラントイン100mg，経口，1日2回，5日間（クレアチニンクリアランス60mL/min未満の場合は禁忌），トリメトプリム/スルファメトキサゾール160/800mg，経口，1日2回，3日間，またはホスホマイシン3g，経口，1回である。次善の選択肢としては，フルオロキノロン系薬剤やβ-ラクタム系抗菌薬などがある。膀胱炎が1～2週間以内に再発した場合は，より広いスペクトルを有する抗菌薬（例，フルオロキノロン系薬剤）を使用することができ，尿培養を行うべきである。

複雑性膀胱炎の治療では，現地の病原体および耐性パターンに基づいて選択した広域抗菌薬の経験的投与を開始し，培養結果に基づいて修正するべきである。尿路異常も管理されなければならない。

治療は臨床所見および尿培養の結果による：

• 排尿困難および膿尿がみられ，かつ尿培養で単一菌種の細菌のコロニー数が10²/mLを超える女性は，単純性膀胱炎として治療することができる。

• 排尿困難および膿尿を呈し，細菌尿が認められない女性は，STDの評価（淋菌［N. gonorrhoeae］およびC. trachomatisを含む）をすべきである。

• 排尿困難がみられるが，膿尿と細菌尿はみられない女性は，真の尿道症候群ではない。これらの患者では，感染以外の排尿困難の原因を評価すべきである。評価には，例えば行動療法（例，バイオフィードバック，骨盤底筋系弛緩），手術（尿道狭窄に対し），薬剤（例，萎縮性尿道炎の疑いに対するホルモン補充療法，麻酔薬，鎮痙薬）などの治療の試用が含まれると考えられる。

糖尿病患者，高齢患者，または膀胱留置カテーテルを長期使用している患者にみられる無症候性細菌尿は，典型的には治療すべきでない。しかしながら，無症候性細菌尿から合併症が発生するリスクを有する患者（ see page 無症候性細菌尿）では，治療可能な全ての原因に対処し，膀胱炎に対して抗菌薬を投与すべきである。妊婦では，安全に使用できる抗菌薬がごくわずかに限られている。経口β-ラクタム系薬剤，スルホンアミド系薬剤，およびニトロフラントインは妊娠初期には安全であるとされているが，トリメトプリムは妊娠第1トリメスターには避けるべきであり，スルファメトキサゾールは妊娠第3トリメスター，特に分娩間際には避けるべきである。治療不能な閉塞性疾患（例，結石，逆流）を有する患者では，長期の再発抑制療法が必要となることがある。

抗菌薬が必要である。以下の全ての基準を満たす場合には，経口抗菌薬による外来治療が可能である：

• 患者にアドヒアランスが期待される

• 患者の免疫能が正常である

• 悪心および嘔吐が認められず，体液量減少または敗血症の所見もみられない

• 複雑性UTIを示唆する因子が認められない

第1選択の抗菌薬は，現地の尿路病原体の耐性率が10％未満である場合には，シプロフロキサシン500mg，経口，1日2回，7日間およびレボフロキサシン750mg，経口，1日1回，5日間である。第2選択の治療は通常，トリメトプリム/スルファメトキサゾール160/800mg，経口，1日2回，14日間の投与である。しかしながら，米国の一部では大腸菌（E. coli）の20％超がサルファ剤に耐性を示すことから，現地の感受性パターンを考慮すべきである。

外来治療に適格ではない患者は入院させ，現地の感受性パターンに基づいて選択した注射剤による治療を行うべきである。第1選択の抗菌薬は通常，シプロフロキサシンやレボフロキサシンなど，腎排泄されるフルオロキノロン系薬剤である。アンピシリン+ゲンタマイシン，アミノグリコシド系抗菌薬であるプラゾマイシン（plazomicin）(1)，スペクトルの広いセファロスポリン系薬剤（例，セフトリアキソン，セフォタキシム，セフェピム），アズトレオナム，β-ラクタム系抗菌薬/β-ラクタム阻害薬の併用（アンピシリン/スルバクタム，チカルシリン/クラブラン酸塩，ピペラシリン/タゾバクタム），およびイミペネム/シラスタチンは，一般的に，より複雑な腎盂腎炎（例，閉塞，結石，耐性菌，院内感染）または尿路に対する器具操作を最近受けた患者にのみ使用する。

注射剤による治療は，解熱とその他の臨床的改善の徴候がみられるまで継続する。80％以上の患者では，72時間以内に改善が認められる。その後は経口治療を開始でき，残りの7～14日間の治療は退院して継続することが可能である。複雑性感染症の症例では，抗菌薬を計2～3週間にわたって静脈内投与する，より長期の薬物療法と泌尿器の解剖学的異常の是正が必要となる。

腎盂腎炎を呈する妊婦では外来治療を考慮することが可能であるが，ただし症状が軽症で，綿密なフォローアップが可能であり，（望ましくは）妊娠24週未満の場合のみである。外来治療はセファロスポリン系薬剤による（例，セフトリアキソン1～2g，静注または筋注，続いてセファレキシン500mg，経口，1日4回を10日間）。その他の場合の第1選択の静脈内投与抗菌薬には，セファロスポリン系薬剤，アズトレオナム，アンピシリン + ゲンタマイシンなどがある。腎盂腎炎が重症の場合，可能性としてピペラシリン/タゾバクタムまたはメロペネムなどがある。フルオロキノロン系薬剤およびトリメトプリム/スルファメトキサゾールは避けるべきである。再発は一般的にみられることから，一部の専門家は急性感染が消失した後にニトロフラントイン100mg，経口またはセファレキシン250mg，経口，毎晩を妊娠の残りの期間および妊娠後の4～6週間にわたって予防投与することを推奨している。

1. Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al: Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections.N Engl J Med  380:729-740, 2019.doi: 10.1056/NEJMoa1801467

1. Chawa A, Kavanagh K, Linnebur AR, et al: Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence.Ther Adv Drug Saf 2019; 10: 2042098619876749.