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大腸憩室炎

執筆者:

Michael C. DiMarino

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最終査読/改訂年月 2019年 3月
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憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態であり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎 腹膜炎 腹痛はよくみられる症状であり,重要ではない場合も多い。しかしながら,急性および重度の腹痛はほぼ常に腹腔内疾患の症状である。手術の必要性に関する唯一の指標である場合もあり,迅速な対処が必要である:特定の疾患では症状出現から6時間未満で腸管の壊疽および穿孔が起こりうる(例,絞扼性閉塞または動脈塞栓による腸管への血液供給阻害)。腹痛は,非常に若... さらに読む 穿孔 消化管の急性穿孔 消化管の穿孔はいずれの部位にも生じる可能性があり,胃や腸管の内容物が腹腔内に放出される。原因は様々である。症状は重度の疼痛を伴って突然出現し,その直後にショックの徴候が出現する。診断は通常,画像検査で腹腔内に遊離ガスが認められることで下される。治療は輸液蘇生(fluid resuscitation),抗菌薬,および手術による。死亡率は高く,基礎疾患および患者の全体的な健康状態によって異なる。... さらに読む 消化管の急性穿孔 ,瘻孔,または 膿瘍 腹腔内膿瘍 膿瘍は腹腔および後腹膜のいずれの部位でも生じる可能性がある。主に手術後,外傷後,または腹腔内の感染および炎症が関与する病態に続いて発生し,特に腹膜炎または穿孔が起きた場合に生じやすい。症状は倦怠感,発熱,および腹痛である。診断はCTによる。治療は外科的ドレナージまたは経皮的ドレナージのいずれかである。抗菌薬は補助的に使用する。 ( 急性腹痛も参照のこと。) 腹腔内膿瘍(intra-abdominal... さらに読む 腹腔内膿瘍 を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。

大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされる( 憩室性疾患の定義 憩室性疾患の定義 憩室とは,管腔臓器から突出した袋状の粘膜構造である。 消化管の真性憩室は消化管壁の全層を備えている。 食道憩室および メッケル憩室は真性憩室である。 仮性憩室または偽憩室は,粘膜および粘膜下層が腸壁の筋層を越えて突出したものである。 大腸憩室は仮性憩室である。 英語では,単一の憩室はdiverticulum,複数の憩室はdiverticu... さらに読む も参照)。多くの人が複数の大腸憩室を有している( 憩室症 大腸憩室症 大腸憩室症とは,結腸に1つまたは複数の憩室が存在する状態である。大半の憩室は無症候性であるが,炎症または出血を引き起こすものもある。診断は大腸内視鏡検査,カプセル内視鏡検査,下部消化管造影,CT,またはMRIによる。無症候性の憩室症には治療は必要ない。症状が現れた場合の治療は,臨床像に応じて異なる。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされ... さらに読む 大腸憩室症 )。憩室症の発生率は加齢に伴って高まり,80歳以上の人では4分の3にみられる。

手術なしで管理された憩室炎は,急性または慢性いずれかの経過で再発する可能性がある。急性の再発リスクは最大39%であるが,報告されている発生率には大きな幅がある( 2 リスクに関する参考文献 憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態であり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎, 穿孔,瘻孔,または 膿瘍を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされる( 憩室性疾患の定義も参照)。多くの人が複数の大腸憩室を有している(... さらに読む リスクに関する参考文献 )。大規模な集団ベース研究では,急性憩室炎が1回発生した後の再発率は,1年時点で8%,10年時点で22%であった( 3 リスクに関する参考文献 憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態であり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎, 穿孔,瘻孔,または 膿瘍を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされる( 憩室性疾患の定義も参照)。多くの人が複数の大腸憩室を有している(... さらに読む リスクに関する参考文献 )。2回目の憩室炎の約半数は12カ月以内に発生する。一方,再発が慢性かつ持続性の腹痛として現れる患者もおり,このような事態は急性の発症がみられた後に起きる可能性がある。

リスクに関する参考文献

  • 1.Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy.Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013.doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020.

  • 2.Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence.Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015.doi: 10.1097/MD.0000000000000557.

  • 3.Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study.Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015.doi: 10.1038/ajg.2015.302.Epub 2015 Sep 29.

病因

憩室炎の病因や病態生理は十分に解明されておらず,患者間で異なる可能性がある。憩室炎は,憩室に微小または巨大穿孔が生じた結果,腸内細菌が放出され,炎症が惹起された場合に発生すると長らく考えられてきた。しかしながら,新たなデータから,一部の患者では急性憩室炎は感染性の過程というよりも炎症性の過程であることが示唆されている。さらに,サイトメガロウイルスが炎症の誘因となる可能性があり,3分の2を超える憩室炎患者では,患部の結腸組織において活発なウイルスの複製が認められている。

2017年の研究では,週当たりの赤身肉の摂取量と憩室炎の発生率との間に直接的な相関があることが示唆された( 1 病因論に関する参考文献 憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態であり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎, 穿孔,瘻孔,または 膿瘍を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされる( 憩室性疾患の定義も参照)。多くの人が複数の大腸憩室を有している(... さらに読む 病因論に関する参考文献 , 2 病因論に関する参考文献 憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態であり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎, 穿孔,瘻孔,または 膿瘍を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされる( 憩室性疾患の定義も参照)。多くの人が複数の大腸憩室を有している(... さらに読む 病因論に関する参考文献 )。かつてナッツ,種子類,トウモロコシ,ポップコーンの摂取と憩室炎の発生との間に関連があると考えられていたが,実際にはそのような関連はない。

病因論に関する参考文献

  • 1.Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men.Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017.doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082.

  • 2.Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study.Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017.doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038.

分類

憩室炎は以下のように分類できる:

合併症は,炎症を起こした憩室に穿孔が生じた後に発生する可能性がある。

合併症を伴う憩室炎患者の約15%に結腸周囲または腸間膜内膿瘍がみられる。

症状と徴候

左下腹部に疼痛および圧痛があり,しばしばS状結腸が触知可能で,疼痛がときに恥骨上部にみられる。しかしながら,アジア人の憩室炎患者は右側結腸の罹患に起因する右側腹部痛で発症することが多い。疼痛は悪心,嘔吐,発熱のほか,さらには膀胱炎の結果としてときに泌尿器症状を伴うことがある。腹膜刺激徴候(例,反跳痛または筋性防御)を認めることがあり,特に膿瘍または遊離穿孔を伴う場合に多い。瘻孔は,気尿症,糞尿症(尿に便が混入すること),汚濁した帯下,または腹壁,会陰,大腿部の皮膚または筋膜の感染として顕在化することがある。腸閉塞を起こした患者では,悪心,嘔吐,および腹部膨隆がみられる。出血はまれである。

再発した急性憩室炎は初回発生時と臨床像が類似し,必ずしも重症度が増すわけではない。

診断

  • 腹部および骨盤CT

  • 回復後に大腸内視鏡検査

憩室炎の評価は,水溶性造影剤を経口および経直腸投与してから腹部および骨盤CTを施行することで行い,禁忌がなければ静注造影剤も投与する。ただし,約10%の患者では所見から憩室炎を結腸癌と鑑別することができない。妊娠中および若年の患者ではMRIが代替法となる。

がんの評価を行うために,しばしば症状消失後1~3カ月時点で大腸内視鏡検査が推奨される。

治療

  • 重症度によって異なる

  • 軽症例には流動食,中等症以上の場合は絶食

  • ときに抗菌薬

  • 膿瘍のCTガイド下経皮的ドレナージ

  • ときに手術

それほど重症でない患者は,安静と流動食により自宅で治療する。通常,症状は速やかに軽快する。

より重症度の高い症状(例,疼痛,発熱,著明な白血球増多)を呈する患者は入院させるべきであり,プレドニゾンを使用している患者(穿孔や汎発性腹膜炎のリスクが高い)も同様である。治療は床上安静,絶食,および輸液である。

抗菌薬

従来,合併症の有無に関係なく,急性憩室炎には全例で抗菌薬が推奨されていた。しかしながら,抗菌薬は合併症を伴わない憩室炎の治療成績を改善しない可能性が最近のデータから示唆されており,したがって,合併症を伴わない急性憩室炎患者の一部は保存的に管理することができる。(American Gastroenterological Associationの急性憩室炎の管理に関するガイドラインも参照のこと。)

抗菌薬を使用する場合は,グラム陰性桿菌と嫌気性細菌をカバーするべきである。

治療を選択した外来患者に対して投与できる経口抗菌薬のレジメンとしては,以下の薬剤を7~10日投与するものが挙げられる:

  • メトロニダゾール(500mg,8時間毎)+ フルオロキノロン系薬剤(例,シプロフロキサシン,500mg,12時間毎)

  • メトロニダゾール(500mg,8時間毎)+ トリメトプリム/スルファメトキサゾール(800/160mg,12時間毎)

  • アモキシシリン(875mg,12時間毎)+ クラブラン酸(125mg,12時間毎)

  • モキシフロキサシン(400mg,1日1回,ペニシリン系またはメトロニダゾールを使用できない患者が対象)

入院患者に対する静注抗菌薬のレジメンは,疾患の重症度,有害な転帰のリスク(例,別の疾患,高齢,免疫抑制によるもの),耐性菌の可能性など,多くの因子に基づいて選択される。多くのレジメンが存在する。

直径2~3cm以下の小さな結腸周囲膿瘍は,しばしば広域抗菌薬と腸管安静のみで消失する。

満足できる反応がみられれば,症状が軽減して軟食を再開するまで入院を継続する。

経皮的ドレナージまたは超音波ガイド下内視鏡的ドレナージ

CTガイド下経皮的ドレナージまたは超音波ガイド下内視鏡的ドレナージは,比較的大きな膿瘍(直径3cm超)に対する標準治療になろうとしている。しかしながら,膿瘍が多房性,到達不能,またはドレナージで改善しない場合には,外科的介入が必要になる。

手術

合併症を伴わない憩室炎に対しては,以前は再発回数に応じて外科的切除が推奨されていた。現在では,American Society of Colon and Rectal Surgeons(ASCRS)などの診療ガイドラインにより,2回目の発症後に待機的な大腸部分切除術を必須とするのではなく,ケースバイケースでの評価が推奨されている( 2 治療に関する参考文献 憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態であり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎, 穿孔,瘻孔,または 膿瘍を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされる( 憩室性疾患の定義も参照)。多くの人が複数の大腸憩室を有している(... さらに読む 治療に関する参考文献 , 3 治療に関する参考文献 憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態であり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎, 穿孔,瘻孔,または 膿瘍を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされる( 憩室性疾患の定義も参照)。多くの人が複数の大腸憩室を有している(... さらに読む 治療に関する参考文献 , 4 治療に関する参考文献 憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態であり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎, 穿孔,瘻孔,または 膿瘍を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされる( 憩室性疾患の定義も参照)。多くの人が複数の大腸憩室を有している(... さらに読む 治療に関する参考文献 , 5 治療に関する参考文献 憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態であり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎, 穿孔,瘻孔,または 膿瘍を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされる( 憩室性疾患の定義も参照)。多くの人が複数の大腸憩室を有している(... さらに読む 治療に関する参考文献 )。再発を繰り返して死亡または合併症のリスクが高まっている患者は,典型的には手術適応とみなされる。

合併症を伴う憩室炎に対しては,発症後に待機的な大腸部分切除術が推奨される。抗菌薬および/または経皮的ドレナージで症状が消失した患者に対しては,後から待機的手術を施行でき,その際には複数回に分ける手技ではなく,一期的な手技を用いることができる。

結腸の病変部を切除する。穿孔,膿瘍,有意な炎症がいずれもない健康な患者では,断端を直ちに再吻合できる。それ以外の患者では一時的人工肛門造設術を行い,炎症が鎮静し全身状態が改善した後に,二期的に吻合する。

治療に関する参考文献

要点

  • 憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態である。

  • 炎症は約75%の患者では局所に限局するが,それ以外の患者では膿瘍,腹膜炎,腸閉塞,または瘻孔が生じる。

  • 診断は経口,注腸,および静注造影剤を用いた腹部および骨盤CTにより行い,発症の1~3カ月後にはがんを検索するための大腸内視鏡検査を施行する。

  • 管理は重症度によるが,典型的には保存的管理を行い,しばしば抗菌薬を使用し,ときに経皮的または超音波ガイド下内視鏡的ドレナージか外科的切除を行う。

より詳細な情報

  • American Gastroenterological Association's guidelines on management of acute diverticulitis

Segmental colitis associated with diverticular disease(SCAD)

Segmental colitis associated with diverticular diseaseとは,憩室内粘膜を侵す大腸の慢性炎症を指す。診断は内視鏡検査による。治療は対症療法である。

SCADおよび慢性再発性 憩室炎 大腸憩室炎 憩室炎は,憩室に炎症および/または感染が起きた状態であり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎, 穿孔,瘻孔,または 膿瘍を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされる( 憩室性疾患の定義も参照)。多くの人が複数の大腸憩室を有している(... さらに読む 大腸憩室炎 (chronic recurrent diverticulitis)は, 憩室症 大腸憩室症 大腸憩室症とは,結腸に1つまたは複数の憩室が存在する状態である。大半の憩室は無症候性であるが,炎症または出血を引き起こすものもある。診断は大腸内視鏡検査,カプセル内視鏡検査,下部消化管造影,CT,またはMRIによる。無症候性の憩室症には治療は必要ない。症状が現れた場合の治療は,臨床像に応じて異なる。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸管の全ての層を備えていないことから,偽性憩室とみなされ... さらに読む 大腸憩室症 を原因とする結腸の慢性炎症を記載するのに用いられる用語である。SCADでは通常,憩室内粘膜が侵され,大半が左側にみられ,直腸および上行結腸は侵されない。

SCADの原因は不明であり,複数の因子が関与している可能性がある。粘膜逸脱,便の停滞,限局性の虚血,腸内微生物叢の変化,慢性炎症などが関与している可能性がある。憩室症と大腸炎の関係にどの程度の因果関係があるのか,あるいは基礎に共通の因子があるのか,単なる偶然であるのかは不明であるが,組織学的には, 炎症性腸疾患 炎症性腸疾患の概要 炎症性腸疾患(IBD)は,消化管の様々な部位で再燃と寛解を繰り返す慢性炎症を特徴とする病態であり,下痢および腹痛を引き起こし,クローン病と潰瘍性大腸炎が含まれる。 消化管粘膜における細胞性免疫応答により炎症が生じる。炎症性腸疾患の正確な病因は不明であるが,多因子性の遺伝的素因を有する患者において,腸内常在菌叢が異常な免疫反応を引き起こすこ... さらに読む ,感染性大腸炎,および 虚血性大腸炎 虚血性大腸炎 虚血性大腸炎は,大腸への血流が一過性に減少することによって生じる病態である。 下行結腸は,脾弯曲部から近位S状結腸まで壁肥厚を認める。遠位S状結腸に憩室症があるが,炎症や虚血性変化は認められない。 壊死が起こることがあるが,通常は粘膜内と粘膜下層に限局し,外科手術を要する全層壊死が起こることはごくまれである。虚血性大腸炎は主に高齢者(60歳以上)にみられ,小型血管の 動脈硬化が原因と考えられている。また... さらに読む 虚血性大腸炎 でみられるものと同様の特徴が認められる。憩室症患者におけるSCADの有病率は非常に低い(1%)。通常,SCADは60歳以上の男性に発生する。

SCADの症状としては血便,腹痛,下痢などがある。

SCADの診断は,内視鏡検査で粘膜の発赤,易出血性,および顆粒状の粘膜がびまん性または斑状の分布でみられ,それらが憩室内粘膜を侵している場合に示唆される。

SCADの治療は対症療法である。抗菌薬のシプロフロキサシンおよびメトロニダゾールによる初期治療が推奨される。抗菌薬で改善しない患者には,メサラジン(5-ASA)の経口剤が使用できる。難治例にはコルチコステロイド(例,プレドニゾン)が使用されるが,質の高いランダム化臨床試験はまだ実施されていない。コルチコステロイド抵抗性またはコルチコステロイド依存性のSCAD患者に対しては,手術(大腸部分切除術)が選択肢の1つとなる。

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