胸痛の主な原因

胸痛の主な原因
原因*	示唆する所見	診断アプローチ†
心血管系
¹心筋虚血（急性心筋梗塞/不安定狭心症/狭心症）	押し潰されるような急性痛が生じ，顎や腕に放散する労作により誘発され安静により軽快する疼痛（狭心症） IV音奔馬調律ときに僧帽弁逆流の収縮期雑音しばしばレッドフラグサイン‡	心電図および心筋バイオマーカーの複数回にわたる測定ときに心エコー検査（従来法，POCUS，またはその両方）複数回の検査で心電図所見が陰性または不変で，心筋バイオマーカー値の上昇を認めない患者には，負荷画像検査またはCT血管造影を考慮する陽性所見を認める場合は，しばしば心臓カテーテル検査および冠動脈造影
¹胸部大動脈解離	引き裂かれるような痛みが突然生じ，背部に放散する失神，脳卒中，または下肢虚血がみられる患者もある四肢間で脈圧または血圧に差がみられることがある年齢55歳以上高血圧レッドフラグサイン‡	低リスクの患者ではDダイマー胸部X線，縦隔の拡大を認めることがある血行動態が安定している患者では：CT血管造影の後，場合によりMRアンギオグラフィーまたはTEE 血行動態が不安定な患者では：ベッドサイドでTEE
²心筋炎	発熱，呼吸困難，疲労感，胸痛（心筋心膜炎の場合），最近のウイルス感染症またはその他の感染症ときに心不全，心膜炎，またはその両方の所見	心電図検査血清心筋バイオマーカー赤沈 C反応性タンパク（CRP）通常は心エコー検査または心臓MRI
²心膜炎	持続性または間欠性の鋭い痛みが生じ，しばしば呼吸，食物の嚥下，または仰臥位により増悪し，座位または前傾姿勢で軽減する心膜摩擦音頸静脈怒張（収縮性心膜炎または大量の心膜液貯留もしくは急速に進行した心膜液貯留がある場合）	心電図検査血清心筋バイオマーカー（心筋炎を合併している場合は，ときにトロポニンおよびCK-MB値がごくわずかに上昇する）心膜液貯留について評価するための経胸壁心エコー検査
消化器
¹食道破裂	嘔吐または器具挿入（例，食道胃内視鏡検査や経食道心エコー検査）の後に重度の疼痛が突然生じる聴診時に検出された皮下の捻髪音レッドフラグサイン‡	胸部X線水溶性造影剤を用いた食道造影検査により確定
²膵炎	心窩部または下胸部に疼痛が生じ，しばしば臥位で増悪し，前傾姿勢で軽減する嘔吐上腹部の圧痛ショック発熱しばしばアルコール使用症または胆道疾患の既往あり	血清リパーゼ（正常上限の3倍を超える）腹部CT
³胆道疾患	右上腹部または心窩部の不快感が食後に繰り返し生じる（ただし労作後には生じない）	胆嚢の超音波検査ときに胆道シンチグラフィー（HIDA scan）
³食道運動障害	潜行性に発症した疼痛が長期間持続し，嚥下に伴ってみられる場合とそうでない場合がある通常は嚥下困難も伴う	食道造影食道内圧検査
³胃食道逆流症（GERD）	心窩部から咽頭へ放散する灼熱痛が繰り返し生じ，前傾または臥位により増悪し，制酸薬により軽減する	臨床的評価ときに内視鏡検査ときに運動機能検査
³消化性潰瘍	心窩部に漠然とした不快感が繰り返しみられ，食事と制酸薬の一方または両方で軽減する（特に喫煙または過度の飲酒がある患者において）レッドフラグサインなし（穿孔または出血がある場合を除く）‡	臨床的評価ときに内視鏡検査ときにHelicobacter pyloriの検査
肺
¹肺塞栓症	しばしば胸膜痛，呼吸困難，頻脈ときに軽度の発熱，喀血，ショック危険因子がある場合は可能性がより高くなる	リスク層別化（Wells Criteria，Pulmonary Embolism Rule-out Criteria［PERCルール］，Revised Geneva Scoring System）心電図検査，胸部X線，BNP，トロポニン（別の診断を評価し，予後に関する情報を得る）ときにPOCUS（右室の大きさおよび機能，心室中隔，下大静脈）ときにDダイマーときにCT肺血管造影
¹緊張性気胸	著明な呼吸困難，低血圧，頸静脈怒張，片側性の呼吸音減弱，打診上の過共鳴音ときに皮下気腫	通常は臨床的評価胸部X線で明白ときに緊急でPOCUS
²肺炎	発熱，悪寒，咳嗽，ときに膿性痰しばしば呼吸困難，頻脈，硬化の徴候	胸部X線
²気胸	ときに胸膜性胸痛，片側性の呼吸音減弱，皮下気腫	胸部X線ときにPOCUSまたは胸部CT
³胸膜炎	肺炎，肺塞栓症，またはウイルス性呼吸器感染症が先行することがある呼吸時の疼痛，咳嗽ときに胸膜摩擦音を認めるが，それ以外は目立った診察所見なし	通常は臨床的評価ときに胸部X線
その他
²胸部に発生する様々な悪性腫瘍	一定ではないが，ときに胸膜痛ときに慢性咳嗽，喫煙歴，慢性疾患の徴候（体重減少，発熱），頸部リンパ節腫脹	胸部X線がんと一致するX線所見を認めた場合は胸部CT 肋骨の限局的な持続性疼痛には骨シンチグラフィーを考慮する
³胸壁の筋骨格痛（例，外傷，オーバーユース，肋軟骨炎によるもの）	しばしば病歴から示唆される疼痛は典型的には持続性（一般的に数日以上）であり，他動および自動運動により増悪するびまん性または限局性の圧痛	臨床的評価
³線維筋痛症	ほぼ持続的な疼痛が胸部のほか全身の複数の領域で発生する典型的には，疲労感および睡眠不足複数のトリガーポイント	臨床的評価
³帯状疱疹	鋭い疼痛が胸部に片側性かつ帯状に生じる皮膚分節に沿った古典的な片側性の小水疱発疹出現の数日前に疼痛がみられることがある	臨床的評価
³特発性	様々な特徴レッドフラグサインがない‡	除外診断
*各原因の深刻度は以下の通りである： ¹直ちに生命を脅かす。 ²生命を脅かす可能性がある。 ³不快ではあるが，通常は危険ではない。
† 胸痛を訴える患者の大半には，パルスオキシメトリー，心電図検査，および胸部X線を施行すべきである（基本検査）。冠動脈虚血が疑われる場合は，血清心筋バイオマーカー（トロポニン，CK-MB）もチェックすべきである。
‡ レッドフラグサインとしては，バイタルサインの異常（頻脈，徐脈，頻呼吸，低血圧），低灌流の徴候（例，錯乱，皮膚蒼白，発汗），息切れ，非対称な呼吸音または脈拍，新たな心雑音，10mmHgを超える奇脈などがある。
BNP = 脳性（B型）ナトリウム利尿ペプチド；CK-MB = クレアチンキナーゼMB分画；ESR = 赤血球沈降速度；POCUS = ポイントオブケア超音波検査；S4 = 第4心音；TEE = 経食道心エコー検査。

*各原因の深刻度は以下の通りである：

¹直ちに生命を脅かす。

²生命を脅かす可能性がある。

³不快ではあるが，通常は危険ではない。

† 胸痛を訴える患者の大半には，パルスオキシメトリー，心電図検査，および胸部X線を施行すべきである（基本検査）。冠動脈虚血が疑われる場合は，血清心筋バイオマーカー（トロポニン，CK-MB）もチェックすべきである。

‡ レッドフラグサインとしては，バイタルサインの異常（頻脈，徐脈，頻呼吸，低血圧），低灌流の徴候（例，錯乱，皮膚蒼白，発汗），息切れ，非対称な呼吸音または脈拍，新たな心雑音，10mmHgを超える奇脈などがある。

BNP = 脳性（B型）ナトリウム利尿ペプチド；CK-MB = クレアチンキナーゼMB分画；ESR = 赤血球沈降速度；POCUS = ポイントオブケア超音波検査；S4 = 第4心音；TEE = 経食道心エコー検査。